定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度精選(九篇)
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第1篇：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度范文
一、強化醫(yī)保管理機制，提高管理服務(wù)水平
（一）穩(wěn)步推進我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項制度實施。
落實城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統(tǒng)籌實施工作，確保三項制度改革平穩(wěn)有序進行。
（二）不斷完善醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。
從源頭上控制不合理的費用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)和疾病發(fā)生的特點，細化和完善醫(yī)療費用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實行總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫(yī)療機構(gòu)主動降低成本的費用結(jié)算辦法。
（三）完善和深化定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。
1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。
2、加強就醫(yī)管理。要積極探索與市級統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對定點機構(gòu)參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費用的關(guān)系，防止醫(yī)療機構(gòu)掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫(yī)保費用等違規(guī)行為發(fā)生。
（四）全面落實定點機構(gòu)考評制度。
社保經(jīng)辦機構(gòu)要積極配合做好定點機構(gòu)定點服務(wù)質(zhì)量考評工作，建立對定點機構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算經(jīng)濟補償掛鉤的管理機制。
（五）做好醫(yī)保運行情況分析工作。
開展醫(yī)療保險運行情況分析，使之成為經(jīng)辦機構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個有力抓手。通過數(shù)據(jù)整理并進行分析，以數(shù)字化、定量化評估醫(yī)療保險運行效果，推動經(jīng)辦管理優(yōu)化。HTtP//:
（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實時結(jié)算難題。
我們必須加大力度，建立和完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用實時結(jié)算管理制度，一是建立全市定點機構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)互通；二是研究探索建立定點機構(gòu)實時結(jié)算系統(tǒng)，盡快實現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人帳戶資金實時結(jié)算。
二、完善工傷、生育、失業(yè)保險市級統(tǒng)籌
要全面貫徹落實《江門市失業(yè)、工傷、生育保險市級統(tǒng)籌實施方案》，為下一階段最終實現(xiàn)社會保障市級統(tǒng)籌打下了堅實的基礎(chǔ)。
（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問題。
（二）建立和完善工傷保險服務(wù)協(xié)議管理制度。要完善工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對未建立工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)。通過協(xié)議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規(guī)范工傷保險管理服務(wù)。
（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。實地對一次性繳納醫(yī)療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領(lǐng)和騙?，F(xiàn)象發(fā)生，確?；鸬陌踩?。
第2篇：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金 基金管理 應(yīng)對措施
為確保醫(yī)?；鸬陌踩\行，進一步推進醫(yī)保付費方式改革順利實施，遏制醫(yī)療費用不合理增長，醫(yī)保管理機構(gòu)不斷采取多種措施加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（簡稱“兩定點”）的監(jiān)督管理。但在社會經(jīng)濟的持續(xù)高速的發(fā)展下，人民的健康水平也隨之不斷提升，所以在面對醫(yī)保基金運行中出現(xiàn)的許多問題時，要及時提出應(yīng)對措施，盡快找到解決之道。
一、目前醫(yī)?；疬\行中存在的問題
目前，定點醫(yī)療機構(gòu)還存在著管理制度不健全的嚴重問題。比如說，個別定點醫(yī)療機構(gòu)在對出入院病人的身份確認上把關(guān)不嚴，甚至出現(xiàn)掛床、昌名住院等違規(guī)行為，部分醫(yī)療機構(gòu)對病人出入院及轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴格，對不符合住院指征的病人卻收住院治療，存在小病大養(yǎng)現(xiàn)象；應(yīng)該在本轄區(qū)能治療的疾病，卻肓目放大參保人員的醫(yī)療需求，違規(guī)轉(zhuǎn)往北京、上海等地的三級醫(yī)院治療，從而增加了統(tǒng)籌基金的不必要支出。
定點醫(yī)療機構(gòu)對一些有醫(yī)保的病人濫用抗生素，并且相關(guān)病人也同意醫(yī)療機構(gòu)這樣做，認為醫(yī)保是高價藥物打折的工具。如此就會存在一定的用藥風(fēng)險，比如針對有感染源的病人，無論其醫(yī)學(xué)診斷的進行是否順利，盲目地使用抗生素都可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。
超出藥品目錄規(guī)定范圍而用藥，使用與疾病無關(guān)的藥物，個別臨床醫(yī)生為推銷一些新特藥品，從中謀取私利，加重了病人的經(jīng)濟負擔(dān)。
定點醫(yī)療機構(gòu)，無故增加檢查項目，為袒護其藥品占比大的問題，設(shè)置人為的多部位檢查、無指征或無依據(jù)檢查的現(xiàn)象也時有出現(xiàn)。并且，由于個別醫(yī)院仍有超范圍使用收費項目、濫用檢查項目的問題，最后導(dǎo)致醫(yī)保病人住院費用提高，甚至比非醫(yī)保病人更高。
定點醫(yī)療機構(gòu)人為分解住院人次，降低住院標(biāo)準(zhǔn)，病人住院時使用的藥物價格過高。
定點零售藥店有以物代藥的現(xiàn)象，如違反協(xié)議規(guī)定出售日用品、化妝品、食品等。
二、應(yīng)對措施
為保障醫(yī)保付費方式改革順利實施，本著以收定支、收支平衡、略有節(jié)余原則，遏制近年來不合理醫(yī)療費用增長的勢頭，確保基金收支平衡；針對基金運行中的現(xiàn)狀和尚存的主要問題，醫(yī)保管理部門必須要充分完善管理方針，加大 “兩個定點”的管理力度。
（一）加強政策宣傳
對“兩個定點”醫(yī)保辦負責(zé)人進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，將醫(yī)保政策、配套文件及辦理流程印發(fā)各參保單位，要求在醒目位置張貼，確保參保人員人人知曉；合理借用各大媒體，加大參保政策和制度的宣傳力度，并且通過相關(guān)知識的宣傳來指導(dǎo)參保人員如何正確使用醫(yī)?？?，積極舉報違反“兩個定點”原則的不法行為；要規(guī)范負責(zé)人的行為，從源頭上預(yù)防藥物使用差錯、病歷本假造或一卡多用等違規(guī)行為的發(fā)生。
（二）簽訂服務(wù)協(xié)議
醫(yī)保管理機構(gòu)須與“兩個定點”分別簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議一定要寫明定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等，以便協(xié)議雙方進行參考，若期滿合格則可以此考慮協(xié)議的續(xù)簽。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的情況，在一個年度以后病人投訴舉報的程度越高，醫(yī)療機構(gòu)最終考核得分越低。此時管理機構(gòu)可以根據(jù)簽訂的協(xié)議條款，考慮違規(guī)程度的輕重，通過扣減保證金、停業(yè)整頓、取消定點資格等措施，嚴格地預(yù)防種種違規(guī)行為的發(fā)生。
（三）充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)管理機構(gòu)的管理功能
要狠抓對定點醫(yī)院和定點藥店的管理。為了加強基金合理使用，醫(yī)務(wù)管理人員經(jīng)常深入定點醫(yī)院對入院患者及時進行跟蹤隨防，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。通過隨防，既可以避免冒名住院、掛床現(xiàn)象，又給予病人適當(dāng)?shù)木癜参浚瑫r掌握病情及治療情況，避免了基金的浪費。
細化了兩個定點服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，加大質(zhì)保金扣罰力度使其與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的年終考核評分相掛鉤。認真履行協(xié)議條款，嚴格按照協(xié)議內(nèi)容，加強對就診、診療項目、住院藥品使用、住院人次、次均費用、統(tǒng)籌支付的增幅、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診率、違規(guī)費用占醫(yī)保支付總額的比例等進行管理，提高規(guī)范化操作水平。每年年末醫(yī)保管理機構(gòu)對各定點醫(yī)院全年醫(yī)保待遇執(zhí)行情況進行年終考評，對年終考評95分以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，5%的質(zhì)保金全額支付；對年終考評90分以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，5%的質(zhì)保金全額支付一半；最后，如果定點醫(yī)療機構(gòu)年終考評達不到90分的要求，那么5%的質(zhì)保金全額扣除。
（四）實施網(wǎng)絡(luò)化管理
當(dāng)下，醫(yī)保管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)已實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)，這不但可以減少程序的復(fù)雜度，提高辦事效率，而且可以通過計算機信息管理系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構(gòu)住院病人、醫(yī)療服務(wù)項目的收費和藥品價格進行數(shù)據(jù)庫的調(diào)出和審閱。對門診、住院病人進行全過程監(jiān)控，對疑點費用和高額費用建立了電話回訪臺賬，及時核實情況，預(yù)防和制止了套、騙醫(yī)?；鸬那闆r發(fā)生，堵塞了基金運行中的各種漏洞。
（五）加強對住院醫(yī)療費用的審核
醫(yī)保管理機構(gòu)不斷加大對住院醫(yī)療費用審核力度，審核人員劃分醫(yī)院，責(zé)任到人，全面細致地對每家醫(yī)院每例住院費用進行詳細審核，審核中發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象后，根據(jù)雙方簽定的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定，不留情面，排除干擾，經(jīng)集體研究，報經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批后，對各項違規(guī)費用及時拒付。
（六）開展監(jiān)督檢查
醫(yī)保管理機構(gòu)應(yīng)制定相關(guān)計劃，對轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)以及定點零售藥店開展專門的監(jiān)督檢查，采用常規(guī)監(jiān)督與專項檢查相結(jié)合、專業(yè)督查與群眾監(jiān)督相約束的方式。
對定點藥店檢點是檢查店內(nèi)是否有生活用品，化妝品等醫(yī)保禁止陳列的項目，有無以物代藥刷卡現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)問題按協(xié)議規(guī)定對其進行處理。
對定點醫(yī)院檢查時，注意要把工作重點放在處方的正確開定、藥品的合理使用和支出明細，還要及時糾察醫(yī)保病人經(jīng)常出現(xiàn)的違規(guī)行為。要求定點醫(yī)療機構(gòu)要完善醫(yī)生崗位責(zé)任制度的建立，對醫(yī)保病人認真審查，核實身份，堅持原則，依法行事。建立健全的病歷檔案，定期審批，及時對缺少手續(xù)的病人進行補全。醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)應(yīng)該要對定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)進行常規(guī)檢查，在發(fā)現(xiàn)問題后及時指出予以糾正。在對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行業(yè)務(wù)檢查時，一般以紅、綠、黃三等級作為標(biāo)準(zhǔn)，如果業(yè)務(wù)質(zhì)量下滑程度過大，可以考慮取消其定點醫(yī)療機構(gòu)的行醫(yī)資格；對違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)加大查處力度，規(guī)范其運作；對于業(yè)務(wù)質(zhì)量做得出色的定點醫(yī)療機構(gòu)，可適當(dāng)進行獎勵。
（七）加強隊伍建設(shè)，提高服務(wù)水平
為進一步加強對醫(yī)保基金管理，醫(yī)保管理機構(gòu)應(yīng)逐步充實工作人員，優(yōu)先配置一些精通醫(yī)學(xué)、會財務(wù)、計算機等方面的專門人才，為開展工作提供人才保證。業(yè)務(wù)人員在工作中不斷加強政治理論學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，增強服務(wù)意識，堅持原則，不斷提高業(yè)務(wù)技能。定點醫(yī)療機構(gòu)也要持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范治療行為，認真執(zhí)行省、市醫(yī)保政策，根據(jù)合理檢查、對癥治療的宗旨，嚴格把關(guān)住院病人身份，避免分解住院人次等違規(guī)現(xiàn)象，成為群眾滿意和醫(yī)保病人放心的醫(yī)院，為廣大老百姓營造良好的就醫(yī)環(huán)境。
第3篇：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度范文
關(guān)鍵詞：定點醫(yī)院 醫(yī)保 體系化管理
建立完善的醫(yī)療保障機構(gòu)可以有效的保障人們的健康安全，更會影響到社會的和諧穩(wěn)定的發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)是實施醫(yī)療保障制度改革的重要的一個方面，是聯(lián)系參保人員和醫(yī)療保險機構(gòu)的重要紐帶，其可以為參保人員提供更好的醫(yī)療服務(wù)。加強對于醫(yī)療行業(yè)的管理工作，可以讓其更好的為患者服務(wù)，保障醫(yī)?；疬\行的安全性，對于醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展有很重要的意義。
一、推行醫(yī)保體系化管理的主要措施
醫(yī)保管理體系主要由以下五個子體系構(gòu)成：醫(yī)保服務(wù)體系、醫(yī)保質(zhì)量體系、醫(yī)保溝通體系、醫(yī)保信息體系以及醫(yī)保文化體系。
（一）醫(yī)保服務(wù)體系建立
要加強對于醫(yī)保從業(yè)人員的素質(zhì)的培養(yǎng)，加強其對于接待醫(yī)?；颊叩募记傻呐嘤?xùn)，加強其服務(wù)理念的培養(yǎng)，開展相關(guān)的競爭服務(wù)上崗制度，選擇更加優(yōu)秀的醫(yī)保服務(wù)人員對于患者進行良好的服務(wù)。并且還要制定相關(guān)的醫(yī)?；颊咄对V接待管理辦法，對于患者的投訴做好相應(yīng)的記錄，并且及時的進行改正。另外，還要簡化相關(guān)的醫(yī)保辦理的流程，是患者辦理醫(yī)保更加的方便快捷，整合醫(yī)院的相關(guān)的內(nèi)部的資源，為醫(yī)?；颊咛峁└玫姆?wù)。此外，還要積極的推進外地的轉(zhuǎn)診患者的及時結(jié)算的相關(guān)工作，對于外地患者在出院時的付款流程進行相應(yīng)的簡化，更好的為其提供服務(wù)。醫(yī)院的醫(yī)保管理部門還要定期的對于各個科室的醫(yī)保質(zhì)量進行相應(yīng)的檢查，保證患者的合理的治療，并且要適當(dāng)?shù)慕档突颊叩尼t(yī)療費用，制定相關(guān)的醫(yī)?；颊咧橥庵贫?，讓醫(yī)保患者具有一定的知情權(quán)，避免出現(xiàn)相關(guān)的醫(yī)療糾紛。
（二）醫(yī)保質(zhì)量體系建立
醫(yī)院要建立相關(guān)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)組織，建立健全的院一級與科室二級的醫(yī)療保險的質(zhì)量管理體系，并且還要制定相關(guān)的管理的文件，明確管理網(wǎng)絡(luò)體系當(dāng)中各個成員的相關(guān)的權(quán)利、責(zé)任。此外，還要建立相關(guān)的醫(yī)保管理的工作制度，其中主要的包含以下幾個方面：首先是建立相關(guān)的科室醫(yī)保協(xié)管員制度，各科室應(yīng)當(dāng)選取一名資質(zhì)比較高的醫(yī)師作為醫(yī)保協(xié)管員，協(xié)助各科室的主任完成相關(guān)的醫(yī)保的工作，還要定期的查詢需要完成的工作的指標(biāo)是否達到，并且要對科室內(nèi)的醫(yī)保工作進行檢查以及相關(guān)的整改工作。其次要建立醫(yī)保工作例會制度，在每個季度都要進行醫(yī)保實施的總結(jié)的工作，并且還要提出下一個階段的工作任務(wù)，相關(guān)部門要共同研究制定出醫(yī)保工作的各項的管理規(guī)定。第三是要建立醫(yī)保工作信息的公開制度，對于相關(guān)的醫(yī)療信息進行審核統(tǒng)計，并且還要對患者反饋的信息進行整合，確保信息的透明度。第四是要建立相關(guān)的醫(yī)保審核點評工作制度，嚴格的對于醫(yī)保進行審核，發(fā)現(xiàn)不良的醫(yī)保現(xiàn)象要及時的在全院例會上進行點評，保障醫(yī)保制度的公正性。最后是建立健全的醫(yī)?？己酥贫?，醫(yī)院的醫(yī)保管理中心應(yīng)當(dāng)對各個科室進行相關(guān)的考核，并且將考核的結(jié)果和相關(guān)的獎金掛鉤，以此來促進醫(yī)保工作者的積極性，促進醫(yī)保工作的有序的進行。
（三）醫(yī)保溝通體系建立
醫(yī)院應(yīng)該加強和醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)構(gòu)的溝通和協(xié)作，建立良好的合作機制，醫(yī)院應(yīng)該派出專門的人員對于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行定期的溝通，及時的了解到各種新的醫(yī)保政策，收集各種新的醫(yī)保的信息，加強本院醫(yī)保體系的改進工作。另外，醫(yī)院的各個科室之間也應(yīng)加強溝通，提高各科室之間的協(xié)作工作，使醫(yī)保政策可以更好的在醫(yī)院開展，根據(jù)相關(guān)的醫(yī)保政策，結(jié)合醫(yī)院的實際的情況，制定出相應(yīng)的管理制度，對于醫(yī)院的各個科室的醫(yī)保工作進行科學(xué)合理的管理。此外，還應(yīng)該加強和患者之間的溝通協(xié)作，最大響度的滿足患者的需求，提高患者的服務(wù)滿意度，及時的為患者答題解惑，讓患者及時的了解到醫(yī)院的醫(yī)保政策，了解患者的新需求，對于醫(yī)院的醫(yī)保工作進行及時的改進。
（四）醫(yī)保信息體系建立
醫(yī)院應(yīng)該加大對于醫(yī)保信息系統(tǒng)的投入，建立相關(guān)的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，這樣可以簡化工作的流程，提高其工作的效率，有效的減少醫(yī)保患者的等候時間。還要建立相關(guān)的信息共享的平臺，及時的進行相關(guān)數(shù)據(jù)的交換，確定其信息的準(zhǔn)確性。要加強對于信息的細化管理工作，及時的對于相關(guān)的數(shù)據(jù)進行分析處理，對于各個科室的醫(yī)保工作進行實時的監(jiān)控工作，建立健全的預(yù)警機制，對于其進行科學(xué)化的管理。此外，還應(yīng)該對于服務(wù)進行優(yōu)化，利用相關(guān)的信息，為患者提供更好的服務(wù)，在醫(yī)院的門診大廳以及住院部設(shè)置相應(yīng)的醫(yī)?；颊咦詣硬樵兿到y(tǒng)，更好的為患者提供查詢服務(wù)。
（五）醫(yī)保文化體系建設(shè)
在最初醫(yī)保工作執(zhí)行的時候，許多的醫(yī)務(wù)人員都有一定的不適應(yīng)，這些主要的體現(xiàn)在醫(yī)保政策的管理的規(guī)定過多，相關(guān)的醫(yī)療行為受到了一定的約束，從而產(chǎn)生了對于醫(yī)?；颊叩男傅∏榫w。所以，醫(yī)院應(yīng)該積極的加強對于醫(yī)院醫(yī)保文化的建設(shè)工作，以優(yōu)良的醫(yī)保文化來促進醫(yī)保工作人員的積極性，使其更夠更好的為醫(yī)?；颊哌M行服務(wù)。醫(yī)保制度的建立對于醫(yī)院的發(fā)展具有很重要的作用，醫(yī)院應(yīng)該引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)保患者要有積極的心態(tài)，學(xué)習(xí)換位思考的思維，鼓勵醫(yī)務(wù)人員用細心、耐心以及關(guān)愛的服務(wù)態(tài)度對待醫(yī)?；颊?，促進醫(yī)保工作良好的進行。
二、推行醫(yī)保體系化管理對醫(yī)保工作的促進作用
基本的醫(yī)療保障制度在實施的過程當(dāng)中，主要會涉及到三個方面的利益：定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員以及醫(yī)療保險機構(gòu)。其中定點醫(yī)院作為聯(lián)系參保人員和醫(yī)療保險機構(gòu)的紐帶，在其中起著重要的作用，其可以把醫(yī)保的各項制度落實，讓醫(yī)?；颊呦硎艿较鄳?yīng)的醫(yī)保政策。醫(yī)院在保證完成醫(yī)保所制定的相關(guān)指標(biāo)的同時，還應(yīng)當(dāng)注重其完成的質(zhì)量，建立健全的醫(yī)保質(zhì)量的管理體系。加強其各個科室的醫(yī)保管理，強化科室主任責(zé)任的機制，保障醫(yī)保工作可以落實到位，加強對于相關(guān)信息的公開力度，實行考核是約束的激勵機制，可以有效的提高醫(yī)保工作人員之間的良性競爭，促進醫(yī)保服務(wù)的有效的提高。醫(yī)療保障制度的改革可以有效的實現(xiàn)人人都享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，有效的為人們提供服務(wù)，保障人們的身體健康，為經(jīng)濟社會的發(fā)展提供有力的保障。
隨著醫(yī)保工作逐步的細致化和高效化的管理的需求，相關(guān)的醫(yī)保信息系統(tǒng)也逐漸的在醫(yī)院設(shè)立，這可以有效的促進醫(yī)院對于醫(yī)保信息進行有效的管理，使醫(yī)院的醫(yī)保工作能夠正常的進行，可以更好的對于醫(yī)保工作進行分析、監(jiān)督以及控制等。健全的醫(yī)保信息體系，可以更加有效的為醫(yī)?；颊咛峁┓?wù)，降低相應(yīng)的管理的成本，提高工作的效率。醫(yī)院醫(yī)保文化體系的建設(shè)，有利于醫(yī)院品牌形象的樹立，使醫(yī)務(wù)工作人員找到歸屬感，用更加熱情的態(tài)度為醫(yī)?；颊咛峁┓?wù)，使醫(yī)?；颊呖梢栽诟邮孢m的醫(yī)院環(huán)境中進行有效的治療，提高了醫(yī)保患者的滿意度。
三、結(jié)束語
隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷的發(fā)展，醫(yī)院推行相關(guān)的醫(yī)保體系化的管理制度，可以使醫(yī)院更好的為醫(yī)保患者提供服務(wù)，促使醫(yī)療行業(yè)健康快速的發(fā)展。
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第4篇：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度范文
(一)征繳環(huán)節(jié)應(yīng)征基金流失的主要形式和原因
1.企業(yè)工資基數(shù)未能準(zhǔn)確上報我國基本醫(yī)療保險費用的繳納單位必須如實上報企業(yè)的在職人員綜述，并且依照要求而7%比例進行基本醫(yī)療保險費用的繳納。但是很多企業(yè)和單位收到個體利益的驅(qū)使，少報員工基本工資基數(shù)，有些單位還出現(xiàn)瞞報工資基數(shù)的現(xiàn)象。
2.“單基數(shù)”的繳納形式所謂單基數(shù)繳納形式指的是企業(yè)進隊在職人員進行醫(yī)療保險而繳納，而退休人員與在職人員享受同等的醫(yī)療保險待遇。這就導(dǎo)致有些單位可能出現(xiàn)利用參與保險的機會帶動企業(yè)內(nèi)部所有退休人員享受醫(yī)保待遇的問題。
3.“斷保期”可能發(fā)生企業(yè)在改革發(fā)展過程中會出現(xiàn)人員的變動，這就導(dǎo)致企業(yè)可能出現(xiàn)斷保期，進而資金就會出現(xiàn)流失現(xiàn)象
(二)征繳環(huán)節(jié)完善政策，強化財務(wù)審核，提高征繳率
1.相關(guān)部門強化基本工資審核企業(yè)醫(yī)療保險繳納主要以在職職工的工資總額比例進行繳納，企業(yè)或單位如果少報或者瞞報就會少繳費用，減少支出。所以加強基本工資審核是醫(yī)療保險財務(wù)審核的首要工作，也是征繳工作的難點和重點。相關(guān)部門可以針對此問題采取有針對性的措施。只有強化基本工資審核環(huán)節(jié)，才能保證醫(yī)療保險后續(xù)工作的順利進行。
2.加強宣傳工作相關(guān)部門需要在了解醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，向企業(yè)積極宣傳，擴大醫(yī)療保險的征繳范圍了，由此不僅增加了醫(yī)療保險的資金來源，同時擴大了醫(yī)保范圍，讓更多人享受到醫(yī)保的待遇。
3.企業(yè)需要完善醫(yī)保繳費政策企業(yè)征繳醫(yī)保工作人員及相關(guān)的財務(wù)工作人員必須面對當(dāng)前社會的新變化，積極引導(dǎo)企業(yè)職工以保繳費，提高醫(yī)?；鸬恼骼U率。
二、基本醫(yī)療保險支出環(huán)節(jié)財務(wù)審核的實踐與探討
(一)加強計算機信息的開發(fā)與維護，確保會計信息的質(zhì)量、安全和完整
湖南省醫(yī)保局自啟動以來，針對醫(yī)保基金的會計核算已經(jīng)全面實現(xiàn)電算化，由此既保證會計工作的有效性和準(zhǔn)確性，又可以保證財務(wù)審核的質(zhì)量，最終提高了工作效率。首先，醫(yī)保管理體系中三個目錄的維護已經(jīng)存在于計算機網(wǎng)絡(luò)體系中。就醫(yī)患者的基金支付比例和自付比例都已經(jīng)包含在系統(tǒng)當(dāng)中，疾病的分類也在該系統(tǒng)當(dāng)中，由此所有醫(yī)保基金核算的基礎(chǔ)工作都可以通過計算機來完成。其次，我局實施會計電算化以來，會計核算相關(guān)軟件和重要數(shù)據(jù)都已制定相應(yīng)的管理制度，設(shè)置了不同崗位的操作權(quán)限。
(二)住院醫(yī)療費支付過程中加強財務(wù)審核，搞好財務(wù)結(jié)算，達到管理基金的目的
作為一名合格的勞動保障部門的財務(wù)審核工作人員，必須要依法行事，強化監(jiān)督審核工作。對于一些法律條文、相關(guān)規(guī)定必須認真理解，做到心中有數(shù)。需要工作人員熟練掌握的相關(guān)規(guī)定包括以下規(guī)范：《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》、《定點醫(yī)療機構(gòu)考核管理辦法》、《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法》。工作人員在進行財務(wù)審核的過程中必須要把握好以下幾點：第一，審核發(fā)票以及發(fā)票必須保證其真實性；第二，醫(yī)保使用人員的診療項目、用藥、自付比例都要參照規(guī)定進行結(jié)算審核，確保無誤；第三，費用申報的邏輯關(guān)系必須保持平衡；第四，對于出現(xiàn)異常費用的情況要單列審查，確保其真實性、有效性。
三、充分發(fā)揮財務(wù)審核作用，實現(xiàn)基金管理目標(biāo)
隨著社會經(jīng)濟高速發(fā)展，我國醫(yī)保改革工作不斷深入，醫(yī)保參與人員已經(jīng)逐步走向多元化趨勢。雖然定點醫(yī)保醫(yī)院也不斷增加，但是很多不正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)仍然出現(xiàn)很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會的和諧發(fā)展，同時增加了醫(yī)保風(fēng)險。這對當(dāng)前我國醫(yī)?；鸬墓芾硖岢隽烁叩囊?。首先，相關(guān)管理部門必須強化醫(yī)保管理制度，加強財務(wù)審核的每一個環(huán)節(jié)，讓財務(wù)監(jiān)督切實發(fā)揮其應(yīng)有的作用。其次，當(dāng)現(xiàn)有醫(yī)保資金達到收支平衡的時候，醫(yī)保財務(wù)審核工作必須起到監(jiān)督作用，準(zhǔn)確核算數(shù)據(jù)，為下一步的管理決策提供必要的數(shù)據(jù)信息。
四、總結(jié)
第5篇：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度范文
《意見》就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策明確提出了六統(tǒng)一的要求：
一要統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。
二要統(tǒng)一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標(biāo)準(zhǔn)差距較大地區(qū)可采取差別繳費的辦法逐步過渡。
三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。
四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。由各省(區(qū)、市)在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄。
五要統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機制。六要統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。
《意見》提出，鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。
鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)。
《意見》明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市(地)級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。加強基金的分級管理，充分調(diào)動縣級政府、經(jīng)辦管理機構(gòu)基金管理的積極性和主動性。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，做好必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，強化信息安全和患者信息隱私保護。
系統(tǒng)推進按人頭、按病種付費等支付方式改革，推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理用藥。
第6篇：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度范文
由于醫(yī)院醫(yī)保管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務(wù),專職人員需要不斷學(xué)習(xí),提升自身素質(zhì),提高管理水平和業(yè)務(wù)能力,才能更好地成為醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍。醫(yī)院要持續(xù)發(fā)展,就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫,堅持因病施治的原則,做到“四個合理”,即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,杜絕提供過度醫(yī)療的行為。就參?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)的滿意度來看,這將對醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用,只有使參?；颊邼M意才能使醫(yī)院各學(xué)科在更多的參保人群中的影響力不斷提升,進而提升醫(yī)院的整體形象,金杯銀杯不如患者的口碑,參?；颊叩男麄鞲苡绊懫渌麉⒈Ｈ藛T,參?；颊邚?fù)診率和就診率會進一步上升,最終將帶來醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的雙贏。
我院積極探索醫(yī)療保險事業(yè)的改革和發(fā)展需求,注重精細化管理,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,加強醫(yī)療安全,以誠信和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來吸引參保人群,這樣無形中增加醫(yī)院的醫(yī)療收入,醫(yī)院就會不斷改善就醫(yī)環(huán)境及設(shè)備,不斷擴大醫(yī)院病種的數(shù)量,使醫(yī)院走出一條可持續(xù)發(fā)展的新路子。制度管理近年來,我院相繼出臺了相關(guān)醫(yī)保管理的一系列制度,為醫(yī)院正確執(zhí)行各項醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保管理、強化環(huán)節(jié)控制奠定了堅實的基礎(chǔ);這些制度為開展醫(yī)保工作、執(zhí)行醫(yī)保政策、落實醫(yī)保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言,比如醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系,物價收費、醫(yī)保違規(guī)、投訴管理制度,單病種管理制度等保障了醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效貫徹執(zhí)行。醫(yī)保專職人員自身業(yè)務(wù)知識和管理素質(zhì)的不斷提高,管理隊伍的不斷壯大,才能夠保障醫(yī)保政策正確、全面的貫徹執(zhí)行。動態(tài)監(jiān)管每年年初,新疆維吾爾自治區(qū)社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫(yī)療機構(gòu)會簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,根據(jù)協(xié)議內(nèi)容中對我院醫(yī)保有關(guān)指標(biāo)的要求,醫(yī)保辦通過科學(xué)測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標(biāo),使定量化的內(nèi)容信息化,通過信息系統(tǒng)對醫(yī)療費用實施動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保辦每月初定期給各臨床科室下發(fā)上月中對以上三項指標(biāo)的完成情況。每月按照醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系對科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病歷中關(guān)于醫(yī)保基金合理使用的情況以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核,對違規(guī)者按照醫(yī)保質(zhì)量考核體系和醫(yī)保獎懲制度予以經(jīng)濟處罰,以控制住院費用的增長,確保醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。門診、住院就醫(yī)管理為進一步讓全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策,更好地服務(wù)于廣大參保人員。每年,我院主動邀請自治區(qū)醫(yī)保中心和烏魯木齊市社保局領(lǐng)導(dǎo)來院進行醫(yī)保政策培訓(xùn)和工作指導(dǎo),同時通過院內(nèi)OA網(wǎng)、樓宇電視、醫(yī)保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫(yī)保政策,由于領(lǐng)導(dǎo)高度重視,大家通力協(xié)作,各科室形成合力,得到了在我院就醫(yī)的參保人員的稱贊。在門診就醫(yī)管理中我院按自治區(qū)醫(yī)保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作,由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓(xùn)工作認真、細致、到位;嚴格執(zhí)行“實名制就醫(yī)”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方,2012年1~5月共抽查門診特殊慢性病處方15170張,合格率達到97%。對不合格處方與責(zé)任醫(yī)生及時面對面溝通,指出問題所在,并按我院千分質(zhì)量管理體系規(guī)定給予處罰。做好住院醫(yī)?；颊叩纳矸葑R別工作,堅決杜絕掛床住院,冒名頂替住院的不良行為,臨床醫(yī)生在接受醫(yī)保患者診療前,必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經(jīng)過等無誤后再進行辦理住院手續(xù),防止部分人員套用醫(yī)?；?。在按照住院就醫(yī)流程辦理入院的開始,收費人員就將患者的醫(yī)?？ê蜕矸葑C復(fù)印件隨住院手續(xù)的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫(yī)生,醫(yī)保辦專職人員和各科室醫(yī)保協(xié)管員對住院醫(yī)保病歷實施普查制度,檢查內(nèi)容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應(yīng)證用藥、入出院標(biāo)準(zhǔn)、各項檢查、治療的合理性以及醫(yī)囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫(yī)療費用較多的科室進行重點檢查,按照醫(yī)保管理考核體系的標(biāo)準(zhǔn)嚴格稽核,發(fā)現(xiàn)問題向科主任及責(zé)任醫(yī)生及時反饋。積極開展臨床路徑管理我院早在2010年開始,率先在全新疆定點醫(yī)療機構(gòu)中開展了臨床路徑管理工作,其中有10個病種實現(xiàn)臨床路徑信息化管理,當(dāng)年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展,有效減低了患者的住院費用,此項工作得到了衛(wèi)生部的認可,當(dāng)年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。
加強物價管理我院物價收費管理科具體監(jiān)督、指導(dǎo)各科室的合理收費情況,堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為,嚴格按照《新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范物價收費工作,用《收費標(biāo)準(zhǔn)》來指導(dǎo)各科室的診療、服務(wù)設(shè)施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設(shè)有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務(wù),同時公布自治區(qū)及我院物價監(jiān)督投訴電話和投訴箱,方便參保人員監(jiān)督檢查,讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用情況。信息化管理我院大力開展信息化建設(shè),投入大量的物力、財力,配備了一批過硬的信息專業(yè)人員提高信息化程度和技術(shù)。同時為進一步加強異地就醫(yī)服務(wù)工作,讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區(qū)大醫(yī)院專家的診療服務(wù)。早在2010年7月,我院正式建立了全新疆首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院,建立了遠程會診專家?guī)?由各學(xué)科高級職稱的專家參與遠程會診,并與14個地(州、市)的縣、地級醫(yī)療機構(gòu)簽訂了遠程會診協(xié)議,涉及內(nèi)、外、婦、兒、重癥等多個學(xué)科。經(jīng)會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%,使廣大異地醫(yī)?；颊咴诋?dāng)?shù)鼐拖硎艿饺壖椎柔t(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源,有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。
第7篇：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度范文
醫(yī)院醫(yī)療保險工作面臨的難點
（一）參?；颊邔︶t(yī)療保險政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項目以及就醫(yī)報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報銷環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個突出問題。
（二）醫(yī)療保險政策不健全由于醫(yī)療保險管理機構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫(yī)療機構(gòu)的不理解；或者因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負擔(dān)。另外，由于醫(yī)療保險管理機構(gòu)對某些特殊患者沒有非常明確的政策規(guī)定和操作細則，讓醫(yī)院的醫(yī)保部門無所適從，還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機構(gòu)的處罰。
（三）醫(yī)療糾紛風(fēng)險與費用超標(biāo)風(fēng)險共存到三級甲等醫(yī)院就診的患者，大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來巨大的壓力。
完善醫(yī)院醫(yī)保工作的對策
（一）轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)療保險制度給醫(yī)院帶來了機遇，同時也帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費的場所，又是直接控制醫(yī)療費用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實醫(yī)療保險政策的場所。醫(yī)院應(yīng)努力做到在不同的機制、規(guī)則下，創(chuàng)造好的經(jīng)營理念和價值，取得更大的社會效益，建立誠信醫(yī)院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。
（二）抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)醫(yī)保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴格執(zhí)行。醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認真接待有關(guān)醫(yī)療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協(xié)調(diào)解決，樹立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險的深入發(fā)展，醫(yī)保病人對醫(yī)療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如病人非常關(guān)注住院費用中的自費部分，對此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點醫(yī)院必須具備誠信意識，維護醫(yī)療保險病人的知情權(quán)、健康權(quán)，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫(yī)療糾紛。同時也應(yīng)加強對參?；颊哚t(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險中“基本”的含義，降低患者對基本醫(yī)療保險過高的期望值。
（三）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療成本醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特殊性，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，對醫(yī)療進行動態(tài)跟蹤，自覺規(guī)范其醫(yī)療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系，嚴格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少衛(wèi)生資源浪費。降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，樹立誠信形象，為醫(yī)院贏得更大市場，創(chuàng)造更多的社會經(jīng)濟效益。結(jié)合醫(yī)院自身特點，建立完善的管理制度和考核評價制度。完善計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，制定完善的反饋系統(tǒng)和令行禁止的執(zhí)行系統(tǒng)；建立醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督體系動態(tài)跟蹤，及時反饋，指導(dǎo)整改，促進醫(yī)務(wù)人員增收意識、政策意識和規(guī)范意識，形成較為完善的自我監(jiān)督約束機制。
第8篇：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度范文
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險；管理現(xiàn)狀；應(yīng)對措施
隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)的管理和服務(wù)水平穩(wěn)步提升，但和參?；颊叩男枨筮€有不同程度的差距。參?；颊咦≡褐委熕璧尼t(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門一方面向來院看病就醫(yī)的參保患者準(zhǔn)確宣傳國家的醫(yī)療保險制度和政策；另一方面督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療保險制度和政策。二級醫(yī)院是以常見病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付比例高于三級醫(yī)院，隨著國家分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的全面推進，二級醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當(dāng)前，一些地區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險支付方式由原來的“總額預(yù)付、定額控制、超支分擔(dān)”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作帶來了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀進行調(diào)查，進一步提出新常態(tài)下二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的完善措施。
1對象與方法
1．1調(diào)查對象
采用隨機抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區(qū)二級醫(yī)院從事醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦工作的人員進行調(diào)查，資料收集方法采用自填式問卷調(diào)查及訪談，此次調(diào)查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。
1．2研究方法
本次調(diào)查采用自制的調(diào)查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調(diào)查對象知情同意的基礎(chǔ)上，采取匿名的方式開展自填式問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查人員的基本信息、醫(yī)療保險政策宣傳普及、各類醫(yī)療保險報銷比例、各類醫(yī)療保險患者的次均住院費、醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險工作人員業(yè)務(wù)知識以及在醫(yī)療保險實際工作中遇到的問題等內(nèi)容。
1．3統(tǒng)計學(xué)方法
根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果匯總，其有5種共性問題，運用描述性統(tǒng)計方法對5種共性問題進行描述，分析當(dāng)前二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀和存在的問題。
2結(jié)果
本研究分析顯示，有97．1％的人認為醫(yī)療保險政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫(yī)療保險報銷比例差異大這個政策因素導(dǎo)致二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作遇到較多問題之外，還有住院費用過高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險工作人員專業(yè)知識欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問題。
3討論
3．1二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理行業(yè)現(xiàn)存的問題
根據(jù)本次自填式問卷調(diào)查及訪談，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作過程中實際存在的問題，既有醫(yī)療保險政策層面制定和執(zhí)行中存在的問題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險管理滯后存在的問題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員自身專業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)嚴重缺陷造成的問題。
3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險規(guī)章制度執(zhí)行錯位
雖然醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門會按時以大、小講課，院內(nèi)通知，到相關(guān)科室實地發(fā)放紙質(zhì)文件的形式進行醫(yī)療保險基金拒付常見案例分析、相關(guān)制度、新增政策進行培訓(xùn)，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實際問題時執(zhí)行錯位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險問題時不能及時與醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門聯(lián)系解決。
3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對醫(yī)療保險政策了解不夠
二級醫(yī)院對于各類醫(yī)療保險的政策、標(biāo)準(zhǔn)和具體的實施內(nèi)容了解不夠，業(yè)務(wù)人員和經(jīng)辦人員為各類醫(yī)療保險患者提供更滿意的服務(wù)普遍存在不到位現(xiàn)象?？紤]到醫(yī)療保險工作的政策性很強，涉及醫(yī)療過程的多個環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員對國家醫(yī)療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療保險服務(wù)的基礎(chǔ)［1］。每年社保行政和經(jīng)辦機構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險培訓(xùn)及相關(guān)政策解讀班，只對大部分的制度進行解讀，在具體實施操作的過程中，二級醫(yī)院仍有很多具體問題出現(xiàn)，當(dāng)遇到問題咨詢上級部門時，卻不能及時得到回復(fù)或有效解決方法。
3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險提供智能審核
例如醫(yī)保限制性藥品種類繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)?；颊唛_具醫(yī)囑時選擇使用了限制性藥品時，如果醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)維護到位，住院醫(yī)生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應(yīng)醫(yī)保限制性藥品的限制內(nèi)容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應(yīng)癥和限制條件，只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統(tǒng)維護上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療保險基金拒付和處罰。
3．1．4醫(yī)療費用中手術(shù)使用醫(yī)用高值耗材比例過高
本研究在對住院醫(yī)療費用的合理使用方面進行醫(yī)保質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室的患者一次住院產(chǎn)生9萬元的醫(yī)療費用，植入性耗材及特殊耗材的費用占到6萬元，耗材比例在住院費用中的占比高達66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員真正的診療技術(shù)含量產(chǎn)生的項目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者因技術(shù)含量產(chǎn)生的業(yè)務(wù)價值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員績效薪酬分配機制，調(diào)整和控制住院費用結(jié)構(gòu)比例，按照每個月的實際工作量和診療技術(shù)難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務(wù)工作者的收入分配體系。
3．1．5不同醫(yī)療保險類別患者的統(tǒng)籌支付存在差異
因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險類別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團醫(yī)保（兵團直屬、兵團各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類醫(yī)療保險之間又有許多政策上的區(qū)別，導(dǎo)致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險政策執(zhí)行過程中無形中增加了很大的難度。
3．1．6部分醫(yī)療保險類別患者的次均住院費用超標(biāo)
2015年部分社會保險經(jīng)辦機構(gòu)制定了關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)控制次均住院費用的指標(biāo)，如果醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用連續(xù)超標(biāo)，社保經(jīng)辦機構(gòu)將會暫停醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險結(jié)算，這一控費新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險政策及支付措施與醫(yī)療機構(gòu)對高新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用、寬泛和高價的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側(cè)矛盾，醫(yī)療機構(gòu)為此要承擔(dān)因客觀因素造成的費用超支風(fēng)險［2］。但各家醫(yī)療機構(gòu)還得紛紛采取措施嚴控次均住院費用，按照社保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)院考核的“指揮棒”來收治患者。
3．1．7醫(yī)療保險從業(yè)人員和稽核人員專業(yè)素質(zhì)不夠
各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門的業(yè)務(wù)人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質(zhì)控各種醫(yī)療文書和日常醫(yī)療保險政策咨詢過程中，由于缺乏專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，常存在稽核出的問題不符合社保經(jīng)辦機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控不到病歷存在的真正違規(guī)問題，對實際工作中撰寫的各類醫(yī)療保險報告、總結(jié)和通知內(nèi)容缺乏專業(yè)內(nèi)涵。另外，醫(yī)療保險結(jié)算人員由于對醫(yī)療知識不了解，導(dǎo)致個別醫(yī)院出現(xiàn)了錯將應(yīng)該由生育保險基金支付的住院費用卻按照醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付結(jié)算，或者應(yīng)該由醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險基金支付結(jié)算的錯位情況。
3．2完善措施
3．2．1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視對醫(yī)保政策的解讀和學(xué)習(xí)
醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對醫(yī)院醫(yī)療保險工作有少許抵觸情緒或事不關(guān)已的態(tài)度，甚至不能認真學(xué)習(xí)并落實醫(yī)療保險的法規(guī)和制度。這就需要加強對院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院中層干部的培訓(xùn)，提高領(lǐng)導(dǎo)層面對醫(yī)療保險工作的認知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫(yī)療保險政策的講解，在醫(yī)院上下形成學(xué)習(xí)醫(yī)保、熱愛醫(yī)保、運用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問題及時與醫(yī)院醫(yī)保管理部門取得聯(lián)系，攜手解決問題，為醫(yī)療保險患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
3．2．2加大醫(yī)療保險政策宣傳力度
制作醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會宣傳手冊放在醫(yī)療機構(gòu)門診大廳及各住院部，在門診大廳設(shè)立醫(yī)保政策咨詢室，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和來院看病就醫(yī)的各類患者進行相關(guān)醫(yī)療保險知識、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應(yīng)加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實際情況，在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業(yè)保險，多一份保障。
3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控
在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計算的今天，信息時代飛速發(fā)展，科學(xué)高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務(wù)人員帶來醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質(zhì)量、減少了工作差錯。醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作一方面需要通過在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的統(tǒng)計公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時時監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時和長期醫(yī)囑，在事前和事中過程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險基金的合理使用情況。
3．2．4做好高值耗材的準(zhǔn)入與監(jiān)管
醫(yī)療耗材品種繁多，價格不一，醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)科室應(yīng)精準(zhǔn)做好高值耗材的出入庫醫(yī)療保險對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門要加強對高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計并公布各臨床科室的住院費用結(jié)構(gòu)比例，并對各臨床科室的耗材比例進行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹立醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導(dǎo)醫(yī)療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識
3．2．5控制各類醫(yī)保次均住院費用
醫(yī)療保險患者的醫(yī)療費用增長過快已成為不爭的事實，這給醫(yī)療保險基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經(jīng)辦機構(gòu)為了管好醫(yī)療保險基金以防止基金崩盤，給各家醫(yī)療機構(gòu)核定了次均住院費用這一指標(biāo)，使醫(yī)?；鸬氖褂酶雍侠砘?，這也是對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平的考驗，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎(chǔ)藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴格控制藥品和材料比例，采取強有力的舉措加強對醫(yī)師因利益驅(qū)動而過多用藥和使用高昂費用材料的監(jiān)管，最終實現(xiàn)控制住院費用不合理增長的目的［7］。
3．2．6提升醫(yī)療保險人員的勝任力
醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險工作人員應(yīng)努力提高自己的專業(yè)知識，結(jié)合臨床實際為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險服務(wù)，尤其是在醫(yī)?？茖W(xué)管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓(xùn)，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經(jīng)驗和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內(nèi)醫(yī)療和管理專家對醫(yī)療保險工作的意見和建議，逐步提高業(yè)務(wù)水平。同時，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)班，不斷提升本單位醫(yī)療保險從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力和工作技能。
3．2．7用足用好醫(yī)院各類醫(yī)保定額醫(yī)療保險
改革以來，醫(yī)療機構(gòu)要逐步改變方式，用足、用好各類醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進口藥物。醫(yī)院應(yīng)將每年的住院醫(yī)保定額通過科學(xué)測算，二次分配到各臨床科室，分內(nèi)外系兩個片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導(dǎo)各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對不同類別醫(yī)?；颊叩氖罩胃鶕?jù)情況采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費用的科室提出院內(nèi)醫(yī)保預(yù)警，由責(zé)任科室主任主持召開科內(nèi)專題會議提出相應(yīng)的控費措施和整改計劃，對執(zhí)行控費政策不力的科室通過建立醫(yī)保預(yù)留金的方式經(jīng)考核合格后在年底方予返還。
3．2．8優(yōu)化績效而提高醫(yī)療純收入
在醫(yī)院醫(yī)療保險工作中，及時通過每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計，可對醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費用未超標(biāo)的臨床科室予以獎勵，對部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費用超標(biāo)，應(yīng)及時通過醫(yī)保預(yù)留金的形式按季度予以考核并在績效中體現(xiàn)。調(diào)整收入分配結(jié)構(gòu)，優(yōu)化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵，通過統(tǒng)一的“績效指揮棒”調(diào)控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險工作為醫(yī)院的經(jīng)濟運行帶來正效應(yīng)。當(dāng)前，我國醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展，各類醫(yī)療保險制度將不斷完善和改進［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險基金的使用機構(gòu)，要不斷適應(yīng)醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理過程中的變革與考驗，及時更新內(nèi)部管理制度，優(yōu)化結(jié)構(gòu)［9］。加強自身醫(yī)療保險精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)?；?，為國家全面推進醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”作出應(yīng)有的努力。
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第9篇：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度范文
一、落實數(shù)據(jù)備份制度和信息系統(tǒng)運行的日志檔案制度情況。
我中心自成立以來，充分認識到確保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全的重要性，建立了比較完備的信息系統(tǒng)日常管理制度，指派專業(yè)系統(tǒng)管理員負責(zé)信息系統(tǒng)的日常維護和管理工作。
為確保網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫安全，我中心做到每日數(shù)據(jù)及系統(tǒng)運行日志不同時段多次備份并將備份數(shù)據(jù)刻錄光盤妥善保管；協(xié)同醫(yī)療保險信息系統(tǒng)軟件開發(fā)公司對應(yīng)用軟件進行日常維護和完善工作；建立專業(yè)機房，專人管理；監(jiān)督本中心工作人員以及定點醫(yī)院、藥店操作員嚴格維護醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的信息安全，禁止用系統(tǒng)內(nèi)設(shè)備上互聯(lián)網(wǎng)，禁止非本單位工作人員上機，禁止移動信息存儲器亂接入等現(xiàn)象的發(fā)生。
通過自查，我中心在信息系統(tǒng)日常維護及管理工作上仍存在如下問題：一、由于定點醫(yī)院、藥店數(shù)量眾多，操作人員的安全意識參差不齊，管理難度較大，所以在定點機構(gòu)的安全操作和維護信息安全工作上存在一定的隱患；二、中心部分工作人員安全意識不強，不能嚴格按照規(guī)定做到所有移動信息存儲器先殺毒再接入，給醫(yī)保信息系統(tǒng)造成安全隱患；三、機房物理安全仍存在安全隱患，由于機房空調(diào)年久失修，已不能保證服務(wù)器等設(shè)備的安全運行環(huán)境；機房人員管理權(quán)限不明確。
針對以上問題，我中心應(yīng)進一步加強本中心和定點醫(yī)療機構(gòu)管理人員及操作員的安全管理和教育，要求其嚴格按照信息系統(tǒng)管理制度進行日常安全防范工作，確保數(shù)據(jù)安全；盡快改善機房的物理環(huán)境，明確機房的管理權(quán)限，做到權(quán)責(zé)分明。
二、重要部位的鐵門、鐵窗、鐵柜等物理防范措施及防范火災(zāi)各項措施落實情況。
我中心已安裝防盜門、防盜窗，資料文件都使用鐵柜保存，具備基本消防設(shè)施。存在問題：一、由于辦公條件、辦公設(shè)施有限，單位沒有專職值班人員，周末、節(jié)假日值班制度落實不到位；二、暫無滅火器等專用消防設(shè)施，辦公樓下是餐廳，存在消防隱患。
