實施循證醫(yī)學的基本步驟精選(九篇)

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第1篇：實施循證醫(yī)學的基本步驟范文

1臨床實踐中應用循證醫(yī)學的必要性

目前在普通外科的臨床實習教學中，傳統(tǒng)的教學觀念仍處于主導地位，學生不主動尋找疾病的診斷與鑒別診斷依據(jù)。對各種疾病的治療方法一知半解，而帶教老師因為工作繁忙忽視了對學生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，學生處于被動學習的狀態(tài)，缺乏有效的臨床思維訓練。并且目前的醫(yī)療環(huán)境復雜，醫(yī)患矛盾比較突出，實習醫(yī)師參與診療活動受到限制，一些診斷性穿刺，如腹穿、胸穿等，學生很難有機會親自去實踐，以上各種因素使實習生不能真正投入到醫(yī)生的角色中。學生責任感不強，對實習失去興趣，導致了臨床實習教學質(zhì)量不高，同時因為患者的病情變化快，不能用同一標準去診治疾病，這就要求每個臨床醫(yī)生必須有較強的綜合能力，用最佳的臨床證據(jù)指導醫(yī)療和教學，所以在臨床中引入循證醫(yī)學是很有必要的。

2循證醫(yī)學在普通外科臨床實踐中的應用

在循證醫(yī)學指導下的臨床教學強調(diào)對一個問題的綜合思考和決策，這種模式的出發(fā)點是提出問題，并需要尋找出一個有指導意義的答案。循證醫(yī)學的基本步驟如下：提出問題查詢證據(jù)分級評價證據(jù)篩選證據(jù)應用證據(jù)[1]。首先是根據(jù)一個病例，提出診斷和治療方面需要解決的具體問題，讓學生去查閱相關(guān)文獻，得出結(jié)論，按照循證醫(yī)學的原則將結(jié)論進行分級，分析結(jié)論的可靠性和參考價值，采用最好的有循證醫(yī)學根據(jù)的結(jié)論來指導該疾病的診斷和治療。

例如：我們選擇有代表性的臨床病例由學生親自去接診，完成問病史、查體、診斷及治療方案等一系列的問題。如：一患者行“胃、十二指腸潰瘍穿孔胃大部切除術(shù)后”，恢復進食后突然出現(xiàn)一過性血容量不足、惡心嘔吐、腹部絞痛、腹瀉、頭昏、出冷汗等癥狀。請問該患者如何診斷？為確定診斷應做哪些檢查？如何治療？其預后如何？學生通過親自問病史、體檢，結(jié)合課本上所學的理論知識，初步診斷為“傾倒綜合征”。確定檢索詞為傾倒綜合癥、診斷、治療、預后，帶教老師引導學生在中文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫等進行文獻檢索，獲得最好的臨床研究證據(jù)，并與老師討論，明確診斷，提出治療方案。結(jié)合具體情況，將其應用與該患者的診斷及治療決策中，在這一循證醫(yī)學實施過程中，學生不僅較好的掌握了疾病的診斷依據(jù)及治療方案，也了解了相關(guān)最新進展，同時鍛煉了學生的文獻分析能力，培養(yǎng)了科學的思維方法，實習興趣及實習質(zhì)量也明顯提高了。

第2篇：實施循證醫(yī)學的基本步驟范文

一、對象與方法

1．對象:隨機選取2012年7月至2014年7月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院胃腸外科臨床教學的七年制研究生60名，分為兩組:對照組和實驗組，每組30名。兩組學生在性別、年齡構(gòu)成等方面差異無統(tǒng)計學意義。對照組實施傳統(tǒng)方法帶教，實驗組應用循證醫(yī)學教學，兩組學生在第一年都修完醫(yī)學的理論課程，對照組的平均理論成績?yōu)?87．35±6．74)分，而實驗組為(85．35±7．14)分，各科平均成績比較無明顯差異(P＞0．05)，可比性較明顯。

2．方法:兩組學生的基礎(chǔ)知識、臨床實踐操作課時都相同，傳授周期都相同，均為3月。對照組采用傳統(tǒng)的醫(yī)學教學，主要采用老師的講課和模具的展示;而實驗組主要采取循證醫(yī)學教育。選定小組作為單位，把提前準備的病例發(fā)給學生，所有病例均有較精練的本專業(yè)醫(yī)學知識背景的說明，老師先就病例的材料具體加以講解，同時囑咐其依據(jù)循證醫(yī)學的每個步驟，并對其系統(tǒng)培訓。具體步驟如下:(1)對患者的癥狀、體征以及所有檢查結(jié)果進行分析和研究，讓其尋找、提出相關(guān)疾病的病因、臨床診斷、治療、預后及預防等方面的問題;(2)依據(jù)所提問題的需要，運用學校圖書館的資料以及互聯(lián)網(wǎng)搜索并收集相關(guān)證據(jù);(3)應用現(xiàn)代臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的原則，然后選定小組作為評價單位，將所有相關(guān)文獻信息收集，對其真實性和臨床價值加以鑒別，從而將結(jié)論具體提出，并就解決臨床相關(guān)問題的具體方案予以提出;(4)帶教老師給予總結(jié)和評價。并對相關(guān)醫(yī)學證據(jù)的真實性加以評價和鑒定，其具體內(nèi)容包括:臨床資料的設計方法、選定納入的研究對象、觀察臨床相關(guān)指標、收集并統(tǒng)計相關(guān)的臨床資料、是否存在整理及分析過程的合理性，最后對研究證據(jù)的臨床意義進行討論、提出最終合理的臨床治療方法。

3．效果評價:為確保訓練的質(zhì)量，培育管理委員會將持續(xù)進行總結(jié)，對考核施行規(guī)范化的管理，考核指標實行量化標準，對各時期訓練的考核時間、內(nèi)容、評價標準、負責部門、工作程序等均作出具體規(guī)定?？荚噧?nèi)容有:針對臨床學生和相應科室進行雙向考核。臨床學生考核有平時考核和培訓末期考核。平時考察由醫(yī)院科教部門輪流向輪轉(zhuǎn)科室及臨床學生發(fā)放《考核表》和《臨床輪轉(zhuǎn)自我小結(jié)表》。培訓中期和末期，對實習學生考核要求包括:臨床實習的工作總量、收治的所有病種、參與搶救的病例、臨床技能的具體操作、參加院內(nèi)、外的學術(shù)活動等分別予以統(tǒng)計，同時對醫(yī)學專業(yè)基本理論的學習、診斷和治療疾病的能力、臨床實際操作的了解和掌握程度、臨床病歷的書寫、對患者的服務態(tài)度以及對其醫(yī)德醫(yī)風等多方面進行自我總結(jié)，最后由指導老師進行審核和簽字。科室建立培訓管理小組，并根據(jù)以上二種考核表的要求，對臨床學生進行平時綜合評價。培訓期末考核由醫(yī)院統(tǒng)一組織實施，從外語、專業(yè)基礎(chǔ)知識、臨床實際操作能力等方面進行考核和面試，科室負責人向考評小組匯報培訓具體情況?？剖铱己藢嵭杏蓪I(yè)人士評估和臨床學生評議相結(jié)合。專業(yè)人士通過對臨床學生掌握本專業(yè)的工作進行考核;臨床學生主要通過信息反饋表對科室給予評價(如科室培訓指導小組的管理、組織醫(yī)學知識和專業(yè)外語的學習、基本技能的培訓以及教學和科研的培養(yǎng)等)，對輪轉(zhuǎn)相關(guān)科室給出書面評價，并對指導工作提出自己的意見，第一年實習結(jié)束時，按要求對所實習過的科室，按優(yōu)、良、中、差四個等級進行統(tǒng)一評價。

4．統(tǒng)計學方法:采用SPSS12．0軟件，對所有資料進行統(tǒng)計和處理，實習學生的考核成績采用均數(shù)和標準差表示，t檢驗，P＜．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

1．實驗組與對照組在基礎(chǔ)理論考試成績方面，相比無統(tǒng)計學差異(P＞05);但對病案解釋分析和臨床操作技能考核等方面，實驗組顯著優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學差異(P＜0．01)。

第3篇：實施循證醫(yī)學的基本步驟范文

當代醫(yī)學發(fā)展日新月異,醫(yī)師需要終身教育,醫(yī)學生需要自主學習能力的培養(yǎng)。李靜等[1]認為,在醫(yī)學教育中引入循證醫(yī)學的理念、原則和方法,有助于培養(yǎng)醫(yī)學生主動學習和解決問題的能力,有助于樹立正確、科學的醫(yī)學觀,為規(guī)范今后的臨床實踐行為打下基礎(chǔ),是2l世紀醫(yī)學教育的方向。我校地處經(jīng)濟欠發(fā)達,醫(yī)療衛(wèi)生、教育、文化水平低,缺醫(yī)少藥現(xiàn)象比較嚴重的老少邊山窮地區(qū),培養(yǎng)臨床醫(yī)學生的探索精神和自主學習、終生學習的能力,成為一名終身的自我教育者,對他們今后能不斷更新知識,提高臨床技能,實現(xiàn)我校培養(yǎng)“下得去,用得上,留得住”高級臨床應用型人才的辦學定位,更好地為少數(shù)民族地區(qū)、為老區(qū)服務具有極其重要的意義。

1循證醫(yī)學引入臨床教學的意義

循證醫(yī)學(evidence-basedmedicine,EBM)的哲學思想起源于19世紀,隨著醫(yī)學模式由單純生物醫(yī)學模式向生物—心理—社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變,臨床醫(yī)學行為也由傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學模式(以理論知識、前輩的經(jīng)驗和實踐為依據(jù))向循證醫(yī)學模式(以臨床證據(jù)為基礎(chǔ))轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學是遵循證據(jù)的醫(yī)學,2000年加拿大著名臨床流行病學家DavidSackett教授將其定義修訂為:慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據(jù),結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能與多年臨床經(jīng)驗,考慮到患者的價值觀和意愿,完美地將三者結(jié)合,制定出適合患者的最佳診療措施。循證醫(yī)學模式明顯不同于傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學模式,但不是對傳統(tǒng)醫(yī)學模式的全盤否定,而是對傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學模式的補充和發(fā)展,其目的是要把最新的研究成果與當前的臨床實踐相結(jié)合,以最可靠的證據(jù)來剔除無效的、昂貴的和危險的醫(yī)療決策或治療方案,同時提供最新、最佳的證據(jù)供醫(yī)務工作者參考,以滿足不斷提升的醫(yī)療服務和社會醫(yī)療保險的迫切要求。它強調(diào)以患者為中心,一切為了患者,尊重患者的價值和愿望,體現(xiàn)了良好醫(yī)德的基本要求。循證醫(yī)學實踐的方法,可歸納為以下五步:①確定臨床實踐中存在的問題:強調(diào)臨床醫(yī)生在準確掌握第一手臨床資料后,運用傳統(tǒng)理論知識和經(jīng)驗進行仔細的分析討論,準確提出確實存在并亟待解決的臨床問題。②進行相關(guān)文獻檢索:即針對所提出的臨床問題,采用上網(wǎng)、圖書館檢索、會議資料和專家通信等多種手段進行文獻檢索,收集關(guān)系密切的資料,作分析評價用。③評價證據(jù):要求應用流行病學及EBM質(zhì)量評價標準對收集的相關(guān)文獻,從證據(jù)的的正確性、有用性以及作用的大小和臨床實用性等方面作出具體評價,得出確切結(jié)論以指導臨床決策。④應用最佳的證據(jù),指導臨床決策:將經(jīng)過嚴格評價而獲得的最佳研究證據(jù)用于指導臨床決策。⑤評價所做的工作:強調(diào)要對以上1~4步的實施效力和效果進行評價,總結(jié)成功與不成功的經(jīng)驗教訓,以便在下一次實施中加以改進。

循證醫(yī)學臨床實踐以解決臨床問題為出發(fā)點,通過以上五個步驟,在為病患提供最佳照顧的同時,也使臨床醫(yī)生的臨床實踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造力不斷提高、完善和發(fā)展。基于循證醫(yī)學在醫(yī)學教育中的認識,1982年McMaster大學首先將循證醫(yī)學引入醫(yī)學教育,引起了全世界的廣泛關(guān)注。順應醫(yī)學教育的發(fā)展,國內(nèi)許多教學醫(yī)院已經(jīng)將循證醫(yī)學引入臨床教學并取得了較好的教學效果,鄭宏庭等[2]歸納認為將循證醫(yī)學引入臨床教學能彌補傳統(tǒng)教學模式的種種缺陷與不足,這主要體現(xiàn)在以下幾個面:①從傳授知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W習。循證醫(yī)學重在學習能力的培養(yǎng),將教會學生主動學習的方法與途徑,使學生從知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的設計者和主動參與者。②從機械學習轉(zhuǎn)變?yōu)樽顑?yōu)化學習。循證醫(yī)學強調(diào)尋找最佳研究證據(jù),將教會學生如何正確評價、綜合、應用所得證據(jù),使學生在有限時間與無限知識的矛盾中實現(xiàn)學習的最優(yōu)化。③從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏?。循證醫(yī)學更注重學生積極性與主動性的調(diào)動,將在教學中營造出教、學互動的氣氛,徹底改變學生在學習過程中的被動地位,使整個學習過程從獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)閷χR的探究。④從短期學習轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。循證醫(yī)學更適宜終身教育的目的,使學生養(yǎng)成不斷學習的習慣,從而滿足信息時代的要求,接受知識更新的挑戰(zhàn)。吳泰相等[3]研究表明,讓醫(yī)學本科生參加循證醫(yī)學不但促進他們下大功夫去深入學習和掌握所感興趣的臨床專業(yè)基礎(chǔ)、臨床知識和臨床科研知識,還培養(yǎng)了他們以科學的態(tài)度和方法去解決實際問題的能力。循證醫(yī)學引入臨床醫(yī)學教學,對培養(yǎng)與時俱進、開拓進取的合格醫(yī)學人才有極為重要的意義,2008年我國教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合制訂的《本科醫(yī)學教育標準———臨床醫(yī)學專業(yè)(試行)》[4]中明確提出臨床醫(yī)學專業(yè)本科生應具有運用循證醫(yī)學的原理,針對臨床問題進行查證、用證的初步能力。將循證醫(yī)學引入高等醫(yī)學教育已是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。

2我校在臨床教學中開展循證醫(yī)學教學存在的問題

我校于2008年開設了“循證醫(yī)學”選修課,臨床學院內(nèi)科學、外科學、婦產(chǎn)科學和兒科學等教研室相繼在臨床實踐教學中開展基于循證思維的教學研究工作,但這項工作一直未能全面推行,其原因主要有以下幾方面:

2.1對循證醫(yī)學在醫(yī)學教育中的重要作用認識不足我校雖然在2008年開設了“循證醫(yī)學”課程,但只是作為選修課而不是必修課,臨床教師在理論教學中引入循證思維者少,而在臨床實踐教學中引導學生進行循證醫(yī)學實踐活動者更少。這一方面與我國醫(yī)學教育長期采用“以學科為中心”的課程課堂教學模式,教師長期以來一直采用傳統(tǒng)的教學方法(即重知識傳授、重課堂教學、重教科書的灌輸式的教學方法),忽視對學生創(chuàng)新能力和自主學習能力培養(yǎng)有關(guān);另一方面是學校對循證醫(yī)學基本知識的宣傳教育太少,許多學生對循證醫(yī)學基本知識不了解,以致于參加“循證醫(yī)學”課程選修的學生較少,而在選修這一課程的學生中還有相當一部分只是為了學分而選修的。教師和學生認識的不足,是導致我校循證醫(yī)學相關(guān)教學活動嚴重滯后的主要原因。

2.2對如何在本科院校進行循證醫(yī)學教學理解不到位隨著計算機網(wǎng)絡應用的普及和進修學習機會增多,學習循證醫(yī)學相關(guān)知識、方法的渠道越來越豐富,部分教師具備了開展循證醫(yī)學臨床實踐的能力。但除部分臨床教師由于臨床醫(yī)療壓力重,沒時間去收集和選擇循證醫(yī)學信息資源外,相當一部分教師則“高、大、全”思想較重,一味追求高質(zhì)量、全面的臨床證據(jù),一味機械地照搬硬套,片面地認為目前我院一方面可利用的醫(yī)學數(shù)據(jù)庫太少,很難獲取高質(zhì)量的文獻,而且本地區(qū)病人經(jīng)濟條件較差,遵醫(yī)行為差,即使有好的證據(jù)也難以應用。更多的教師則強調(diào)本科生基礎(chǔ)較薄弱,在教學中開展循證醫(yī)學活動困難;基于這樣的認識,我校循證醫(yī)學用于臨床實踐者少,而用于教學者更少。#p#分頁標題#e#

2.3開展循證醫(yī)學的教學資源相對缺乏主要體現(xiàn)在師資缺乏,進行“循證醫(yī)學”課程教學的教師大多未受過正式、規(guī)范的循證醫(yī)學師資培訓,并且人數(shù)少,能在工作中全面開展循證醫(yī)學實踐的更少;此外教師外語水平整體較低,語種單一,學校醫(yī)學信息庫較少,獲得高質(zhì)量全文醫(yī)學文獻(尤其是外文文獻)的能力有限,這也是客觀事實。

2.4對學生引導不夠就醫(yī)院而言,醫(yī)療工作的核心地位是無疑的,由于臨床醫(yī)療壓力大,臨床教學基地的醫(yī)生(即臨床教師)重醫(yī)療、輕教學,教學意識薄弱的現(xiàn)象普遍存在;而受擴招、考研、社會不良風氣等的影響,學生學習主動性較差,對教師布置任務或提出的問題敷衍了事,就是在臨床實習的臨床醫(yī)療專業(yè)實習生也不愿深入探索研究,不愿深入臨床一線,老師說什么就是什么,甚至對臨床出現(xiàn)的問題熟視無睹,甘愿接受填鴨式的教學,這些對教師的教學積極性也造成了嚴重的影響。再者現(xiàn)在的學生雖然都比較重視英語的學習,但臨床專業(yè)英語太乏味,學生多不愿接觸,加上缺乏教師的引導,閱讀醫(yī)學英文文獻的能力低。

3解決問題的對策

3.1提高認識,加強建設常言道:“授人以魚,三餐之需;授人以漁,終生之用”。教學管理部門和臨床教師應重新審視自己的教育觀念,改革教學方法,重視循證醫(yī)學對學生創(chuàng)新能力和自主學習、終身學習能力培養(yǎng)的重要作用,多渠道宣傳循證醫(yī)學理念和基本知識,引導學生學習循證醫(yī)學并進行臨床實踐。開展循證醫(yī)學的各種資源應逐步得到完善,具有獲取高質(zhì)量醫(yī)學信息數(shù)據(jù)庫是開展開展循證醫(yī)學重要環(huán)節(jié)。任何一項工作,人力才是最重要的資源,教學工作的關(guān)鍵是教師,只有不斷加強教師循證醫(yī)學培訓(尤其是師資培訓)和引入相關(guān)人才,在臨床教學中開展循證醫(yī)學教學才能落到實處,師資建設是我院臨床教學中開展循證醫(yī)學教學的當務之急。

第4篇：實施循證醫(yī)學的基本步驟范文

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學；科學觀；人文觀

1科學觀和人文觀

1.1科學和科學觀

科學是“關(guān)于自然、社會和思維的知識體系”[2]，不僅是“認識的一種形態(tài)，指人們在漫長的人類社會生活中所獲得和積累起來的認識成果”[3]，還是“遵循基于證據(jù)的系統(tǒng)方法對自然和社會的知識及其理解的追求和應用”[4]。科學通過經(jīng)驗實證的方法，對現(xiàn)象進行歸因。在英語中，不加修飾詞時的“science”一般是指狹義的科學，僅指自然科學（naturalscience），不包括社會科學。其主要指作為知識體系的基礎(chǔ)科學體系，外延主要包括物理科學和生命科學兩大類，具體為數(shù)學、物理學、化學、天文學、地學、生物學6大學科[5]。廣義的科學包括自然科學和社會科學（socialscience），涵蓋法學、政治學、經(jīng)濟學、社會學、歷史學等?？茖W家們分享其從事的科學研究工作及其對待工作的基本信念和態(tài)度，其中能達成共識的部分便形成特定時期的科學觀，包括：①通過運用人類智力并借助提高判斷力的工具，世界可以通過細致、系統(tǒng)的研究被理解；②作為一種產(chǎn)生知識的過程，雖不可能確保完整和絕對的真理，但可通過無限接近準確的近似來解釋世界及其運作方式。但我們還必須清晰地認識到：科學不能為所有問題提供完整的答案，諸如信仰、善惡等。從根本上說，各學科發(fā)展都依賴如何獲取更準確的證據(jù)：從自然環(huán)境到完全設計的情況下進行觀察和測量得到的各種證據(jù)，提出假設或理論，并通過邏輯推理將證據(jù)、假設及結(jié)論聯(lián)系起來[6]。

1.2人文和人文觀

相對于科學而言，人文（humanities）關(guān)注的是價值觀和行為選擇，培養(yǎng)人們對世界的知性、道德感和精神性，幫助我們分析復雜的人類社會和行為，并做出深思熟慮的理性決策[7]。人文學科以人文化生命的存在和活動為研究對象，致力于將探討人的本質(zhì)，建立價值體系和塑造精神家園作為基本任務[8]，幫助我們理解和定義文化和人類經(jīng)驗，包括哲學、倫理學、文學、藝術(shù)、人類學、歷史學、語言學等學科類別。人文觀，也稱為人文精神（humanism），強調(diào)弘揚人的文化生命和開拓人的文化世界，并將其貫穿于人的價值取向和理想追求之中，促進人的進步、發(fā)展和完善[9]。人文精神在不同歷史時期內(nèi)涵有所不同，但均由“尊重人的生命、促進人的發(fā)展、人的自我實現(xiàn)”的三個層次遞進?！白鹬厝说纳币袁F(xiàn)實生活中人的身心全面發(fā)展為關(guān)注點，提倡人文精神與科學性的相容性；“促進人的發(fā)展”是將人文精神貫穿于人的思維與言行，并體現(xiàn)于信仰、追求、價值取向、審美情趣等各方面，促進人的進步和完善；“人的自我實現(xiàn)”關(guān)注人生真諦的和人類命運的理性態(tài)度，將人文精神升華為在教養(yǎng)基礎(chǔ)上、每個人在情感和意志方面的自由發(fā)展[9]。

2醫(yī)學與循證醫(yī)學

2.1醫(yī)學的科學與人文屬性

作為一門職業(yè)、專業(yè)和學科，醫(yī)學自誕生以來就不斷被哲學界和社會各界探討和反思。今天，我們知道醫(yī)學是一門需要博學的人道職業(yè)，是一門藝術(shù)[10]，是以保護和增強人類健康、預防疾病為研究內(nèi)容的科學[11]。更有哲學家指出“醫(yī)學事業(yè)可以這樣來定義，它致力于借助任何有效的方法實現(xiàn)預防和治療疾病的目的，并隱含為人們的幸福承擔義務[12]”。顯然，醫(yī)學的任務一定不僅僅只是科學地解釋疾病機理、理解人體功能，它還是以對生命主動、全面、本質(zhì)的關(guān)愛為目的的人類有意識的實踐活動[13]，并通過充分應用近現(xiàn)代科學成果、不斷總結(jié)和完善其一以貫之的經(jīng)驗積累，成為一項對疾病的預防、治療和預后的管理工程[14]。

2.2循證醫(yī)學的內(nèi)涵與特點

EBM源于對更好醫(yī)療干預的思考。與傳統(tǒng)醫(yī)學的知識和證據(jù)主要來自臨床經(jīng)驗積累的專家推薦或集體學術(shù)權(quán)威意見不同，其最大特點是：立足臨床研究的證據(jù)來源，系統(tǒng)全面地檢索和嚴格規(guī)范的評價證據(jù)，以當前可得的最佳研究證據(jù)為治療依據(jù)，重視證據(jù)轉(zhuǎn)化后的后效評價，以患者最終結(jié)局為判效指標，真正實現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療模式[15]。EBM的特點還包括：①基于問題的研究（健康維護、疾病預防、環(huán)境因素等）；②遵循證據(jù)的決策（證據(jù)分類分級，有證查證用證、無證創(chuàng)證用證）；③關(guān)注實踐的結(jié)果；④后效評價、止于至善。強調(diào)在實踐過程中要遵循提出問題、檢索證據(jù)、嚴格評價、應用證據(jù)和后效評價的步驟。

3循證醫(yī)學的科學觀和人文觀

3.1循證醫(yī)學的科學觀

3.1.1反思和重塑醫(yī)學知識體系的認識論

1972年，英國著名流行病學家、內(nèi)科醫(yī)師ArchieCochrane出版了《療效與效益：健康服務中的隨機反映》，其書中思想成為臨床流行病學和EBM核心思想的雛形[16]。隨著臨床流行病學不斷探索和實踐，提出了彌補傳統(tǒng)醫(yī)學知識體系不足的新范式；建立了不同于與傳統(tǒng)醫(yī)學的采集、認定、運用醫(yī)學證據(jù)的新模式；確立了有關(guān)理論、證據(jù)和知識之間明確具體的相互關(guān)系，為尋求最佳醫(yī)療科學證據(jù)構(gòu)建了證據(jù)產(chǎn)生、確立、應用與效果的判定方法，為臨床實踐營造出更科學的新價值組分，故EBM的理論基礎(chǔ)應被理解為一個認識論系統(tǒng)[17]。在多因素致病的復雜臨床情況下，傳統(tǒng)醫(yī)學專家推薦意見的錯誤可能甚于衛(wèi)生研究的系統(tǒng)觀察。EBM通過評估各種關(guān)系和醫(yī)學干預效果之間的概率來接受和處理醫(yī)學不確定性，對實現(xiàn)更好的臨床決策更具實踐指導意義。在EBM思維范式和方法學指導下，醫(yī)生通過明確地定義臨床問題，有的放矢地尋求最佳證據(jù)，深化經(jīng)驗素質(zhì)，將有機會發(fā)現(xiàn)新的臨床問題并開展深入研究[17]。

3.1.2以證據(jù)質(zhì)量全程控制為基礎(chǔ)的實證主義

傳統(tǒng)醫(yī)學主要基于繼承和經(jīng)驗，已經(jīng)不能滿足當代醫(yī)學面臨的現(xiàn)實矛盾：若干錯誤和極小突破性緩慢發(fā)展的知識增長過程與有效識別包含著新知識、證據(jù)充分且重要、值得臨床醫(yī)生依據(jù)和應用的極少數(shù)醫(yī)學文獻之間的矛盾；及識別這些極少數(shù)醫(yī)學文獻所需的時間、精力與臨床醫(yī)生的時間有限性和科研方法的理解力之間的矛盾[18]。如何構(gòu)建新的解決方案，急需針對證據(jù)的科學性、實用性、質(zhì)量保障與轉(zhuǎn)化方面形成更完善的證據(jù)體系[19]。EBM的證據(jù)質(zhì)量理念推動了臨床試驗透明化的進程及從醫(yī)學研究倫理到臨床試驗管理的深層次變革。臨床試驗透明化包括臨床試驗注冊、清楚準確報告結(jié)果、共享臨床試驗結(jié)果數(shù)據(jù)及共享原始數(shù)據(jù)三部分，表現(xiàn)在：①強調(diào)臨床試驗預注冊。將臨床試驗的設計、實施、監(jiān)管和研究結(jié)果的相關(guān)信息在國際認可的注冊機構(gòu)中公開，通過入口把關(guān)以保證試驗的真實性、倫理性、方法學正確；②規(guī)范醫(yī)學研究報告。提高文章的信息容量和可讀性，規(guī)范試驗實施者流程、作者寫作格式，同時改善雜志的審稿和編輯質(zhì)量，通過出口把關(guān)研究報告的真實性、倫理性、科學性和規(guī)范性；③臨床試驗原始數(shù)據(jù)共享。臨床試驗原始數(shù)據(jù)包括受試者個人信息、測量數(shù)據(jù)和試驗流程管理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)共享指除受試者個人隱私信息外，共享試驗結(jié)果的測量數(shù)據(jù)及試驗流程管理數(shù)據(jù)[20]。2015年起，WHO和國際醫(yī)學期刊編輯委員會相繼要求：在注冊臨床試驗時必須申明原始數(shù)據(jù)共享計劃，包括預計共享的時間和共享的途徑[21]。

3.1.3綜合應用歸納法、證偽主義和整體論評價證據(jù)

歸納法是指從有限數(shù)量的觀察結(jié)果中推理出更廣泛、更具可能性的概括，是科學和醫(yī)學中占據(jù)主導地位的推理模式。醫(yī)學科學試驗的歸納推理是不完全歸納，無法窮盡一切可能，即其所得到的證據(jù)，始終無法在邏輯上確保下一個觀察結(jié)果與之前的相似性。因此，EBM證據(jù)分級認為基于隨機對照試驗（RCT）的系統(tǒng)評價是最高級別的證據(jù)，正是建立在對歸納推理弊端的充分理解之上：RCT以組群為基礎(chǔ)實施，收集整個組群病人的平均數(shù)據(jù)，相較特殊個體的病案研究更具對一般人群的適用性；meta分析使用統(tǒng)計學方法對多個RCT進行分析和概括，通過增大樣本含量來增加結(jié)論的可信度，解決研究結(jié)果的不一致性，提供量化的平均效果，或可更好得出更接近真實的結(jié)論[22]。證偽主義也回應了歸納法出現(xiàn)的問題，強調(diào)盡管科學方法是指導我們理解世界的最佳手段，但只有經(jīng)得起檢驗的理論才是好的理論。故當代臨床研究廣泛采用假設驗證和證偽主義。整體論強調(diào)假說需要通過對觀察現(xiàn)象的跨學科解釋和預測的一致性才能被證實。因此，一個新的科學證據(jù)需要被整合，并需要與已知的知識和信念對照分析才能證實。

3.2循證醫(yī)學的人文觀

3.2.1以醫(yī)學的目的為基本出發(fā)點、以“不傷害”原則為底線建立證據(jù)評價和指南體系

醫(yī)療實踐的目的是解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命質(zhì)量，促進人類的健康福祉。自希波克拉底時代開始，醫(yī)學就一直強調(diào)其實踐的底線是“不傷害”?！安粋Α币笤卺t(yī)療行為中，無論動機還是效果，均應避免對病人造成傷害[23]，因此EBM提倡：臨床醫(yī)生應盡量利用高質(zhì)量證據(jù)指導臨床決策，保證實踐方案對患者的最大價值。相比以病理、生理理論為指導的傳統(tǒng)診療，EBM更加強調(diào)證據(jù)的科學性和可靠性?；A(chǔ)與臨床應用研究是研究健康的兩端，是從實驗室走向臨床實踐的過程。最優(yōu)秀的應用研究往往建立在出色的基礎(chǔ)研究結(jié)果之上，但二者相關(guān)卻不同。從實際用途和臨床角度看,應用研究給醫(yī)生和病人提供的證據(jù)通常更適合他們必須面對的問題。正是這種基于臨床有效性和實用性的態(tài)度讓EBM堅守于醫(yī)學服務人類健康的目的，而不單單是發(fā)現(xiàn)疾病原因和機制的科學目的。以GRADE標準為例，其證據(jù)推薦分類標準很好地表達了EBM的基本理念，集中體現(xiàn)了以患者為中心和醫(yī)學行善的邏輯出發(fā)點：最強推薦等級是干預措施對患者明確顯示利大于弊的高水平證據(jù)，弱推薦級別的證據(jù)是利弊不確定或利弊相當?shù)闹?、低或極低水平證據(jù)[24]。該標準是目前國際公認的研究證據(jù)分級和指南推薦意見強弱判斷標準之一，具有很好的臨床轉(zhuǎn)化應用價值。

3.2.2以患者安全與療效為基石的邏輯范式

患者安全指預防各種產(chǎn)生于醫(yī)療保健相關(guān)環(huán)節(jié)中的錯誤和不良反應[25]。雖然醫(yī)療服務日益提升，但伴隨新技術(shù)、新藥品及新治療方法的廣泛應用，其過程也日趨復雜。有調(diào)查顯示，歐洲10%的患者在醫(yī)院遭遇到可預防的傷害或不良事件，給患者及家人和醫(yī)療保健提供者都帶來痛苦和損失，并對醫(yī)療保健系統(tǒng)造成高額財務損失[26]。WHO在致力于提高醫(yī)療保健質(zhì)量，保障患者安全的行動計劃中，特別提到了促進有效的循證護理，以降低醫(yī)療風險[27]。EBM主張使用包括患者滿意度在內(nèi)的結(jié)局指標作為評估標準，正是其以患者安全與療效為基石的邏輯范式的基本體現(xiàn)。傳統(tǒng)醫(yī)學主要使用實驗室指標和儀器與影像學結(jié)果等中間指標作為判效依據(jù)，但中間指標不是疾病的最終結(jié)局，也不是患者臨床獲益的測定指標，只是測量出來的間接判斷對癥狀是否有臨床獲益或風險的指標，其作用是在結(jié)合其他科學證據(jù)來源的基礎(chǔ)上，合理地預測臨床獲益。EBM倡導采用終點結(jié)局指標，是指疾病預后健康狀況的改變，如死亡與存活、痊愈與惡化等定性的終點結(jié)局[28]。終點結(jié)局指標是對患者身體、心理和社會功能的主客觀綜合評價，是患者關(guān)注的焦點和求助醫(yī)學的目的。將療效評價標準著重在終點指標上，才能達成患者需求與醫(yī)方?jīng)Q策之間的一致與共識。EBM也一定程度上提高了人們對“過度診斷”的不斷重視。EBM發(fā)起了對效率低下、準確率低、浪費大及導致可避免傷害的醫(yī)療實踐的批評，致力于確認在實踐中運用最佳證據(jù)，這對于完善當代醫(yī)學倫理和提升職業(yè)道德規(guī)范都非常重要。

3.2.3尊重和整合患者價值的實踐

EBM的定義雖不斷完善和豐富，但對患者價值觀的考量從未改變。綜合患者的價值取向、偏好和意愿后作出臨床決策是當代尊重患者自主性和獨特性的基本道德規(guī)范，對臨床醫(yī)師循證實踐有極深刻的影響。用戶指南對此的描述為：了解循證實踐的工具是必要的，但僅靠它不足以提供高質(zhì)量醫(yī)療服務。除臨床經(jīng)驗和技能外，臨床醫(yī)生還需要同情心、敏銳的傾聽技巧、廣博的社會人文知識，才能站在病人的經(jīng)歷、個性和文化背景的角度理解病人的疾苦。對病人的深入理解與循證實踐密切相關(guān)[29]。重視和整合病人價值已成為最佳醫(yī)療決策不可或缺的組成部分，完成了EBM以病人為中心、服務于病人健康利益的出發(fā)點和基本目標，其實踐結(jié)果是形成醫(yī)生和患者的診治聯(lián)盟，讓患者獲得當前最好的治療效果。

第5篇：實施循證醫(yī)學的基本步驟范文

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學；合理用藥；臨床藥學

在臨床上不合理用藥不僅造成藥品資源浪費，而且也是造成藥品不良反應的重要原因，所以如何合理用藥一直是人們關(guān)注的熱點。隨著醫(yī)學的快速發(fā)展，大量的新藥不斷開發(fā)和問世，制劑不斷翻新和改進，給臨床醫(yī)師提供有力幫助的同時也使醫(yī)師用藥的選擇范圍不斷擴大和更加復雜，使醫(yī)師在面對大量的藥物信息時往往難以對用藥方案及時做出正確的選擇和判斷，因此如何更好的解決合理用藥的問題已迫在眉睫。近年來，循證醫(yī)學的發(fā)展為解決這一問題提供了新的思路：循證醫(yī)學強調(diào)臨床醫(yī)師在進行臨床診治決策時，將經(jīng)驗和最新的科研成果及證據(jù)有機地結(jié)合起來，同時要求患者積極參與決策，以期達到最佳的臨床效果?。因此，循證醫(yī)學的理論體系對指導臨床合理用藥很有意義。

1循證醫(yī)學的定義

循證醫(yī)學意為遵循和追求證據(jù)的醫(yī)學。國際著名臨床流行病學家DavidSacker教授在2000年再次定義循證醫(yī)學為：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)。同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，考慮患者的權(quán)利、價值和愿望，將三者完美地結(jié)合以制定出對患者的治療措施。從這個定義中可以看出：在臨床實踐中，應盡量以客觀的科學依據(jù)為證據(jù)制定患者的診治決策，但并不摒棄醫(yī)生的個人經(jīng)驗，而主張證據(jù)和個人經(jīng)驗有機結(jié)合，同時更加強調(diào)尊重患者的選擇和意愿。不僅要關(guān)心近期療效，更要關(guān)注遠期效果；不僅要考慮治療作用，更要考慮副作用以及經(jīng)濟和社會價值等多種因素，選擇最佳方案，使治療效果滿意。

2合理用藥的現(xiàn)狀和原則

藥物是診斷、預防和治療人類疾患，促進身體健康必不可少的衛(wèi)生資源，藥物無疑是臨床醫(yī)師治療疾病的最主要的武器。但是，藥物也是一把雙刃劍，若不合理使用，也可以引起嚴重的不良后果：不僅會降低藥物治療效果，貽誤病情．而且會增加藥品不良反應的發(fā)生，還會增加患者的經(jīng)濟負擔，浪費有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源]。當今社會，不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要殺手，據(jù)世界衛(wèi)生組織報告顯示：全球患者中1／3的死因為不合理用藥，而不是疾病本身；據(jù)美國1994年統(tǒng)計，在住院患者中后果嚴重的不良反應發(fā)生率為6．7％，估計每年有221．6萬例，并致10．6萬例死亡，致死率O．32％，列為心臟病、癌癥、肺病、卒中之后主要死因的第5位J。在我國，不合理用藥的現(xiàn)象亦相當突出，不合理用藥占用藥者的11％～26％，全國每年5000多萬住院患者中至少250萬患者是與藥物不良反應有關(guān)，死亡19萬例?，F(xiàn)有180萬聾啞兒童中，有60％以上是由于不合理用藥所致_6j。國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心曾在北京、武漢、重慶、廣州等地26家醫(yī)院對兒童水樣腹瀉的藥物治療情況進行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥合理的僅占5．4％；對肺炎的藥物治療，處理適當?shù)膬H占12．3％J。其中，用藥品種最多、最不合理的首推抗生素，我國呼吸疾病患者主要死于肺部感染，但治療肺部感染的主要藥物抗生素應用合理的不到50％。由此可見，如何減少不合理用藥及相應不良反應的發(fā)生，使用安全有效的藥品，避免藥品資源的浪費，是目前臨床用藥亟待解決的問題。當前，合理用藥的原則為遵循安全性最小風險，最大效益；有效性達到藥理效應；經(jīng)濟性盡可能降低治療成本，取得較高的治療效果；適當性用適當?shù)乃幤?，以適當劑量，在適當時間，經(jīng)適當途徑，給適當患者用適當療程達到最好的治療目標。簡而言之，臨床合理用藥要達到利大于弊，價有所值。

3循證醫(yī)學與合理用藥的關(guān)系

在當前醫(yī)藥快速發(fā)展的條件下，面對嚴重的不合理用藥現(xiàn)狀，將循證醫(yī)學的思想應用于臨床實踐中，運用高質(zhì)量的循證藥物評價結(jié)果制作臨床合理用藥指南，對有效提高臨床合理用藥水平具有積極的指導意義。循證醫(yī)學對臨床用藥的指導作用有J：①臨床醫(yī)師及藥師應注重基礎(chǔ)研究的成果；②臨床藥師應深入臨床參與治療；③臨床藥師應為臨床設計合理的個體化給藥方案；④臨床藥師應重視藥物經(jīng)濟學的應用；⑤應注意收集醫(yī)藥理論的新證據(jù)。

3．1注重基礎(chǔ)研究成果，運用高質(zhì)量證據(jù)確定最佳治療方案循證醫(yī)學要求醫(yī)學實踐立足于高質(zhì)量的證據(jù)，高質(zhì)量的證據(jù)離不開基礎(chǔ)研究。沒有基礎(chǔ)醫(yī)學的探索性研究，就不會有臨床醫(yī)學的發(fā)展，臨床試驗是基礎(chǔ)研究走向臨床應用的必然階段，基礎(chǔ)研究的成果不應用于臨床就失去了它的意義。遵循證據(jù)是循證醫(yī)學的本質(zhì)所在，因而臨床醫(yī)師和藥師必需注重醫(yī)學和藥物的基礎(chǔ)研究成果，在充分尊重證據(jù)的同時客觀地評價藥物的療效、相互作用和不良反應，又考慮到患者的個體性和實用性以確定最佳的藥物治療方案_9]。循證合理用藥就是要求臨床藥師必須清楚各種藥療方法是否有證據(jù)，以及證據(jù)的力度如何，從而運用高質(zhì)量的循證藥物評價結(jié)果指導臨床合理用藥，這是循證合理用藥的精髓所在|8。當前，Cochr''''ate系統(tǒng)評價(Cochr'''',meSystematicReviews，CSRs)是在全世界廣泛收集臨床證據(jù)，綜合評價藥物的有效性、安全性，并不斷更新，其結(jié)果被公認為藥物臨床評價的最佳證據(jù)。采用CSRs結(jié)果對提高合理用藥水平很有效，例如自19941997年間，加拿大英屬哥倫比亞省為保證合理用藥．通過收集藥品的隨機對照試驗制作系統(tǒng)評價，給該省的醫(yī)師和藥師提供臨床用藥的最佳方案，迄今，通過實施以上計劃，已有效控制了不合理用藥，提高了用藥水平6J。

3．2應用循證醫(yī)學思想，科學評價藥物療效20世紀8O年代以前，評價藥物的治療效果多以經(jīng)驗和推論為基礎(chǔ)．即根據(jù)某一藥物對某些臨床指標的作用(通常不包括預后指標)，如癥狀、血壓、血流動力學、血液生化指標等來推論藥物對疾病的治療作用。進行這種有關(guān)藥物的臨床研究僅需一個或少數(shù)幾個中心，入選十至幾百名患者，在數(shù)周、數(shù)月內(nèi)即可完成。此類臨床觀察的研究往往缺乏嚴格的科研設計，其結(jié)論多帶有一些偏倚，臨床藥師也是以散在的藥物臨床研究資料和理論知識為依據(jù)，結(jié)合經(jīng)驗參與臨床藥物治療，這是建立在非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上的。而在循證醫(yī)學模式下，對藥物進行科學評價時，多采用以預后指標為終點的多中心、大規(guī)模、前瞻性的隨機對照實驗，且盡可能廣泛收集有效臨床研究資料進行系統(tǒng)評價，更加強調(diào)高質(zhì)量的臨床證據(jù)，從而使結(jié)論更加全面可靠。大量試驗結(jié)果表明，選用臨床指標評價藥物并不能平行反映它們對患者預后的影響，有時對臨床指標有顯著治療作用的藥物反而增加了患者的病死率。例如心血管藥物的人體隨機對照試驗證實，用利多卡因治療伴有嚴重的室性心律失常的心肌梗死患者，雖可減少或控制心律失常，但增加心肌梗死患者的猝死率，而B受體阻斷劑在理論上糾正室性心律失常的作用不及利多卡因，實際上卻能顯著的降低心肌梗死的病死率和再生率，在心肌梗死的二級預防中具有極為重要的作用。再如硝苯地平，經(jīng)臨床觀察能有效降低血壓，又無明顯的肝腎毒性，大多數(shù)患者也能耐受，曾被認為是一種安全、有效、經(jīng)濟的降壓良藥，從而被廣泛應用于臨床。但是經(jīng)循證醫(yī)學的多中心、大規(guī)模的隨機對照試驗表明，盡管硝苯地平能有效地降壓，但有可能促使心肌缺血事件的發(fā)生，增加心肌梗死和死亡的危險，而且隨著用藥劑量的增大，此危險就越大，因而一種廣泛應用了的藥物最終被發(fā)現(xiàn)有安全問題。由于人力、財力等諸多條件的限制，臨床試驗不可能使樣本量足夠大，也不可能都是多中心的，因此結(jié)論可能出現(xiàn)偏倚甚至得出相反的結(jié)論。借助于循證醫(yī)學的系統(tǒng)評價可解決這一問題，例如：單個小樣本臨床試驗結(jié)果顯示，阿司匹林可預防男性腦血管疾病，對女性無效；而1994年發(fā)表的系統(tǒng)評價包括了145個隨機對照試驗共70000例患者，證實了阿司匹林對男女腦血管疾病都有預防作用。循證醫(yī)學評價一種藥物的療效是以滿意的終點為評價目標，即評價藥物對患者的遠期影響及對患者病死率的影響。采用循證醫(yī)學模式進行藥物應用評價研究，可為臨床提供準確的藥物信息，不僅能提高合理用藥水平，還能規(guī)范醫(yī)院藥品管理，建立基本用藥目錄，完善新增和淘汰藥品制度，使醫(yī)生在選擇藥物的問題上本著科學的態(tài)度，堅持對癥給藥，有證可循，以保證臨床用藥合理安全有效。

3．3應用循證醫(yī)學思想，科學評價藥物經(jīng)濟性隨著醫(yī)療衛(wèi)生保健體制的發(fā)展和完善，藥物經(jīng)濟學已把用藥的經(jīng)濟性、有效性、安全性列為同等重要的地位，這不僅可以避免藥品資源浪費，節(jié)約衛(wèi)生資源，而且更有利于合理用藥，減少藥物不良反應和藥源性疾病，以及減輕患者的經(jīng)濟負擔等。當前世界各國均面臨衛(wèi)生資源絕對不足與衛(wèi)生需求不斷提高的巨大矛盾，而在我國衛(wèi)生資源浪費和低效率使用驚人，國家衛(wèi)生總費用超過社會經(jīng)濟的承受力，因此用較少的錢提供較好的醫(yī)疔服務，使患者獲得最佳治療效果的問題13漸突出。我國進行藥物經(jīng)濟學方面的研究較多，但多以回顧性研究為主，真正采用前瞻性的隨機對照試驗研究較少，所以藥物經(jīng)濟學研究應遵循循證醫(yī)學原則。循證醫(yī)學要求臨床治療應考慮成本一效果關(guān)系，用藥物經(jīng)濟學的方法制定出合理的成本。效果處方，為臨床合理用藥和治療決策科學化提供依據(jù)，使每個患者得到最佳的治療效果和最小的經(jīng)濟負擔。例如，應用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療慢性充血性心力衰竭療效肯定，但需支付較高的藥費，事實上該法既可減少反復住院，又可減少總病死率，結(jié)果還是節(jié)省了經(jīng)濟開支且大大延長了患者的存活期和提高了生活質(zhì)量u。華西醫(yī)院在治療急性腦卒中的過程中，根據(jù)Cochrane圖書館已有的系統(tǒng)評價資料，對患者采用了與新藥效果一樣且已經(jīng)被證明質(zhì)優(yōu)價廉的老藥(如阿司匹林)，在提高醫(yī)療效果的前提下大幅度節(jié)約了患者治療花費。所以在循證醫(yī)學原則下，合理用藥方案的制定決不能依據(jù)表面的、簡單的指標或近期療效就作結(jié)論，應在藥物經(jīng)濟學研究中廣泛收集資料，建立合理的評價指南，進行方法學評價，篩選出最有效的證據(jù)以證明結(jié)論的準確性。在藥物經(jīng)濟學研究中應該有正確的立場和角度全面評價所研究藥物的成本和效益。

3．4循證醫(yī)學指導合理用藥實踐的方法循證醫(yī)學指導臨床藥學實踐就是臨床藥師搜集、評價科研證據(jù)(文獻)，評估其在治療方案中的作用，并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實踐方法。具體的步驟為：第一，提出與藥物治療方案有關(guān)的問題，一個理想的問題應包括4個要素：患者或人群、干預措施或暴露因素、結(jié)局、對比。揶。第二，圍繞提出的問題去尋找證據(jù)，這一步為循證醫(yī)學實踐獲取最佳證據(jù)奠定了堅實的基礎(chǔ)。第三，采用臨床流行病學的質(zhì)量評價標準對得到的證據(jù)的真實性、可靠性和實用性進行評價，隨后得出結(jié)論，對肯定的最佳證據(jù)推薦臨床應用，對有害的建議停止臨床應用，對無證據(jù)的建議進一步研究。最后，是要不斷更新證據(jù)，與時俱進l2J。在循證醫(yī)學實踐中應注意循證醫(yī)學是遵循證據(jù)的醫(yī)學，但也絕不是簡單的文獻檢索和生硬的臨床指導。針對臨床上某一具體問題，應廣泛地尋求相關(guān)證據(jù)，然后結(jié)合具體的問題以對臨床實踐作出正確的指導。

第6篇：實施循證醫(yī)學的基本步驟范文

［關(guān)鍵詞］循證護理;神經(jīng)內(nèi)科;壓瘡;滿意率

循證護理是20世紀90年代興起的一種新的護理觀念，要求醫(yī)護人員在實踐中不能單憑自身臨床經(jīng)驗或者不完善的理論處理問題，而應該以現(xiàn)有最新、最可靠的科學為證據(jù)，制定更加合適的衛(wèi)生保健計劃。壓瘡又被稱為褥瘡、壓力性潰瘍，是指因局部組織長時間受壓，出現(xiàn)持續(xù)缺氧、缺血、營養(yǎng)不良狀態(tài)所致的組織潰爛壞死。壓瘡不僅對患者的健康及生活質(zhì)量影響極人，同時還浪費了不必要的醫(yī)療資源。因此，一直以來其防治工作是臨床護理中的重點及難點，而壓瘡的發(fā)生率也成為了評價護理質(zhì)量的重要指標之一。為有效降低壓瘡對患者的危害，我院神經(jīng)內(nèi)科自2013年2月至2015年6月期間對45例患者給予循證護理干預，臨床效果較佳，現(xiàn)將方法和結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選擇2013年2月至2015年6月期間我院神經(jīng)內(nèi)科收治的患者90例。將90例患者按照0～90進行編號，并根據(jù)隨機數(shù)表法平均分為兩組，即研究組45例、對照組45例。研究組男23例，女22例，年齡30～82歲，平均年齡(61．4±4．3)歲。對照組男26例，女19例，年齡31～79歲，平均年齡(60．5±3．9)歲。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等一般情況對比中，均無差異(P＜0．05)，具有可比性。

1．2方法

對照組患者采取常規(guī)護理措施，包括皮膚護理與飲食護理。研究組在對照組的基礎(chǔ)上應用循證護理干預，具體方法如下。

1．2．1提出問題

目前認為，壓力、剪切力、身體與接觸表而的摩擦力及局部潮濕是引起壓瘡的四大因素。神經(jīng)內(nèi)科患者對壓力的承受力降低，其反應力、活動能力下降，感覺、營養(yǎng)、組織新陳代謝差，有些并發(fā)尿失禁和糖尿病，這些因素都是壓瘡的危險因素，因此對如何保持皮膚完整性需要循證醫(yī)學的驗證。

1．2．2查詢證據(jù)

根據(jù)上述所提出的護理問題，確定文獻查找關(guān)鍵詞為壓瘡預防、循證護理、老年患者進行查詢，結(jié)合我國循證醫(yī)學中心網(wǎng)址等其他相關(guān)的專業(yè)網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫進行相關(guān)資料查詢，全面地收集相關(guān)護理依據(jù)通過對文獻中的護理方法進行總結(jié)分析，總結(jié)出適用于我科應用的護理方法，通過組織科室護士學習保證每人都能掌握然后再結(jié)合我科的實際情況和患者病情找出有效、科學的護理方法并實施。

1．2．3循證護理

(1)護理方案制定:根據(jù)患者的精神狀況、活動情況、循環(huán)、體溫、是否使用類固醇或鎮(zhèn)靜劑等方面進行綜合評估，實施有針對性的個性化護理。

(2)護理:通過有規(guī)律的改變患者，進行局部減壓，護理人員應幫助患者2小時左右翻身一次，在翻身過程中盡量保持水平，減少摩擦力和剪切力導致的皮膚受損。

(3)營養(yǎng)護理:患者的營養(yǎng)狀況與壓瘡發(fā)生密切相關(guān)，合理的膳食對壓瘡的預防有重要作用。根據(jù)患者病情給予高營養(yǎng)、高蛋自和高維生素食物。對不能進食的患者可通過靜脈補充營養(yǎng)。

(4)健康指導:向患者及其家屬講解壓瘡的危害，以及預防壓瘡的重要性，以取得患者及家屬以及相關(guān)照顧著的積極配合，并指導患者及其家屬以及照顧者了解及掌握預防壓瘡的有效方法，如正確擺放、有效翻身等。

1．3觀察方法

觀察對比兩組患者在院期間的壓瘡發(fā)生率。自擬護理滿意度調(diào)查表，對比兩組患者對護理服務的滿意程度。該表滿分為100分，80～100分為滿意，60～79分為基本滿意，低于60分為不滿意。總滿意率=滿意率+基本滿意。

1．4統(tǒng)計學方法

通過SPSS18．0軟件進行分析與統(tǒng)計，計數(shù)資料以率(%)來表示，組間對比采用卡方檢驗，P＜0．05為差異統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2．1兩組患者在院期間的壓瘡發(fā)生率對比

研究組壓瘡發(fā)生率為11．11%，顯著低于對照組的46．67%，兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。

2．2兩組患者護理滿意度對比

研究組護理的總滿意率為97．78%，顯著高于對照組的84．44%，兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。3討論壓瘡是神經(jīng)內(nèi)科患者的常見問題，但由于引起壓瘡的因素各不相同，臨床尚未有統(tǒng)一的護理措施。我科醫(yī)護人員先通過循證，全面檢索關(guān)于神經(jīng)內(nèi)科壓瘡預防和循證護理方而的文獻，了解壓瘡發(fā)生的危險因素、高危人群并對皮膚危險性進行評估，根據(jù)國內(nèi)外壓瘡預防措施等方而的最新進展，然后對文獻進行綜合評價，將循證證據(jù)與臨床預防壓瘡的護理經(jīng)驗及患者的意愿相結(jié)合，制定出最佳護理方案并評價實施效果。實踐證明，循證護理有效預防了壓瘡的發(fā)生，更好的滿足了患者的護理需求，提高了醫(yī)護人員素質(zhì)。

循證護理是一種以科學為依據(jù)、以事實為準則的現(xiàn)代護理模式循證護理模式主要由針對患者提出問題，尋找循證支持、循證護理步驟的實施這三大模塊組成，同時再根據(jù)我院我科的實際情況、患者的病情由具有豐富護理經(jīng)驗的護理人員來實施。我院神經(jīng)內(nèi)科對45例患者應用循證護理預防壓瘡，臨床效果較佳。結(jié)果顯示，研究組壓瘡發(fā)生率為11．11%，顯著低于對照組的46．67%((P＜0．05)?？梢姡瑢嵤┭C護理可以有效降低神經(jīng)內(nèi)科患者壓瘡的發(fā)生率。另外，研究結(jié)果顯示，研究組護理的總滿意率為97．78%，顯著高于對照組的84．44(P＜0．05)。結(jié)果說明，循證護理可以有效提高患者對護理服務的滿意率。隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，循證護理是護理發(fā)展的必然趨勢。

［參考文獻］

第7篇：實施循證醫(yī)學的基本步驟范文

【關(guān)鍵詞】PBL教學法 醫(yī)學碩士研究生 系統(tǒng)評價/Meta分析制作教學

【中圖分類號】G【文獻標識碼】A

【文章編號】0450-9889（2013）04C-0034-02

一、PBL教學法與循證醫(yī)學的理念和實踐模式相符合

循證醫(yī)學要求在臨床實踐中，將當前最佳的研究證據(jù)、臨床醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和專業(yè)技能以及患者的價值取向三者完美結(jié)合。循證醫(yī)學被譽為醫(yī)學實踐領(lǐng)域里的人類基因組計劃，是一種基于證據(jù)進行決策的醫(yī)學實踐模式。PBL教學法是以問題為中心的開放性、探索性的學習，是目前國際醫(yī)學教育的主流教學方法之一。PBL教學法倡導以學生自學為主，教師引導性地提出問題，學生圍繞問題進行文獻查閱、綜合分析和小組集中討論，教師進行引導啟發(fā)、交流互動、評估和總結(jié)。PBL教學法比傳統(tǒng)教學模式更能激發(fā)研究生學習的興趣和熱情，增加了獲取大量應用知識的機會，培養(yǎng)了研究生運用知識以及分析、解決問題的能力。不少教育工作者認為，PBL教學法“提出問題、自主探索、尋找證據(jù)、協(xié)作解決真實問題”的教學理念和方法，與循證醫(yī)學“基于問題的研究，遵循證據(jù)的決策，關(guān)注實踐的后果，后效評價、止于至善”的理念以及“提出問題，檢索證據(jù)，評價證據(jù)，應用證據(jù)，后效評價”的實踐模式不謀而合。因此，不少教育工作者將PBL教學法引入研究生循證醫(yī)學的教學中，并取得良好效果。

二、醫(yī)學碩士研究生制作系統(tǒng)評價/Meta分析也是循證醫(yī)學實踐

循證醫(yī)學實踐的類別有兩種：一種是循證醫(yī)學最佳證據(jù)的使用者，另一種是最佳證據(jù)的提供者。對于絕大部分人來說，都是證據(jù)的使用者，通過“提出問題—檢索證據(jù)—評價證據(jù)—應用證據(jù)—后效評價”的模式來實踐循證醫(yī)學。作為高素質(zhì)醫(yī)學人才的醫(yī)學碩士研究生，還可以成為最佳證據(jù)的提供者。循證醫(yī)學的核心是“證據(jù)”，“證據(jù)”的核心是質(zhì)量，故“證據(jù)”及其質(zhì)量是循證醫(yī)學實踐的關(guān)鍵。高質(zhì)量證據(jù)是指采用了足夠的防止偏倚的措施來保證其結(jié)果的真實性、并以病人為中心的臨床研究。系統(tǒng)評價/Meta分析被認為是臨床醫(yī)學史上重要的里程碑，為循證醫(yī)學提供了首選的高質(zhì)量證據(jù)，為醫(yī)學實踐提供了全新、真實和可靠的醫(yī)學信息。張靜等調(diào)查顯示：碩士研究生普遍對循證醫(yī)學抱有很大興趣，高達97.4%的被調(diào)查者認為有必要實踐循證醫(yī)學。張靜等認為，除對碩士研究生進行循證醫(yī)學理論知識教學外，還應進一步強化循證醫(yī)學相關(guān)技能應用，即臨床最佳證據(jù)的制作和證據(jù)的評價方法、原則等。制作系統(tǒng)評價/Meta分析的過程，也是一個進行科學研究的過程。醫(yī)學碩士研究生通過制作系統(tǒng)評價/Meta分析，可以深入了解本學科領(lǐng)域的研究動態(tài)，培養(yǎng)嚴謹?shù)目蒲兴季S，提高英語寫作水平和創(chuàng)新能力，因此，系統(tǒng)評價/Meta分析制作教學在醫(yī)學碩士研究生中廣受歡迎。

三、PBL教學法在醫(yī)學碩士研究生系統(tǒng)評價/Meta分析制作教學中的具體應用

在循證醫(yī)學的教學中，系統(tǒng)評價/Meta分析制作的教學特別適于引入PBL教學法。首先，系統(tǒng)評價/Meta分析制作的操作性很強，學生必須積極發(fā)揮學習自主性，充分參與實踐。系統(tǒng)評價/Meta分析制作常包括以下步驟：確定題目、制定研究計劃—檢索文獻—篩選文獻—文獻質(zhì)量評價—資料提取—資料分析—解釋結(jié)果，撰寫報告—論文投稿—修稿—。在上述每一個環(huán)節(jié)中，都會遇到不同的問題，筆者就以這些問題為中心，以學生為主體，引導學生自主學習，通過解決一個個具體問題而完成系統(tǒng)評價/Meta分析的撰寫。系統(tǒng)評價/Meta分析制作的教學，宜采用小組教學的方式進行，這也是符合PBL小組教學的要求的。2011年7月份至2012年12月，筆者應用PBL教學法對8名碩士研究生進行系統(tǒng)評價/Meta分析撰寫的教學。筆者成立了“系統(tǒng)評價/Meta分析學習小組”，每個學習小組包括導師組以及2～3名碩士研究生學員。導師組成員包括臨床專業(yè)導師、流行病學方法學導師以及有（發(fā)表SCI論文）經(jīng)驗的碩士研究生三方面人員，分別負責從選題、方法學以及具體操作細節(jié)方面對碩士研究生學員進行教學指導。尤其在選題、文獻檢索、文獻質(zhì)量評價和資料提取分析這幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)中，充分應用了PBL教學法。具體如下。

（一）以臨床問題為中心進行系統(tǒng)評價/Meta分析選題。選題的優(yōu)劣是決定系統(tǒng)評價/Meta分析制作成敗以及能否成功發(fā)表的關(guān)鍵。由于碩士研究生的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗還有限，對學科發(fā)展方向把握的敏銳性還不夠，因此，系統(tǒng)評價/Meta分析的選題工作主要由導師（尤其是臨床專業(yè)導師）主導。基于碩士研究生的專業(yè)領(lǐng)域和研究方向，導師組提出候選的系統(tǒng)評價/Meta分析題目，碩士研究生圍繞候選題目查閱文獻、自主學習。然后，召開選題評估討論會，碩士研究生匯報自己對候選題目的初步評估意見，包括選題的臨床或科研價值、可納入的原始研究文獻數(shù)量是否充足等。最后，導師組指導教師在學員們討論的基礎(chǔ)上進行深入分析、歸納總結(jié)，對候選系統(tǒng)評價題目作出最終評估判斷。在此過程中，碩士研究生的科研選題能力得到了鍛煉。

（二）圍繞系統(tǒng)評價/Meta分析選題進行文獻檢索。系統(tǒng)、全面的文獻檢索是系統(tǒng)評價/Meta分析制作的基本要求。盡管很多碩士研究生在本科階段也學習過文獻檢索課程，但是由于缺乏實踐操作，對于文獻檢索仍是生疏的。圍繞系統(tǒng)評價/Meta分析的選題進行檢索，遠比空泛的檢索練習更能引發(fā)學生的學習興趣。首先，筆者給學生講授一些文獻檢索的基礎(chǔ)知識，以打下一定的理論基礎(chǔ)。接著，指導學生圍繞選題進行文獻檢索實踐，并圍繞檢索中遇到的具體問題進行自主學習、集體討論，在解決問題的過程中掌握文獻檢索的方法和技巧。例如，對于檢索策略的學習，導師組構(gòu)建了“缺血性腦卒中的檢索詞有哪些”這個問題，圍繞著這個問題，碩士研究生通過文獻檢索，全面搜集有關(guān)“缺血性腦卒中”的中文、英文檢索詞，并提交導師組，導師組評估后匯總正確的檢索詞，然后反饋給所有碩士研究生學員。通過以問題為中心的文獻檢索學習，碩士研究生熟悉了PubMed、Embase、Cochrane library等英文數(shù)據(jù)庫以及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫的文獻檢索。值得注意的是，進行系統(tǒng)評價/Meta分析制作，必須能獲取文獻全文。對于大多數(shù)人來說，外文文獻獲取還是有較大障礙的。有一部分英文文獻可以直接從學校圖書館購買的外文全文數(shù)據(jù)庫中獲得。對于那些無法直接獲得的英文文獻，則指導學生在相關(guān)學術(shù)論壇求助，甚至通過電話或電子郵件聯(lián)系原文作者求取文獻等方式獲得，以此培養(yǎng)學生獲取外文文獻的能力。

（三）以學生為主體，以教師為主導進行文獻質(zhì)量評價和資料提取分析。文獻質(zhì)量評價需要運用臨床流行病學方法學知識，故在進行文獻質(zhì)量評價之前，需要先對碩士研究生進行臨床流行病學的強化教學，講授相應的研究方法學知識，以打下扎實的流行病學基礎(chǔ)。然后，圍繞在資料提取和文獻評價中遇到的具體問題開展學習。例如，對于評判納入的研究“隨機分配序列的產(chǎn)生是否正確”這個問題，教師構(gòu)建一系列的相關(guān)問題：什么是隨機分配？能夠真正產(chǎn)生隨機分配序列的方法有哪些？如何判斷文獻中使用的分配方法是否真正的隨機分配方法？必要時如何與原文作者聯(lián)系以獲得進一步的信息？學生圍繞這些問題進行文獻查閱等自主學習，并在小組討論會上匯報分享，教師進行總結(jié)分析與評論，由此，學生通過解決問題而掌握“隨機分配序列的產(chǎn)生是否正確”的評判標準，并在后續(xù)文獻質(zhì)量評價中活學活用。通過圍繞一個個問題展開學習，以點帶面，學生不但能加深對流行病學方法學知識的理解，也在實踐中逐步掌握系統(tǒng)評價/Meta分析制作過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——文獻質(zhì)量評價和資料提取的方法和技巧。另外，隨著系統(tǒng)評價/Meta分析類型的增多，相關(guān)統(tǒng)計學方法發(fā)展也很快，一些新的統(tǒng)計學方法甚至難以找到相應的指導教材，這就給系統(tǒng)評價/Meta分析制作提出了挑戰(zhàn)。對此，應鼓勵碩士研究生通過多渠道獲得統(tǒng)計學方法學習資源。

四、教學效果

自應用PBL教學法對碩士研究生進行系統(tǒng)評價/Meta制作小組教學以來，8名碩士研究生的科研能力、論文寫作水平、英語應用水平都得到了明顯提高，具體如下：（1）論文寫作能力：參加學習以來的一年半中，8名碩士研究生共在SCI收錄期刊上發(fā)表循證醫(yī)學英文論文12篇，在中文核心期刊上發(fā)表中文學術(shù)論文8篇，碩士研究生的論文寫作能力得到了提高。（2）科研水平：通過系統(tǒng)評價/Meta分析的撰寫，加深了對臨床流行病學方法學的理解和掌握，并且通過大量的文獻閱讀，開拓了眼界，培養(yǎng)了嚴謹?shù)目蒲兴季S，提高了科研素養(yǎng)。8名碩士研究生積極參加導師的多項科研課題研究，并分別協(xié)助導師成功申報國家自然科學基金課題1項、省級自然科學基金課題2項、廳級科研課題2項；還有1名碩士研究生協(xié)助導師成功注冊軟件專利1項。（3）英語應用能力：由于碩士研究生在制作系統(tǒng)評價/Meta分析的過程中必須檢索和閱讀大量的英文文獻，也使用英語語言撰寫系統(tǒng)評價/Meta分析，而且在SCI期刊投稿的過程中必須使用英文與編輯溝通，因此，8名碩士研究生的英語閱讀和寫作能力得到了很大的鍛煉。

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第8篇：實施循證醫(yī)學的基本步驟范文

古代醫(yī)師的中醫(yī)臨床實踐，主要構(gòu)建在辨證論治、整體觀等經(jīng)典哲學思維之中；其療效評價主要圍繞個體患者的治療效果進行測評，從而為醫(yī)師的后續(xù)診療決策提供依據(jù),這是中醫(yī)辨證論治核心理念之一。針對個體患者的治療效果主要采取兩種優(yōu)化策略：其一，患者對用藥后自身的感受及體驗進行報告；其二，醫(yī)者對患者“神”的狀態(tài)及各種臨床表現(xiàn)進行評估，并對疾患病機轉(zhuǎn)歸進行推斷。基于此，中醫(yī)歷代醫(yī)案、醫(yī)話等典籍文獻，對不少疾患的療效評價均有相應記載[1-3]。然而，先前中醫(yī)臨床實踐評價，多數(shù)側(cè)重于個體患者診療的傳統(tǒng)臨床研究，這過程尚未從群體層次對相關(guān)臨床療效進行綜合評價。臨床療效是中醫(yī)臨床實踐的導向，也是其進一步發(fā)展的前提。近十年隨著臨床流行病方法學的廣泛推廣,中醫(yī)臨床實踐從群體層次進行相關(guān)探索，陸續(xù)開展了不少臨床試驗研究。從設計方法層面，強調(diào)病證結(jié)合，不乏系列研究報道[4-5]；從評價指標層面，對現(xiàn)代醫(yī)學公認標準進行辨證吸納，兼合患者報告結(jié)局（PRO）、生活質(zhì)量（QoL）等多參數(shù)分析[6-7]，并輔以臨床研究涉及的過程管理、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與監(jiān)管等專業(yè)技術(shù)人員[8-9]。這過程進一步促進了中藥新藥研發(fā)和新型診療技術(shù)的探索，特別針對慢性重大疾患診療采用中醫(yī)介入的診治調(diào)理，及在SARS等傳染病防治的積極效果[10-11]，均為社會大眾所推崇。因此，從某種程度而言，近些年臨床研究實踐為傳統(tǒng)中醫(yī)藥的深化發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，有利于其從經(jīng)驗醫(yī)學進一步導向循證醫(yī)學的轉(zhuǎn)化發(fā)展。臨床流行病學，作為現(xiàn)代臨床研究最重要的方法學之一，其多從群體層面、采用量化科學方法對臨床疾患進行系統(tǒng)探索研究，有助于臨床相應研究成果的提煉優(yōu)化。20世紀90年代初，臨床流行病學作為一門新興學科為我國中醫(yī)學與西醫(yī)學所同步引進。1983年，原華西醫(yī)科大學、原上海醫(yī)科大學及廣州中醫(yī)藥大學（原廣州中醫(yī)學院）建立了3個國家級的臨床研究設計、測量與評價（Design,MeasurementandEvaluationinClinicalResearch，DME）培訓中心，并在1984年4月于原華西醫(yī)科大學召開第一屆國家級DME學術(shù)研討會，為我國DME工作的開展揭開嶄新的一幕。于此，廣州中醫(yī)藥大學成為我國中醫(yī)系統(tǒng)臨床流行病學最早構(gòu)建的平臺之一；以賴世隆教授、梁偉雄教授等為代表的方法學團隊，首倡在中醫(yī)藥領(lǐng)域開展臨床療效評價研究[12-13]，并著書《中西醫(yī)結(jié)合科研方法學》等教材，成為當時國內(nèi)相關(guān)人才培養(yǎng)、學術(shù)推廣及科研咨詢服務的培訓中心。隨后，中國中西醫(yī)結(jié)合學會、世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會、中華中醫(yī)藥學會等陸續(xù)成立了中醫(yī)臨床評價、循證醫(yī)學等相關(guān)專業(yè)委員會，通過系列學術(shù)推廣交流，人才傳承培養(yǎng)，進一步在發(fā)展中促進優(yōu)化。基于臨床流行病學方法的推廣，我國中醫(yī)藥領(lǐng)域陸續(xù)圍繞各學科重點病種進行大量的臨床試驗研究，促使傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學提升至循證醫(yī)學研究，有效的綜合推廣當前的臨床研究成果，促進了中醫(yī)臨床實踐的現(xiàn)代化發(fā)展進程。近年的普遍共識認為，中醫(yī)臨床實踐或絕大多數(shù)衛(wèi)生保健行為，均應基于當前最優(yōu)證據(jù)（循證）而使決策科學化[14-15]。然而，這準則通常受累于衛(wèi)生決策過程的復雜性及差異性，因后者涉及到臨床醫(yī)師對證據(jù)的解讀及證據(jù)如何為診療決策提供依據(jù)等?；诖?，把循證醫(yī)學方法應用于衛(wèi)生保健決策，這過程在很多情況下往往忽略或淡化了中醫(yī)臨床實踐證據(jù)與醫(yī)學倫理這兩者之間的關(guān)聯(lián)性。在中醫(yī)臨床醫(yī)療實踐過程中運用循證醫(yī)學方法，在一定程度上可避免決策的盲目或偏倚；然而，鑒于中醫(yī)臨床實踐本身內(nèi)在的、既存的不確定性，在證據(jù)量化分析環(huán)節(jié)有必要對其倫理合理性進行充分評估，從證據(jù)、倫理、社會效應等多層維進行整合優(yōu)化，統(tǒng)籌兼顧，為中醫(yī)臨床實踐提供參考。

中醫(yī)臨床醫(yī)學循證及其證據(jù)解讀

中醫(yī)臨床行為實踐，從理想情況下均應基于證據(jù)而力趨決策科學化；否則，這過程將會淪為決策層面的任意、臆想或權(quán)威武斷等。然而，循證醫(yī)學最初僅在20世紀后期才作為臨床研究方法引進應用于臨床醫(yī)學，并在隨后迅速占據(jù)中醫(yī)臨床各?？祁I(lǐng)域，被不少研究者視為當前臨床醫(yī)學與實踐標準化最偉大的革命之一。當前冠以“循證”標識的文獻報道幾乎無處不在，盡管他們聲稱采用了循證方法進行研究，然而其結(jié)果提示存有相當大的潛在異質(zhì)性。循證醫(yī)學實踐一般可簡化為以下5個步驟，見圖1，其核心內(nèi)涵在于：臨床實踐過程的醫(yī)療決策，必須最大化的基于客觀的臨床科學研究依據(jù)[16-18]；而中醫(yī)臨床診治決策過程，應充分考慮當前最佳的研究證據(jù)、具體的醫(yī)療環(huán)境和患者的價值偏好取向，見圖2。在中醫(yī)臨床實踐層面，上述循證思維模式特別側(cè)重于當前最佳證據(jù)、臨床專業(yè)知識與經(jīng)驗、患者需求這三者之間的平衡。中醫(yī)臨床實踐循證化的過程，亟需中醫(yī)臨床醫(yī)師從多層維對疾患進行有針對性的把控，兼統(tǒng)籌協(xié)調(diào)當前的醫(yī)患關(guān)系；旨在致力于構(gòu)建臨床醫(yī)師和患者之間和諧的聯(lián)盟診治關(guān)系，盡可能的讓患者獲取最優(yōu)化的生命質(zhì)量及診療結(jié)局。圖1循證醫(yī)學實踐五步驟分析1.提出擬弄清楚的臨床問題2.全面檢索證據(jù)相關(guān)的醫(yī)學文獻3.對文獻進行有針對性的嚴格評價4.把最佳成果應用于臨床決策5.對決策效應及評價能力進行總結(jié)•關(guān)鍵詞•期刊檢索系統(tǒng)•電子檢索•手工檢索•其他補充來源•肯定最佳證據(jù)：個體化的臨床應用•無效或有害：停止/廢棄•不確定的證據(jù)：提供進一步研究計劃•疑難•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•適用性•重要性•臨床正/負效果•提高臨床水平•繼續(xù)教育前后比較、評價自身的臨床能力和水平圖2臨床實踐與醫(yī)學循證決策模式ABCDD具體的醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)循證醫(yī)療決策患者價值取向假想上述這過程依次對證據(jù)層次進行分級，且與中醫(yī)臨床實踐證據(jù)推薦強度相銜接，那么，此類治療決策優(yōu)化多數(shù)偏向于系統(tǒng)評價、Meta分析及隨機對照（RCT）試驗?？墒裁词侵嗅t(yī)實踐醫(yī)學循證所涉及的“證據(jù)”？對此類證據(jù)的確切定義，當前卻很少有研究者提及。加拿大McMaster大學臨床流行病學與生物統(tǒng)計學教授R.BrianHaynes早前曾較詳細地闡述循證醫(yī)學證據(jù)結(jié)構(gòu)“5S模型”[19]，其中，涉及對“某些研究類型的系統(tǒng)觀察”的概述，即針對某一具體臨床問題，全面檢索搜集相關(guān)文獻（一次研究證據(jù)），并從中篩選出與納排標準相匹配的合格文獻，借助統(tǒng)計學原理及方法，對此類納入文獻作進一步綜合研究而產(chǎn)生的新文獻（二次研究證據(jù)）。然而，此類證據(jù)怎么對診療決策提供依據(jù)，這流程仍有待理清。當前多數(shù)中醫(yī)臨床研究傾向于對研究效應值進行估算，并把此類估算值相關(guān)的“不確定性”范圍以統(tǒng)計術(shù)語（如置信區(qū)間等）表示。此類中醫(yī)臨床實踐聲稱結(jié)果“真實”，然而不一定是確切的“事實”，也無法適用推廣至每一個獨立的個體。彼時的證據(jù)表明推論，或許隨后便被新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)，替換或取代。上述這些效應量以概率的形式出現(xiàn)，并未能轉(zhuǎn)化或確保在任何特定情況下均恒定的效應值。從本質(zhì)而言，上述的中醫(yī)臨床實踐涉及的“證據(jù)”通常為狹義的定義，對某一特定中醫(yī)藥干預行為是否可應用于某臨床語境下等問題進行臨時階段性的判斷。然而，這過程仍存有其他證據(jù)成分需要納入作全面綜合評估。對當前系列證據(jù)的獲取，并不意味著其適用于醫(yī)療衛(wèi)生保健涉及的所有專業(yè)人員的臨床實踐。從倫理合理性層面分析，某些證據(jù)類型并不具備科學適用性，如某些研究者提出構(gòu)想：針對抽煙給人體帶來危害進行RCT試驗以作后效評價，可此類研究被禁止開展，因不符合相關(guān)倫理學原則。為此，在當前的臨床實踐仍存有亟需進一步探討的不確定性或研究層面的“灰色區(qū)域”。

中醫(yī)臨床循證研究與醫(yī)學倫理合理性分析

循證醫(yī)學方法應用于中醫(yī)臨床實踐，從某種程度而言，其本身蘊含著一個道德層面的考慮，即推廣或廢止其應用的倫理合理性。當前既存的觀點多數(shù)想當然的認為，應該大力推進中醫(yī)臨床實踐循證研究的進程，因醫(yī)學循證其證據(jù)最優(yōu)化的基本價值理論是正確的。然而，中醫(yī)臨床醫(yī)學循證化的過程，在當前陸續(xù)出現(xiàn)了不少的質(zhì)疑；倘若中醫(yī)臨床實踐涉及的決策證據(jù)其本身既存著固有的問題，是否會在倫理層面對循證決策科學化造成影響？中醫(yī)臨床循證研究的過程存有質(zhì)疑，多數(shù)在于其理論片面的認為，中醫(yī)臨床實踐只有通過醫(yī)學證據(jù)循證化的過程，才能讓結(jié)論趨向“事實”的潛在可能最大化。然而，在循證醫(yī)學證據(jù)校正與偏倚/社會因素的影響下，證據(jù)循證化過程并非必然導向醫(yī)療結(jié)局科學決策本身（如有利/不利結(jié)局等），見圖3；而此類不確定性的存在，在很大程度上對既往醫(yī)療決策最優(yōu)化的理念帶來系列爭議。鑒于中醫(yī)臨床循證化過程其初衷在于追求決策科學化，保障患者接受當前最佳治療及健康獲益；可上述此類治療效能（不）確定性的存在，讓中醫(yī)臨床實踐循證決策過程是否與相關(guān)倫理原則相符備受質(zhì)疑。在對醫(yī)學研究相關(guān)證據(jù)進行提煉合成過程中，存有不少潛在影響的偏倚因素，通常包括實施測量等技術(shù)層面的偏倚、文獻發(fā)表偏倚、經(jīng)費資助來源等所致偏倚，特別涉及開發(fā)性試驗、商業(yè)利潤導向為主的治療研究。如，針對輕中度抑郁病研究評價，對接受抗抑郁方藥提取物治療與心理治療干預研究文獻進行比較分析；其一，從技術(shù)偏倚層面分析，這過程更偏向于藥物干預，因試驗藥品本身容易模擬操作、更易接受雙盲等循證醫(yī)學的研究方法；而心理治療等相對復雜的過程，則幾乎無法符合雙盲等研究條件。其二，從發(fā)表偏倚層面分析，這在兩種干預方法研究中均有存在，可其效應更偏向于藥物治療。因藥物的介入與心理干預法相比較，前者治療療程相對較短；而較短的治療療程可讓患者更容易的完成這一項研究，從而增加試驗的統(tǒng)計效能。其三，從經(jīng)費資助來源所致偏倚層面分析，與心理療法相比，將有更多的試驗研究偏向于新藥的研發(fā)；特別涉及到商業(yè)利潤獲取、專利權(quán)保護等，這將進一步促進著新藥試驗的開展；而對從事心理治療的相關(guān)研究者，并未有此類效益導向的心理與激勵機制。在此背景下，藥物研究進度繼續(xù)擴大，而心理治療法研究的進度則相對偏緩。隨著時間推進，很可能產(chǎn)生更多的藥物治療相關(guān)的研究文獻，且此類研究數(shù)據(jù)多存有顯性的統(tǒng)計意義；而心理治療法相關(guān)的文獻則越趨偏少。上述兩類證據(jù)量化的綜合推斷，很可能會導致錯誤的結(jié)論，即與抗抑郁方藥提取物治療相比，心理干預法相對無效或效果不顯著。其次，即使對心理治療法的效應量偏低，可通過證據(jù)解讀（如當前既存證據(jù)不足或其他因素影響）使之合理化。然而，基于循證醫(yī)學方法進行科學決策，藥物治療則更偏好地被研究人員推薦應用于各種臨床語境下，因為這抉擇過程更貼近趨向于當前最好的證據(jù)（即循證決策）?？伤幬镏委煛罢鎸崱弊饔茫蛟S并未如循證推導出的這般顯性有效，而心理療法干預則可能比當前已獲取的證據(jù)效能更優(yōu)?；诖?，上述這類推薦建議或許是患者接受治療的最佳選項，也可能并未能改善患者疾患癥狀、或?qū)颊咝腋０部诞a(chǎn)生獲益效應。因此，循證醫(yī)學決策所依據(jù)的證據(jù)推薦，在臨床實踐過程亟需作進一步嚴格的權(quán)衡評價。上述語境下的倫理分析，僅從個體層面闡述中醫(yī)循證醫(yī)學實踐對患者醫(yī)療行為產(chǎn)生的潛在效應。然而，在社會層面，循證醫(yī)學同樣對中醫(yī)臨床實踐不乏影響。如，當前為眾多臨床研究者所關(guān)注的是中醫(yī)藥系統(tǒng)衛(wèi)生決策者或政策制定者，參照或冠以所謂的最佳循證證據(jù)推薦建議，間接的剝奪社會公眾某些基本健康保健服務。此外，其他社會效應還包括：中醫(yī)實踐循證研究可能會導致某些臨床醫(yī)師出于鞏固或維護權(quán)威而犧牲特定組群的健康利益；或循證化過程加劇著經(jīng)費資助所致的偏倚、及其對中醫(yī)醫(yī)學研究證據(jù)的影響等；上述問題尚有待進行廣泛的社會探討。

中醫(yī)臨床實踐、循證醫(yī)學與醫(yī)學倫理的整合思維

筆者認為，循證醫(yī)學方法可作為一種有效的管理方式，對當前中醫(yī)臨床實踐及證據(jù)不確定性進行優(yōu)化。此類不確定性存在不同的維度，如源自于醫(yī)學臨床數(shù)據(jù)本身的問題，在知識隨處可見之處，卻缺乏知識的普及；而循證醫(yī)學則致力于推崇終身學習與繼續(xù)教育等策略來減少此類的不足與匱乏?；诖?，不確定性其更重要的意義，在于知識層面的不完整；而相關(guān)研究旨在填補或減少此類不完善之處。然而，這是一個值得終身投入、止于至善的事業(yè)。當中醫(yī)臨床實踐亟需為診療抉擇提供參考時，或許當前相關(guān)證據(jù)尚未充分成熟，或?qū)却孀C據(jù)的解讀尚未能達成一致；此類情況下則有待對循證醫(yī)學方法與醫(yī)學倫理合理性之間，進行整合評估以作進一步?jīng)Q策。在中醫(yī)循證臨床實踐中，常存在某些結(jié)局指標其測量陰性或難以作出判斷，此類本存在的證據(jù)其重要性往往被忽略或淡化?；诖?，相關(guān)結(jié)局測量評價從某種程度而言并不涵括其完整的、真實的依據(jù)。其次，在中醫(yī)臨床實踐涉及證據(jù)產(chǎn)生及傳播過程中通常會遇到某些價值或利益沖突，而循證醫(yī)學針對此情況多數(shù)并不能進行有效的解釋或協(xié)調(diào)?；谘C醫(yī)學倫理層面的考慮，遵循文中闡述的循證研究五步法可作優(yōu)化處理，最大化的確保為某一中醫(yī)臨床診療行為提供可靠的決策支撐。當然，這一過程主要設想構(gòu)建在理想的、合乎倫理學的道德高度層面而展開；然而，此類倫理層面的解讀，在當前尚需作進一步細化。循證醫(yī)學在其本身價值“中性”層面，往往給人一種錯覺的感性認識，即通過循證研究系列步驟的嚴格評價，中醫(yī)臨床實踐證據(jù)數(shù)據(jù)量化的解讀似乎得到了強化；然而，這過程并未充分考慮到多重因素效應，如所提出的中醫(yī)臨床問題價值本身及此類價值可能影響證據(jù)解讀的方式等。反之，在循證醫(yī)學價值“中性”理念中，那些納入作中醫(yī)循證研究的文獻，通常被視為“事實”累積的一組數(shù)據(jù)集合。然而，這是非常理想的、概念化的構(gòu)想；特別當前對發(fā)表文獻，存有相當大的干擾影響因素（如中介論文等），可以很輕易地避開嚴謹?shù)奈墨I評價工具等關(guān)鍵技術(shù)把控。此外，在循證醫(yī)學的討論中，相關(guān)的價值理念通常僅存在于患者層面（如患者價值取向等），并試圖結(jié)合于一個基于證據(jù)、可看似與價值無關(guān)的臨床抉擇依據(jù)。然而，事實本身包含著主觀臆測（如此類中醫(yī)臨床診療決策是否充分顧及患者當前的最佳舒適與幸福受益）；特別置身于紛繁的外界事務，大多數(shù)公眾對這過程并未引起足夠的注意。相對而言，這過程與“價值”之間的甄別，在中醫(yī)臨床實踐中往往被研究者所邊緣化。因此，中醫(yī)臨床實踐、循證醫(yī)學與醫(yī)學倫理之間的關(guān)系，絕不單純的直接了當或不存疑惑。對于那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學本科及研究生教育、卻很少談及倫理效應的師資研究人員來說，亟需引起高度重視。筆者認為，這在當前有必要、且有義務采取確切的措施，對中醫(yī)臨床實踐、循證醫(yī)學與倫理合理性之間進行優(yōu)化整合，雙管齊下，統(tǒng)籌評估。這過程需要對中醫(yī)臨床實踐的不確定性效應作進一步闡述；同時也需要時間、資源、政策等多方位整合，以對那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學研究的臨床醫(yī)師其價值理念進行針對性的培訓深化，規(guī)范中醫(yī)藥循證研究及科學決策的實踐行為。

第9篇：實施循證醫(yī)學的基本步驟范文

循證實踐的一個重要前提是要有充分的臨床研究證據(jù)。

診斷有許多層次和類別，如門診診斷、入院診斷、出院診斷，初步診斷、修正診斷、補充診斷，B超診斷、x線診斷、CT、MR診斷，病理細胞學診斷、病理組織學診斷、臨床診斷等。需要由臨床醫(yī)師進行評價，將他們綜合到一起，成為一個統(tǒng)一的診斷，絕不可隨意或依賴其中之一而作出決定；有矛盾的地方要有理性的解釋，否則可能導致錯誤治療。

EBM的理念已融入病案形成的整個工作流程，一是對病案質(zhì)量的管理，二是對病案記錄的安全保管，三是對病案信息資源的利用。

EBM即遵循證據(jù)的醫(yī)學，病案是“最佳的研究證據(jù)、臨床實踐和病人的價值整合”。吸收傳統(tǒng)的病案管理注重基礎(chǔ)建設――完整資料收集的優(yōu)點，在病案信息產(chǎn)生的源頭，及時地采集住院病人本次住院有關(guān)的個人基本信息及初診醫(yī)療信息，并保證資料完整、準確、客觀。當然，有些因素會導致采集不到某些信息，如綠色通道送來的昏迷病人。例如，2003年傳染性非典型性肺炎突發(fā)性流行，是臨床醫(yī)生根據(jù)SARS患者不尋常的臨床表現(xiàn)，應用病理學的方法對病例進行對照分析、評價，制定診治方案，使臨床診療決策更加合理、科學化。

EBM在病案記錄中的具體應用

首先，應記錄已獲取的臨床證據(jù)，這里所指的證據(jù)是根據(jù)病人的實際情況而獲取的相關(guān)實際證據(jù)。對急診患者而言，也是指患者急診狀態(tài)的相關(guān)實際證據(jù)，即找到與疾病相關(guān)的，盡可能可靠的病史、癥狀與體征，以及實驗室與器械檢查結(jié)果，并判斷實驗室結(jié)果中某些參數(shù)與臨床價值的直接相關(guān)性，判斷器械檢查結(jié)果的參考意義，正確地評價這些證據(jù)的真實意義及相關(guān)用途。其中包括如何再進一步正確選擇何種醫(yī)學手段來幫助明確診斷、選擇治療方案和判斷預后，如何合理選用x線攝片、CT掃描、MRI、SPECT、PET與活組織檢查及其他檢驗技術(shù)，以便作出相應的鑒別診斷。該階段必須同時考慮到醫(yī)療成本、效益、措施的有效性，病人的接受性與滿意程度，施行某項技術(shù)的安全性和明確適應證：其次是如何在實際運用中將這些已經(jīng)作出篩選且較為實用可靠的證據(jù)作出診斷，確定夾雜癥，了解與患者相關(guān)的流行病學包括對微生物或?qū)δ撤N藥物的過敏史、患者當前求醫(yī)的心理狀態(tài)，并輔以心理調(diào)節(jié)過程的結(jié)果等。

其次，該記錄是選用當前最佳的臨床依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個人的相關(guān)專業(yè)的技能和臨床經(jīng)驗，考慮病人價值與期望，結(jié)合醫(yī)學網(wǎng)絡摘錄的當前最佳治療手段，制定適合病人的最合理的治療措施，其最終的醫(yī)療決策應建立在當前最佳醫(yī)學科研究成果的基礎(chǔ)上。

應當指出，在臨床證據(jù)的尋找與評估完成后，應很快作出相應治療方案決斷，即在EBM的實際個體應用之前，應充分運用當今有價值的信息資料，或文獻檢索，找出相關(guān)的臨床措施與方案證據(jù)，并加以綜合，確定最好的臨床醫(yī)療方案。因此，運用EBM在決策某一治療方案過程中，有時不會是一個方案，而是幾個或更多的參考方案，但在實踐中選用的是最佳方案之一。

上述工作，必須詳盡地記錄在案。假如不能如實及時地將EBM實施過程在病案中記錄，所謂EBM便會失去意義，而這些記錄實際上正是EBM的病案內(nèi)涵，記錄的優(yōu)劣直接與內(nèi)涵質(zhì)量相關(guān)。所以在實施EBM的過程中，除了要求醫(yī)師具有豐富的相關(guān)專業(yè)的臨床經(jīng)驗、臨床學術(shù)水平、文獻檢索技能外，還要求臨床醫(yī)師有相當?shù)臅鴮懠寄芗熬哂谐绺叩穆殬I(yè)道德、職業(yè)技術(shù)及有較強責任心。

小結(jié)