實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟精選(九篇)

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第1篇：實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文

1臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的必要性

目前在普通外科的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，傳統(tǒng)的教學(xué)觀念仍處于主導(dǎo)地位，學(xué)生不主動(dòng)尋找疾病的診斷與鑒別診斷依據(jù)。對(duì)各種疾病的治療方法一知半解，而帶教老師因?yàn)楣ぷ鞣泵鲆暳藢?duì)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，學(xué)生處于被動(dòng)學(xué)習(xí)的狀態(tài)，缺乏有效的臨床思維訓(xùn)練。并且目前的醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，醫(yī)患矛盾比較突出，實(shí)習(xí)醫(yī)師參與診療活動(dòng)受到限制，一些診斷性穿刺，如腹穿、胸穿等，學(xué)生很難有機(jī)會(huì)親自去實(shí)踐，以上各種因素使實(shí)習(xí)生不能真正投入到醫(yī)生的角色中。學(xué)生責(zé)任感不強(qiáng)，對(duì)實(shí)習(xí)失去興趣，導(dǎo)致了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量不高，同時(shí)因?yàn)榛颊叩牟∏樽兓?，不能用同一?biāo)準(zhǔn)去診治疾病，這就要求每個(gè)臨床醫(yī)生必須有較強(qiáng)的綜合能力，用最佳的臨床證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)療和教學(xué)，所以在臨床中引入循證醫(yī)學(xué)是很有必要的。

2循證醫(yī)學(xué)在普通外科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床教學(xué)強(qiáng)調(diào)對(duì)一個(gè)問(wèn)題的綜合思考和決策，這種模式的出發(fā)點(diǎn)是提出問(wèn)題，并需要尋找出一個(gè)有指導(dǎo)意義的答案。循證醫(yī)學(xué)的基本步驟如下：提出問(wèn)題查詢(xún)證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)[1]。首先是根據(jù)一個(gè)病例，提出診斷和治療方面需要解決的具體問(wèn)題，讓學(xué)生去查閱相關(guān)文獻(xiàn)，得出結(jié)論，按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進(jìn)行分級(jí)，分析結(jié)論的可靠性和參考價(jià)值，采用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來(lái)指導(dǎo)該疾病的診斷和治療。

例如：我們選擇有代表性的臨床病例由學(xué)生親自去接診，完成問(wèn)病史、查體、診斷及治療方案等一系列的問(wèn)題。如：一患者行“胃、十二指腸潰瘍穿孔胃大部切除術(shù)后”，恢復(fù)進(jìn)食后突然出現(xiàn)一過(guò)性血容量不足、惡心嘔吐、腹部絞痛、腹瀉、頭昏、出冷汗等癥狀。請(qǐng)問(wèn)該患者如何診斷？為確定診斷應(yīng)做哪些檢查？如何治療？其預(yù)后如何？學(xué)生通過(guò)親自問(wèn)病史、體檢，結(jié)合課本上所學(xué)的理論知識(shí)，初步診斷為“傾倒綜合征”。確定檢索詞為傾倒綜合癥、診斷、治療、預(yù)后，帶教老師引導(dǎo)學(xué)生在中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，獲得最好的臨床研究證據(jù)，并與老師討論，明確診斷，提出治療方案。結(jié)合具體情況，將其應(yīng)用與該患者的診斷及治療決策中，在這一循證醫(yī)學(xué)實(shí)施過(guò)程中，學(xué)生不僅較好的掌握了疾病的診斷依據(jù)及治療方案，也了解了相關(guān)最新進(jìn)展，同時(shí)鍛煉了學(xué)生的文獻(xiàn)分析能力，培養(yǎng)了科學(xué)的思維方法，實(shí)習(xí)興趣及實(shí)習(xí)質(zhì)量也明顯提高了。

第2篇：實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文

一、對(duì)象與方法

1．對(duì)象:隨機(jī)選取2012年7月至2014年7月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科臨床教學(xué)的七年制研究生60名，分為兩組:對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組30名。兩組學(xué)生在性別、年齡構(gòu)成等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)方法帶教，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，兩組學(xué)生在第一年都修完醫(yī)學(xué)的理論課程，對(duì)照組的平均理論成績(jī)?yōu)?87．35±6．74)分，而實(shí)驗(yàn)組為(85．35±7．14)分，各科平均成績(jī)比較無(wú)明顯差異(P＞0．05)，可比性較明顯。

2．方法:兩組學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床實(shí)踐操作課時(shí)都相同，傳授周期都相同，均為3月。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)，主要采用老師的講課和模具的展示;而實(shí)驗(yàn)組主要采取循證醫(yī)學(xué)教育。選定小組作為單位，把提前準(zhǔn)備的病例發(fā)給學(xué)生，所有病例均有較精練的本專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)背景的說(shuō)明，老師先就病例的材料具體加以講解，同時(shí)囑咐其依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的每個(gè)步驟，并對(duì)其系統(tǒng)培訓(xùn)。具體步驟如下:(1)對(duì)患者的癥狀、體征以及所有檢查結(jié)果進(jìn)行分析和研究，讓其尋找、提出相關(guān)疾病的病因、臨床診斷、治療、預(yù)后及預(yù)防等方面的問(wèn)題;(2)依據(jù)所提問(wèn)題的需要，運(yùn)用學(xué)校圖書(shū)館的資料以及互聯(lián)網(wǎng)搜索并收集相關(guān)證據(jù);(3)應(yīng)用現(xiàn)代臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，然后選定小組作為評(píng)價(jià)單位，將所有相關(guān)文獻(xiàn)信息收集，對(duì)其真實(shí)性和臨床價(jià)值加以鑒別，從而將結(jié)論具體提出，并就解決臨床相關(guān)問(wèn)題的具體方案予以提出;(4)帶教老師給予總結(jié)和評(píng)價(jià)。并對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)的真實(shí)性加以評(píng)價(jià)和鑒定，其具體內(nèi)容包括:臨床資料的設(shè)計(jì)方法、選定納入的研究對(duì)象、觀察臨床相關(guān)指標(biāo)、收集并統(tǒng)計(jì)相關(guān)的臨床資料、是否存在整理及分析過(guò)程的合理性，最后對(duì)研究證據(jù)的臨床意義進(jìn)行討論、提出最終合理的臨床治療方法。

3．效果評(píng)價(jià):為確保訓(xùn)練的質(zhì)量，培育管理委員會(huì)將持續(xù)進(jìn)行總結(jié)，對(duì)考核施行規(guī)范化的管理，考核指標(biāo)實(shí)行量化標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各時(shí)期訓(xùn)練的考核時(shí)間、內(nèi)容、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、負(fù)責(zé)部門(mén)、工作程序等均作出具體規(guī)定?？荚噧?nèi)容有:針對(duì)臨床學(xué)生和相應(yīng)科室進(jìn)行雙向考核。臨床學(xué)生考核有平時(shí)考核和培訓(xùn)末期考核。平時(shí)考察由醫(yī)院科教部門(mén)輪流向輪轉(zhuǎn)科室及臨床學(xué)生發(fā)放《考核表》和《臨床輪轉(zhuǎn)自我小結(jié)表》。培訓(xùn)中期和末期，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生考核要求包括:臨床實(shí)習(xí)的工作總量、收治的所有病種、參與搶救的病例、臨床技能的具體操作、參加院內(nèi)、外的學(xué)術(shù)活動(dòng)等分別予以統(tǒng)計(jì)，同時(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)基本理論的學(xué)習(xí)、診斷和治療疾病的能力、臨床實(shí)際操作的了解和掌握程度、臨床病歷的書(shū)寫(xiě)、對(duì)患者的服務(wù)態(tài)度以及對(duì)其醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等多方面進(jìn)行自我總結(jié)，最后由指導(dǎo)老師進(jìn)行審核和簽字?？剖医⑴嘤?xùn)管理小組，并根據(jù)以上二種考核表的要求，對(duì)臨床學(xué)生進(jìn)行平時(shí)綜合評(píng)價(jià)。培訓(xùn)期末考核由醫(yī)院統(tǒng)一組織實(shí)施，從外語(yǔ)、專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床實(shí)際操作能力等方面進(jìn)行考核和面試，科室負(fù)責(zé)人向考評(píng)小組匯報(bào)培訓(xùn)具體情況。科室考核實(shí)行由專(zhuān)業(yè)人士評(píng)估和臨床學(xué)生評(píng)議相結(jié)合。專(zhuān)業(yè)人士通過(guò)對(duì)臨床學(xué)生掌握本專(zhuān)業(yè)的工作進(jìn)行考核;臨床學(xué)生主要通過(guò)信息反饋表對(duì)科室給予評(píng)價(jià)(如科室培訓(xùn)指導(dǎo)小組的管理、組織醫(yī)學(xué)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)的學(xué)習(xí)、基本技能的培訓(xùn)以及教學(xué)和科研的培養(yǎng)等)，對(duì)輪轉(zhuǎn)相關(guān)科室給出書(shū)面評(píng)價(jià)，并對(duì)指導(dǎo)工作提出自己的意見(jiàn)，第一年實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，按要求對(duì)所實(shí)習(xí)過(guò)的科室，按優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)價(jià)。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS12．0軟件，對(duì)所有資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和處理，實(shí)習(xí)學(xué)生的考核成績(jī)采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)，P＜．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在基礎(chǔ)理論考試成績(jī)方面，相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞05);但對(duì)病案解釋分析和臨床操作技能考核等方面，實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．01)。

第3篇：實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文

當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異,醫(yī)師需要終身教育,醫(yī)學(xué)生需要自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。李靜等[1]認(rèn)為,在醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的理念、原則和方法,有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力,有助于樹(shù)立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀,為規(guī)范今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ),是2l世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的方向。我校地處經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá),醫(yī)療衛(wèi)生、教育、文化水平低,缺醫(yī)少藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重的老少邊山窮地區(qū),培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的探索精神和自主學(xué)習(xí)、終生學(xué)習(xí)的能力,成為一名終身的自我教育者,對(duì)他們今后能不斷更新知識(shí),提高臨床技能,實(shí)現(xiàn)我校培養(yǎng)“下得去,用得上,留得住”高級(jí)臨床應(yīng)用型人才的辦學(xué)定位,更好地為少數(shù)民族地區(qū)、為老區(qū)服務(wù)具有極其重要的意義。

1循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)的意義

循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine,EBM)的哲學(xué)思想起源于19世紀(jì),隨著醫(yī)學(xué)模式由單純生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,臨床醫(yī)學(xué)行為也由傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式(以理論知識(shí)、前輩的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐為依據(jù))向循證醫(yī)學(xué)模式(以臨床證據(jù)為基礎(chǔ))轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué),2000年加拿大著名臨床流行病學(xué)家DavidSackett教授將其定義修訂為:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù),結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能與多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮到患者的價(jià)值觀和意愿,完美地將三者結(jié)合,制定出適合患者的最佳診療措施。循證醫(yī)學(xué)模式明顯不同于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式,但不是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的全盤(pán)否定,而是對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的補(bǔ)充和發(fā)展,其目的是要把最新的研究成果與當(dāng)前的臨床實(shí)踐相結(jié)合,以最可靠的證據(jù)來(lái)剔除無(wú)效的、昂貴的和危險(xiǎn)的醫(yī)療決策或治療方案,同時(shí)提供最新、最佳的證據(jù)供醫(yī)務(wù)工作者參考,以滿足不斷提升的醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的迫切要求。它強(qiáng)調(diào)以患者為中心,一切為了患者,尊重患者的價(jià)值和愿望,體現(xiàn)了良好醫(yī)德的基本要求。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法,可歸納為以下五步:①確定臨床實(shí)踐中存在的問(wèn)題:強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生在準(zhǔn)確掌握第一手臨床資料后,運(yùn)用傳統(tǒng)理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行仔細(xì)的分析討論,準(zhǔn)確提出確實(shí)存在并亟待解決的臨床問(wèn)題。②進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索:即針對(duì)所提出的臨床問(wèn)題,采用上網(wǎng)、圖書(shū)館檢索、會(huì)議資料和專(zhuān)家通信等多種手段進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,收集關(guān)系密切的資料,作分析評(píng)價(jià)用。③評(píng)價(jià)證據(jù):要求應(yīng)用流行病學(xué)及EBM質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)收集的相關(guān)文獻(xiàn),從證據(jù)的的正確性、有用性以及作用的大小和臨床實(shí)用性等方面作出具體評(píng)價(jià),得出確切結(jié)論以指導(dǎo)臨床決策。④應(yīng)用最佳的證據(jù),指導(dǎo)臨床決策:將經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)而獲得的最佳研究證據(jù)用于指導(dǎo)臨床決策。⑤評(píng)價(jià)所做的工作:強(qiáng)調(diào)要對(duì)以上1~4步的實(shí)施效力和效果進(jìn)行評(píng)價(jià),總結(jié)成功與不成功的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),以便在下一次實(shí)施中加以改進(jìn)。

循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn),通過(guò)以上五個(gè)步驟,在為病患提供最佳照顧的同時(shí),也使臨床醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造力不斷提高、完善和發(fā)展?；谘C醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的認(rèn)識(shí),1982年McMaster大學(xué)首先將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育,引起了全世界的廣泛關(guān)注。順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展,國(guó)內(nèi)許多教學(xué)醫(yī)院已經(jīng)將循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)并取得了較好的教學(xué)效果,鄭宏庭等[2]歸納認(rèn)為將循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)能彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的種種缺陷與不足,這主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)面:①?gòu)膫魇谥R(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)重在學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng),將教會(huì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的方法與途徑,使學(xué)生從知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)參與者。②從機(jī)械學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽顑?yōu)化學(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)尋找最佳研究證據(jù),將教會(huì)學(xué)生如何正確評(píng)價(jià)、綜合、應(yīng)用所得證據(jù),使學(xué)生在有限時(shí)間與無(wú)限知識(shí)的矛盾中實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的最優(yōu)化。③從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索。循證醫(yī)學(xué)更注重學(xué)生積極性與主動(dòng)性的調(diào)動(dòng),將在教學(xué)中營(yíng)造出教、學(xué)互動(dòng)的氣氛,徹底改變學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的被動(dòng)地位,使整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程從獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)知識(shí)的探究。④從短期學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。循證醫(yī)學(xué)更適宜終身教育的目的,使學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣,從而滿足信息時(shí)代的要求,接受知識(shí)更新的挑戰(zhàn)。吳泰相等[3]研究表明,讓醫(yī)學(xué)本科生參加循證醫(yī)學(xué)不但促進(jìn)他們下大功夫去深入學(xué)習(xí)和掌握所感興趣的臨床專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)、臨床知識(shí)和臨床科研知識(shí),還培養(yǎng)了他們以科學(xué)的態(tài)度和方法去解決實(shí)際問(wèn)題的能力。循證醫(yī)學(xué)引入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué),對(duì)培養(yǎng)與時(shí)俱進(jìn)、開(kāi)拓進(jìn)取的合格醫(yī)學(xué)人才有極為重要的意義,2008年我國(guó)教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合制訂的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)———臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)(試行)》[4]中明確提出臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生應(yīng)具有運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理,針對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行查證、用證的初步能力。將循證醫(yī)學(xué)引入高等醫(yī)學(xué)教育已是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

2我校在臨床教學(xué)中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)存在的問(wèn)題

我校于2008年開(kāi)設(shè)了“循證醫(yī)學(xué)”選修課,臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)和兒科學(xué)等教研室相繼在臨床實(shí)踐教學(xué)中開(kāi)展基于循證思維的教學(xué)研究工作,但這項(xiàng)工作一直未能全面推行,其原因主要有以下幾方面:

2.1對(duì)循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的重要作用認(rèn)識(shí)不足我校雖然在2008年開(kāi)設(shè)了“循證醫(yī)學(xué)”課程,但只是作為選修課而不是必修課,臨床教師在理論教學(xué)中引入循證思維者少,而在臨床實(shí)踐教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)者更少。這一方面與我國(guó)醫(yī)學(xué)教育長(zhǎng)期采用“以學(xué)科為中心”的課程課堂教學(xué)模式,教師長(zhǎng)期以來(lái)一直采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法(即重知識(shí)傳授、重課堂教學(xué)、重教科書(shū)的灌輸式的教學(xué)方法),忽視對(duì)學(xué)生創(chuàng)新能力和自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)有關(guān);另一方面是學(xué)校對(duì)循證醫(yī)學(xué)基本知識(shí)的宣傳教育太少,許多學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)基本知識(shí)不了解,以致于參加“循證醫(yī)學(xué)”課程選修的學(xué)生較少,而在選修這一課程的學(xué)生中還有相當(dāng)一部分只是為了學(xué)分而選修的。教師和學(xué)生認(rèn)識(shí)的不足,是導(dǎo)致我校循證醫(yī)學(xué)相關(guān)教學(xué)活動(dòng)嚴(yán)重滯后的主要原因。

2.2對(duì)如何在本科院校進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理解不到位隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的普及和進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)增多,學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)、方法的渠道越來(lái)越豐富,部分教師具備了開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的能力。但除部分臨床教師由于臨床醫(yī)療壓力重,沒(méi)時(shí)間去收集和選擇循證醫(yī)學(xué)信息資源外,相當(dāng)一部分教師則“高、大、全”思想較重,一味追求高質(zhì)量、全面的臨床證據(jù),一味機(jī)械地照搬硬套,片面地認(rèn)為目前我院一方面可利用的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)太少,很難獲取高質(zhì)量的文獻(xiàn),而且本地區(qū)病人經(jīng)濟(jì)條件較差,遵醫(yī)行為差,即使有好的證據(jù)也難以應(yīng)用。更多的教師則強(qiáng)調(diào)本科生基礎(chǔ)較薄弱,在教學(xué)中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)活動(dòng)困難;基于這樣的認(rèn)識(shí),我校循證醫(yī)學(xué)用于臨床實(shí)踐者少,而用于教學(xué)者更少。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

2.3開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)資源相對(duì)缺乏主要體現(xiàn)在師資缺乏,進(jìn)行“循證醫(yī)學(xué)”課程教學(xué)的教師大多未受過(guò)正式、規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn),并且人數(shù)少,能在工作中全面開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的更少;此外教師外語(yǔ)水平整體較低,語(yǔ)種單一,學(xué)校醫(yī)學(xué)信息庫(kù)較少,獲得高質(zhì)量全文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(尤其是外文文獻(xiàn))的能力有限,這也是客觀事實(shí)。

2.4對(duì)學(xué)生引導(dǎo)不夠就醫(yī)院而言,醫(yī)療工作的核心地位是無(wú)疑的,由于臨床醫(yī)療壓力大,臨床教學(xué)基地的醫(yī)生(即臨床教師)重醫(yī)療、輕教學(xué),教學(xué)意識(shí)薄弱的現(xiàn)象普遍存在;而受擴(kuò)招、考研、社會(huì)不良風(fēng)氣等的影響,學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性較差,對(duì)教師布置任務(wù)或提出的問(wèn)題敷衍了事,就是在臨床實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)療專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生也不愿深入探索研究,不愿深入臨床一線,老師說(shuō)什么就是什么,甚至對(duì)臨床出現(xiàn)的問(wèn)題熟視無(wú)睹,甘愿接受填鴨式的教學(xué),這些對(duì)教師的教學(xué)積極性也造成了嚴(yán)重的影響。再者現(xiàn)在的學(xué)生雖然都比較重視英語(yǔ)的學(xué)習(xí),但臨床專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)太乏味,學(xué)生多不愿接觸,加上缺乏教師的引導(dǎo),閱讀醫(yī)學(xué)英文文獻(xiàn)的能力低。

3解決問(wèn)題的對(duì)策

3.1提高認(rèn)識(shí),加強(qiáng)建設(shè)常言道:“授人以魚(yú),三餐之需;授人以漁,終生之用”。教學(xué)管理部門(mén)和臨床教師應(yīng)重新審視自己的教育觀念,改革教學(xué)方法,重視循證醫(yī)學(xué)對(duì)學(xué)生創(chuàng)新能力和自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)的重要作用,多渠道宣傳循證醫(yī)學(xué)理念和基本知識(shí),引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)并進(jìn)行臨床實(shí)踐。開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)的各種資源應(yīng)逐步得到完善,具有獲取高質(zhì)量醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫(kù)是開(kāi)展開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)重要環(huán)節(jié)。任何一項(xiàng)工作,人力才是最重要的資源,教學(xué)工作的關(guān)鍵是教師,只有不斷加強(qiáng)教師循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)(尤其是師資培訓(xùn))和引入相關(guān)人才,在臨床教學(xué)中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)才能落到實(shí)處,師資建設(shè)是我院臨床教學(xué)中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的當(dāng)務(wù)之急。

第4篇：實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；科學(xué)觀；人文觀

1科學(xué)觀和人文觀

1.1科學(xué)和科學(xué)觀

科學(xué)是“關(guān)于自然、社會(huì)和思維的知識(shí)體系”[2]，不僅是“認(rèn)識(shí)的一種形態(tài)，指人們?cè)诼L(zhǎng)的人類(lèi)社會(huì)生活中所獲得和積累起來(lái)的認(rèn)識(shí)成果”[3]，還是“遵循基于證據(jù)的系統(tǒng)方法對(duì)自然和社會(huì)的知識(shí)及其理解的追求和應(yīng)用”[4]?？茖W(xué)通過(guò)經(jīng)驗(yàn)實(shí)證的方法，對(duì)現(xiàn)象進(jìn)行歸因。在英語(yǔ)中，不加修飾詞時(shí)的“science”一般是指狹義的科學(xué)，僅指自然科學(xué)（naturalscience），不包括社會(huì)科學(xué)。其主要指作為知識(shí)體系的基礎(chǔ)科學(xué)體系，外延主要包括物理科學(xué)和生命科學(xué)兩大類(lèi)，具體為數(shù)學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、天文學(xué)、地學(xué)、生物學(xué)6大學(xué)科[5]。廣義的科學(xué)包括自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)（socialscience），涵蓋法學(xué)、政治學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、歷史學(xué)等?？茖W(xué)家們分享其從事的科學(xué)研究工作及其對(duì)待工作的基本信念和態(tài)度，其中能達(dá)成共識(shí)的部分便形成特定時(shí)期的科學(xué)觀，包括：①通過(guò)運(yùn)用人類(lèi)智力并借助提高判斷力的工具，世界可以通過(guò)細(xì)致、系統(tǒng)的研究被理解；②作為一種產(chǎn)生知識(shí)的過(guò)程，雖不可能確保完整和絕對(duì)的真理，但可通過(guò)無(wú)限接近準(zhǔn)確的近似來(lái)解釋世界及其運(yùn)作方式。但我們還必須清晰地認(rèn)識(shí)到：科學(xué)不能為所有問(wèn)題提供完整的答案，諸如信仰、善惡等。從根本上說(shuō)，各學(xué)科發(fā)展都依賴(lài)如何獲取更準(zhǔn)確的證據(jù)：從自然環(huán)境到完全設(shè)計(jì)的情況下進(jìn)行觀察和測(cè)量得到的各種證據(jù)，提出假設(shè)或理論，并通過(guò)邏輯推理將證據(jù)、假設(shè)及結(jié)論聯(lián)系起來(lái)[6]。

1.2人文和人文觀

相對(duì)于科學(xué)而言，人文（humanities）關(guān)注的是價(jià)值觀和行為選擇，培養(yǎng)人們對(duì)世界的知性、道德感和精神性，幫助我們分析復(fù)雜的人類(lèi)社會(huì)和行為，并做出深思熟慮的理性決策[7]。人文學(xué)科以人文化生命的存在和活動(dòng)為研究對(duì)象，致力于將探討人的本質(zhì)，建立價(jià)值體系和塑造精神家園作為基本任務(wù)[8]，幫助我們理解和定義文化和人類(lèi)經(jīng)驗(yàn)，包括哲學(xué)、倫理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)、人類(lèi)學(xué)、歷史學(xué)、語(yǔ)言學(xué)等學(xué)科類(lèi)別。人文觀，也稱(chēng)為人文精神（humanism），強(qiáng)調(diào)弘揚(yáng)人的文化生命和開(kāi)拓人的文化世界，并將其貫穿于人的價(jià)值取向和理想追求之中，促進(jìn)人的進(jìn)步、發(fā)展和完善[9]。人文精神在不同歷史時(shí)期內(nèi)涵有所不同，但均由“尊重人的生命、促進(jìn)人的發(fā)展、人的自我實(shí)現(xiàn)”的三個(gè)層次遞進(jìn)?！白鹬厝说纳币袁F(xiàn)實(shí)生活中人的身心全面發(fā)展為關(guān)注點(diǎn)，提倡人文精神與科學(xué)性的相容性；“促進(jìn)人的發(fā)展”是將人文精神貫穿于人的思維與言行，并體現(xiàn)于信仰、追求、價(jià)值取向、審美情趣等各方面，促進(jìn)人的進(jìn)步和完善；“人的自我實(shí)現(xiàn)”關(guān)注人生真諦的和人類(lèi)命運(yùn)的理性態(tài)度，將人文精神升華為在教養(yǎng)基礎(chǔ)上、每個(gè)人在情感和意志方面的自由發(fā)展[9]。

2醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)

2.1醫(yī)學(xué)的科學(xué)與人文屬性

作為一門(mén)職業(yè)、專(zhuān)業(yè)和學(xué)科，醫(yī)學(xué)自誕生以來(lái)就不斷被哲學(xué)界和社會(huì)各界探討和反思。今天，我們知道醫(yī)學(xué)是一門(mén)需要博學(xué)的人道職業(yè)，是一門(mén)藝術(shù)[10]，是以保護(hù)和增強(qiáng)人類(lèi)健康、預(yù)防疾病為研究?jī)?nèi)容的科學(xué)[11]。更有哲學(xué)家指出“醫(yī)學(xué)事業(yè)可以這樣來(lái)定義，它致力于借助任何有效的方法實(shí)現(xiàn)預(yù)防和治療疾病的目的，并隱含為人們的幸福承擔(dān)義務(wù)[12]”。顯然，醫(yī)學(xué)的任務(wù)一定不僅僅只是科學(xué)地解釋疾病機(jī)理、理解人體功能，它還是以對(duì)生命主動(dòng)、全面、本質(zhì)的關(guān)愛(ài)為目的的人類(lèi)有意識(shí)的實(shí)踐活動(dòng)[13]，并通過(guò)充分應(yīng)用近現(xiàn)代科學(xué)成果、不斷總結(jié)和完善其一以貫之的經(jīng)驗(yàn)積累，成為一項(xiàng)對(duì)疾病的預(yù)防、治療和預(yù)后的管理工程[14]。

2.2循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵與特點(diǎn)

EBM源于對(duì)更好醫(yī)療干預(yù)的思考。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的知識(shí)和證據(jù)主要來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)積累的專(zhuān)家推薦或集體學(xué)術(shù)權(quán)威意見(jiàn)不同，其最大特點(diǎn)是：立足臨床研究的證據(jù)來(lái)源，系統(tǒng)全面地檢索和嚴(yán)格規(guī)范的評(píng)價(jià)證據(jù)，以當(dāng)前可得的最佳研究證據(jù)為治療依據(jù)，重視證據(jù)轉(zhuǎn)化后的后效評(píng)價(jià)，以患者最終結(jié)局為判效指標(biāo)，真正實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療模式[15]。EBM的特點(diǎn)還包括：①基于問(wèn)題的研究（健康維護(hù)、疾病預(yù)防、環(huán)境因素等）；②遵循證據(jù)的決策（證據(jù)分類(lèi)分級(jí)，有證查證用證、無(wú)證創(chuàng)證用證）；③關(guān)注實(shí)踐的結(jié)果；④后效評(píng)價(jià)、止于至善。強(qiáng)調(diào)在實(shí)踐過(guò)程中要遵循提出問(wèn)題、檢索證據(jù)、嚴(yán)格評(píng)價(jià)、應(yīng)用證據(jù)和后效評(píng)價(jià)的步驟。

3循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀和人文觀

3.1循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀

3.1.1反思和重塑醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的認(rèn)識(shí)論

1972年，英國(guó)著名流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)師ArchieCochrane出版了《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機(jī)反映》，其書(shū)中思想成為臨床流行病學(xué)和EBM核心思想的雛形[16]。隨著臨床流行病學(xué)不斷探索和實(shí)踐，提出了彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)體系不足的新范式；建立了不同于與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的采集、認(rèn)定、運(yùn)用醫(yī)學(xué)證據(jù)的新模式；確立了有關(guān)理論、證據(jù)和知識(shí)之間明確具體的相互關(guān)系，為尋求最佳醫(yī)療科學(xué)證據(jù)構(gòu)建了證據(jù)產(chǎn)生、確立、應(yīng)用與效果的判定方法，為臨床實(shí)踐營(yíng)造出更科學(xué)的新價(jià)值組分，故EBM的理論基礎(chǔ)應(yīng)被理解為一個(gè)認(rèn)識(shí)論系統(tǒng)[17]。在多因素致病的復(fù)雜臨床情況下，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家推薦意見(jiàn)的錯(cuò)誤可能甚于衛(wèi)生研究的系統(tǒng)觀察。EBM通過(guò)評(píng)估各種關(guān)系和醫(yī)學(xué)干預(yù)效果之間的概率來(lái)接受和處理醫(yī)學(xué)不確定性，對(duì)實(shí)現(xiàn)更好的臨床決策更具實(shí)踐指導(dǎo)意義。在EBM思維范式和方法學(xué)指導(dǎo)下，醫(yī)生通過(guò)明確地定義臨床問(wèn)題，有的放矢地尋求最佳證據(jù)，深化經(jīng)驗(yàn)素質(zhì)，將有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)新的臨床問(wèn)題并開(kāi)展深入研究[17]。

3.1.2以證據(jù)質(zhì)量全程控制為基礎(chǔ)的實(shí)證主義

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要基于繼承和經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)不能滿足當(dāng)代醫(yī)學(xué)面臨的現(xiàn)實(shí)矛盾：若干錯(cuò)誤和極小突破性緩慢發(fā)展的知識(shí)增長(zhǎng)過(guò)程與有效識(shí)別包含著新知識(shí)、證據(jù)充分且重要、值得臨床醫(yī)生依據(jù)和應(yīng)用的極少數(shù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)之間的矛盾；及識(shí)別這些極少數(shù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所需的時(shí)間、精力與臨床醫(yī)生的時(shí)間有限性和科研方法的理解力之間的矛盾[18]。如何構(gòu)建新的解決方案，急需針對(duì)證據(jù)的科學(xué)性、實(shí)用性、質(zhì)量保障與轉(zhuǎn)化方面形成更完善的證據(jù)體系[19]。EBM的證據(jù)質(zhì)量理念推動(dòng)了臨床試驗(yàn)透明化的進(jìn)程及從醫(yī)學(xué)研究倫理到臨床試驗(yàn)管理的深層次變革。臨床試驗(yàn)透明化包括臨床試驗(yàn)注冊(cè)、清楚準(zhǔn)確報(bào)告結(jié)果、共享臨床試驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)及共享原始數(shù)據(jù)三部分，表現(xiàn)在：①?gòu)?qiáng)調(diào)臨床試驗(yàn)預(yù)注冊(cè)。將臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、實(shí)施、監(jiān)管和研究結(jié)果的相關(guān)信息在國(guó)際認(rèn)可的注冊(cè)機(jī)構(gòu)中公開(kāi)，通過(guò)入口把關(guān)以保證試驗(yàn)的真實(shí)性、倫理性、方法學(xué)正確；②規(guī)范醫(yī)學(xué)研究報(bào)告。提高文章的信息容量和可讀性，規(guī)范試驗(yàn)實(shí)施者流程、作者寫(xiě)作格式，同時(shí)改善雜志的審稿和編輯質(zhì)量，通過(guò)出口把關(guān)研究報(bào)告的真實(shí)性、倫理性、科學(xué)性和規(guī)范性；③臨床試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)共享。臨床試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)包括受試者個(gè)人信息、測(cè)量數(shù)據(jù)和試驗(yàn)流程管理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)共享指除受試者個(gè)人隱私信息外，共享試驗(yàn)結(jié)果的測(cè)量數(shù)據(jù)及試驗(yàn)流程管理數(shù)據(jù)[20]。2015年起，WHO和國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(huì)相繼要求：在注冊(cè)臨床試驗(yàn)時(shí)必須申明原始數(shù)據(jù)共享計(jì)劃，包括預(yù)計(jì)共享的時(shí)間和共享的途徑[21]。

3.1.3綜合應(yīng)用歸納法、證偽主義和整體論評(píng)價(jià)證據(jù)

歸納法是指從有限數(shù)量的觀察結(jié)果中推理出更廣泛、更具可能性的概括，是科學(xué)和醫(yī)學(xué)中占據(jù)主導(dǎo)地位的推理模式。醫(yī)學(xué)科學(xué)試驗(yàn)的歸納推理是不完全歸納，無(wú)法窮盡一切可能，即其所得到的證據(jù)，始終無(wú)法在邏輯上確保下一個(gè)觀察結(jié)果與之前的相似性。因此，EBM證據(jù)分級(jí)認(rèn)為基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是最高級(jí)別的證據(jù)，正是建立在對(duì)歸納推理弊端的充分理解之上：RCT以組群為基礎(chǔ)實(shí)施，收集整個(gè)組群病人的平均數(shù)據(jù)，相較特殊個(gè)體的病案研究更具對(duì)一般人群的適用性；meta分析使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)多個(gè)RCT進(jìn)行分析和概括，通過(guò)增大樣本含量來(lái)增加結(jié)論的可信度，解決研究結(jié)果的不一致性，提供量化的平均效果，或可更好得出更接近真實(shí)的結(jié)論[22]。證偽主義也回應(yīng)了歸納法出現(xiàn)的問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)盡管科學(xué)方法是指導(dǎo)我們理解世界的最佳手段，但只有經(jīng)得起檢驗(yàn)的理論才是好的理論。故當(dāng)代臨床研究廣泛采用假設(shè)驗(yàn)證和證偽主義。整體論強(qiáng)調(diào)假說(shuō)需要通過(guò)對(duì)觀察現(xiàn)象的跨學(xué)科解釋和預(yù)測(cè)的一致性才能被證實(shí)。因此，一個(gè)新的科學(xué)證據(jù)需要被整合，并需要與已知的知識(shí)和信念對(duì)照分析才能證實(shí)。

3.2循證醫(yī)學(xué)的人文觀

3.2.1以醫(yī)學(xué)的目的為基本出發(fā)點(diǎn)、以“不傷害”原則為底線建立證據(jù)評(píng)價(jià)和指南體系

醫(yī)療實(shí)踐的目的是解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命質(zhì)量，促進(jìn)人類(lèi)的健康福祉。自希波克拉底時(shí)代開(kāi)始，醫(yī)學(xué)就一直強(qiáng)調(diào)其實(shí)踐的底線是“不傷害”?！安粋Α币笤卺t(yī)療行為中，無(wú)論動(dòng)機(jī)還是效果，均應(yīng)避免對(duì)病人造成傷害[23]，因此EBM提倡：臨床醫(yī)生應(yīng)盡量利用高質(zhì)量證據(jù)指導(dǎo)臨床決策，保證實(shí)踐方案對(duì)患者的最大價(jià)值。相比以病理、生理理論為指導(dǎo)的傳統(tǒng)診療，EBM更加強(qiáng)調(diào)證據(jù)的科學(xué)性和可靠性?；A(chǔ)與臨床應(yīng)用研究是研究健康的兩端，是從實(shí)驗(yàn)室走向臨床實(shí)踐的過(guò)程。最優(yōu)秀的應(yīng)用研究往往建立在出色的基礎(chǔ)研究結(jié)果之上，但二者相關(guān)卻不同。從實(shí)際用途和臨床角度看,應(yīng)用研究給醫(yī)生和病人提供的證據(jù)通常更適合他們必須面對(duì)的問(wèn)題。正是這種基于臨床有效性和實(shí)用性的態(tài)度讓EBM堅(jiān)守于醫(yī)學(xué)服務(wù)人類(lèi)健康的目的，而不單單是發(fā)現(xiàn)疾病原因和機(jī)制的科學(xué)目的。以GRADE標(biāo)準(zhǔn)為例，其證據(jù)推薦分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)很好地表達(dá)了EBM的基本理念，集中體現(xiàn)了以患者為中心和醫(yī)學(xué)行善的邏輯出發(fā)點(diǎn)：最強(qiáng)推薦等級(jí)是干預(yù)措施對(duì)患者明確顯示利大于弊的高水平證據(jù)，弱推薦級(jí)別的證據(jù)是利弊不確定或利弊相當(dāng)?shù)闹?、低或極低水平證據(jù)[24]。該標(biāo)準(zhǔn)是目前國(guó)際公認(rèn)的研究證據(jù)分級(jí)和指南推薦意見(jiàn)強(qiáng)弱判斷標(biāo)準(zhǔn)之一，具有很好的臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用價(jià)值。

3.2.2以患者安全與療效為基石的邏輯范式

患者安全指預(yù)防各種產(chǎn)生于醫(yī)療保健相關(guān)環(huán)節(jié)中的錯(cuò)誤和不良反應(yīng)[25]。雖然醫(yī)療服務(wù)日益提升，但伴隨新技術(shù)、新藥品及新治療方法的廣泛應(yīng)用，其過(guò)程也日趨復(fù)雜。有調(diào)查顯示，歐洲10%的患者在醫(yī)院遭遇到可預(yù)防的傷害或不良事件，給患者及家人和醫(yī)療保健提供者都帶來(lái)痛苦和損失，并對(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)造成高額財(cái)務(wù)損失[26]。WHO在致力于提高醫(yī)療保健質(zhì)量，保障患者安全的行動(dòng)計(jì)劃中，特別提到了促進(jìn)有效的循證護(hù)理，以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[27]。EBM主張使用包括患者滿意度在內(nèi)的結(jié)局指標(biāo)作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，正是其以患者安全與療效為基石的邏輯范式的基本體現(xiàn)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要使用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和儀器與影像學(xué)結(jié)果等中間指標(biāo)作為判效依據(jù)，但中間指標(biāo)不是疾病的最終結(jié)局，也不是患者臨床獲益的測(cè)定指標(biāo)，只是測(cè)量出來(lái)的間接判斷對(duì)癥狀是否有臨床獲益或風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，其作用是在結(jié)合其他科學(xué)證據(jù)來(lái)源的基礎(chǔ)上，合理地預(yù)測(cè)臨床獲益。EBM倡導(dǎo)采用終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)，是指疾病預(yù)后健康狀況的改變，如死亡與存活、痊愈與惡化等定性的終點(diǎn)結(jié)局[28]。終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)是對(duì)患者身體、心理和社會(huì)功能的主客觀綜合評(píng)價(jià)，是患者關(guān)注的焦點(diǎn)和求助醫(yī)學(xué)的目的。將療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)著重在終點(diǎn)指標(biāo)上，才能達(dá)成患者需求與醫(yī)方?jīng)Q策之間的一致與共識(shí)。EBM也一定程度上提高了人們對(duì)“過(guò)度診斷”的不斷重視。EBM發(fā)起了對(duì)效率低下、準(zhǔn)確率低、浪費(fèi)大及導(dǎo)致可避免傷害的醫(yī)療實(shí)踐的批評(píng)，致力于確認(rèn)在實(shí)踐中運(yùn)用最佳證據(jù)，這對(duì)于完善當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理和提升職業(yè)道德規(guī)范都非常重要。

3.2.3尊重和整合患者價(jià)值的實(shí)踐

EBM的定義雖不斷完善和豐富，但對(duì)患者價(jià)值觀的考量從未改變。綜合患者的價(jià)值取向、偏好和意愿后作出臨床決策是當(dāng)代尊重患者自主性和獨(dú)特性的基本道德規(guī)范，對(duì)臨床醫(yī)師循證實(shí)踐有極深刻的影響。用戶指南對(duì)此的描述為：了解循證實(shí)踐的工具是必要的，但僅靠它不足以提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。除臨床經(jīng)驗(yàn)和技能外，臨床醫(yī)生還需要同情心、敏銳的傾聽(tīng)技巧、廣博的社會(huì)人文知識(shí)，才能站在病人的經(jīng)歷、個(gè)性和文化背景的角度理解病人的疾苦。對(duì)病人的深入理解與循證實(shí)踐密切相關(guān)[29]。重視和整合病人價(jià)值已成為最佳醫(yī)療決策不可或缺的組成部分，完成了EBM以病人為中心、服務(wù)于病人健康利益的出發(fā)點(diǎn)和基本目標(biāo)，其實(shí)踐結(jié)果是形成醫(yī)生和患者的診治聯(lián)盟，讓患者獲得當(dāng)前最好的治療效果。

第5篇：實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；合理用藥；臨床藥學(xué)

在臨床上不合理用藥不僅造成藥品資源浪費(fèi)，而且也是造成藥品不良反應(yīng)的重要原因，所以如何合理用藥一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，大量的新藥不斷開(kāi)發(fā)和問(wèn)世，制劑不斷翻新和改進(jìn)，給臨床醫(yī)師提供有力幫助的同時(shí)也使醫(yī)師用藥的選擇范圍不斷擴(kuò)大和更加復(fù)雜，使醫(yī)師在面對(duì)大量的藥物信息時(shí)往往難以對(duì)用藥方案及時(shí)做出正確的選擇和判斷，因此如何更好的解決合理用藥的問(wèn)題已迫在眉睫。近年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展為解決這一問(wèn)題提供了新的思路：循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師在進(jìn)行臨床診治決策時(shí)，將經(jīng)驗(yàn)和最新的科研成果及證據(jù)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，同時(shí)要求患者積極參與決策，以期達(dá)到最佳的臨床效果?。因此，循證醫(yī)學(xué)的理論體系對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥很有意義。

1循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)意為遵循和追求證據(jù)的醫(yī)學(xué)。國(guó)際著名臨床流行病學(xué)家DavidSacker教授在2000年再次定義循證醫(yī)學(xué)為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)。同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合以制定出對(duì)患者的治療措施。從這個(gè)定義中可以看出：在臨床實(shí)踐中，應(yīng)盡量以客觀的科學(xué)依據(jù)為證據(jù)制定患者的診治決策，但并不摒棄醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，而主張證據(jù)和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)有機(jī)結(jié)合，同時(shí)更加強(qiáng)調(diào)尊重患者的選擇和意愿。不僅要關(guān)心近期療效，更要關(guān)注遠(yuǎn)期效果；不僅要考慮治療作用，更要考慮副作用以及經(jīng)濟(jì)和社會(huì)價(jià)值等多種因素，選擇最佳方案，使治療效果滿意。

2合理用藥的現(xiàn)狀和原則

藥物是診斷、預(yù)防和治療人類(lèi)疾患，促進(jìn)身體健康必不可少的衛(wèi)生資源，藥物無(wú)疑是臨床醫(yī)師治療疾病的最主要的武器。但是，藥物也是一把雙刃劍，若不合理使用，也可以引起嚴(yán)重的不良后果：不僅會(huì)降低藥物治療效果，貽誤病情．而且會(huì)增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源]。當(dāng)今社會(huì)，不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要?dú)⑹郑瑩?jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示：全球患者中1／3的死因?yàn)椴缓侠碛盟?，而不是疾病本身；?jù)美國(guó)1994年統(tǒng)計(jì)，在住院患者中后果嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生率為6．7％，估計(jì)每年有221．6萬(wàn)例，并致10．6萬(wàn)例死亡，致死率O．32％，列為心臟病、癌癥、肺病、卒中之后主要死因的第5位J。在我國(guó)，不合理用藥的現(xiàn)象亦相當(dāng)突出，不合理用藥占用藥者的11％～26％，全國(guó)每年5000多萬(wàn)住院患者中至少250萬(wàn)患者是與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，死亡19萬(wàn)例?，F(xiàn)有180萬(wàn)聾啞兒童中，有60％以上是由于不合理用藥所致_6j。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心曾在北京、武漢、重慶、廣州等地26家醫(yī)院對(duì)兒童水樣腹瀉的藥物治療情況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥合理的僅占5．4％；對(duì)肺炎的藥物治療，處理適當(dāng)?shù)膬H占12．3％J。其中，用藥品種最多、最不合理的首推抗生素，我國(guó)呼吸疾病患者主要死于肺部感染，但治療肺部感染的主要藥物抗生素應(yīng)用合理的不到50％。由此可見(jiàn)，如何減少不合理用藥及相應(yīng)不良反應(yīng)的發(fā)生，使用安全有效的藥品，避免藥品資源的浪費(fèi)，是目前臨床用藥亟待解決的問(wèn)題。當(dāng)前，合理用藥的原則為遵循安全性最小風(fēng)險(xiǎn)，最大效益；有效性達(dá)到藥理效應(yīng)；經(jīng)濟(jì)性盡可能降低治療成本，取得較高的治療效果；適當(dāng)性用適當(dāng)?shù)乃幤罚赃m當(dāng)劑量，在適當(dāng)時(shí)間，經(jīng)適當(dāng)途徑，給適當(dāng)患者用適當(dāng)療程達(dá)到最好的治療目標(biāo)。簡(jiǎn)而言之，臨床合理用藥要達(dá)到利大于弊，價(jià)有所值。

3循證醫(yī)學(xué)與合理用藥的關(guān)系

在當(dāng)前醫(yī)藥快速發(fā)展的條件下，面對(duì)嚴(yán)重的不合理用藥現(xiàn)狀，將循證醫(yī)學(xué)的思想應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，運(yùn)用高質(zhì)量的循證藥物評(píng)價(jià)結(jié)果制作臨床合理用藥指南，對(duì)有效提高臨床合理用藥水平具有積極的指導(dǎo)意義。循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)作用有J：①臨床醫(yī)師及藥師應(yīng)注重基礎(chǔ)研究的成果；②臨床藥師應(yīng)深入臨床參與治療；③臨床藥師應(yīng)為臨床設(shè)計(jì)合理的個(gè)體化給藥方案；④臨床藥師應(yīng)重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用；⑤應(yīng)注意收集醫(yī)藥理論的新證據(jù)。

3．1注重基礎(chǔ)研究成果，運(yùn)用高質(zhì)量證據(jù)確定最佳治療方案循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)學(xué)實(shí)踐立足于高質(zhì)量的證據(jù)，高質(zhì)量的證據(jù)離不開(kāi)基礎(chǔ)研究。沒(méi)有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的探索性研究，就不會(huì)有臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床試驗(yàn)是基礎(chǔ)研究走向臨床應(yīng)用的必然階段，基礎(chǔ)研究的成果不應(yīng)用于臨床就失去了它的意義。遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在，因而臨床醫(yī)師和藥師必需注重醫(yī)學(xué)和藥物的基礎(chǔ)研究成果，在充分尊重證據(jù)的同時(shí)客觀地評(píng)價(jià)藥物的療效、相互作用和不良反應(yīng)，又考慮到患者的個(gè)體性和實(shí)用性以確定最佳的藥物治療方案_9]。循證合理用藥就是要求臨床藥師必須清楚各種藥療方法是否有證據(jù)，以及證據(jù)的力度如何，從而運(yùn)用高質(zhì)量的循證藥物評(píng)價(jià)結(jié)果指導(dǎo)臨床合理用藥，這是循證合理用藥的精髓所在|8。當(dāng)前，Cochr''''ate系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Cochr'''',meSystematicReviews，CSRs)是在全世界廣泛收集臨床證據(jù)，綜合評(píng)價(jià)藥物的有效性、安全性，并不斷更新，其結(jié)果被公認(rèn)為藥物臨床評(píng)價(jià)的最佳證據(jù)。采用CSRs結(jié)果對(duì)提高合理用藥水平很有效，例如自19941997年間，加拿大英屬哥倫比亞省為保證合理用藥．通過(guò)收集藥品的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)，給該省的醫(yī)師和藥師提供臨床用藥的最佳方案，迄今，通過(guò)實(shí)施以上計(jì)劃，已有效控制了不合理用藥，提高了用藥水平6J。

3．2應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想，科學(xué)評(píng)價(jià)藥物療效20世紀(jì)8O年代以前，評(píng)價(jià)藥物的治療效果多以經(jīng)驗(yàn)和推論為基礎(chǔ)．即根據(jù)某一藥物對(duì)某些臨床指標(biāo)的作用(通常不包括預(yù)后指標(biāo))，如癥狀、血壓、血流動(dòng)力學(xué)、血液生化指標(biāo)等來(lái)推論藥物對(duì)疾病的治療作用。進(jìn)行這種有關(guān)藥物的臨床研究?jī)H需一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)中心，入選十至幾百名患者，在數(shù)周、數(shù)月內(nèi)即可完成。此類(lèi)臨床觀察的研究往往缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，其結(jié)論多帶有一些偏倚，臨床藥師也是以散在的藥物臨床研究資料和理論知識(shí)為依據(jù)，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)參與臨床藥物治療，這是建立在非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上的。而在循證醫(yī)學(xué)模式下，對(duì)藥物進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)，多采用以預(yù)后指標(biāo)為終點(diǎn)的多中心、大規(guī)模、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，且盡可能廣泛收集有效臨床研究資料進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，更加強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的臨床證據(jù)，從而使結(jié)論更加全面可靠。大量試驗(yàn)結(jié)果表明，選用臨床指標(biāo)評(píng)價(jià)藥物并不能平行反映它們對(duì)患者預(yù)后的影響，有時(shí)對(duì)臨床指標(biāo)有顯著治療作用的藥物反而增加了患者的病死率。例如心血管藥物的人體隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，用利多卡因治療伴有嚴(yán)重的室性心律失常的心肌梗死患者，雖可減少或控制心律失常，但增加心肌梗死患者的猝死率，而B(niǎo)受體阻斷劑在理論上糾正室性心律失常的作用不及利多卡因，實(shí)際上卻能顯著的降低心肌梗死的病死率和再生率，在心肌梗死的二級(jí)預(yù)防中具有極為重要的作用。再如硝苯地平，經(jīng)臨床觀察能有效降低血壓，又無(wú)明顯的肝腎毒性，大多數(shù)患者也能耐受，曾被認(rèn)為是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的降壓良藥，從而被廣泛應(yīng)用于臨床。但是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)的多中心、大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，盡管硝苯地平能有效地降壓，但有可能促使心肌缺血事件的發(fā)生，增加心肌梗死和死亡的危險(xiǎn)，而且隨著用藥劑量的增大，此危險(xiǎn)就越大，因而一種廣泛應(yīng)用了的藥物最終被發(fā)現(xiàn)有安全問(wèn)題。由于人力、財(cái)力等諸多條件的限制，臨床試驗(yàn)不可能使樣本量足夠大，也不可能都是多中心的，因此結(jié)論可能出現(xiàn)偏倚甚至得出相反的結(jié)論。借助于循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)可解決這一問(wèn)題，例如：?jiǎn)蝹€(gè)小樣本臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，阿司匹林可預(yù)防男性腦血管疾病，對(duì)女性無(wú)效；而1994年發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括了145個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共70000例患者，證實(shí)了阿司匹林對(duì)男女腦血管疾病都有預(yù)防作用。循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)一種藥物的療效是以滿意的終點(diǎn)為評(píng)價(jià)目標(biāo)，即評(píng)價(jià)藥物對(duì)患者的遠(yuǎn)期影響及對(duì)患者病死率的影響。采用循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)研究，可為臨床提供準(zhǔn)確的藥物信息，不僅能提高合理用藥水平，還能規(guī)范醫(yī)院藥品管理，建立基本用藥目錄，完善新增和淘汰藥品制度，使醫(yī)生在選擇藥物的問(wèn)題上本著科學(xué)的態(tài)度，堅(jiān)持對(duì)癥給藥，有證可循，以保證臨床用藥合理安全有效。

3．3應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想，科學(xué)評(píng)價(jià)藥物經(jīng)濟(jì)性隨著醫(yī)療衛(wèi)生保健體制的發(fā)展和完善，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)已把用藥的經(jīng)濟(jì)性、有效性、安全性列為同等重要的地位，這不僅可以避免藥品資源浪費(fèi)，節(jié)約衛(wèi)生資源，而且更有利于合理用藥，減少藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病，以及減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。當(dāng)前世界各國(guó)均面臨衛(wèi)生資源絕對(duì)不足與衛(wèi)生需求不斷提高的巨大矛盾，而在我國(guó)衛(wèi)生資源浪費(fèi)和低效率使用驚人，國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用超過(guò)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的承受力，因此用較少的錢(qián)提供較好的醫(yī)疔服務(wù)，使患者獲得最佳治療效果的問(wèn)題13漸突出。我國(guó)進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的研究較多，但多以回顧性研究為主，真正采用前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究較少，所以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則。循證醫(yī)學(xué)要求臨床治療應(yīng)考慮成本一效果關(guān)系，用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法制定出合理的成本。效果處方，為臨床合理用藥和治療決策科學(xué)化提供依據(jù)，使每個(gè)患者得到最佳的治療效果和最小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療慢性充血性心力衰竭療效肯定，但需支付較高的藥費(fèi)，事實(shí)上該法既可減少反復(fù)住院，又可減少總病死率，結(jié)果還是節(jié)省了經(jīng)濟(jì)開(kāi)支且大大延長(zhǎng)了患者的存活期和提高了生活質(zhì)量u。華西醫(yī)院在治療急性腦卒中的過(guò)程中，根據(jù)Cochrane圖書(shū)館已有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料，對(duì)患者采用了與新藥效果一樣且已經(jīng)被證明質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的老藥(如阿司匹林)，在提高醫(yī)療效果的前提下大幅度節(jié)約了患者治療花費(fèi)。所以在循證醫(yī)學(xué)原則下，合理用藥方案的制定決不能依據(jù)表面的、簡(jiǎn)單的指標(biāo)或近期療效就作結(jié)論，應(yīng)在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中廣泛收集資料，建立合理的評(píng)價(jià)指南，進(jìn)行方法學(xué)評(píng)價(jià)，篩選出最有效的證據(jù)以證明結(jié)論的準(zhǔn)確性。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中應(yīng)該有正確的立場(chǎng)和角度全面評(píng)價(jià)所研究藥物的成本和效益。

3．4循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)合理用藥實(shí)踐的方法循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床藥學(xué)實(shí)踐就是臨床藥師搜集、評(píng)價(jià)科研證據(jù)(文獻(xiàn))，評(píng)估其在治療方案中的作用，并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實(shí)踐方法。具體的步驟為：第一，提出與藥物治療方案有關(guān)的問(wèn)題，一個(gè)理想的問(wèn)題應(yīng)包括4個(gè)要素：患者或人群、干預(yù)措施或暴露因素、結(jié)局、對(duì)比。揶。第二，圍繞提出的問(wèn)題去尋找證據(jù)，這一步為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐獲取最佳證據(jù)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。第三，采用臨床流行病學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)得到的證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)，隨后得出結(jié)論，對(duì)肯定的最佳證據(jù)推薦臨床應(yīng)用，對(duì)有害的建議停止臨床應(yīng)用，對(duì)無(wú)證據(jù)的建議進(jìn)一步研究。最后，是要不斷更新證據(jù)，與時(shí)俱進(jìn)l2J。在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中應(yīng)注意循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，但也絕不是簡(jiǎn)單的文獻(xiàn)檢索和生硬的臨床指導(dǎo)。針對(duì)臨床上某一具體問(wèn)題，應(yīng)廣泛地尋求相關(guān)證據(jù)，然后結(jié)合具體的問(wèn)題以對(duì)臨床實(shí)踐作出正確的指導(dǎo)。

第6篇：實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文

［關(guān)鍵詞］循證護(hù)理;神經(jīng)內(nèi)科;壓瘡;滿意率

循證護(hù)理是20世紀(jì)90年代興起的一種新的護(hù)理觀念，要求醫(yī)護(hù)人員在實(shí)踐中不能單憑自身臨床經(jīng)驗(yàn)或者不完善的理論處理問(wèn)題，而應(yīng)該以現(xiàn)有最新、最可靠的科學(xué)為證據(jù)，制定更加合適的衛(wèi)生保健計(jì)劃。壓瘡又被稱(chēng)為褥瘡、壓力性潰瘍，是指因局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，出現(xiàn)持續(xù)缺氧、缺血、營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)所致的組織潰爛壞死。壓瘡不僅對(duì)患者的健康及生活質(zhì)量影響極人，同時(shí)還浪費(fèi)了不必要的醫(yī)療資源。因此，一直以來(lái)其防治工作是臨床護(hù)理中的重點(diǎn)及難點(diǎn)，而壓瘡的發(fā)生率也成為了評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。為有效降低壓瘡對(duì)患者的危害，我院神經(jīng)內(nèi)科自2013年2月至2015年6月期間對(duì)45例患者給予循證護(hù)理干預(yù)，臨床效果較佳，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選擇2013年2月至2015年6月期間我院神經(jīng)內(nèi)科收治的患者90例。將90例患者按照0～90進(jìn)行編號(hào)，并根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法平均分為兩組，即研究組45例、對(duì)照組45例。研究組男23例，女22例，年齡30～82歲，平均年齡(61．4±4．3)歲。對(duì)照組男26例，女19例，年齡31～79歲，平均年齡(60．5±3．9)歲。兩組患者在性別、年齡、疾病類(lèi)型等一般情況對(duì)比中，均無(wú)差異(P＜0．05)，具有可比性。

1．2方法

對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理措施，包括皮膚護(hù)理與飲食護(hù)理。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)，具體方法如下。

1．2．1提出問(wèn)題

目前認(rèn)為，壓力、剪切力、身體與接觸表而的摩擦力及局部潮濕是引起壓瘡的四大因素。神經(jīng)內(nèi)科患者對(duì)壓力的承受力降低，其反應(yīng)力、活動(dòng)能力下降，感覺(jué)、營(yíng)養(yǎng)、組織新陳代謝差，有些并發(fā)尿失禁和糖尿病，這些因素都是壓瘡的危險(xiǎn)因素，因此對(duì)如何保持皮膚完整性需要循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證。

1．2．2查詢(xún)證據(jù)

根據(jù)上述所提出的護(hù)理問(wèn)題，確定文獻(xiàn)查找關(guān)鍵詞為壓瘡預(yù)防、循證護(hù)理、老年患者進(jìn)行查詢(xún)，結(jié)合我國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心網(wǎng)址等其他相關(guān)的專(zhuān)業(yè)網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行相關(guān)資料查詢(xún)，全面地收集相關(guān)護(hù)理依據(jù)通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)中的護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)分析，總結(jié)出適用于我科應(yīng)用的護(hù)理方法，通過(guò)組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)保證每人都能掌握然后再結(jié)合我科的實(shí)際情況和患者病情找出有效、科學(xué)的護(hù)理方法并實(shí)施。

1．2．3循證護(hù)理

(1)護(hù)理方案制定:根據(jù)患者的精神狀況、活動(dòng)情況、循環(huán)、體溫、是否使用類(lèi)固醇或鎮(zhèn)靜劑等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，實(shí)施有針對(duì)性的個(gè)性化護(hù)理。

(2)護(hù)理:通過(guò)有規(guī)律的改變患者，進(jìn)行局部減壓，護(hù)理人員應(yīng)幫助患者2小時(shí)左右翻身一次，在翻身過(guò)程中盡量保持水平，減少摩擦力和剪切力導(dǎo)致的皮膚受損。

(3)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理:患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與壓瘡發(fā)生密切相關(guān)，合理的膳食對(duì)壓瘡的預(yù)防有重要作用。根據(jù)患者病情給予高營(yíng)養(yǎng)、高蛋自和高維生素食物。對(duì)不能進(jìn)食的患者可通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

(4)健康指導(dǎo):向患者及其家屬講解壓瘡的危害，以及預(yù)防壓瘡的重要性，以取得患者及家屬以及相關(guān)照顧著的積極配合，并指導(dǎo)患者及其家屬以及照顧者了解及掌握預(yù)防壓瘡的有效方法，如正確擺放、有效翻身等。

1．3觀察方法

觀察對(duì)比兩組患者在院期間的壓瘡發(fā)生率。自擬護(hù)理滿意度調(diào)查表，對(duì)比兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意程度。該表滿分為100分，80～100分為滿意，60～79分為基本滿意，低于60分為不滿意。總滿意率=滿意率+基本滿意。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS18．0軟件進(jìn)行分析與統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以率(%)來(lái)表示，組間對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1兩組患者在院期間的壓瘡發(fā)生率對(duì)比

研究組壓瘡發(fā)生率為11．11%，顯著低于對(duì)照組的46．67%，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

2．2兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比

研究組護(hù)理的總滿意率為97．78%，顯著高于對(duì)照組的84．44%，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。3討論壓瘡是神經(jīng)內(nèi)科患者的常見(jiàn)問(wèn)題，但由于引起壓瘡的因素各不相同，臨床尚未有統(tǒng)一的護(hù)理措施。我科醫(yī)護(hù)人員先通過(guò)循證，全面檢索關(guān)于神經(jīng)內(nèi)科壓瘡預(yù)防和循證護(hù)理方而的文獻(xiàn)，了解壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素、高危人群并對(duì)皮膚危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)國(guó)內(nèi)外壓瘡預(yù)防措施等方而的最新進(jìn)展，然后對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，將循證證據(jù)與臨床預(yù)防壓瘡的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及患者的意愿相結(jié)合，制定出最佳護(hù)理方案并評(píng)價(jià)實(shí)施效果。實(shí)踐證明，循證護(hù)理有效預(yù)防了壓瘡的發(fā)生，更好的滿足了患者的護(hù)理需求，提高了醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)。

循證護(hù)理是一種以科學(xué)為依據(jù)、以事實(shí)為準(zhǔn)則的現(xiàn)代護(hù)理模式循證護(hù)理模式主要由針對(duì)患者提出問(wèn)題，尋找循證支持、循證護(hù)理步驟的實(shí)施這三大模塊組成，同時(shí)再根據(jù)我院我科的實(shí)際情況、患者的病情由具有豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員來(lái)實(shí)施。我院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)45例患者應(yīng)用循證護(hù)理預(yù)防壓瘡，臨床效果較佳。結(jié)果顯示，研究組壓瘡發(fā)生率為11．11%，顯著低于對(duì)照組的46．67%((P＜0．05)?？梢?jiàn)，實(shí)施循證護(hù)理可以有效降低神經(jīng)內(nèi)科患者壓瘡的發(fā)生率。另外，研究結(jié)果顯示，研究組護(hù)理的總滿意率為97．78%，顯著高于對(duì)照組的84．44(P＜0．05)。結(jié)果說(shuō)明，循證護(hù)理可以有效提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意率。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，循證護(hù)理是護(hù)理發(fā)展的必然趨勢(shì)。

［參考文獻(xiàn)］

第7篇：實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文

【關(guān)鍵詞】PBL教學(xué)法 醫(yī)學(xué)碩士研究生 系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析制作教學(xué)

【中圖分類(lèi)號(hào)】G【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】0450-9889（2013）04C-0034-02

一、PBL教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)的理念和實(shí)踐模式相符合

循證醫(yī)學(xué)要求在臨床實(shí)踐中，將當(dāng)前最佳的研究證據(jù)、臨床醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)技能以及患者的價(jià)值取向三者完美結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)被譽(yù)為醫(yī)學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域里的人類(lèi)基因組計(jì)劃，是一種基于證據(jù)進(jìn)行決策的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式。PBL教學(xué)法是以問(wèn)題為中心的開(kāi)放性、探索性的學(xué)習(xí)，是目前國(guó)際醫(yī)學(xué)教育的主流教學(xué)方法之一。PBL教學(xué)法倡導(dǎo)以學(xué)生自學(xué)為主，教師引導(dǎo)性地提出問(wèn)題，學(xué)生圍繞問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)查閱、綜合分析和小組集中討論，教師進(jìn)行引導(dǎo)啟發(fā)、交流互動(dòng)、評(píng)估和總結(jié)。PBL教學(xué)法比傳統(tǒng)教學(xué)模式更能激發(fā)研究生學(xué)習(xí)的興趣和熱情，增加了獲取大量應(yīng)用知識(shí)的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)了研究生運(yùn)用知識(shí)以及分析、解決問(wèn)題的能力。不少教育工作者認(rèn)為，PBL教學(xué)法“提出問(wèn)題、自主探索、尋找證據(jù)、協(xié)作解決真實(shí)問(wèn)題”的教學(xué)理念和方法，與循證醫(yī)學(xué)“基于問(wèn)題的研究，遵循證據(jù)的決策，關(guān)注實(shí)踐的后果，后效評(píng)價(jià)、止于至善”的理念以及“提出問(wèn)題，檢索證據(jù)，評(píng)價(jià)證據(jù)，應(yīng)用證據(jù)，后效評(píng)價(jià)”的實(shí)踐模式不謀而合。因此，不少教育工作者將PBL教學(xué)法引入研究生循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，并取得良好效果。

二、醫(yī)學(xué)碩士研究生制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析也是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類(lèi)別有兩種：一種是循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的使用者，另一種是最佳證據(jù)的提供者。對(duì)于絕大部分人來(lái)說(shuō)，都是證據(jù)的使用者，通過(guò)“提出問(wèn)題—檢索證據(jù)—評(píng)價(jià)證據(jù)—應(yīng)用證據(jù)—后效評(píng)價(jià)”的模式來(lái)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)。作為高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的醫(yī)學(xué)碩士研究生，還可以成為最佳證據(jù)的提供者。循證醫(yī)學(xué)的核心是“證據(jù)”，“證據(jù)”的核心是質(zhì)量，故“證據(jù)”及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的關(guān)鍵。高質(zhì)量證據(jù)是指采用了足夠的防止偏倚的措施來(lái)保證其結(jié)果的真實(shí)性、并以病人為中心的臨床研究。系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析被認(rèn)為是臨床醫(yī)學(xué)史上重要的里程碑，為循證醫(yī)學(xué)提供了首選的高質(zhì)量證據(jù)，為醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供了全新、真實(shí)和可靠的醫(yī)學(xué)信息。張靜等調(diào)查顯示：碩士研究生普遍對(duì)循證醫(yī)學(xué)抱有很大興趣，高達(dá)97.4%的被調(diào)查者認(rèn)為有必要實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)。張靜等認(rèn)為，除對(duì)碩士研究生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)理論知識(shí)教學(xué)外，還應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)相關(guān)技能應(yīng)用，即臨床最佳證據(jù)的制作和證據(jù)的評(píng)價(jià)方法、原則等。制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的過(guò)程，也是一個(gè)進(jìn)行科學(xué)研究的過(guò)程。醫(yī)學(xué)碩士研究生通過(guò)制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，可以深入了解本學(xué)科領(lǐng)域的研究動(dòng)態(tài)，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S，提高英語(yǔ)寫(xiě)作水平和創(chuàng)新能力，因此，系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析制作教學(xué)在醫(yī)學(xué)碩士研究生中廣受歡迎。

三、PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)碩士研究生系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析制作教學(xué)中的具體應(yīng)用

在循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析制作的教學(xué)特別適于引入PBL教學(xué)法。首先，系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析制作的操作性很強(qiáng)，學(xué)生必須積極發(fā)揮學(xué)習(xí)自主性，充分參與實(shí)踐。系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析制作常包括以下步驟：確定題目、制定研究計(jì)劃—檢索文獻(xiàn)—篩選文獻(xiàn)—文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)—資料提取—資料分析—解釋結(jié)果，撰寫(xiě)報(bào)告—論文投稿—修稿—。在上述每一個(gè)環(huán)節(jié)中，都會(huì)遇到不同的問(wèn)題，筆者就以這些問(wèn)題為中心，以學(xué)生為主體，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，通過(guò)解決一個(gè)個(gè)具體問(wèn)題而完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的撰寫(xiě)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析制作的教學(xué)，宜采用小組教學(xué)的方式進(jìn)行，這也是符合PBL小組教學(xué)的要求的。2011年7月份至2012年12月，筆者應(yīng)用PBL教學(xué)法對(duì)8名碩士研究生進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析撰寫(xiě)的教學(xué)。筆者成立了“系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析學(xué)習(xí)小組”，每個(gè)學(xué)習(xí)小組包括導(dǎo)師組以及2～3名碩士研究生學(xué)員。導(dǎo)師組成員包括臨床專(zhuān)業(yè)導(dǎo)師、流行病學(xué)方法學(xué)導(dǎo)師以及有（發(fā)表SCI論文）經(jīng)驗(yàn)的碩士研究生三方面人員，分別負(fù)責(zé)從選題、方法學(xué)以及具體操作細(xì)節(jié)方面對(duì)碩士研究生學(xué)員進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)。尤其在選題、文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取分析這幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)中，充分應(yīng)用了PBL教學(xué)法。具體如下。

（一）以臨床問(wèn)題為中心進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析選題。選題的優(yōu)劣是決定系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析制作成敗以及能否成功發(fā)表的關(guān)鍵。由于碩士研究生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)還有限，對(duì)學(xué)科發(fā)展方向把握的敏銳性還不夠，因此，系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的選題工作主要由導(dǎo)師（尤其是臨床專(zhuān)業(yè)導(dǎo)師）主導(dǎo)。基于碩士研究生的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域和研究方向，導(dǎo)師組提出候選的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析題目，碩士研究生圍繞候選題目查閱文獻(xiàn)、自主學(xué)習(xí)。然后，召開(kāi)選題評(píng)估討論會(huì)，碩士研究生匯報(bào)自己對(duì)候選題目的初步評(píng)估意見(jiàn)，包括選題的臨床或科研價(jià)值、可納入的原始研究文獻(xiàn)數(shù)量是否充足等。最后，導(dǎo)師組指導(dǎo)教師在學(xué)員們討論的基礎(chǔ)上進(jìn)行深入分析、歸納總結(jié)，對(duì)候選系統(tǒng)評(píng)價(jià)題目作出最終評(píng)估判斷。在此過(guò)程中，碩士研究生的科研選題能力得到了鍛煉。

（二）圍繞系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析選題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。系統(tǒng)、全面的文獻(xiàn)檢索是系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析制作的基本要求。盡管很多碩士研究生在本科階段也學(xué)習(xí)過(guò)文獻(xiàn)檢索課程，但是由于缺乏實(shí)踐操作，對(duì)于文獻(xiàn)檢索仍是生疏的。圍繞系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的選題進(jìn)行檢索，遠(yuǎn)比空泛的檢索練習(xí)更能引發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。首先，筆者給學(xué)生講授一些文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)知識(shí)，以打下一定的理論基礎(chǔ)。接著，指導(dǎo)學(xué)生圍繞選題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索實(shí)踐，并圍繞檢索中遇到的具體問(wèn)題進(jìn)行自主學(xué)習(xí)、集體討論，在解決問(wèn)題的過(guò)程中掌握文獻(xiàn)檢索的方法和技巧。例如，對(duì)于檢索策略的學(xué)習(xí)，導(dǎo)師組構(gòu)建了“缺血性腦卒中的檢索詞有哪些”這個(gè)問(wèn)題，圍繞著這個(gè)問(wèn)題，碩士研究生通過(guò)文獻(xiàn)檢索，全面搜集有關(guān)“缺血性腦卒中”的中文、英文檢索詞，并提交導(dǎo)師組，導(dǎo)師組評(píng)估后匯總正確的檢索詞，然后反饋給所有碩士研究生學(xué)員。通過(guò)以問(wèn)題為中心的文獻(xiàn)檢索學(xué)習(xí)，碩士研究生熟悉了PubMed、Embase、Cochrane library等英文數(shù)據(jù)庫(kù)以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)檢索。值得注意的是，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析制作，必須能獲取文獻(xiàn)全文。對(duì)于大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，外文文獻(xiàn)獲取還是有較大障礙的。有一部分英文文獻(xiàn)可以直接從學(xué)校圖書(shū)館購(gòu)買(mǎi)的外文全文數(shù)據(jù)庫(kù)中獲得。對(duì)于那些無(wú)法直接獲得的英文文獻(xiàn)，則指導(dǎo)學(xué)生在相關(guān)學(xué)術(shù)論壇求助，甚至通過(guò)電話或電子郵件聯(lián)系原文作者求取文獻(xiàn)等方式獲得，以此培養(yǎng)學(xué)生獲取外文文獻(xiàn)的能力。

（三）以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取分析。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)需要運(yùn)用臨床流行病學(xué)方法學(xué)知識(shí)，故在進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)之前，需要先對(duì)碩士研究生進(jìn)行臨床流行病學(xué)的強(qiáng)化教學(xué)，講授相應(yīng)的研究方法學(xué)知識(shí)，以打下扎實(shí)的流行病學(xué)基礎(chǔ)。然后，圍繞在資料提取和文獻(xiàn)評(píng)價(jià)中遇到的具體問(wèn)題開(kāi)展學(xué)習(xí)。例如，對(duì)于評(píng)判納入的研究“隨機(jī)分配序列的產(chǎn)生是否正確”這個(gè)問(wèn)題，教師構(gòu)建一系列的相關(guān)問(wèn)題：什么是隨機(jī)分配？能夠真正產(chǎn)生隨機(jī)分配序列的方法有哪些？如何判斷文獻(xiàn)中使用的分配方法是否真正的隨機(jī)分配方法？必要時(shí)如何與原文作者聯(lián)系以獲得進(jìn)一步的信息？學(xué)生圍繞這些問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)查閱等自主學(xué)習(xí)，并在小組討論會(huì)上匯報(bào)分享，教師進(jìn)行總結(jié)分析與評(píng)論，由此，學(xué)生通過(guò)解決問(wèn)題而掌握“隨機(jī)分配序列的產(chǎn)生是否正確”的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，并在后續(xù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)中活學(xué)活用。通過(guò)圍繞一個(gè)個(gè)問(wèn)題展開(kāi)學(xué)習(xí)，以點(diǎn)帶面，學(xué)生不但能加深對(duì)流行病學(xué)方法學(xué)知識(shí)的理解，也在實(shí)踐中逐步掌握系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析制作過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取的方法和技巧。另外，隨著系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析類(lèi)型的增多，相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法發(fā)展也很快，一些新的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法甚至難以找到相應(yīng)的指導(dǎo)教材，這就給系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析制作提出了挑戰(zhàn)。對(duì)此，應(yīng)鼓勵(lì)碩士研究生通過(guò)多渠道獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)方法學(xué)習(xí)資源。

四、教學(xué)效果

自應(yīng)用PBL教學(xué)法對(duì)碩士研究生進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta制作小組教學(xué)以來(lái)，8名碩士研究生的科研能力、論文寫(xiě)作水平、英語(yǔ)應(yīng)用水平都得到了明顯提高，具體如下：（1）論文寫(xiě)作能力：參加學(xué)習(xí)以來(lái)的一年半中，8名碩士研究生共在SCI收錄期刊上發(fā)表循證醫(yī)學(xué)英文論文12篇，在中文核心期刊上發(fā)表中文學(xué)術(shù)論文8篇，碩士研究生的論文寫(xiě)作能力得到了提高。（2）科研水平：通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的撰寫(xiě)，加深了對(duì)臨床流行病學(xué)方法學(xué)的理解和掌握，并且通過(guò)大量的文獻(xiàn)閱讀，開(kāi)拓了眼界，培養(yǎng)了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S，提高了科研素養(yǎng)。8名碩士研究生積極參加導(dǎo)師的多項(xiàng)科研課題研究，并分別協(xié)助導(dǎo)師成功申報(bào)國(guó)家自然科學(xué)基金課題1項(xiàng)、省級(jí)自然科學(xué)基金課題2項(xiàng)、廳級(jí)科研課題2項(xiàng)；還有1名碩士研究生協(xié)助導(dǎo)師成功注冊(cè)軟件專(zhuān)利1項(xiàng)。（3）英語(yǔ)應(yīng)用能力：由于碩士研究生在制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的過(guò)程中必須檢索和閱讀大量的英文文獻(xiàn)，也使用英語(yǔ)語(yǔ)言撰寫(xiě)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，而且在SCI期刊投稿的過(guò)程中必須使用英文與編輯溝通，因此，8名碩士研究生的英語(yǔ)閱讀和寫(xiě)作能力得到了很大的鍛煉。

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第8篇：實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文

古代醫(yī)師的中醫(yī)臨床實(shí)踐，主要構(gòu)建在辨證論治、整體觀等經(jīng)典哲學(xué)思維之中；其療效評(píng)價(jià)主要圍繞個(gè)體患者的治療效果進(jìn)行測(cè)評(píng)，從而為醫(yī)師的后續(xù)診療決策提供依據(jù),這是中醫(yī)辨證論治核心理念之一。針對(duì)個(gè)體患者的治療效果主要采取兩種優(yōu)化策略：其一，患者對(duì)用藥后自身的感受及體驗(yàn)進(jìn)行報(bào)告；其二，醫(yī)者對(duì)患者“神”的狀態(tài)及各種臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)疾患病機(jī)轉(zhuǎn)歸進(jìn)行推斷。基于此，中醫(yī)歷代醫(yī)案、醫(yī)話等典籍文獻(xiàn)，對(duì)不少疾患的療效評(píng)價(jià)均有相應(yīng)記載[1-3]。然而，先前中醫(yī)臨床實(shí)踐評(píng)價(jià)，多數(shù)側(cè)重于個(gè)體患者診療的傳統(tǒng)臨床研究，這過(guò)程尚未從群體層次對(duì)相關(guān)臨床療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。臨床療效是中醫(yī)臨床實(shí)踐的導(dǎo)向，也是其進(jìn)一步發(fā)展的前提。近十年隨著臨床流行病方法學(xué)的廣泛推廣,中醫(yī)臨床實(shí)踐從群體層次進(jìn)行相關(guān)探索，陸續(xù)開(kāi)展了不少臨床試驗(yàn)研究。從設(shè)計(jì)方法層面，強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，不乏系列研究報(bào)道[4-5]；從評(píng)價(jià)指標(biāo)層面，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證吸納，兼合患者報(bào)告結(jié)局（PRO）、生活質(zhì)量（QoL）等多參數(shù)分析[6-7]，并輔以臨床研究涉及的過(guò)程管理、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與監(jiān)管等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員[8-9]。這過(guò)程進(jìn)一步促進(jìn)了中藥新藥研發(fā)和新型診療技術(shù)的探索，特別針對(duì)慢性重大疾患診療采用中醫(yī)介入的診治調(diào)理，及在SARS等傳染病防治的積極效果[10-11]，均為社會(huì)大眾所推崇。因此，從某種程度而言，近些年臨床研究實(shí)踐為傳統(tǒng)中醫(yī)藥的深化發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，有利于其從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)進(jìn)一步導(dǎo)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化發(fā)展。臨床流行病學(xué)，作為現(xiàn)代臨床研究最重要的方法學(xué)之一，其多從群體層面、采用量化科學(xué)方法對(duì)臨床疾患進(jìn)行系統(tǒng)探索研究，有助于臨床相應(yīng)研究成果的提煉優(yōu)化。20世紀(jì)90年代初，臨床流行病學(xué)作為一門(mén)新興學(xué)科為我國(guó)中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)所同步引進(jìn)。1983年，原華西醫(yī)科大學(xué)、原上海醫(yī)科大學(xué)及廣州中醫(yī)藥大學(xué)（原廣州中醫(yī)學(xué)院）建立了3個(gè)國(guó)家級(jí)的臨床研究設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià)（Design,MeasurementandEvaluationinClinicalResearch，DME）培訓(xùn)中心，并在1984年4月于原華西醫(yī)科大學(xué)召開(kāi)第一屆國(guó)家級(jí)DME學(xué)術(shù)研討會(huì)，為我國(guó)DME工作的開(kāi)展揭開(kāi)嶄新的一幕。于此，廣州中醫(yī)藥大學(xué)成為我國(guó)中醫(yī)系統(tǒng)臨床流行病學(xué)最早構(gòu)建的平臺(tái)之一；以賴(lài)世隆教授、梁偉雄教授等為代表的方法學(xué)團(tuán)隊(duì)，首倡在中醫(yī)藥領(lǐng)域開(kāi)展臨床療效評(píng)價(jià)研究[12-13]，并著書(shū)《中西醫(yī)結(jié)合科研方法學(xué)》等教材，成為當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)相關(guān)人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)推廣及科研咨詢(xún)服務(wù)的培訓(xùn)中心。隨后，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等陸續(xù)成立了中醫(yī)臨床評(píng)價(jià)、循證醫(yī)學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，通過(guò)系列學(xué)術(shù)推廣交流，人才傳承培養(yǎng)，進(jìn)一步在發(fā)展中促進(jìn)優(yōu)化?；谂R床流行病學(xué)方法的推廣，我國(guó)中醫(yī)藥領(lǐng)域陸續(xù)圍繞各學(xué)科重點(diǎn)病種進(jìn)行大量的臨床試驗(yàn)研究，促使傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)提升至循證醫(yī)學(xué)研究，有效的綜合推廣當(dāng)前的臨床研究成果，促進(jìn)了中醫(yī)臨床實(shí)踐的現(xiàn)代化發(fā)展進(jìn)程。近年的普遍共識(shí)認(rèn)為，中醫(yī)臨床實(shí)踐或絕大多數(shù)衛(wèi)生保健行為，均應(yīng)基于當(dāng)前最優(yōu)證據(jù)（循證）而使決策科學(xué)化[14-15]。然而，這準(zhǔn)則通常受累于衛(wèi)生決策過(guò)程的復(fù)雜性及差異性，因后者涉及到臨床醫(yī)師對(duì)證據(jù)的解讀及證據(jù)如何為診療決策提供依據(jù)等?；诖耍蜒C醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于衛(wèi)生保健決策，這過(guò)程在很多情況下往往忽略或淡化了中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)與醫(yī)學(xué)倫理這兩者之間的關(guān)聯(lián)性。在中醫(yī)臨床醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，在一定程度上可避免決策的盲目或偏倚；然而，鑒于中醫(yī)臨床實(shí)踐本身內(nèi)在的、既存的不確定性，在證據(jù)量化分析環(huán)節(jié)有必要對(duì)其倫理合理性進(jìn)行充分評(píng)估，從證據(jù)、倫理、社會(huì)效應(yīng)等多層維進(jìn)行整合優(yōu)化，統(tǒng)籌兼顧，為中醫(yī)臨床實(shí)踐提供參考。

中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證及其證據(jù)解讀

中醫(yī)臨床行為實(shí)踐，從理想情況下均應(yīng)基于證據(jù)而力趨決策科學(xué)化；否則，這過(guò)程將會(huì)淪為決策層面的任意、臆想或權(quán)威武斷等。然而，循證醫(yī)學(xué)最初僅在20世紀(jì)后期才作為臨床研究方法引進(jìn)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，并在隨后迅速占據(jù)中醫(yī)臨床各專(zhuān)科領(lǐng)域，被不少研究者視為當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)與實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化最偉大的革命之一。當(dāng)前冠以“循證”標(biāo)識(shí)的文獻(xiàn)報(bào)道幾乎無(wú)處不在，盡管他們聲稱(chēng)采用了循證方法進(jìn)行研究，然而其結(jié)果提示存有相當(dāng)大的潛在異質(zhì)性。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐一般可簡(jiǎn)化為以下5個(gè)步驟，見(jiàn)圖1，其核心內(nèi)涵在于：臨床實(shí)踐過(guò)程的醫(yī)療決策，必須最大化的基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)[16-18]；而中醫(yī)臨床診治決策過(guò)程，應(yīng)充分考慮當(dāng)前最佳的研究證據(jù)、具體的醫(yī)療環(huán)境和患者的價(jià)值偏好取向，見(jiàn)圖2。在中醫(yī)臨床實(shí)踐層面，上述循證思維模式特別側(cè)重于當(dāng)前最佳證據(jù)、臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)、患者需求這三者之間的平衡。中醫(yī)臨床實(shí)踐循證化的過(guò)程，亟需中醫(yī)臨床醫(yī)師從多層維對(duì)疾患進(jìn)行有針對(duì)性的把控，兼統(tǒng)籌協(xié)調(diào)當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系；旨在致力于構(gòu)建臨床醫(yī)師和患者之間和諧的聯(lián)盟診治關(guān)系，盡可能的讓患者獲取最優(yōu)化的生命質(zhì)量及診療結(jié)局。圖1循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐五步驟分析1.提出擬弄清楚的臨床問(wèn)題2.全面檢索證據(jù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行有針對(duì)性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)4.把最佳成果應(yīng)用于臨床決策5.對(duì)決策效應(yīng)及評(píng)價(jià)能力進(jìn)行總結(jié)•關(guān)鍵詞•期刊檢索系統(tǒng)•電子檢索•手工檢索•其他補(bǔ)充來(lái)源•肯定最佳證據(jù)：個(gè)體化的臨床應(yīng)用•無(wú)效或有害：停止/廢棄•不確定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究計(jì)劃•疑難•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•適用性•重要性•臨床正/負(fù)效果•提高臨床水平•繼續(xù)教育前后比較、評(píng)價(jià)自身的臨床能力和水平圖2臨床實(shí)踐與醫(yī)學(xué)循證決策模式ABCDD具體的醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)循證醫(yī)療決策患者價(jià)值取向假想上述這過(guò)程依次對(duì)證據(jù)層次進(jìn)行分級(jí)，且與中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)推薦強(qiáng)度相銜接，那么，此類(lèi)治療決策優(yōu)化多數(shù)偏向于系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析及隨機(jī)對(duì)照（RCT）試驗(yàn)。可什么是中醫(yī)實(shí)踐醫(yī)學(xué)循證所涉及的“證據(jù)”？對(duì)此類(lèi)證據(jù)的確切定義，當(dāng)前卻很少有研究者提及。加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)與生物統(tǒng)計(jì)學(xué)教授R.BrianHaynes早前曾較詳細(xì)地闡述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)構(gòu)“5S模型”[19]，其中，涉及對(duì)“某些研究類(lèi)型的系統(tǒng)觀察”的概述，即針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題，全面檢索搜集相關(guān)文獻(xiàn)（一次研究證據(jù)），并從中篩選出與納排標(biāo)準(zhǔn)相匹配的合格文獻(xiàn)，借助統(tǒng)計(jì)學(xué)原理及方法，對(duì)此類(lèi)納入文獻(xiàn)作進(jìn)一步綜合研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)（二次研究證據(jù)）。然而，此類(lèi)證據(jù)怎么對(duì)診療決策提供依據(jù)，這流程仍有待理清。當(dāng)前多數(shù)中醫(yī)臨床研究?jī)A向于對(duì)研究效應(yīng)值進(jìn)行估算，并把此類(lèi)估算值相關(guān)的“不確定性”范圍以統(tǒng)計(jì)術(shù)語(yǔ)（如置信區(qū)間等）表示。此類(lèi)中醫(yī)臨床實(shí)踐聲稱(chēng)結(jié)果“真實(shí)”，然而不一定是確切的“事實(shí)”，也無(wú)法適用推廣至每一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體。彼時(shí)的證據(jù)表明推論，或許隨后便被新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)，替換或取代。上述這些效應(yīng)量以概率的形式出現(xiàn)，并未能轉(zhuǎn)化或確保在任何特定情況下均恒定的效應(yīng)值。從本質(zhì)而言，上述的中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的“證據(jù)”通常為狹義的定義，對(duì)某一特定中醫(yī)藥干預(yù)行為是否可應(yīng)用于某臨床語(yǔ)境下等問(wèn)題進(jìn)行臨時(shí)階段性的判斷。然而，這過(guò)程仍存有其他證據(jù)成分需要納入作全面綜合評(píng)估。對(duì)當(dāng)前系列證據(jù)的獲取，并不意味著其適用于醫(yī)療衛(wèi)生保健涉及的所有專(zhuān)業(yè)人員的臨床實(shí)踐。從倫理合理性層面分析，某些證據(jù)類(lèi)型并不具備科學(xué)適用性，如某些研究者提出構(gòu)想：針對(duì)抽煙給人體帶來(lái)危害進(jìn)行RCT試驗(yàn)以作后效評(píng)價(jià)，可此類(lèi)研究被禁止開(kāi)展，因不符合相關(guān)倫理學(xué)原則。為此，在當(dāng)前的臨床實(shí)踐仍存有亟需進(jìn)一步探討的不確定性或研究層面的“灰色區(qū)域”。

中醫(yī)臨床循證研究與醫(yī)學(xué)倫理合理性分析

循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于中醫(yī)臨床實(shí)踐，從某種程度而言，其本身蘊(yùn)含著一個(gè)道德層面的考慮，即推廣或廢止其應(yīng)用的倫理合理性。當(dāng)前既存的觀點(diǎn)多數(shù)想當(dāng)然的認(rèn)為，應(yīng)該大力推進(jìn)中醫(yī)臨床實(shí)踐循證研究的進(jìn)程，因醫(yī)學(xué)循證其證據(jù)最優(yōu)化的基本價(jià)值理論是正確的。然而，中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證化的過(guò)程，在當(dāng)前陸續(xù)出現(xiàn)了不少的質(zhì)疑；倘若中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的決策證據(jù)其本身既存著固有的問(wèn)題，是否會(huì)在倫理層面對(duì)循證決策科學(xué)化造成影響？中醫(yī)臨床循證研究的過(guò)程存有質(zhì)疑，多數(shù)在于其理論片面的認(rèn)為，中醫(yī)臨床實(shí)踐只有通過(guò)醫(yī)學(xué)證據(jù)循證化的過(guò)程，才能讓結(jié)論趨向“事實(shí)”的潛在可能最大化。然而，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)校正與偏倚/社會(huì)因素的影響下，證據(jù)循證化過(guò)程并非必然導(dǎo)向醫(yī)療結(jié)局科學(xué)決策本身（如有利/不利結(jié)局等），見(jiàn)圖3；而此類(lèi)不確定性的存在，在很大程度上對(duì)既往醫(yī)療決策最優(yōu)化的理念帶來(lái)系列爭(zhēng)議。鑒于中醫(yī)臨床循證化過(guò)程其初衷在于追求決策科學(xué)化，保障患者接受當(dāng)前最佳治療及健康獲益；可上述此類(lèi)治療效能（不）確定性的存在，讓中醫(yī)臨床實(shí)踐循證決策過(guò)程是否與相關(guān)倫理原則相符備受質(zhì)疑。在對(duì)醫(yī)學(xué)研究相關(guān)證據(jù)進(jìn)行提煉合成過(guò)程中，存有不少潛在影響的偏倚因素，通常包括實(shí)施測(cè)量等技術(shù)層面的偏倚、文獻(xiàn)發(fā)表偏倚、經(jīng)費(fèi)資助來(lái)源等所致偏倚，特別涉及開(kāi)發(fā)性試驗(yàn)、商業(yè)利潤(rùn)導(dǎo)向?yàn)橹鞯闹委熝芯?。如，針?duì)輕中度抑郁病研究評(píng)價(jià)，對(duì)接受抗抑郁方藥提取物治療與心理治療干預(yù)研究文獻(xiàn)進(jìn)行比較分析；其一，從技術(shù)偏倚層面分析，這過(guò)程更偏向于藥物干預(yù)，因試驗(yàn)藥品本身容易模擬操作、更易接受雙盲等循證醫(yī)學(xué)的研究方法；而心理治療等相對(duì)復(fù)雜的過(guò)程，則幾乎無(wú)法符合雙盲等研究條件。其二，從發(fā)表偏倚層面分析，這在兩種干預(yù)方法研究中均有存在，可其效應(yīng)更偏向于藥物治療。因藥物的介入與心理干預(yù)法相比較，前者治療療程相對(duì)較短；而較短的治療療程可讓患者更容易的完成這一項(xiàng)研究，從而增加試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)效能。其三，從經(jīng)費(fèi)資助來(lái)源所致偏倚層面分析，與心理療法相比，將有更多的試驗(yàn)研究偏向于新藥的研發(fā)；特別涉及到商業(yè)利潤(rùn)獲取、專(zhuān)利權(quán)保護(hù)等，這將進(jìn)一步促進(jìn)著新藥試驗(yàn)的開(kāi)展；而對(duì)從事心理治療的相關(guān)研究者，并未有此類(lèi)效益導(dǎo)向的心理與激勵(lì)機(jī)制。在此背景下，藥物研究進(jìn)度繼續(xù)擴(kuò)大，而心理治療法研究的進(jìn)度則相對(duì)偏緩。隨著時(shí)間推進(jìn)，很可能產(chǎn)生更多的藥物治療相關(guān)的研究文獻(xiàn)，且此類(lèi)研究數(shù)據(jù)多存有顯性的統(tǒng)計(jì)意義；而心理治療法相關(guān)的文獻(xiàn)則越趨偏少。上述兩類(lèi)證據(jù)量化的綜合推斷，很可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論，即與抗抑郁方藥提取物治療相比，心理干預(yù)法相對(duì)無(wú)效或效果不顯著。其次，即使對(duì)心理治療法的效應(yīng)量偏低，可通過(guò)證據(jù)解讀（如當(dāng)前既存證據(jù)不足或其他因素影響）使之合理化。然而，基于循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行科學(xué)決策，藥物治療則更偏好地被研究人員推薦應(yīng)用于各種臨床語(yǔ)境下，因?yàn)檫@抉擇過(guò)程更貼近趨向于當(dāng)前最好的證據(jù)（即循證決策）?？伤幬镏委煛罢鎸?shí)”作用，或許并未如循證推導(dǎo)出的這般顯性有效，而心理療法干預(yù)則可能比當(dāng)前已獲取的證據(jù)效能更優(yōu)。基于此，上述這類(lèi)推薦建議或許是患者接受治療的最佳選項(xiàng)，也可能并未能改善患者疾患癥狀、或?qū)颊咝腋０部诞a(chǎn)生獲益效應(yīng)。因此，循證醫(yī)學(xué)決策所依據(jù)的證據(jù)推薦，在臨床實(shí)踐過(guò)程亟需作進(jìn)一步嚴(yán)格的權(quán)衡評(píng)價(jià)。上述語(yǔ)境下的倫理分析，僅從個(gè)體層面闡述中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)患者醫(yī)療行為產(chǎn)生的潛在效應(yīng)。然而，在社會(huì)層面，循證醫(yī)學(xué)同樣對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐不乏影響。如，當(dāng)前為眾多臨床研究者所關(guān)注的是中醫(yī)藥系統(tǒng)衛(wèi)生決策者或政策制定者，參照或冠以所謂的最佳循證證據(jù)推薦建議，間接的剝奪社會(huì)公眾某些基本健康保健服務(wù)。此外，其他社會(huì)效應(yīng)還包括：中醫(yī)實(shí)踐循證研究可能會(huì)導(dǎo)致某些臨床醫(yī)師出于鞏固或維護(hù)權(quán)威而犧牲特定組群的健康利益；或循證化過(guò)程加劇著經(jīng)費(fèi)資助所致的偏倚、及其對(duì)中醫(yī)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的影響等；上述問(wèn)題尚有待進(jìn)行廣泛的社會(huì)探討。

中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理的整合思維

筆者認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)方法可作為一種有效的管理方式，對(duì)當(dāng)前中醫(yī)臨床實(shí)踐及證據(jù)不確定性進(jìn)行優(yōu)化。此類(lèi)不確定性存在不同的維度，如源自于醫(yī)學(xué)臨床數(shù)據(jù)本身的問(wèn)題，在知識(shí)隨處可見(jiàn)之處，卻缺乏知識(shí)的普及；而循證醫(yī)學(xué)則致力于推崇終身學(xué)習(xí)與繼續(xù)教育等策略來(lái)減少此類(lèi)的不足與匱乏?；诖耍淮_定性其更重要的意義，在于知識(shí)層面的不完整；而相關(guān)研究旨在填補(bǔ)或減少此類(lèi)不完善之處。然而，這是一個(gè)值得終身投入、止于至善的事業(yè)。當(dāng)中醫(yī)臨床實(shí)踐亟需為診療抉擇提供參考時(shí)，或許當(dāng)前相關(guān)證據(jù)尚未充分成熟，或?qū)却孀C據(jù)的解讀尚未能達(dá)成一致；此類(lèi)情況下則有待對(duì)循證醫(yī)學(xué)方法與醫(yī)學(xué)倫理合理性之間，進(jìn)行整合評(píng)估以作進(jìn)一步?jīng)Q策。在中醫(yī)循證臨床實(shí)踐中，常存在某些結(jié)局指標(biāo)其測(cè)量陰性或難以作出判斷，此類(lèi)本存在的證據(jù)其重要性往往被忽略或淡化?；诖?，相關(guān)結(jié)局測(cè)量評(píng)價(jià)從某種程度而言并不涵括其完整的、真實(shí)的依據(jù)。其次，在中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及證據(jù)產(chǎn)生及傳播過(guò)程中通常會(huì)遇到某些價(jià)值或利益沖突，而循證醫(yī)學(xué)針對(duì)此情況多數(shù)并不能進(jìn)行有效的解釋或協(xié)調(diào)。基于循證醫(yī)學(xué)倫理層面的考慮，遵循文中闡述的循證研究五步法可作優(yōu)化處理，最大化的確保為某一中醫(yī)臨床診療行為提供可靠的決策支撐。當(dāng)然，這一過(guò)程主要設(shè)想構(gòu)建在理想的、合乎倫理學(xué)的道德高度層面而展開(kāi)；然而，此類(lèi)倫理層面的解讀，在當(dāng)前尚需作進(jìn)一步細(xì)化。循證醫(yī)學(xué)在其本身價(jià)值“中性”層面，往往給人一種錯(cuò)覺(jué)的感性認(rèn)識(shí)，即通過(guò)循證研究系列步驟的嚴(yán)格評(píng)價(jià)，中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)數(shù)據(jù)量化的解讀似乎得到了強(qiáng)化；然而，這過(guò)程并未充分考慮到多重因素效應(yīng)，如所提出的中醫(yī)臨床問(wèn)題價(jià)值本身及此類(lèi)價(jià)值可能影響證據(jù)解讀的方式等。反之，在循證醫(yī)學(xué)價(jià)值“中性”理念中，那些納入作中醫(yī)循證研究的文獻(xiàn)，通常被視為“事實(shí)”累積的一組數(shù)據(jù)集合。然而，這是非常理想的、概念化的構(gòu)想；特別當(dāng)前對(duì)發(fā)表文獻(xiàn)，存有相當(dāng)大的干擾影響因素（如中介論文等），可以很輕易地避開(kāi)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)評(píng)價(jià)工具等關(guān)鍵技術(shù)把控。此外，在循證醫(yī)學(xué)的討論中，相關(guān)的價(jià)值理念通常僅存在于患者層面（如患者價(jià)值取向等），并試圖結(jié)合于一個(gè)基于證據(jù)、可看似與價(jià)值無(wú)關(guān)的臨床抉擇依據(jù)。然而，事實(shí)本身包含著主觀臆測(cè)（如此類(lèi)中醫(yī)臨床診療決策是否充分顧及患者當(dāng)前的最佳舒適與幸福受益）；特別置身于紛繁的外界事務(wù)，大多數(shù)公眾對(duì)這過(guò)程并未引起足夠的注意。相對(duì)而言，這過(guò)程與“價(jià)值”之間的甄別，在中醫(yī)臨床實(shí)踐中往往被研究者所邊緣化。因此，中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理之間的關(guān)系，絕不單純的直接了當(dāng)或不存疑惑。對(duì)于那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)本科及研究生教育、卻很少談及倫理效應(yīng)的師資研究人員來(lái)說(shuō)，亟需引起高度重視。筆者認(rèn)為，這在當(dāng)前有必要、且有義務(wù)采取確切的措施，對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與倫理合理性之間進(jìn)行優(yōu)化整合，雙管齊下，統(tǒng)籌評(píng)估。這過(guò)程需要對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐的不確定性效應(yīng)作進(jìn)一步闡述；同時(shí)也需要時(shí)間、資源、政策等多方位整合，以對(duì)那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究的臨床醫(yī)師其價(jià)值理念進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)深化，規(guī)范中醫(yī)藥循證研究及科學(xué)決策的實(shí)踐行為。

第9篇：實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本步驟范文

循證實(shí)踐的一個(gè)重要前提是要有充分的臨床研究證據(jù)。

診斷有許多層次和類(lèi)別，如門(mén)診診斷、入院診斷、出院診斷，初步診斷、修正診斷、補(bǔ)充診斷，B超診斷、x線診斷、CT、MR診斷，病理細(xì)胞學(xué)診斷、病理組織學(xué)診斷、臨床診斷等。需要由臨床醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，將他們綜合到一起，成為一個(gè)統(tǒng)一的診斷，絕不可隨意或依賴(lài)其中之一而作出決定；有矛盾的地方要有理性的解釋?zhuān)駝t可能導(dǎo)致錯(cuò)誤治療。

EBM的理念已融入病案形成的整個(gè)工作流程，一是對(duì)病案質(zhì)量的管理，二是對(duì)病案記錄的安全保管，三是對(duì)病案信息資源的利用。

EBM即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，病案是“最佳的研究證據(jù)、臨床實(shí)踐和病人的價(jià)值整合”。吸收傳統(tǒng)的病案管理注重基礎(chǔ)建設(shè)――完整資料收集的優(yōu)點(diǎn)，在病案信息產(chǎn)生的源頭，及時(shí)地采集住院病人本次住院有關(guān)的個(gè)人基本信息及初診醫(yī)療信息，并保證資料完整、準(zhǔn)確、客觀。當(dāng)然，有些因素會(huì)導(dǎo)致采集不到某些信息，如綠色通道送來(lái)的昏迷病人。例如，2003年傳染性非典型性肺炎突發(fā)性流行，是臨床醫(yī)生根據(jù)SARS患者不尋常的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用病理學(xué)的方法對(duì)病例進(jìn)行對(duì)照分析、評(píng)價(jià)，制定診治方案，使臨床診療決策更加合理、科學(xué)化。

EBM在病案記錄中的具體應(yīng)用

首先，應(yīng)記錄已獲取的臨床證據(jù)，這里所指的證據(jù)是根據(jù)病人的實(shí)際情況而獲取的相關(guān)實(shí)際證據(jù)。對(duì)急診患者而言，也是指患者急診狀態(tài)的相關(guān)實(shí)際證據(jù)，即找到與疾病相關(guān)的，盡可能可靠的病史、癥狀與體征，以及實(shí)驗(yàn)室與器械檢查結(jié)果，并判斷實(shí)驗(yàn)室結(jié)果中某些參數(shù)與臨床價(jià)值的直接相關(guān)性，判斷器械檢查結(jié)果的參考意義，正確地評(píng)價(jià)這些證據(jù)的真實(shí)意義及相關(guān)用途。其中包括如何再進(jìn)一步正確選擇何種醫(yī)學(xué)手段來(lái)幫助明確診斷、選擇治療方案和判斷預(yù)后，如何合理選用x線攝片、CT掃描、MRI、SPECT、PET與活組織檢查及其他檢驗(yàn)技術(shù)，以便作出相應(yīng)的鑒別診斷。該階段必須同時(shí)考慮到醫(yī)療成本、效益、措施的有效性，病人的接受性與滿意程度，施行某項(xiàng)技術(shù)的安全性和明確適應(yīng)證：其次是如何在實(shí)際運(yùn)用中將這些已經(jīng)作出篩選且較為實(shí)用可靠的證據(jù)作出診斷，確定夾雜癥，了解與患者相關(guān)的流行病學(xué)包括對(duì)微生物或?qū)δ撤N藥物的過(guò)敏史、患者當(dāng)前求醫(yī)的心理狀態(tài)，并輔以心理調(diào)節(jié)過(guò)程的結(jié)果等。

其次，該記錄是選用當(dāng)前最佳的臨床依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的相關(guān)專(zhuān)業(yè)的技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人價(jià)值與期望，結(jié)合醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)摘錄的當(dāng)前最佳治療手段，制定適合病人的最合理的治療措施，其最終的醫(yī)療決策應(yīng)建立在當(dāng)前最佳醫(yī)學(xué)科研究成果的基礎(chǔ)上。

應(yīng)當(dāng)指出，在臨床證據(jù)的尋找與評(píng)估完成后，應(yīng)很快作出相應(yīng)治療方案決斷，即在EBM的實(shí)際個(gè)體應(yīng)用之前，應(yīng)充分運(yùn)用當(dāng)今有價(jià)值的信息資料，或文獻(xiàn)檢索，找出相關(guān)的臨床措施與方案證據(jù)，并加以綜合，確定最好的臨床醫(yī)療方案。因此，運(yùn)用EBM在決策某一治療方案過(guò)程中，有時(shí)不會(huì)是一個(gè)方案，而是幾個(gè)或更多的參考方案，但在實(shí)踐中選用的是最佳方案之一。

上述工作，必須詳盡地記錄在案。假如不能如實(shí)及時(shí)地將EBM實(shí)施過(guò)程在病案中記錄，所謂EBM便會(huì)失去意義，而這些記錄實(shí)際上正是EBM的病案內(nèi)涵，記錄的優(yōu)劣直接與內(nèi)涵質(zhì)量相關(guān)。所以在實(shí)施EBM的過(guò)程中，除了要求醫(yī)師具有豐富的相關(guān)專(zhuān)業(yè)的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床學(xué)術(shù)水平、文獻(xiàn)檢索技能外，還要求臨床醫(yī)師有相當(dāng)?shù)臅?shū)寫(xiě)技能及具有崇高的職業(yè)道德、職業(yè)技術(shù)及有較強(qiáng)責(zé)任心。

小結(jié)