醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控方案精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控方案范文

2016年6月以前我院的病歷質(zhì)控工作都是采取全面質(zhì)控的方式，沒有針對病案首頁進行專項質(zhì)控和總結。從6月后我院由質(zhì)控科牽頭，各臨床科室緊密配合等模式，運用PDCA循環(huán)對病案首頁專項整治近半年，取得了突出的效果，現(xiàn)就具體措施流程分享如下：

一、我院病案首頁創(chuàng)新質(zhì)控前的現(xiàn)狀分析

從6月開始每月抽查終末病案首頁約200份篩查出缺陷，目前持續(xù)時間約6個月。病案首頁專項質(zhì)控前我院病歷質(zhì)量的現(xiàn)狀。通過出其全面終末病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及分析。

通過統(tǒng)計圖表發(fā)現(xiàn)我院病歷質(zhì)控中目前問題最突出的有3個，其中最主要的缺陷在病案首頁。結合《等級醫(yī)院評審條款》和《DRGS付費管理》等要求，病案首頁的重要性不言而喻，因此將病案首頁質(zhì)量管理改進首先納入專項質(zhì)控范疇（運用工具PDCA循環(huán)）。

二、通過根因分析查找病案首頁主要缺陷發(fā)生的原因及整改的措施。

根據(jù)原因的真該措施查找

三、運用PDCA循環(huán)進行病案首頁專項質(zhì)量管理

（一）制定質(zhì)控計劃和管理措施：制定并下發(fā)了我院《病案質(zhì)量管理方案》，修訂了我院病歷質(zhì)量控制與評價組織。實行院級-職能部門-臨床科室三級質(zhì)量管理體系。同時結合四川省相關標準制定我院《住院病歷評分標準》、《運行病歷評分標準》、《門診病歷評分標準》、《急診病歷評分標準》、《急診留觀病歷評分標準》等，并指導臨床科室質(zhì)量管理，落實持續(xù)改進工作，保障醫(yī)療管理水平不斷提升。Y合檢查中發(fā)現(xiàn)的不足制定我院《終末病案質(zhì)量獎懲細則（試行）》，使質(zhì)控工作與績效掛鉤，督促工作有效落實。

（二）開展“病案首頁填寫規(guī)范”培訓會：7月針對我院目前病案首頁填寫中的缺陷進行了重點培訓和講解。要求院科兩級加強質(zhì)控管理，高度重視病案首頁填寫工作，為即將到來的全面DRGS付費管理奠定基礎等。

3、落實病案首頁監(jiān)管，查找執(zhí)行中缺陷改進情況，為解決問題制定新的方案；

4、對沒有及時糾正的缺陷進行點評和再培訓；

5、總結評價病案首頁質(zhì)控方案的效果，為下一輪制度修訂做好準備。

（三）按照標準落實病案首頁質(zhì)量監(jiān)管工作

每月專人負責對終末病案中的病案首頁必填項目進行抽查，6-10月抽查病歷1400余份，沒分病案缺陷均有詳細登記，每月進行統(tǒng)計分析。

首頁每月具體缺陷下發(fā)各科室對照整改。全院通報和首頁質(zhì)量管理數(shù)據(jù)分析每月以“醫(yī)療質(zhì)量簡報”的形式下發(fā)各臨床科室，提出整改建議，次月對對上月的缺陷點進行整改效果評價。至少每季度對全院的病案首頁缺陷情況在“醫(yī)療質(zhì)量點評會”上進行詳細點評、答疑。

第2篇：醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控方案范文

（天水四七醫(yī)院，甘肅 天水 741000）

摘　要：探討和加強醫(yī)院醫(yī)療設備質(zhì)量控制，保證醫(yī)療設備使用安全和確保準確性。通過構建醫(yī)療設備質(zhì)量控制體系、優(yōu)化質(zhì)控流程，進一步加強質(zhì)控人員繼續(xù)教育工作等措施，有效的提高了設備使用率、臨床效率，降低消耗成本，減少不良事件發(fā)生的風險，提高設備使用壽命。

關鍵詞 ：醫(yī)療設備；質(zhì)量；控制；管理

中圖分類號：R197.39文獻標志碼：A文章編號：1000-8772（2015）07-0173-02

收稿日期：2015-02-12

作者簡介：任繼富（1981-），男，甘肅白銀人，?？?，臨床醫(yī)學助理工程師。研究方向：醫(yī)療設備維護與管理。

近年來，醫(yī)院嚴格執(zhí)行各級衛(wèi)生管理部門對醫(yī)療設備安全、規(guī)范管理的各項政策，牢固樹立以患者為中心的服務意識，以安全為核心的質(zhì)量管理理念，不斷完善醫(yī)學裝備質(zhì)量控制手段，通過重點加強制度的完善，人才的培養(yǎng)和技術的革新等方面建設，實現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)學裝備質(zhì)控水平的跨越式發(fā)展，穩(wěn)步提升了醫(yī)療質(zhì)量，增強了為廣大人民群眾醫(yī)療服務保障能力。隨著新版醫(yī)療器械管理條例的出臺，國家對醫(yī)療衛(wèi)生市場整頓的不斷深入，特別是《醫(yī)療事故處理條例》和醫(yī)患糾紛處理舉證責任倒置政策的出臺，醫(yī)療事故責任逐步明晰。所以，如何保證醫(yī)療設備的計量準確和安全可靠，將顯得十分重要。

一、醫(yī)療設備質(zhì)量控制的概念

質(zhì)量控制：質(zhì)量控制的概念最早產(chǎn)生于工業(yè)制造領域，其目的在于控制產(chǎn)品和服務質(zhì)量。

醫(yī)學計量：醫(yī)學計量是醫(yī)療設備質(zhì)量控制的理論基礎、技術保障和支持手段，主要針對診斷設備，確保設備量值精確；醫(yī)療設備質(zhì)量控制主要是針對治療設備，確保治療過程中醫(yī)患安全。

醫(yī)療設備質(zhì)量控制：是運用管理和醫(yī)學工程的技術手段，以確保患者的安全為目的，融合計量技術手段和醫(yī)療質(zhì)量檢測技術，實施確保醫(yī)療設備應用質(zhì)量的一項系統(tǒng)工程。醫(yī)療設備是醫(yī)療質(zhì)量鏈的重要一環(huán)，對醫(yī)療設備進行質(zhì)量控制，能保證醫(yī)療設備質(zhì)量，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。

二、國內(nèi)外醫(yī)療設備質(zhì)控現(xiàn)狀對比

1、國外醫(yī)療設備質(zhì)控的現(xiàn)狀

20世紀60年代，歐美發(fā)達國家在醫(yī)療器械的安全監(jiān)管方面，相繼推出一系列法規(guī)、制度和標準，美國1976年推出了《醫(yī)療器械修正案》，1990年，正式頒布了著名的《醫(yī)療器械安全法令》，授權FDA管理醫(yī)療設備電氣安全和性能質(zhì)量。瑞典也于1982年通過了《醫(yī)療服務法案》。這些制度使醫(yī)療設備監(jiān)督管理全面涉及產(chǎn)品制造商、使用單位和行政管理部門，從根本上規(guī)范了醫(yī)療設備生產(chǎn)、銷售、使用、保障部門的行為，醫(yī)院有制度、人員有資質(zhì)、質(zhì)控有標準，有效提高了醫(yī)療設備的安全和臨床應用質(zhì)量。

2、國內(nèi)醫(yī)療設備質(zhì)控的現(xiàn)狀

（1）國內(nèi)相關法律法規(guī)：2000年，國家藥監(jiān)局頒布《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》；2002年，出臺《醫(yī)療事故處理條例》，規(guī)定醫(yī)療責任事故“舉證倒置”；2004年，頒布《醫(yī)療器械不良事件管理辦法》；2006年，印發(fā)了《全國醫(yī)療器械專項整治工作方案》，整頓醫(yī)療器械研制和生產(chǎn)單位，對醫(yī)院使用提出了嚴格要求；2008年，國家食品藥品監(jiān)督管理局并入國家衛(wèi)生部；2009年，《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》（修訂案送審稿）出爐；2009年《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》（試行）（征求意見稿）；2011年印發(fā)《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)學裝備管理辦法》；2014年內(nèi)修訂后的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》公布。

（2）國內(nèi)在醫(yī)療設備質(zhì)控方面剛剛起步，主要特點是：醫(yī)療設備臨床準入標準沒有建立；醫(yī)院醫(yī)療設備質(zhì)量控制的管理標準和技術標準還在建立和完善中；醫(yī)療設備臨床工程師準入制度尚未建立；醫(yī)療設備操作人員資格認證制度還沒有建立；醫(yī)療設備引發(fā)的不良事件沒有得到廣大醫(yī)務工作者和管理工作者的重視。因此開展醫(yī)療設備質(zhì)量控制是時代的需要，是對設備保障模式的改革創(chuàng)新。

三、如何實現(xiàn)醫(yī)療設備質(zhì)量控制

1、醫(yī)療設備質(zhì)量管理體系組成

醫(yī)療機構醫(yī)療設備質(zhì)量控制主要是針對醫(yī)療設備使用安全、質(zhì)量、成本和效益等進行的一系列管理活動和技術活動。

目前，我院設備科經(jīng)過多年的努力探索與研究，逐漸形成并建立了一套符合醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的醫(yī)療設備質(zhì)量控制體系。該體系由3個環(huán)節(jié)組成，即設備采購質(zhì)量控制、臨床使用質(zhì)量控制和醫(yī)學工程保障質(zhì)量控制。醫(yī)療設備采購管理是醫(yī)療設備應用安全與質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。只有嚴把質(zhì)量控制入口關，嚴格采供管理，堅持從源頭控制醫(yī)療設備的質(zhì)量管理，才能確保進入醫(yī)院的每臺設備都能夠安全、順利地應用于臨床。在使用管理方面，對于新購置的設備，為了使設備操作人員能夠正確熟練操作設備，避免因誤操作而引起設備故障甚至醫(yī)療事故，同時讓醫(yī)學工程技術人員對設備的性能、日常維護、一般故障處理等都有所了解和掌握，在設備購置合同簽訂時應當明確相關要求，在設備安裝到位后，及時聯(lián)系和督促廠家對設備操作人員和維修人員進行技術培訓。在設備的技術保障管理中，醫(yī)療設備的質(zhì)控是一種主動性、預防性行為，除了采用故障維修這種常規(guī)的模式外，建立定期預防性維修制度是非常必要的要把大型設備、影像設備、檢驗設備、急診急救設備的預防性維修作為重中之重，同時也不能忽視其他常用設備的維護保養(yǎng)。設備維修后形成的文字資料（如維修報告、檢測報告數(shù)據(jù)等）要作為技術檔案歸檔保存，這對于以后同類設備的維修有著非常重要的作用。

三個環(huán)節(jié)各成體系，又從宏觀上構成了一個完整的醫(yī)療設備質(zhì)量管理體系，確保了醫(yī)療設備的質(zhì)量安全。

2、優(yōu)化檢測流程

為了保證質(zhì)控檢測工作的順利開展實施，我們對質(zhì)控檢測的流程進行了優(yōu)化：

（1）行管協(xié)調(diào)，統(tǒng)籌安排，臨床溝通。在醫(yī)管部等行政管理部門的協(xié)調(diào)領導下，統(tǒng)籌安排好工作計劃，保證工作進度，同時注意和臨床科室溝通交流，分配好工作時間，制定和完善好待檢醫(yī)療設備收發(fā)登記制度，確保待檢設備的完好和安全。

（2）按計劃、分步驟實施，落實到位，責任制到人。根據(jù)工作計劃實施醫(yī)療設備質(zhì)量檢測，對全院納入質(zhì)量控制范圍的醫(yī)療設備清查摸底，準確掌握數(shù)量、型號、使用科室等相關信息，明確人員責任分工，優(yōu)化人力資源配置，使質(zhì)控工作具體落實到相關每一臺（件）上。

（3）做好記錄，整理案例，挖掘數(shù)據(jù)。按照“主動、負責、耐心、安全”的原則，接收待檢醫(yī)療設備后，嚴格按照質(zhì)量檢測技術規(guī)范要求，認真填寫質(zhì)量檢測原始記錄，檢測報告要客觀、真實。做好案例整理匯編，及時歸檔并分析和統(tǒng)計相關數(shù)據(jù)。醫(yī)療設備進行質(zhì)量檢測后，均須貼質(zhì)量檢測標識，表明其質(zhì)量狀態(tài)是“合格”、“準用”，并注明“有效期”。

3、進一步加強質(zhì)控人員繼續(xù)教育工作

質(zhì)控人員以醫(yī)學工程人員為主，質(zhì)控人員的技術能力培訓至關重要。為此醫(yī)院通過外派質(zhì)控人員參加相關質(zhì)控技術培訓班、邀請檢測設備技術專家講課、內(nèi)部技術學習及交流、基礎理論和實際操作水平考核以及參觀高水平質(zhì)控點單位等多種方式，全方位、多角度地做好質(zhì)控技術培訓工作。通過這些形式多樣、內(nèi)容豐富的質(zhì)控培訓工作，不但營造了良好的學習氛圍和學習風氣，也使得工程技術人員的專業(yè)技能、知識水平得到顯著提高，同時也收到了穩(wěn)定人才隊伍、增強科室凝聚力的積極效果。

通過醫(yī)院的繼續(xù)教育平臺，對臨床科室質(zhì)控人員開展定期的集中院內(nèi)培訓，在教授質(zhì)控管理技術的同時，有效提高了相關人員的醫(yī)療設備質(zhì)控意識，真正意義上實現(xiàn)了醫(yī)療設備聯(lián)防質(zhì)控的效果。

四、結論

醫(yī)療設備質(zhì)量控制體系的建立，消除了我院醫(yī)療設備使用中存在的大量隱患，大大的降低了醫(yī)療事故的發(fā)生率，取得了令人滿意的成效。我們相信，通過不斷的完善醫(yī)療設備質(zhì)量管理體系，醫(yī)療設備的質(zhì)量控制管理水平會進一步提升，從而達到提高醫(yī)療設備的使用價值、節(jié)省醫(yī)療成本，保證醫(yī)療設備正常運行的目的。

我們將本著開拓創(chuàng)新的理念，完成醫(yī)學工程技術人員職能與定位的轉變，進一步擴大質(zhì)量管理體系，為患者提供更加安全可靠的技術服務。

參考文獻：

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第3篇：醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控方案范文

［關鍵詞］住院醫(yī)師;研究生;規(guī)培生;病歷;質(zhì)量控制

病歷作為記錄患者住院期間全部診療過程的載體，除在醫(yī)療、科研、教學中有不可撼動的地位外，還是發(fā)生醫(yī)療糾紛時重要的法律依據(jù)以及各類保險報銷的憑證［1］。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，高質(zhì)量的病案數(shù)據(jù)成為管理部門決策的重要參考依據(jù)，也為疾病診斷相關分類的順利推廣奠定基礎［2］。2016年7月26日，國家衛(wèi)生計生委在頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中，明確提出醫(yī)療機構應當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范［3］。然而，當前病歷質(zhì)量的現(xiàn)狀并不能滿足社會發(fā)展對其提出的要求。

1病歷質(zhì)量現(xiàn)狀

隨著電子病歷的廣泛使用，部分醫(yī)師產(chǎn)生臨床思維惰性和行為惰性，病歷書寫的獨立思維能力下降，語言表達不清、病歷內(nèi)容拷貝、套用模板的現(xiàn)象時有發(fā)生，影響病歷內(nèi)涵質(zhì)量。由于臨床工作繁忙，住院醫(yī)師、研究生、規(guī)培生等“三生”作為病歷書寫的主力軍，疲于應付任務，病歷書寫不及時，病歷內(nèi)容缺陷的情況屢見不鮮。此外，上級醫(yī)師審閱病歷、修改及簽字不及時的現(xiàn)象也十分常見［4］。據(jù)李媛［5］對隨機抽取的2000份終末病歷分析發(fā)現(xiàn)，缺陷病歷384份，缺陷率達19.2%，缺陷以復制粘貼模板、病歷內(nèi)容欠缺及各種簽名滯后為主，分別占缺陷病歷的48.18%、19.01%、23.70%。孫麗等［6］對實施全面質(zhì)量監(jiān)控后的2520份病歷分析發(fā)現(xiàn)，其缺陷率仍有18.3%，平均每份病案缺陷為2.7頻次。張娜等［7］也對實施醫(yī)療質(zhì)量實時監(jiān)控后的24255份運行病歷進行分析，發(fā)現(xiàn)病歷的及時性達標率僅為85.2%，病歷內(nèi)涵質(zhì)量達標率也不甚理想。針對上述現(xiàn)狀，當前對醫(yī)院住院病歷質(zhì)量的提升除優(yōu)化病歷質(zhì)控體系效能外，還應充分考慮到三生等書寫者因素的影響。

2三生參與病歷質(zhì)量控制的可行性分析

2.1三生與病歷質(zhì)量控制有著天然密切的聯(lián)系

當前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療機構的病歷均由三生等完成，上級醫(yī)師通常負責監(jiān)督帶教和抽查指導。病歷質(zhì)量的好壞，直接取決于三生病歷書寫的技能和臨床思維能力。可見，三生是提高病歷質(zhì)量中無法逾越的一環(huán)。通過安排三生參與病歷質(zhì)量檢查，不僅能有效地將病歷質(zhì)量的源頭納入監(jiān)管，更能激發(fā)書寫者的主動性和自律性，使其自覺提高病歷質(zhì)量。

2.2三生的新人屬性使其可成為病歷質(zhì)控的生力軍

三生等由于剛進入工作崗位，迫切想學習新知識、新技術。病歷作為患者在院診療過程最詳實的信息載體，對其進行查閱是最有效的學習手段之一。通過參與臨床病歷的質(zhì)量控制，三生能迅速了解本專業(yè)和相關領域內(nèi)疾病的特征、鑒別診斷和治療方法，提高臨床思維能力和整合發(fā)散能力。此外，由于在科室相對屬于年輕群體或外來人員，三生內(nèi)心更渴望得到同事和上級認可，更希望能有展現(xiàn)自己的平臺，以找尋群體歸屬感和認同感。對于上級賦予的任務工作，如病歷質(zhì)控等較他人具有更大的積極性和更強的意愿完成。

2.3三生的執(zhí)業(yè)基礎為其參與病歷質(zhì)控提供可能

由于住院醫(yī)師等已經(jīng)過一定階段的崗位鍛煉和臨床培訓，對患者的診療流程、用藥規(guī)范、治療禁忌、相關法律規(guī)章及如何規(guī)避醫(yī)療糾紛均有一定經(jīng)驗，對病歷書寫的基本要求和要素準則也掌握較清。在進行充分的思想動員、理論學習、技能培訓和評價考核后，三生能牢固掌握病歷書寫規(guī)范、管理準則和質(zhì)控方法，承擔相應的病歷質(zhì)控工作。

2.4三生參與病歷質(zhì)控能共榮共贏

病歷書寫是培養(yǎng)臨床思維的有效途徑［8］。然而，由于臨床工作繁忙，上級醫(yī)師用于指導病歷書寫的時間精力有限，導致三生病歷書寫技能往往通過“模板”模仿借鑒得來。上級醫(yī)師對病歷質(zhì)量的忽視，也易對其產(chǎn)生潛移默化的影響。三生通過參與質(zhì)控培訓，能有效提高病歷書寫技能，塑造正確的醫(yī)療質(zhì)量觀;通過參與病歷檢查，還能迅速拓寬臨床視野，積累臨床經(jīng)驗，強化臨床思維。對醫(yī)院而言，由于傳統(tǒng)模式下的病歷質(zhì)控效能嚴重依賴于工作團隊的人員數(shù)量和專業(yè)結構，質(zhì)控人員在沉重的工作壓力下，只能采取蜻蜓點水、走馬觀花的方式檢查，對于病歷內(nèi)涵質(zhì)控，更是有心無力［9］。三生的加入，能有效分擔質(zhì)控人員大量的形式審查工作，讓其有更多的精力做好病歷內(nèi)涵質(zhì)量質(zhì)控，促進醫(yī)院病歷質(zhì)量提升。

3三生參與下的病歷質(zhì)量控制模式

3.1質(zhì)控工作模式

3.1.1重組病歷檢查團隊各科室根據(jù)床位數(shù)及人員按比例抽取三生參與院級病歷質(zhì)控培訓。醫(yī)院依據(jù)相關考核標準和淘汰比例，篩選達標成員。將達標的三生分成若干小組，各組由1名病案室現(xiàn)有專職質(zhì)控員帶隊，共同負責小組病歷檢查。專職質(zhì)控員主要負責對三生日常病歷檢查工作的指導、監(jiān)督、抽查以及病歷的內(nèi)涵質(zhì)量檢查。三生主要負責病歷的形式審查和初步內(nèi)涵質(zhì)量檢查，在工作中有任何疑問，可向?qū)Ｂ毴藛T請教。成員每年更換一次，通過專人帶組的形式，彌補三生工作經(jīng)驗不足，降低病歷檢查失誤的風險。3.1.2調(diào)整病歷任務分工質(zhì)量管理科每日按比例從各科室隨機抽取終末病歷和環(huán)節(jié)病歷，并依據(jù)各質(zhì)控組成員的科室類別對各小組派發(fā)任務。各小組負責人根據(jù)成員能力水平再次分配任務病歷。檢查人員需回避自身病歷。各病歷所對應的檢查人員名單留檔備案，以備抽查。各小組成員質(zhì)控工作表現(xiàn)由質(zhì)量管理科負責考核評估。通過上述任務分配方式，可合理發(fā)揮個人所長，提升病歷質(zhì)控效率。3.1.3優(yōu)化檢查工作時段由于三生等作為臨床一線的人員，工作繁忙，無法像專職質(zhì)控員一樣有固定的工作時間。因此，采取彈性工作方式，檢查人員輪流值班，每周固定時長，不限時間段的方式工作，合理安排病歷檢查時間，避免與臨床工作沖突。任務病歷需在時間截點前完成提交。［10］

3.2質(zhì)控團隊管理

3.2.1嚴格入口把關醫(yī)院組織病案管理專家對參與人員進行為期3周，共20課時的集中授課培訓，主要內(nèi)容包括原衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)及“三基”相關理論和電子病歷書寫規(guī)范，同時強化核心醫(yī)療制度宣教，將病歷質(zhì)量管理的重要性理念灌輸?shù)矫课毁|(zhì)控員，確保其明確職責，樹立正確的質(zhì)控觀［11-13］。培訓結束后，將成員分外科組和內(nèi)科組分別進行評價測試，內(nèi)容包括病歷書寫能力、病歷質(zhì)控相關規(guī)章制度、病歷質(zhì)控水平、核心醫(yī)療制度和法律常識等。考核按百分制，90分以上為達標，80分以上為可選后備力量，人員不足時可從中抽選補充。依據(jù)考核情況，篩選達標人員有針對性的進行強化培訓和病案室輪轉，通過病歷質(zhì)控見習的方式，由專職質(zhì)控員再次對三生工作能力進行評估。符合條件者，進入病歷質(zhì)控隊伍，工作任務從易到難遞進。3.2.2優(yōu)化過程監(jiān)管監(jiān)管過程分常規(guī)考勤、病歷質(zhì)控質(zhì)量評價、不良事件扣分和附加得分等，對三生工作進行考核，具體由質(zhì)量管理科負責。常規(guī)考勤由各小組專職質(zhì)控員根據(jù)三生日常工作表現(xiàn)評分。病歷質(zhì)控質(zhì)量評價和不良事件扣分是監(jiān)管的重點。對病歷質(zhì)控質(zhì)量評價，由質(zhì)量管理科在三生已完成檢查的病歷中隨機抽選部分，隨機派發(fā)給病案室專家或第三方專家進行復查并評分，同組人員回避。為保證客觀公正，評分采取隨機雙盲方式，即三生不可知何時、何病歷、由何人復查;專家也不可知病歷是否為復查病歷、由誰初查，避免人情等因素干擾。質(zhì)量管理科依據(jù)病歷初查和復查評分差值，評定三生的質(zhì)控質(zhì)量。不良事件扣分主要是對質(zhì)控過程中發(fā)生的不良事件進行登記扣分，對未發(fā)現(xiàn)病歷中可能引發(fā)糾紛的重大漏洞問題，從嚴處理，限時整改，并追究該組負責人責任。對于考勤優(yōu)秀、檢查工作有立功表現(xiàn)者，給予附加得分。質(zhì)量管理科定期對考核情況進行分析評估，給予獎懲。3.2.3完善退出機制病歷質(zhì)量對醫(yī)療管理、科研教學、法律醫(yī)保等均有深遠影響，必須嚴謹認真對待［14］。對工作考核得分低于標準分以下的人員，需進行誡勉談話，并重新考核培訓。對出現(xiàn)工作考核低于標準2次以上、工作產(chǎn)生嚴重不良后果等情況的人員，及時停止檢查權限，退出質(zhì)控隊伍。此外，由于研究生、規(guī)培生具有一定的流動性，對提出離隊申請或崗位變動者，需及時處理，更換成員。對新入成員，要及時跟進監(jiān)管培訓，使其迅速進入工作狀態(tài)。3.2.4強化獎懲激勵為體現(xiàn)對檢查者勞動價值的尊重，激發(fā)工作熱情，每人每月給予一定補貼。質(zhì)量管理科依據(jù)達標考核標準實施獎懲，達標者給予個人全額補貼，不達標者依據(jù)考核標準扣除相應金額補貼，并扣除部分科室達標獎［15］。此外，醫(yī)院對表現(xiàn)優(yōu)秀者，宣傳表彰，頒發(fā)證書;對表現(xiàn)較差、誡勉談話無效者，黑榜公布，以此來引導檢查隊伍的正向競爭，保持病歷質(zhì)控質(zhì)量［16］。

3.3質(zhì)控工作結果

三生參與下的病歷質(zhì)控，有效緩解了傳統(tǒng)病歷質(zhì)控模式下，醫(yī)院專職質(zhì)控員數(shù)量不足，專業(yè)結構不合理的局面，提高了病歷質(zhì)控的覆蓋面和質(zhì)控持續(xù)時間。住院醫(yī)師、規(guī)培生等力所能及地開展病歷質(zhì)量的初步檢查工作，包括形式審查和初步內(nèi)涵質(zhì)量檢查，明顯減輕了專職質(zhì)控員的工作量，使其有更多精力進行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查，有力推動醫(yī)院病歷質(zhì)量提升。此外，由于參與質(zhì)控的三生均有相應的專職帶教，醫(yī)院采取責任連帶和表彰嘉獎的方式，強化了專職質(zhì)控員的帶教意識和責任意識，有效提高了三生的質(zhì)控水平和工作質(zhì)量，從而形成了病歷質(zhì)控的良性循環(huán)。

4三生參與下病歷質(zhì)量控制模式的問題思考

4.1加強專家把關

由于病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查等對檢查人員業(yè)務能力要求較高。國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院一般聘請退休專家負責審查。與專家相比，三生不僅臨床能力和思維水平有所不足，在法律意識、糾紛識別能力等方面也有待提高。因此，對于三生的質(zhì)控能力要秉持客觀態(tài)度，量力而行，以病歷形式審查、初步內(nèi)涵檢查為主。對疑難病歷、死亡病歷或糾紛病歷，需專家把關。

4.2強化教育培訓

第4篇：醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控方案范文

一、工作目標：

新法接生率>99%；孕產(chǎn)婦系管率>97%；

住院分娩率>98%；高危孕產(chǎn)婦篩查率>95%；

高危孕婦婦住院分娩率>98%；努力控制孕產(chǎn)婦死亡；

3歲以下兒童系管率>88%；7歲以下兒童保健覆蓋率>90%；

新生兒死亡率<10‰；嬰兒死亡率<12‰；

5歲以下兒童死亡率<16‰；新生兒窒息死亡占嬰兒死亡此<12%；

新生兒疾病篩查率>88%；托幼機構兒童保健體檢率>98%；

婦女病查治2000人次；托幼機構衛(wèi)生保健合格率>98%。

二、主要抓工作:

（一）、主動溝通協(xié)作，不斷優(yōu)化婦幼保健工作環(huán)境。

首先要正視困難、抓住機遇，通過各種途徑與方式大力宣傳婦幼衛(wèi)生工作在促進社會經(jīng)濟發(fā)展和保障群眾健康的重要作用，提升婦幼衛(wèi)生工作的社會共識，積極爭取政府更加重視、關心和支持婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。二是要繼續(xù)主動當好政府的業(yè)務技術參謀，鞏固提高實施“母嬰健康工程”項目工作成果，特別是針對工作重點與難點，以制定落實相應的工作措施，保障各項工作有序開展。三是要通過下村業(yè)務指導、召開座談會等方式，進一步強化村衛(wèi)生站對婦幼衛(wèi)生工作的思想認識，把婦幼衛(wèi)生納入單位工作的重要議事日程，更加關心、支持婦幼人員做好崗位工作，從組織上保證各項工作的落實。

（二）、注重健教實效，加大對健康教育的投入。

不斷提高婦女兒童的保健意識，高度重視并自覺參與衛(wèi)生保健工作，是搞好衛(wèi)生工作的基礎。

1、要把健康教育作為自身的專業(yè)特色和發(fā)展?jié)摿^大的服務品牌，在人員、設備和經(jīng)費等方面進一步加大投入力度，按統(tǒng)一計劃、共同參與、分工負責、協(xié)作配合的要求，做好健教工作。

2、逐步規(guī)范“孕婦學校、育兒學?！苯逃粩喔倪M教育方式，提高教育實際效果，城鎮(zhèn)孕產(chǎn)婦健康知識和家長育兒知識教育率達90%，做好健教效果評價和教育登記工作。

3、繼續(xù)利用廣播、報紙、黑板報等開展保健知識宣教，進一步發(fā)揮電話通訊便利的優(yōu)勢，為保健對象提供健教咨詢服務。

4、針對初、高中女生的生理心理發(fā)育特點以及影響婦女健康的主要因素，進一步重視在學校、社區(qū)開展婦幼保健知識講座，普及衛(wèi)生保健知識、提高自我保健能力。5、在進一步做好門診保健對象健教資料分發(fā)的同時，利用村婦幼保健網(wǎng)絡、婚姻登記窗口、托幼機構等途徑，發(fā)放各式健教宣傳資料，努力擴大健教覆蓋面。

（三）、狠抓工作重點，提高孕產(chǎn)婦和兒童保健管理質(zhì)量。

按“抓好二個系管、加強二個篩查、控制二個死亡”的基本要求，不斷提高孕產(chǎn)婦和兒童保健管理質(zhì)量，保障孕產(chǎn)婦和兒童健康安全。

1、認真抓好孕產(chǎn)婦和兒童保健管理工作常規(guī)的貫徹落實，進一步重視孕產(chǎn)婦和兒童的全程保健管理，不斷規(guī)范保健技術服務，提高保健服務質(zhì)量。加強對各項工作制度落實情況的檢查指導，及時提出工作建議，鞏固提高婦幼保健各項數(shù)質(zhì)量指標。

2、孕產(chǎn)婦保健要繼續(xù)以高危篩查為抓手，把孕產(chǎn)婦高危篩查管理作為重中之重的工作來抓，切實落實好每位孕婦初篩評和高危篩查。高危篩查要按保健常規(guī)把好質(zhì)量關，及時發(fā)現(xiàn)危害健康因素，努力避免漏篩錯篩現(xiàn)象發(fā)生。對篩出的高危孕婦做到及時報告或反饋，按分級管理原則落實工作責任，對重度高危繼續(xù)實行鎮(zhèn)村聯(lián)管、專人負責、專案管理，認真落實追蹤隨訪、轉診護送、定點分娩、接診救治等措施，努力控制高危因素而致的不良后果。

3、兒童保健要以體弱兒篩查為重點，注重發(fā)現(xiàn)健康問題和健康問題利用，提高兒保工作的吸引力和認同度?；鶎訉Y出的體弱兒，要盡可能動員家長接受一次較為全面的復查，并按保健常規(guī)做好保健管理工作。要抓住小學入學需驗《兒童健康檔案》的有利時機，進一步抓好托幼機構的衛(wèi)生保健工作。

（四）、面向農(nóng)村基礎，加強基層婦幼保健基礎工作。

農(nóng)村婦幼保健是整個工作的重點，也是影響全鎮(zhèn)婦幼衛(wèi)生工作水平的主要因素，必須繼續(xù)予以高度重視。

1、所領導全面負責基層婦幼保健的檢查指導，對基層工作指導在人力、制度、分配等方面予以保障，確保各項工作的落實。婦兒?？埔鶕?jù)現(xiàn)有人員負責具體的業(yè)務技術指導工作，對各村衛(wèi)生站的業(yè)務指導全年不少于4次。

2、繼續(xù)實行基層婦幼人員季會制度，以定期總結交流工作情況，布置各階段工作任務。同時要進一步重視宗旨觀念和責任意識引導，不斷提高工作的主動性和責任感，扎實做好崗位工作。

3、采取專題培訓及以會代訓等方式，對基層婦幼人員進行2次以上業(yè)務知識培訓，重點培訓高危孕婦篩查與管理、體弱兒篩查與矯治、孕產(chǎn)婦和兒童保健常規(guī)、產(chǎn)科并發(fā)癥的處理等業(yè)務知識，不斷提高她們的業(yè)務水平。

4、第二季度對全院產(chǎn)科質(zhì)量進行一次檢查，對產(chǎn)科質(zhì)量所存在的問題提出改進建議。第四季度對全孕產(chǎn)婦和兒童保健基礎情況進行一次抽樣調(diào)查，以分析婦幼保健工作面臨的困難與薄弱環(huán)節(jié)，進一步完善工作措施。

5、進一步完善與村衛(wèi)生站聯(lián)系機制，提高婦幼保健服務的二個效益。同時要關心村衛(wèi)生站人員的工作和學習，盡力提供服務，幫助村衛(wèi)生站克服工作中遇到的困難。

6、努力擴展農(nóng)村婦女病查治覆蓋面，按排婦女病查治工作，按公共衛(wèi)生服務的要求，爭取在九月開展婦女病查治，提高婦女的健康水平。

（五）、加強內(nèi)涵建設，不斷提高綜合服務功能。

高度重視業(yè)務技術建設，加大基礎設施建設投入力度，不斷改善服務條件，提高婦幼保健服務功能和服務質(zhì)量是業(yè)務技術指導中心的職能得以發(fā)揮的前提。

1、按責權相稱的原則，進一步完善并實施所科二級管理制度，充分發(fā)揮中干在管理、技術等方面的骨干作用，鼓勵督促中干按制度履行好各自的職權與職責。根據(jù)實際情況，充實完善各項規(guī)章制度，重視對制度執(zhí)行情況進行經(jīng)常性督查，保證各項工作有章可依、有章必依，建立起制度化、人性化、規(guī)范化的具有生機活力的工作運行機制。

2、積極爭取政府支持的同時，要通過增收節(jié)支等途徑籌措資金，努力改善醫(yī)療保健業(yè)務用房緊缺的狀況，建規(guī)范產(chǎn)科，以適應保健業(yè)務發(fā)展的需要。年內(nèi)計劃按排3-5萬元，用于購置便攜式b超、電子陰道鏡等設備，不斷提高服務能力。

3、加強醫(yī)療保健質(zhì)量管理，認真實施醫(yī)療保健質(zhì)控方案，要求各科室對照質(zhì)控方案相關內(nèi)容每季進行一次自查，對存在的質(zhì)量問題要認真剖析并及時改進，將服務質(zhì)量與個人勞務獎金掛鉤。單位質(zhì)控小組將對各科質(zhì)控方案落實情況組織經(jīng)常性檢查，其結果與科室的季度效益質(zhì)量考核獎掛鉤，把質(zhì)量優(yōu)劣作為勞務獎金的分配要素。

第5篇：醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控方案范文

中圖分類號：R473 文獻標識碼：B 文章編號：1729-2190(2008)8-0159-02

護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理文書質(zhì)量管理是護理質(zhì)量管理的重要組成部分。護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，對于明確醫(yī)療責任，提高護理質(zhì)量和效率，提高護理人員的業(yè)務能力，積累基礎性醫(yī)學研究材料具有重大意義[1]。新《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定：可復印的醫(yī)療文書中護理文書約占1/3，其中包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，護理文書就成為法律上的物證。近年來我科運用PDCA這一現(xiàn)代質(zhì)量管理的理論及控制方法，提高護理文書動態(tài)、全程的質(zhì)量控制，做到“強化前饋，同期控制，定期反饋”，取得了一定的實效，現(xiàn)介紹如下：

PDCA是美國統(tǒng)計質(zhì)量管理專家戴明提出的全面質(zhì)量管理模式，它將一個工作流程分為四個管理階段，即計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)。[2]

1計劃階段

分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題，找出原因。下表A組為運用PDCA方法質(zhì)控前兩個月，B組為運用PDCA初期階段，C組為運用PDCA后成熟階段，三組隨機抽查我科護理文書各100份為分組樣本。

此表中四類護理文書從外觀整潔度、完整性、規(guī)范化以及專業(yè)技術等方面列舉了有代表性的書寫缺陷項目。發(fā)現(xiàn)(A組)存在的最大問題在于文書整潔方面：涂改、粘刮、字跡不清、簽名難辨認等現(xiàn)象比較普遍；其次，完整性方面比如體溫單漏填大便、體重、出入量，24小時出入量記錄與危重護理記錄單不符，醫(yī)囑單漏填藥物敏試結果等也較多；專業(yè)技術方面比如護理記錄單未反映?？谱o理特點、護理記錄缺乏連貫性、與醫(yī)生的記錄不符等也很突出；由于直接關系到記錄護士的法律責任，大家認識較好，所以各種記錄中均沒有未注冊護士的獨立簽名。

以上問題我們在科例會上提出討論，總結到：①法律意識淡薄。護士自我保護和留取證據(jù)意識淡薄，護士考慮最多的是如何解決患者的健康問題，對文書的價值和責任僅止于簽名、真實等表面簡單的認識，忽視了潛在的法律隱患。如果對可能引發(fā)護患糾紛的問題認識不足，如重要信息漏記、搶救記錄不完善、與醫(yī)生記錄不一致、模糊用語等，糾紛發(fā)生時以上均可造成舉證不能[3]。②思想重視不夠。部分護士缺乏工作責任心，思想上不夠重視，記錄時注意力不集中，記錄后未認真檢查，以致護理記錄出現(xiàn)不準確、不完整，無法如實反映患者的病情變化，輕者影響醫(yī)生修訂治療方案，重者可能導致誤診、誤治，引發(fā)糾紛[4]。③業(yè)務不扎實。護士專業(yè)知識儲備和理論修養(yǎng)欠缺，會出現(xiàn)諸如缺乏?？谱o理特點、記錄不連貫、對危重患者重點觀察不夠，記錄內(nèi)容不詳?shù)葐栴}。④我科護理人員與床位之比為0.21：1，床位使用率＞95%，所以討論中也有護士提出護理人力不足，工作繁忙緊張，壓力大是造成文書頁面整潔欠佳的主要原因。

2實施階段

2.1針對以上問題，我們首先加強法制教育組織全科護理人員認真學習《醫(yī)療事故處理條例》，以保證各項護理記錄的客觀、準確、及時、完整，使護理行為符合法律規(guī)范。

2.2增強責任心，提高業(yè)務能力加強“三基”培訓，開展包括每月組織護理人員業(yè)務大查房、讀書報告會、每周護理小查房、護理病歷點評、每日一問等質(zhì)控活動。支持鼓勵在職護士繼續(xù)深造，以提高護士在人文、專業(yè)方面的綜合素質(zhì)。

2.3規(guī)范護理記錄組織護理人員認真學習《四川省護理文件書寫規(guī)范》和我院護理部根據(jù)此規(guī)范制定的護理文書書寫細則，并制定我科常見病的護理記錄書寫示例。

2.4健全護理記錄質(zhì)量控制體系改變管理方式，變結果管理為因素管理、過程管理、環(huán)節(jié)管理，實行分層負責層層把關，做到每個護士自查，交接班檢查，小組互查，科室質(zhì)控護士或護士長每天抽查，對每天的新病人、手術病人、危重病人進行護理文書點評，提高護理人員護理記錄書寫能力，護士長及專業(yè)組長對出科病歷進行質(zhì)控，并接受護理部每月不定期的檢查。

3檢查階段

我們專門設計了文書缺陷細分統(tǒng)計表，作為我科自查自評標準，以及實施評價的依據(jù)。通過自查、互查、抽查及護理部督查相結合，并在周例會上進行集中討論分析，對存在的問題進行動態(tài)跟蹤。

4處理階段

PDCA質(zhì)控方法實施一段時間后的統(tǒng)計表明，在法律免責方面如簽名潦草、漏項缺項、漏記重要護理信息等方面有明顯的改進。但對于記錄的連貫性、?？铺厣葐栴}，由于涉及護士自身專業(yè)理論和實踐經(jīng)驗的積累，一時難有大的改觀，需要程序上的不斷強化和護理人員自身的積極主動性，所以這是一個須長期堅持不懈的工作。處理問題我們主要通過周例會，把總結出的進步和存在的不足，當作推動下一個循環(huán)的動力和依據(jù)。問題跟蹤至細節(jié)，責任落實到個人，并與績效掛鉤，護士對小組長負責，小組長對護士長負責，護士長對全科護士負責，在科室里形成一個循環(huán)督促的質(zhì)控保證體系。一周一討論，討論有反饋，通過反饋，避免已經(jīng)發(fā)生的偏差再次發(fā)生，及時采取控制措施，使文書質(zhì)控在護理管理中起到主導作用。

5討論

綜上所述，PDCA循環(huán)的各步驟中，在P這個階段我們提出文書書寫存在的每個問題，它是循環(huán)的開始也是上一個循環(huán)的后繼，D是循環(huán)的主要內(nèi)容也是文書管理工作的具體活動，C是文書質(zhì)控的督促和保證，A是循環(huán)的重點階段，由它決定哪些問題進入后一個循環(huán)，此階段也強調(diào)了鞏固成績的重要性。在文書質(zhì)量管理體系中運用PDCA循環(huán)，可以保證各環(huán)節(jié)的活動有條不紊，使工作質(zhì)量隨著螺旋上升的不斷循環(huán)得以持續(xù)改進。更重要的是它能夠不斷完善文書質(zhì)量管理體系本身，使其具備“造血”功能，為不斷提高護理服務質(zhì)量提供一個有效的平臺。

參考文獻

[1] 李放軍，胡立珍.PDCA循環(huán)法在護理文書管理中的應用[J]. 中國實用護理雜志，2004，20(9)：73~74.

[2] W.愛德華茲.戴明.戴明論質(zhì)量管理，海南：海南出版社，2003，21~24.

第6篇：醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控方案范文

定遠縣人民醫(yī)院院長秦步告訴記者，構建和諧醫(yī)患關系，重在提升醫(yī)技和優(yōu)質(zhì)服務，同時取決于良好的醫(yī)風醫(yī)德。

服務方式從簡單到完善

近年來，縣醫(yī)院先后實施多個新的質(zhì)量管理方案和質(zhì)量控制考核標準，全面優(yōu)化服務質(zhì)量。

優(yōu)化服務方式。開展親情服務，提高醫(yī)患溝通技巧，門診大廳設立導醫(yī)服務臺，醫(yī)院不定期進行住院患者滿意度調(diào)查，開通臨床科室咨詢電話，開展出院后回訪服務，發(fā)放醫(yī)生名片。向社會公開推行承諾服務，公開藥價、醫(yī)檢價，公開接受群眾監(jiān)督；設立舉報箱、舉報電話，發(fā)放明信片，收集反饋意見。

完善制度建設。完善三級查房制度、首診負責制度、危重病例會診討論等10多項醫(yī)療管理制度，強化醫(yī)療質(zhì)量的起始和中間環(huán)節(jié)管理。繼續(xù)堅持以醫(yī)療護理質(zhì)量督查為主要內(nèi)容的醫(yī)療行政查房制度，強化病歷檢查，為醫(yī)療服務的有效性、安全性、規(guī)范性提供了有力的保證。

強化護理工作。從加強護理隊伍職業(yè)道德建設、規(guī)范技術操作入手，改進質(zhì)控方法。護理部除做好日常護理工作外，還對醫(yī)院護理管理、病區(qū)管理、重癥護理、整體護理、護理文件書寫、急診搶救、手術室護理、門診護理管理等內(nèi)容進行隨機檢查。去年共進行護理質(zhì)量檢查40多次。

診療水平更上一層樓

“診療科技的提升，以人才為依托，設備為后盾。”秦步指出，近年來，定遠縣醫(yī)院采取請進來、送出去的方式，積極打造人才梯隊。

2006年，縣醫(yī)院先后邀請了中國醫(yī)院協(xié)會劉庭芳教授、省臨床檢驗中心主任等10多位專家學者來院授課、進行學術交流演講，特別是省“銀齡行動”專家組一行5人除授課外，還在縣院進行大型義診活動，真正起到了傳幫帶作用。

為整體提升診療水平，定遠縣醫(yī)院先后投入巨資，購入法國康強彩超儀、全自動熒光定量分析儀（基因擴增PCR）、柯達8150型激光相機、氣壓彈道碎石系統(tǒng)、德國貝朗血透機、羅氏胰島素泵、5臺邁瑞心電監(jiān)護儀、多功能麻醉機、全自動復蘇模擬人、高級護理人模型等一批先進的醫(yī)療設備和教學模型進入縣醫(yī)院。以往必須到大城市才能診療的病癥，今天這里同樣可以診療。

破解看病難、看病貴難題

為了進一步解決“看病難、看病貴”，方便老百姓就醫(yī)，更好地為全縣人民服務，醫(yī)院采取了以下幾方面措施。

第7篇：醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控方案范文

“兩年來，全院圍繞‘精細管理，患者安全’這一活動主題，制定活動實施方案、召開動員會、制定《商丘市第一人民醫(yī)院創(chuàng)建全國百姓放心示范醫(yī)院工作手冊》、借鑒其他‘全國百姓放心示范醫(yī)院’的成功做法、開展全院自查工作等，進而不斷加強醫(yī)療質(zhì)量管理，改善醫(yī)患關系，優(yōu)化就醫(yī)流程，美化服務環(huán)境，使創(chuàng)建活動收到了明顯成效，并最終通過驗收，獲得‘全國百姓放心示范醫(yī)院’這一榮譽稱號?！表n傳恩說。

那么，什么是“全國百姓放心示范醫(yī)院”呢？得先從它的發(fā)證機關――中國醫(yī)院協(xié)會說起。根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會官網(wǎng)資料顯示，作為國家民政部登記、國家認可的行業(yè)組織服務機構，中國醫(yī)院協(xié)會原名是中華醫(yī)院管理學會，成立于1996年，2005年更名為中國醫(yī)院協(xié)會。而“全國百姓放心示范醫(yī)院”評選是該協(xié)會自2000年發(fā)起組織的大型行業(yè)活動。根據(jù)協(xié)會相關規(guī)定，創(chuàng)建“全國百姓放心示范醫(yī)院”需經(jīng)過創(chuàng)建、患者問卷調(diào)查、社會公示、標準考核及評價，所在地人大、政協(xié)、醫(yī)院協(xié)會、衛(wèi)生行政主管部門分別評價，中國醫(yī)院協(xié)會審批等10個程序，全部通過后方可授予“全國百姓放心示范醫(yī)院”榮譽稱號，活動堅持實行每兩年一個周期的動態(tài)管理。經(jīng)過前五個周期的動態(tài)考核評價，全國已有700多家醫(yī)院被授予“全國百姓放心示范醫(yī)院”稱號。

近日，韓傳恩在接受本刊記者專訪時，詳細介紹了醫(yī)院的一些具體工作舉措。

《決策探索》：為什么說“百姓放心示范醫(yī)院”是百姓頒發(fā)的“金字招牌”？獲批參加“全國百姓放心示范醫(yī)院”創(chuàng)建活動評選后，醫(yī)院圍繞創(chuàng)建活動做了哪些具體工作？

韓傳恩：“全國百姓放心示范醫(yī)院”被很多人看作是醫(yī)院行業(yè)的5A，是一塊含金量很重的“金字招牌”。因此，考核要求很高，也很嚴格。2014年10月，我院獲準參加“全國百姓放心示范醫(yī)院”動態(tài)管理第五周期（2014年8月至2016年8月）創(chuàng)建活動，活動主題為“精細管理，患者安全”。這一活動主題旨在通過百姓放心示范醫(yī)院創(chuàng)建活動，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與管理水平，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，為百姓提供更優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷、滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

一是加強對此工作的組織領導，我院成立了以院長為組長、院黨委書記李成欽為副組長的活動領導小組，負責組織、指導全院開展百姓放心示范醫(yī)院創(chuàng)建活動。2014年11月14日，我和院領導趙樂營帶領醫(yī)務部、護理部、門診部、醫(yī)院感染管理科等職能科室負責人一行12人，赴河南宏力醫(yī)院就“創(chuàng)建全國百姓放心示范醫(yī)院”工作進行了學習交流。

二是2014年11月18日，我院制定了《創(chuàng)建“全國百姓放心示范醫(yī)院”活動實施方案》，方案將活動分為三個階段：第一階段：動員部署，制定方案（2014年11月1日―2015年3月31日）；第二階段：全面啟動，組織實施（2015年4月1日―2016年3月31日）；第三階段：自我考評，迎接驗收（2016年4月1日―2016年8月31日），并制定了“全國百姓放心示范醫(yī)院”動態(tài)管理第五周期“精細管理，患者安全”這一主題的創(chuàng)建內(nèi)容，主要包括醫(yī)療護理質(zhì)量、患者安全、診療流程、醫(yī)院服務、醫(yī)院管理、社會評價、參加“全國百姓放心示范醫(yī)院”活動七大部分，共30條183款，要求醫(yī)院要繼續(xù)圍繞質(zhì)量安全、服務流程、能力建設等環(huán)節(jié)及百姓最關注的安全問題做好創(chuàng)建工作。

三是2015年年初，為配合創(chuàng)建工作開展，便于全院職工學習、掌握《“全國百姓放心示范醫(yī)院”動態(tài)管理第五周期考核標準》，我院創(chuàng)建辦組織編印了《商丘市第一人民醫(yī)院創(chuàng)建“全國百姓放心示范醫(yī)院”工作手冊》（以下簡稱《工作手冊》）?！豆ぷ魇謨浴穬?nèi)容豐富，收錄了中國醫(yī)院協(xié)會和中國醫(yī)院協(xié)會“全國百姓放心示范醫(yī)院”管理評價辦公室的有關創(chuàng)建“全國百姓放心示范醫(yī)院”工作的活動方案等。2015年3月，我院選派醫(yī)務部、護理部、醫(yī)院感染管理科、藥學部、C合辦負責人參加了由中國醫(yī)院協(xié)會主辦、河南省醫(yī)院協(xié)會承辦的“全國百姓放心示范醫(yī)院”動態(tài)管理第五周期培訓班（第三期）。

四是2015年4月17日，我院召開“全國百姓放心示范醫(yī)院”動員大會。院領導對創(chuàng)建“全國百姓放心示范醫(yī)院”工作進行動員部署。與此同時，我院又相繼對全院職工開展了慶?！叭恕眹H勞動婦女節(jié)女職工學習《創(chuàng)建全國百姓放心示范醫(yī)院工作手冊》有獎知識答卷、網(wǎng)絡培訓等創(chuàng)建工作。并分別在2015年8月和2016年1月，對醫(yī)院醫(yī)療組、護理組、藥事院感組、門診醫(yī)技組、醫(yī)院服務組、醫(yī)院管理組、醫(yī)德醫(yī)風組、社會評價組、參加活動組對全院各科室進行了第一次和第二次自查，通過綜合各檢查組檢查結果反饋，院創(chuàng)建辦從工作成效（亮點）、存在問題及整改措施三個方面對自查情況進行了通報。

2016年5月11日，按照“全國百姓放心示范醫(yī)院”動態(tài)管理第五周期考核評價工作的統(tǒng)一安排，中國醫(yī)院協(xié)會全國百姓放心示范醫(yī)院管理評價辦公室主任哈敏帶領專家組一行5人蒞臨我院，通過查閱資料、深入臨床一線實地查看、走訪患者等多種形式，對我院創(chuàng)建全國百姓放心示范醫(yī)院工作進行了全面考核評價?？己私M專家高度肯定了我院所取得的成績，認為我院在核心制度落實、抗菌藥物分級管理、優(yōu)質(zhì)護理服務、醫(yī)院感染控制、醫(yī)院細節(jié)管理等方面亮點突出，同時專家組對我院存在的一些問題也提出了改進意見和建議。之后，經(jīng)過社會公示等程序，我院順利通過動態(tài)管理第五周期考核評價。

《決策探索》：為什么說緊抓質(zhì)量安全是牢筑安全“長城”？百姓放心示范醫(yī)院，重在“放心”，那么，醫(yī)院就提高醫(yī)療質(zhì)量和安全管理方面做了哪些具體工作？

韓傳恩：百姓放心示范醫(yī)院，重在“放心”。醫(yī)療是個高技術、高風險、生命攸關的工作，醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院工作的核心，也是病人安全的保證，幾乎所有醫(yī)療活動都與質(zhì)量和安全有關。因此，我院在提高醫(yī)療質(zhì)量和安全管理方面做了許多不懈的努力。一是加強醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院管理永恒的主題。為進一步增強全院醫(yī)務人員的醫(yī)療安全和風險防范意識，有效防止醫(yī)療缺陷與糾紛的發(fā)生，結合“三嚴三實”專題教育要求，2015年6 ― 8月份，醫(yī)院在全院范圍內(nèi)開展了為期3個月的強化醫(yī)療安全、防范醫(yī)療糾紛專項治理活動。活動中，全院各級各類人員認真學習醫(yī)療護理核心制度，舉辦患者安全管理及案例講評會，通過運用典型案例，開展“醫(yī)療糾紛回頭看”，不斷總結經(jīng)驗教訓。同時，還結合實際，健全了醫(yī)院三級醫(yī)療質(zhì)控體系，建立了科室病例質(zhì)控員制度，規(guī)范了醫(yī)療安全（不良）時間報告程序，加強了對重點科室質(zhì)量的督導檢查，有效地保證了患者安全。二是制度逐步健全。印制了《醫(yī)療制度與流程》《護理制度與職責》等匯編20多個分冊。加大了各項制度落實情況的督導檢查力度，嚴格獎懲，確保制度執(zhí)行到位，保障患者安全。三是加強臨床路徑管理。把臨床路徑管理作為改善醫(yī)療服務、保證醫(yī)療質(zhì)量、縮短平均住院日、降低人均治療費用的重要途徑，制定了《商丘市第一人民醫(yī)院臨床路徑管理實施方案》和《商丘市第一人民醫(yī)院臨床路徑實施獎懲規(guī)定》，完善了各科臨床路徑診療模版，獎優(yōu)罰劣，充分調(diào)動了醫(yī)務人員執(zhí)行臨床路徑工作的積極性。四是深入開展優(yōu)質(zhì)護理服務管理。改變質(zhì)控方法，加強安全輸血管理，統(tǒng)一規(guī)范搶救車、急救藥品、備用藥品管理；采取激勵機制鼓勵護理不良事件上報；加大護理人員的培訓力度，制作團體協(xié)作心肺復蘇術、電除顫操作演示教學片，對全院護理人員進行培訓；組織了防汛救災等重大事故及緊急狀態(tài)下人力資源調(diào)配、醫(yī)療救治應急演練，提高了應對突發(fā)事件的應急能力和處置能力；積極發(fā)揮先進質(zhì)量管理工具在工作中的應用，積極開展品管圈管理活動。五是為全面推進醫(yī)療機構治安綜合治理工作，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，維護正常醫(yī)療秩序，完善、落實各類醫(yī)療制度措施，加強對醫(yī)院內(nèi)部管理，不斷提高服務質(zhì)量，2015年，我院深入開展了“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動，完善了“平安醫(yī)院”建設工作機制；同時，我院還加大人防、技防、物防投入，嚴厲打擊各種涉醫(yī)違法犯罪，全面推進治安防控體系建設，形成了多科室齊抓共管、協(xié)調(diào)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的良好氛圍和工作機制，實現(xiàn)了醫(yī)院安全形勢持續(xù)平穩(wěn)，為促進醫(yī)院又好又快發(fā)展提供了有力保證。2015年，醫(yī)院被命名為省級“平安醫(yī)院”。2016年上半年醫(yī)院門診量、出院患者同比分別增長3.3%和8.3%，醫(yī)療投訴（糾紛）同比下降42.9%，出院患者滿意度在95%以上，實現(xiàn)了醫(yī)院持續(xù)健康協(xié)調(diào)發(fā)展。

《決策探索》：為什么說創(chuàng)新服務模式就要打造服務品牌？醫(yī)院在“兩圍繞”服務模式方面做了哪些具體工作？

韓傳恩：為創(chuàng)新醫(yī)療服務，不斷改善人民群眾就醫(yī)感受。我院根據(jù)國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃》和省、市衛(wèi)生計生主管部門要求，自2011年以來，醫(yī)院連續(xù)開展了“兩圍繞”服務模式，即行管科室圍繞一線服務，醫(yī)護人員圍繞病人服務?！皟蓢@”服務分別以“溫馨服務、主動服務、親情服務、提升服務、感動服務、精心服務”為主題，每年制定有具體、切實可行的操作方案，從方案制定、動員部署、督導檢查、反饋整改、正負激勵，到服務水平提升，打造了一條新型的優(yōu)質(zhì)服務水平的上升鏈。

第8篇：醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控方案范文

【關鍵詞】 臨床檢驗；指標質(zhì)量控制；現(xiàn)狀；對策

臨床治療除了有賴于檢驗數(shù)據(jù)的真實客觀外，檢驗質(zhì)量控制指標也是一個不容忽視的因素。質(zhì)量指標可以識別、糾正和持續(xù)監(jiān)測臨床實驗室服務中的問題，其也用于臨床檢驗關鍵過程一致性的提高和標準化。目的是改善醫(yī)療機構中臨床實驗室的服務質(zhì)量，提高服務的利用率?，F(xiàn)代生物的迅猛發(fā)展為免疫學快速檢驗技術的發(fā)展帶來了機遇。免疫功能不但能檢驗包括免疫球蛋白G、M等，感染性疾病的免疫學還能檢查抗鏈球菌溶血素O(ASO)、抗鏈球菌激酶(ASK)等，此外還有快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗(RPR)、 甲胺苯紅不加熱血清反應素實驗(TRUSR)等。這些指標的評價都有賴于指標數(shù)據(jù)的規(guī)范、客觀。我院結合我院實際研究臨床檢驗質(zhì)量控制指標的現(xiàn)狀，并針對影響檢驗指標質(zhì)量的各種因素采取對應綜合措施，下面就此分析報告如下：

1 臨床資料

1.1 臨床檢驗質(zhì)量控制指標現(xiàn)狀

1.1.1 觀念重視程度不夠 對于實驗前的質(zhì)控、質(zhì)量管理、臨床檢驗質(zhì)量控制指標等等，在現(xiàn)階段醫(yī)院以臨床和醫(yī)技類科室為重點，在觀念上沒有足夠的重視。

1.1.2 標本人體因素 由于患者各自的身體差異，有的患者基礎性疾病的不同，這都影響著檢驗結果。

1.1.3 采血操作因素 臨床檢驗分析前，采血時間、姿勢、溶血、部位等因素對于標本的準確性很重要。

1.1.4 操作差異失誤 某些人為的因素導致錯誤的實驗室試驗或錯誤的標識標本，包括可能由血型不符導致的溶血性輸血反應的標本。研究證明患者或標本標識錯誤是引起ABO血型不符所致的急性溶血性輸血反應的主要原因。

1.1.5 標本運輸環(huán)節(jié) 標本量是否充足也是臨床檢驗質(zhì)量控制指標的一個重要環(huán)節(jié)，我院在實踐中發(fā)現(xiàn)，其量化的標準能夠影響檢驗結果的準確性。

1.1.6 分析標準不一 數(shù)據(jù)結果出來后，是否與標準值不符，標準值本身的界定是個很大的問題，目前各醫(yī)院依據(jù)的分析標準來源不一，有的已經(jīng)過時，某些數(shù)值的上下限界定也未統(tǒng)一。

1.1.7 危急值報告 危急值報告是臨床實驗室中的重要活動，一旦延遲報告就可能嚴重威脅患者安全的檢驗結果，我院實際中有部分危急值延遲現(xiàn)象發(fā)生。

1.2 質(zhì)量指標控制

1.2.1 觀念上的改進 協(xié)調(diào)各科室間的統(tǒng)一配合，在思想觀念上統(tǒng)一認識。以臨床醫(yī)生對于實驗室服務的滿意度為標準判定整個質(zhì)控環(huán)節(jié)的實施效果。糾正實驗室報告，采取預防措施來減少不正確報告的發(fā)放。

1.2.2 標本采驗改進 采血完成后，應盡量減少運輸和貯存時間，盡快處理，盡快檢驗。標本存放時間過長易使該物質(zhì)本身分解，發(fā)生多種生化反應。

1.2.3 措施上的改進 采用臨床實驗中先進、實用性、靈敏度較高的檢測方法，如受外界因素干擾少，重現(xiàn)性好、快速，穩(wěn)定的電化學發(fā)光免疫分析(ECLIA)。指標標準上采取統(tǒng)一，各數(shù)據(jù)如靶值±固定的濃度限值，±固定百分數(shù)依據(jù)最新的檢驗標準。區(qū)別性的制定各疾病種類的報告周轉時間(TAT)，對于危急值報告采取緊急的檢驗結果，快速及時地向臨床醫(yī)生提供并評估。

2 結果

臨床檢驗質(zhì)量控制指標受重視程度、人體因素 、操作差異、標本運輸、分析標準多種因素影響，通過針對影響檢驗指標因素的有效控制，極大的提高了臨床檢驗質(zhì)量控制指標。

3 討論

臨床檢驗質(zhì)量指標應該評估實驗室檢測全過程中任何階段。美國醫(yī)學研究院(IOM)中對質(zhì)量指標的要求是具有安全性、及時性、有效性、公正性、效率性。因此我們需要一種系統(tǒng)的、透明的和連貫的方法來收集和分析質(zhì)量指標數(shù)據(jù)，并針對影響檢驗指標質(zhì)量的各種因素采取對應措施。

我院針對檢驗質(zhì)量控制指標的現(xiàn)狀分析得出，其質(zhì)控指標受重視程度、人體因素 、操作差異、標本運輸、分析標準多種因素影響。標本的好壞與否決定于從生物學、采血方式、標本運輸、貯存等多種非疾病因素的影響，也和指標標準的統(tǒng)一、標本采集等主觀因素相關。

我院建立一套具有科學性，并能用標準化數(shù)據(jù)完成的臨床檢驗質(zhì)量控制指標。對檢驗質(zhì)量指標而言，標準化的術語、測量規(guī)范、采集數(shù)據(jù)的方法、填補質(zhì)量差距的證據(jù)都是需要的。我們在實踐中還發(fā)現(xiàn)，標本容器、標本錯誤可能對試驗結果報告產(chǎn)生副作用，延誤患者的診斷和質(zhì)量，影響患者的滿意度。監(jiān)測標本的可接受性會提供質(zhì)量改進(QI)的機會，也是臨床醫(yī)生對于檢驗的一種反饋。危急值報告因其能影響臨床決定、患者安全和手術效率，一旦延遲報告就可能嚴重威脅患者安全的檢驗結果。需要快速及時地被臨床醫(yī)生評估，有時可能導致醫(yī)生治療方案的改變。對于報告周轉時間(TAT)，某些急性病證如急性心肌梗死的心臟肌鈣蛋白報告速度可能會決定整個病程的發(fā)展。在完善質(zhì)控方法上，還應該完善各項制度按規(guī)范化、系統(tǒng)化要求嚴格控制好各環(huán)節(jié)，保證高質(zhì)量的標本，為提高質(zhì)量提供前提條件。

綜上，細致、全面、標準、規(guī)范的檢驗質(zhì)量指標控制對策可以最大程度的減少標本影響，有效控制影響因素，提高臨床檢驗質(zhì)量控制。

參考文獻

第9篇：醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控方案范文

關鍵詞：中醫(yī)；臨床診療指南；指南應用評價；項目管理；監(jiān)查

中醫(yī)臨床診療指南應用評價項目是對指南的質(zhì)量水平和應用情況的全面評價，科學規(guī)范的項目管理和質(zhì)量控制是項目順利實施的根本保證。臨床研究中，質(zhì)量控制是指為保證研究的實施，必須數(shù)據(jù)的產(chǎn)生、記錄和報告都符合一定的質(zhì)量管理規(guī)范所建立的有計劃而系統(tǒng)的活動；質(zhì)量控制是指在質(zhì)量保證系統(tǒng)范圍內(nèi)，所采取的操作技術和活動，以保證與研究有關的活動符合一定質(zhì)量要求[1]。質(zhì)量控制一般是通過制訂臨床試驗標準操作規(guī)程（standardoperatingprocedure，SOP）實現(xiàn)的，SOP的可行性和執(zhí)行程度是評價一個研究質(zhì)量的關鍵指標。中醫(yī)臨床診療指南應用評價項目既需要借鑒其他相關的管理和質(zhì)控方法，又要根據(jù)項目特點制定符合自身需要的管理和質(zhì)控措施。

中醫(yī)臨床診療指南應用評價項目特點2012年開始，由國家中醫(yī)藥管理局牽頭，財政部經(jīng)費支持對中華中醫(yī)藥學會已經(jīng)的10大學科領域的400余個病種的“中醫(yī)常見病診療指南”的質(zhì)量水平和應用情況進行系統(tǒng)評價。作為首次實施的大規(guī)模指南評價項目，嚴格的過程管理和質(zhì)量控制是提高評價質(zhì)量的根本保證。本項目具有：項目實施周期長，并且具有連續(xù)性；參與單位和人員眾多，地域差異較大；涉及多學科多病種，數(shù)據(jù)量龐大繁雜等特點。1.項目參與單位范圍廣泛全國31個省、自治區(qū)、直轄市的42家中醫(yī)藥標準研究推廣基地（試點）建設單位（以下簡稱基地單位）參與。每個基地參與科室超過10個，每個科室參與的人員數(shù)量一般都在10名以上?；刂g還需完成不同地域醫(yī)院的合作評價任務，參與人員廣泛、眾多。2.評價涉及學科領域眾多中醫(yī)臨床診療指南應用評價項目的評價范圍包括中華中醫(yī)藥學會的中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒、腫瘤、眼、耳鼻喉、肛腸、皮膚、骨傷10大學科領域400余個指南病種。3.評價方法是主客觀形式相結合本項目包括基于臨床醫(yī)生主觀判斷的適用性評價和基于客觀臨床病例觀察的應用性評價兩部分內(nèi)容，綜合評估現(xiàn)行中醫(yī)臨床診療指南的質(zhì)量水平和應用情況，為中醫(yī)臨床診療指南的修訂提供客觀依據(jù)。4.具有項目管理和研究課題雙重屬性中醫(yī)臨床診療指南應用評價作為項目任務的核心，是重點監(jiān)查內(nèi)容，與研究課題要求相近；同時，本項目參與的單位和人數(shù)眾多，地域廣泛，組織管理是重要的工作內(nèi)容。項目管理要點評價項目實施有明確的工作程序和實施方案，對于各級的組織結構和責任都有明確的規(guī)定。1.過程管理項目執(zhí)行情況是過程管理的重要內(nèi)容，根據(jù)項目的不同實施階段，監(jiān)查側重點不同。1.1初期項目實施初始階段，主要是加強組織管理和機構隊伍建設，明確各級職責內(nèi)容，熟悉工作流程，嚴格執(zhí)行；管理人員、評價人員、監(jiān)查人員等人員培訓是項目實施初期的重點內(nèi)容。1.2中期項目中期，主要考察項目的組織實施情況、執(zhí)行情況、目標完成情況和完成質(zhì)量。動態(tài)了解項目工作進展，發(fā)現(xiàn)和解決存在問題。建立完善有效的反饋機制，是項目實施中期的工作重點。不斷總結工作經(jīng)驗，提出問題和建議，為做好進一步的工作奠定基礎。1.3后期項目后期，完成任務，全面總結評估。目標完成情況、評價完成質(zhì)量是項目后期的工作重點。2.數(shù)據(jù)管理數(shù)據(jù)管理一般是按照從研究病歷記錄到數(shù)據(jù)錄入并檢查數(shù)據(jù)一致性的過程，隨著計算機技術發(fā)展，數(shù)據(jù)管理包括研究計劃階段開始的數(shù)據(jù)管理設計、試驗過程的數(shù)據(jù)管理實施、數(shù)據(jù)管理知識的培訓、數(shù)據(jù)管理部門等。建立完善的質(zhì)量控制管理體系能夠逐步提高研究者的依從性[2]。中醫(yī)臨床診療指南應用評價項目在實施之前，即根據(jù)評價需要建立了遠程數(shù)據(jù)傳輸平臺，數(shù)據(jù)庫使用標準化的數(shù)據(jù)收集模塊，采用雙錄入模式，減少錄入誤差。并開展數(shù)據(jù)庫使用培訓，提供遠程幫助等措施。

數(shù)據(jù)清理操作過程包括電子邏輯檢查和人工邏輯檢查。評價數(shù)據(jù)清理內(nèi)容主要包括：檢查原始數(shù)據(jù)與電子錄入數(shù)據(jù)的一致性、數(shù)值在預先設定的范圍內(nèi)、檢查并刪除重復錄入的數(shù)據(jù)；檢查必填字段是否漏填或錯填；檢查某些特定值的唯一性。3.項目人員職責本項目中，項目管理的總負責人和一級、二級監(jiān)查員尤為重要。3.1項目管理總負責人對整個項目的組織管理和質(zhì)量控制進行把關和協(xié)調(diào)，是項目管理的核心。重點是落實各級工作任務，組織協(xié)調(diào)項目實施，匯總上報工作進展；組織制定監(jiān)查計劃，全面負責項目的各級監(jiān)查的組織實施。3.2一級監(jiān)查員一級監(jiān)查員需要對所有紙質(zhì)和電子數(shù)據(jù)資料的真實性、準確性和完整性進行全面核查。相對其他級別監(jiān)查的抽查、形式審查等，是最全面的檢查，對評價的完成質(zhì)量起到?jīng)Q定性的作用。一級監(jiān)查員對于具體問題可以直接反饋，有更好的工作效率。3.3二級監(jiān)查員二級監(jiān)查員由基地單位的評價項目主管部門負責人擔任，最重要的是其管理責任，除對評價內(nèi)容整體質(zhì)量監(jiān)控外，重點督查項目執(zhí)行情況和工作進展，反饋核查問題并督促完善，起到了上傳下達的樞紐作用，其對上級部門工作要求的貫徹直接影響到基地單位項目的完成情況，保證了基地整體的項目完成質(zhì)量。

項目監(jiān)查要點中醫(yī)臨床診療指南應用評價項目監(jiān)查，同樣具有科研課題監(jiān)查的共性內(nèi)容[1]：建立質(zhì)量控制機構并落實人員職責，建立源文件和源數(shù)據(jù)的管理制度、建立規(guī)范的四級監(jiān)查制度等。同時又有指南評價的特殊性。1.監(jiān)查程序本項目監(jiān)查內(nèi)容包括：一級監(jiān)查（承擔評價任務的科室自查）、二級監(jiān)查（基地單位評價項目主管部門的監(jiān)查）、三級監(jiān)查（指南評價質(zhì)控組的聯(lián)合檢查）、四級監(jiān)查（上級主管部門的視察）。監(jiān)查中的一致性把握是突出問題。為保證監(jiān)查的一致性，提高監(jiān)查質(zhì)量，在實施監(jiān)查前即制定好嚴格的監(jiān)查管理程序，各級監(jiān)查要求明確；對監(jiān)查員進行統(tǒng)一培訓，盡量保持監(jiān)查人員的穩(wěn)定性，提高監(jiān)查要求的主觀一致性、連續(xù)性。2.監(jiān)查內(nèi)容項目監(jiān)查人員核查上報材料質(zhì)量、核查電子數(shù)據(jù)質(zhì)量。指南應用符合度監(jiān)查是指南評價項目監(jiān)查的特點，也是重點和難點。2.1評價完成質(zhì)量監(jiān)查適用性評價的監(jiān)點是填寫完整性，其次是同科室人員問卷的雷同性；應用性評價監(jiān)點是核查臨床應用方案與指南的符合度，即對比指南內(nèi)容與臨床實際應用的診療方案的符合程度。符合度評價是指南評價的特有內(nèi)容，而符合度的準確性直接關系到評價結果的準確性，是指南評價最重要的環(huán)節(jié)。2.2評價材料核查病例真實性核查、原始資料的完整性、研究病歷及相關理化檢查的可溯源性等是評價材料核查的重點內(nèi)容。源文件管理的重點是門診病歷管理。由于評價涉及病種多樣，多數(shù)住院病例的臨床資料完整，但也有部分類似于感冒、婦科炎癥等疾病，主要采用門診治療，門診病歷管理相對住院病歷復雜，尤其對原始資料溯源存在困難。在監(jiān)查過程中，及時發(fā)現(xiàn)問題，通過門診病歷掃描、拍照、復印等多種手段，留存原始病歷內(nèi)容，分類建立文件夾，方便核查。2.3電子數(shù)據(jù)核查電子數(shù)據(jù)管理的監(jiān)點是：數(shù)據(jù)提交時點、數(shù)據(jù)一致性核查、數(shù)據(jù)質(zhì)量評估。在數(shù)據(jù)核查中，我們發(fā)現(xiàn)一些常見問題：診斷名稱不規(guī)范或中西醫(yī)病名混淆、學科領域指南名稱與病種名稱混淆、指南編號格式錯誤、基地單位名稱或編碼錯誤等情況，通過監(jiān)查及時修改，減輕臨床數(shù)據(jù)清理和統(tǒng)計的負擔。局限及展望由于技術原因，中醫(yī)臨床診療指南評價監(jiān)查存在一定的局限，主要表現(xiàn)在未實現(xiàn)更客觀的第三方評價，缺乏臨床病案與指南評價對接平臺。

對此本課題組提出如下建議。1.建立評價數(shù)據(jù)管理平臺指南評價病歷調(diào)查表填寫和電子數(shù)據(jù)錄入，增加了臨床醫(yī)療工作的負擔；項目實施時間有限，只能搜集某一節(jié)段的病例，病例數(shù)量有限，缺乏連續(xù)性，不能完全反映中醫(yī)臨床診療指南臨床應用的實際情況。部分評價內(nèi)容來源于主管醫(yī)生的主觀判斷，客觀性差，會產(chǎn)生數(shù)據(jù)結果的偏倚，影響對指南應用的客觀判斷。建立連接臨床實際病例和指南應用評價的數(shù)據(jù)管理平臺，使所有的臨床病例都能通過平臺轉化為臨床評價數(shù)據(jù)，符合度、應用效果等情況可以通過第三方人員評價或程序判斷完成，能夠解決目前存在的相關問題。為基于循證醫(yī)學方法的中醫(yī)臨床實踐指南制修訂奠定堅實基礎。2.第三方監(jiān)查與評價臨床應用評價中，指南應用符合度與應用效果評價來源于醫(yī)生的主觀判斷，評價的客觀性容易受到質(zhì)疑；監(jiān)查人員多來源于評價單位，未能完全獨立于評價人員之外。目前國際通行的做法是第三方監(jiān)查與評價，可以獲得更為客觀的結果。第三方評價的本質(zhì)是獨立于行政隸屬關系和利益關系之外的客觀評估，不受相關因素的影響[3]。計算機技術的進步可以實現(xiàn)在線數(shù)據(jù)核查和信息反饋[4]，需要深入探討。近年來，中醫(yī)藥臨床研究項目的數(shù)量和復雜度呈上升的趨勢，現(xiàn)場監(jiān)查管理模式在向網(wǎng)絡信息等結合方式方向轉化，建立基于網(wǎng)絡的中醫(yī)藥臨床試驗在線數(shù)據(jù)核查系統(tǒng)[5]，探索提高監(jiān)查效率和質(zhì)量的方法和途徑[6]都值得總結，不斷提高中醫(yī)藥研究項目的質(zhì)量水平。

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