門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度精選(九篇)

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第1篇：門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

我院狠抓服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，定期抽查處方、病歷，及時(shí)反饋相關(guān)責(zé)任人，對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。各種單病重質(zhì)量控制達(dá)到市、區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。

二、醫(yī)療文書

嚴(yán)格遵守《病歷書寫基本規(guī)范》中的各項(xiàng)要求，對于病人做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的書寫各項(xiàng)醫(yī)護(hù)文書。

三、規(guī)章制度

我院完善并實(shí)施一系列規(guī)章制度，完善各項(xiàng)管理制度，包括十三項(xiàng)核心制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理制度等。對于就診病患，掛號(hào)時(shí)要求出示醫(yī)療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復(fù)印件，認(rèn)真查對，嚴(yán)防冒名頂替。嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，遵循門診能治療的，堅(jiān)決不住院，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。

我院嚴(yán)格遵守醫(yī)保各項(xiàng)相關(guān)制度，組織全院醫(yī)務(wù)人員反復(fù)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策，并且進(jìn)行了考核工作，將考核成績與個(gè)人利益分配掛鉤。

四、基本藥物制度

對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴(yán)格按照《基本藥物目錄》規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴(yán)受執(zhí)業(yè)道德規(guī)范，切實(shí)做到合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費(fèi)，能用價(jià)格低的藥品則不用價(jià)格高的藥品，切實(shí)減輕農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。藥庫藥品備貨達(dá)到目錄規(guī)定的90%以上。嚴(yán)格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴(yán)禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數(shù)不得超過實(shí)際住院天數(shù)。嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行檢查，堅(jiān)決杜絕一人醫(yī)保，全家用藥的現(xiàn)象。

五、醫(yī)療費(fèi)用控制

我院嚴(yán)格按照省、市、區(qū)物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政等部門聯(lián)合制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。狠抓內(nèi)涵建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，縮短病人平均住院日，嚴(yán)格控制住院費(fèi)用。

六、醫(yī)療幫扶

今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度，市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專家、教授下鄉(xiāng)進(jìn)行醫(yī)療幫扶工作，對提高一線醫(yī)療人員專業(yè)知識(shí)水平，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，更新最新專業(yè)動(dòng)態(tài)，均有很大的幫助。

七、目前存在的不足

1、由于經(jīng)費(fèi)不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維修或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開展，專業(yè)性發(fā)展的后勁不足

2、高年資中醫(yī)師對于電腦掌握不佳，未能實(shí)現(xiàn)全部電子處方，對于完善門診統(tǒng)籌有一定阻力。

3、發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)師存在門診處方不合格現(xiàn)象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。

第2篇：門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

一、煙臺(tái)市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行基本情況

1.醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大。目前，煙臺(tái)市已構(gòu)建起以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保為主導(dǎo)，全面履蓋城鎮(zhèn)居民、個(gè)體戶及靈活就業(yè)人員、離休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2013年參保人數(shù)達(dá)198.7萬人，城鎮(zhèn)居民2013年參保人數(shù)為82.4萬人，參保率達(dá)96.12%。

2.醫(yī)?；鸶咝н\(yùn)行，保障水平不斷提高。2013年我市職工醫(yī)保住院242463人次，住院醫(yī)療大病救助16745人次，住院率為13.24%，人均次住院費(fèi)用9624.62元，自付比例27%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院、特殊病門診10.23萬人次。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理存在問題

當(dāng)前我市醫(yī)?；鸶咝н\(yùn)行的同時(shí)，基金財(cái)務(wù)管理還存在一些問題需要不斷改進(jìn)：

1.財(cái)務(wù)核算基礎(chǔ)工作不完善。從財(cái)務(wù)核算工作來看，當(dāng)前應(yīng)用的基金財(cái)務(wù)核算軟件是在獨(dú)立運(yùn)行的環(huán)境中進(jìn)行操作的，并未實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)前臺(tái)數(shù)據(jù)的連接。大部分財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)處理還是依靠手工錄入，再應(yīng)用財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)進(jìn)行匯總與記帳。這種工作方式強(qiáng)度大，準(zhǔn)確率低，容易導(dǎo)致財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不一致等錯(cuò)誤。

2.財(cái)務(wù)監(jiān)督職能不健全。根據(jù)《會(huì)計(jì)法》的規(guī)定，會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的工作職責(zé)是核算和監(jiān)督，但是在當(dāng)前醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理工作中，財(cái)務(wù)科只負(fù)責(zé)核算，僅限于完成記帳、制作報(bào)表、付款等基礎(chǔ)工作，很大程度相當(dāng)于出納的工作內(nèi)容，而沒有真正發(fā)揮嚴(yán)格審核與監(jiān)督的職能，或僅僅是進(jìn)行事后審核，造成財(cái)務(wù)監(jiān)督乏力，審核漏洞較多的局面。

3.未發(fā)揮財(cái)務(wù)分析職能的應(yīng)有作用。由于我國人口基數(shù)大，醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)工作人員相對缺乏。目前縣區(qū)一般由兩名財(cái)務(wù)人員同時(shí)管理醫(yī)療、生育工傷、居民和未成年居民多項(xiàng)保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)。隨著參保人數(shù)越來越多，基金征繳和結(jié)算的工作量也日益加大。在這種情況下，財(cái)務(wù)人員的大部分時(shí)間必須用于處理記賬、算賬、報(bào)表等基礎(chǔ)工作，而沒有精力對基金運(yùn)行情況進(jìn)行系統(tǒng)地監(jiān)測與分析、管理和控制，做好風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避研究工作。因此，當(dāng)前醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理工作并未發(fā)揮出財(cái)務(wù)分析與管理職能的應(yīng)有作用。

三、改進(jìn)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理的對策

1.提高會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)的自動(dòng)化水平。獨(dú)立運(yùn)行的財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)無法減輕財(cái)務(wù)人員數(shù)據(jù)錄入等煩瑣工作，為提高工作效率，應(yīng)盡快進(jìn)行財(cái)務(wù)軟件與前臺(tái)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)連接的技術(shù)改造，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的共享，保證入口端與出口端的數(shù)據(jù)，均可利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)換并自動(dòng)反饋在適當(dāng)?shù)挠泿{證上，再匯總生成各項(xiàng)收入與支出帳目。通過應(yīng)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的自動(dòng)數(shù)據(jù)傳輸取代手工數(shù)據(jù)錄入，提高了財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與及時(shí)性，為業(yè)務(wù)部門提供數(shù)據(jù)支持。

2.完善財(cái)務(wù)管理制度。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》、《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》等有關(guān)文件的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理的具體工作需要，制訂和完善各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度，嚴(yán)格規(guī)定財(cái)務(wù)人員崗位職責(zé)，建立內(nèi)部控制制度，執(zhí)行責(zé)任分離、授權(quán)審批制度、重點(diǎn)崗位定期輪換制度，形成一切按制度辦事的良好工作風(fēng)氣，提升財(cái)務(wù)人員廉潔自律的意識(shí)，保證各種違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。

3.充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)職能。建立健全內(nèi)部審計(jì)制度，按照審計(jì)制度要求，定期對基金賬目處理、會(huì)計(jì)憑證、銀行賬戶實(shí)行必要的核查，保證賬賬相符、賬實(shí)一致。另外，還要監(jiān)督基金支付業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)情況，不定期對醫(yī)療結(jié)算、報(bào)銷支付進(jìn)行核實(shí)。對于醫(yī)保經(jīng)辦工作的薄弱環(huán)節(jié)，要重點(diǎn)設(shè)立控制點(diǎn)，擬訂審計(jì)計(jì)劃，監(jiān)督檢查單位各職能科室經(jīng)辦業(yè)務(wù)的合法性與合理性。特別是要重點(diǎn)稽查參保單位的繳費(fèi)基數(shù)，以及定點(diǎn)醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)。通過落實(shí)內(nèi)部審計(jì)工作與規(guī)范業(yè)務(wù)流程，形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機(jī)制，確保財(cái)務(wù)支付的正確性和合理性。

4.切實(shí)履行分析、預(yù)警、監(jiān)測基金的職能。醫(yī)?；疬\(yùn)行管理的主要工作環(huán)節(jié)包括預(yù)算、籌集、結(jié)算、支付、決算、報(bào)表等。在基金財(cái)務(wù)管理工作中，不僅要準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地跟蹤基金運(yùn)行情況，還要積極利用各種財(cái)務(wù)資料，通過各項(xiàng)指標(biāo)體系，分析監(jiān)測基金運(yùn)行狀態(tài)、走勢，對基金運(yùn)行過程中出現(xiàn)的異常情況及時(shí)進(jìn)行預(yù)警。例如，針對基金支出指標(biāo)中的醫(yī)療門診慢性病、門診嚴(yán)重疾病、住院特殊病種專項(xiàng)支出、醫(yī)療衛(wèi)生材料與藥物支出等相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測；針對基金運(yùn)行指標(biāo)中統(tǒng)籌基金本期結(jié)余率、累計(jì)結(jié)余率、統(tǒng)籌基金結(jié)余的變化趨勢進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的分析。

通過上述各項(xiàng)分析與監(jiān)測工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中隱藏的各種問題與紕漏，明確需要完善的工作環(huán)節(jié)與相應(yīng)的措施，提出具有傾向性與可行性的建議和意見，規(guī)避和分散基金風(fēng)險(xiǎn)，從而保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全有效地運(yùn)行。

四、結(jié)語

第3篇：門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；個(gè)人賬戶；去留問題

中圖分類號(hào)：C913 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2015）003-0000-01

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)“個(gè)人賬戶”問題有關(guān)報(bào)導(dǎo)，在各大媒體上廣為出現(xiàn)，報(bào)導(dǎo)中就我國的許多城市中經(jīng)常出現(xiàn)“醫(yī)?？〒Q現(xiàn)金”等現(xiàn)象，針對這一問題，有人提出質(zhì)疑，應(yīng)取消醫(yī)保的“個(gè)人賬戶”，但取消“個(gè)人賬戶”并不能轉(zhuǎn)變這一局面的。醫(yī)?？ㄖ饕怯糜趨⒈Ｈ藛T在就醫(yī)或購藥時(shí)進(jìn)行身份證明及付款等活動(dòng)，它實(shí)際上就是“個(gè)人賬戶”在實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)中的一種具體體現(xiàn)。而由于我國醫(yī)保實(shí)行的時(shí)間較短，在管理及監(jiān)督上還存在著諸多的問題有待解決，相關(guān)的醫(yī)保管理制度也不十分的完善且合理，這使得醫(yī)?？u漸演化成為“閑錢”，以至于出現(xiàn)了取消的聲音，而想要解決這一問題，建立起更加符合我國發(fā)展形勢的醫(yī)療保險(xiǎn)模式才是根本出發(fā)點(diǎn)。

一、醫(yī)保“個(gè)人賬戶”的現(xiàn)狀

醫(yī)?！敖y(tǒng)賬結(jié)合”模式大致分為板塊式和通道式兩種：（1）板塊式中，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶完全分開。門診費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，兩者互不擠占；但為了避免患者負(fù)擔(dān)過重，也把一部分門診特殊病種劃入統(tǒng)籌基金的支付范圍；（2）通道式中，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶使用相通。不論門診、住院，醫(yī)療費(fèi)用首先由個(gè)人賬戶支付，用完后個(gè)人自付一定比例費(fèi)用，然后進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付。實(shí)踐中，絕大多數(shù)地區(qū)采用板塊式。仍沿用醫(yī)改試點(diǎn)時(shí)期通道式的地區(qū)（如鎮(zhèn)江、廈門）則將住院費(fèi)用改為直接由統(tǒng)籌基金支付，不再與門診一樣首先由醫(yī)療個(gè)人賬戶支付。某市采用的是“板塊式”，即門診就醫(yī)部分由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶不足則由本人現(xiàn)金自付；住院治療在起付線以上、最高支付限額以下的費(fèi)用大部分由統(tǒng)籌基金支付，剩余部分由個(gè)人自付，同時(shí)部分門診特殊病種被劃入統(tǒng)籌支付范圍。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度及“個(gè)人賬戶”的特征如下：（1）基本醫(yī)療基金中，單位繳費(fèi)多，個(gè)人繳費(fèi)少；（2）個(gè)人繳費(fèi)不參與統(tǒng)籌基金，全部計(jì)入個(gè)人賬戶；（3）退休人員無須繳納任何基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，但同樣擁有個(gè)人賬戶；（4）按年齡段確定單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例，比例隨年齡增長而加大，退休人員記賬比例最高；（5）無論是“通道式”或“板塊式”，個(gè)人賬戶都較多用在低費(fèi)用門診就醫(yī)上；（6）統(tǒng)籌基金具有起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額；（7）統(tǒng)籌基金支付比例按退休前和退休后劃分，退休人員比例較高。

然而，“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度卻在實(shí)際運(yùn)行中暴露出許多“病灶”?！皞€(gè)人賬戶”期望實(shí)現(xiàn)的基金積累和自我約束作用，表現(xiàn)不如人意。部分個(gè)人賬戶持有者還不領(lǐng)情，“醫(yī)保卡被異化”事件遍布全國。醫(yī)?？ǔ粤Σ挥懞玫木置?，是醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”在積累性和約束性上的失敗范例，成為整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的真實(shí)寫照。

二、改善醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”的建議

1.建立合適的“個(gè)人賬戶”運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)約束作用的有效發(fā)揮。提高醫(yī)?！皞€(gè)人賬戶”中個(gè)人繳費(fèi)的相對比例，減少單位繳費(fèi)劃入比例，以加大“個(gè)人賬戶”的私有性，增強(qiáng)對個(gè)人心理的約束作用；對某些仍在沿用“通道式”支付模式的地區(qū)，建議適當(dāng)調(diào)高自付部分，通過拉長通道長度減少人們?yōu)榱藬D進(jìn)“統(tǒng)籌部分”而產(chǎn)生的過度消費(fèi)；應(yīng)積極推廣“板塊式”，由于該模式在門診就醫(yī)時(shí)“統(tǒng)”、”賬”間沒有通道，賬戶用完后完全是個(gè)人自付，其約束作用就要比“通道式”強(qiáng)很多，至于該模式下容易造成的個(gè)人賬戶資金閑置問題，則應(yīng)嚴(yán)格個(gè)人支付和社會(huì)統(tǒng)籌的界限，適當(dāng)擴(kuò)大“個(gè)人賬戶”的適用范圍。

2.擴(kuò)大“個(gè)人賬戶”的適用范圍，滿足醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)時(shí)消費(fèi)的需求?！眰€(gè)人賬戶”除了用于門診就醫(yī)外，還可考慮用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和有關(guān)預(yù)防保健醫(yī)療服務(wù)的購買，通過擴(kuò)大現(xiàn)時(shí)醫(yī)療消費(fèi)的范圍，減少“閑錢”的產(chǎn)生和基金保值的壓力，更有助于促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的建設(shè)，提高人們預(yù)防保健的水平。

3.通過“個(gè)人賬戶”支付范圍的合理設(shè)計(jì)，使“個(gè)人賬戶”的資金參與到“社會(huì)統(tǒng)籌”部分，增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“共濟(jì)性”。針對社會(huì)統(tǒng)籌部分存在的最高支付限額，為了防止超出限額的那部分醫(yī)療費(fèi)用依然會(huì)導(dǎo)致參保人員的支出壓力，建議允許使用醫(yī)療“個(gè)人賬戶”購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用以承擔(dān)超出最高限額的大額醫(yī)療費(fèi)用，借助“個(gè)人賬戶”的積累基金實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“共濟(jì)性”；允許使用醫(yī)保“個(gè)人賬戶”為家屬購買大病或住院保險(xiǎn)，把醫(yī)療個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)為家庭賬戶，實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)，在減輕社會(huì)共濟(jì)壓力的同時(shí)，也滿足了個(gè)人現(xiàn)時(shí)消費(fèi)的心理需求。

4.從人類本身生理變化規(guī)律來講，在青壯年時(shí)期通常較為健康，生病較少，而在進(jìn)入老年期以后，身體就會(huì)逐漸變?nèi)?，患病的頻率也會(huì)增多。在進(jìn)行醫(yī)保“個(gè)人賬戶”管理時(shí)，要充分的考慮到當(dāng)人們退休后，年齡很大，而“個(gè)人賬戶”內(nèi)的治病基金基本上不滿足日常的醫(yī)療要求，因此可將“個(gè)人賬戶”進(jìn)行分期設(shè)置的管理，即職工在退休前進(jìn)行個(gè)人繳費(fèi)，擁有個(gè)人賬戶，具體使用可根據(jù)上述前三方面的內(nèi)容，在退休后無需繼續(xù)繳費(fèi)，取消其個(gè)人賬戶，完全享受社會(huì)統(tǒng)籌，其個(gè)人賬戶中的剩余基金，在退休當(dāng)年按同期利率計(jì)算本息，一次性給付。

三、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)政策自施行以來，為人們看病就醫(yī)提供了一定程度的便利，特別是當(dāng)病情較為嚴(yán)重在進(jìn)行住院治療時(shí)，更是大大的節(jié)省了個(gè)人的治療費(fèi)用支付，減輕了居民負(fù)擔(dān)。“個(gè)人賬戶”的存在也相應(yīng)的方便了看病及購藥，但是由于長期管理及監(jiān)督不嚴(yán)，使得在“個(gè)人賬戶”的使用方面有些混亂，但是相信經(jīng)過有關(guān)部門改善管理，出臺(tái)更加符合我國發(fā)展情況的政策和方針，就能夠很好的解決這些存在的問題，從而使我國的醫(yī)保向著更加有利于民生的方向發(fā)展，也更有利于我國的社會(huì)保障工作的順利開展。

參考文獻(xiàn)：

[1]薛建玲.試論縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制建設(shè)[J].職業(yè).2010（15）.

第4篇：門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

總額控制基本原則是 ：一堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。二堅(jiān)持年中考核、激勵(lì)約束、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。建立合理適度的結(jié)余留用、超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制，超預(yù)算費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸷侠矸謸?dān)。

總額預(yù)算是國際上非常成熟的付費(fèi)方式?？傤~預(yù)算的環(huán)境門檻較低，宏觀控制力強(qiáng)，可以較好改善微觀管理效率，有事半功倍的效果。我院是全省AAA級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)腫瘤?？漆t(yī)院，從2013年實(shí)施醫(yī)?？傤~付費(fèi)控制以來，我院醫(yī)保管理取得了一些成績，也遇到了一些困難?，F(xiàn)將我們醫(yī)院醫(yī)保付費(fèi)總額控制之下的醫(yī)院醫(yī)保管理情況分析如下：

一、總額付費(fèi)后我院的現(xiàn)狀和取得的成效

1、我院的資金運(yùn)行壓力得到明顯緩解

總額預(yù)算優(yōu)化了結(jié)算方式，采取按月結(jié)算和年終清算相結(jié)合的方式，將總額控制指標(biāo)按月分解，每月30 日前，中區(qū)直醫(yī)保每月按定額、南市醫(yī)保中心按上月參保人員實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的90% 撥付統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，切實(shí)做到結(jié)算及時(shí)，以緩解我院的資金運(yùn)行壓力，為我院進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)和引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備提供資金支持。

2、醫(yī)療費(fèi)用增長幅度逐步下降

2012中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費(fèi)用同比增長10.25%，實(shí)施總額控制后，2013年中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費(fèi)用同比增長9.36%，2014年中區(qū)直醫(yī)保職工住院醫(yī)療費(fèi)用同比增長2.29%。

2012南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費(fèi)用同比增長28.75%，實(shí)施總額控制后，2013年南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費(fèi)用同比增長18.49%，2014年南寧市醫(yī)保職工住院醫(yī)療費(fèi)用同比增長2.39%。

從以上數(shù)據(jù)可看出醫(yī)療費(fèi)用的增長趨于合理，過快增長勢頭得到一定程度的遏制，統(tǒng)籌基金基本實(shí)現(xiàn)收支平衡。

3、我院的控費(fèi)意識(shí)逐漸增強(qiáng)

實(shí)施總額控制后，我院積極實(shí)現(xiàn)了由要我控費(fèi)到我要控費(fèi)的轉(zhuǎn)變，逐步建立健全控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的管理機(jī)制。我院醫(yī)保部門根據(jù)中區(qū)直醫(yī)保付費(fèi)總額控制的指標(biāo)和要求，對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，每月進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，指導(dǎo)臨床使用進(jìn)度，同時(shí)又保證了醫(yī)療工作的有序、高質(zhì)推進(jìn)。每月出版醫(yī)保專欄。經(jīng)努力，2014年度區(qū)直醫(yī)保職工付費(fèi)指標(biāo)累計(jì)使用3830萬元，比去年同期增加287萬元，指標(biāo)使用余額39萬元。指標(biāo)使用控制優(yōu)秀，使用率為98.98%。2014年度南寧市醫(yī)保付費(fèi)指標(biāo)累計(jì)使用7035萬元，比去年同期增加381萬元，指標(biāo)使用余額276萬。指標(biāo)使用控制優(yōu)秀，使用率為96.23%。

4、參保人員住院個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯減輕

既往使用醫(yī)保目錄外藥品及診療項(xiàng)目的做法得到有效控制，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療項(xiàng)目所占比例明顯增加，職工個(gè)人支付費(fèi)用更趨合理，報(bào)銷比例穩(wěn)步提高。截至到2015年上半年，我院與中區(qū)直醫(yī)保、南寧市醫(yī)保的系統(tǒng)全部完成了動(dòng)態(tài)庫的對接，實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)結(jié)賬出院，參保人員不用再墊付30%的預(yù)付金，可享受直接結(jié)賬出院。

二、在實(shí)行總額付費(fèi)制度后，我們的醫(yī)保管理也面臨的挑戰(zhàn)

醫(yī)療保險(xiǎn)中心的結(jié)算方式，在一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，但也存在某些定額標(biāo)準(zhǔn)過低，超過定額部分費(fèi)用往往需要醫(yī)院承擔(dān)的問題。某些情況下影響了新技術(shù)、新方法的開展，因?yàn)檫@些新技術(shù)方法的開展可能會(huì)導(dǎo)致費(fèi)用的增加，而醫(yī)院必須考慮在為患者治好病的同時(shí)不能超出定額標(biāo)準(zhǔn)，從而給醫(yī)院的發(fā)展造成了巨大的壓力。同時(shí)，醫(yī)院要發(fā)展，必須在保證符合醫(yī)保相關(guān)要求的前提下實(shí)現(xiàn)增加醫(yī)院的收入，這在一定程度上為醫(yī)院的醫(yī)保管理工作帶來了一定的難度。另外，臨床醫(yī)師逐年增加，新近醫(yī)師對醫(yī)保政策理解不到位，出現(xiàn)一些違規(guī)行為。

三、對以上的困難和問題，我們醫(yī)院醫(yī)保管理部門采取的對策

1、極轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理經(jīng)營理念

積極探索與醫(yī)保總額付費(fèi)制度相適應(yīng)的的管理方式，充分利用醫(yī)院信息化網(wǎng)絡(luò)管理，協(xié)調(diào)醫(yī)療診療工作，用藥、結(jié)算等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制作醫(yī)保保健科簡報(bào)，定期總結(jié)參保人員門診就診人數(shù)、住院人數(shù)、門診次均醫(yī)療費(fèi)用、住院次均統(tǒng)籌費(fèi)用、病人滿意率、日常監(jiān)督檢查情況等指標(biāo)，加強(qiáng)對醫(yī)院各臨床醫(yī)技部門服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)數(shù)量考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、反饋、監(jiān)督不合理、違反醫(yī)保管理的醫(yī)療行為，努力提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理的規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化。

2、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)工作人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)

通過定期舉辦醫(yī)保相關(guān)知識(shí)、政策的培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，編制各種醫(yī)保政策手冊、醫(yī)保宣傳欄等形式向全院職工宣傳醫(yī)保政策及規(guī)定，從而使醫(yī)院職工在日常工作中更好的依照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行本職工作。

3、強(qiáng)化醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理工作，健全醫(yī)保管理制度

加大醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、藥劑等多個(gè)涉及醫(yī)保工作部門的醫(yī)保工作宣傳力度，同時(shí)加大對這些部門的監(jiān)督及審核力度，促使醫(yī)院各個(gè)相關(guān)部門重視醫(yī)保管理工作，使其相互協(xié)調(diào)，避免醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)多收費(fèi)、漏收費(fèi)及亂收費(fèi)現(xiàn)象。加強(qiáng)監(jiān)管醫(yī)保目錄以外的藥品和診療項(xiàng)目的使用，檢查確定這些項(xiàng)目使用后是否與患者簽訂了協(xié)議。

4、加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，減少不合理醫(yī)保拒付

第5篇：門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

一、綜合運(yùn)用各種調(diào)查手段，確保調(diào)查結(jié)果不走樣

在此次調(diào)查活動(dòng)中，鹽都區(qū)院深入實(shí)際，靈活采用各種調(diào)查研究方法，全面開展預(yù)防調(diào)查，力求調(diào)查情況全面、真實(shí)。

一是采取會(huì)議調(diào)查。為了解全區(qū)醫(yī)保資金總量、管理制度、分配方案，該院事先擬好會(huì)議議題，召集熟悉醫(yī)保資金統(tǒng)籌、支付流程等環(huán)節(jié)的人員進(jìn)行個(gè)別座談、集體座談，讓他們暢所欲言，全面介紹醫(yī)保政策、醫(yī)保資金使用、支付、管理等制度情況、對現(xiàn)行制度及執(zhí)行情況提出自己的看法。

二是采取走訪調(diào)查。為了實(shí)地掌握有關(guān)醫(yī)保定點(diǎn)藥品經(jīng)營單位、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“雙定”單位）對醫(yī)保政策的執(zhí)行、醫(yī)保資金的支付等情況和就醫(yī)群眾對醫(yī)保政策的認(rèn)識(shí)、看法和想法，該院采取走訪調(diào)查的辦法，共走訪了10家“雙定”單位和30名不同病種的住院病人、門診病人，重點(diǎn)走訪了群眾反映比較強(qiáng)烈的2家民營醫(yī)院，從而掌握到醫(yī)保資金管理、使用的實(shí)際情況和病人的呼聲、要求。

三是采取發(fā)函調(diào)查。為更全面掌握參保人員對現(xiàn)行醫(yī)保資金管理體系的意見和建議，該院精心設(shè)計(jì)了預(yù)防調(diào)查函，內(nèi)容包括被調(diào)查人三年來的醫(yī)療費(fèi)用、已經(jīng)報(bào)銷的費(fèi)用、報(bào)銷的程序、醫(yī)保制度的缺陷、合理建議等，選擇不同年齡結(jié)構(gòu)的參保人員發(fā)放，征集參保人員對醫(yī)保資金管理的意見，共發(fā)放調(diào)查函240份。通過發(fā)放調(diào)查函，共征集到群眾意見和建議53條，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行梳理分析，使預(yù)防調(diào)查結(jié)果更具真實(shí)性。

二、找準(zhǔn)行業(yè)管理薄弱環(huán)節(jié)，確保檢察建議不虛空

一是找準(zhǔn)問題癥結(jié)。結(jié)合預(yù)防調(diào)查掌握的第一手資料，結(jié)合廣大群眾的反映和意見，對醫(yī)保管理部門有關(guān)醫(yī)保資金的管理制度、操作流程進(jìn)行認(rèn)真分析，查找管理漏洞，提出預(yù)防建議。通過系統(tǒng)梳理、仔細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行醫(yī)保資金管理的問題主要集中在以下幾個(gè)方面：部分參保人員反映醫(yī)療保障偏低，看病報(bào)銷不及時(shí)，影響了群眾的切身利益；部分“雙定”單位，特別是民營企業(yè)為了片面追求最大利潤，往往采取過度醫(yī)療、誘導(dǎo)住院、以藥換物、以藥換藥等方法套取醫(yī)保資金；醫(yī)保資金管理部門對“雙定”單位醫(yī)?？偭康目刂?、結(jié)算缺乏科學(xué)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)保中心對“雙定”單位的資格審查不嚴(yán)、日?？己俗哌^場等。

二是準(zhǔn)確提出建議。針對醫(yī)保中心管理上存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，該院在認(rèn)真學(xué)習(xí)研究各級(jí)政府有關(guān)醫(yī)保的政策文件，吃透精神實(shí)質(zhì)的基礎(chǔ)上，虛心向醫(yī)保領(lǐng)域的專家、學(xué)者咨詢請教，向區(qū)醫(yī)保中心提出了具有針對性、實(shí)用性的預(yù)防建議：及時(shí)宣傳、落實(shí)國家醫(yī)保政策，提高群眾知情度，根據(jù)鹽都實(shí)際和群眾要求，研究調(diào)整醫(yī)保政策，提高參保人員醫(yī)療保障待遇；加大稽查力度，改變稽查方式，突出稽點(diǎn)，強(qiáng)化處罰措施，嚴(yán)厲打擊非法套取醫(yī)保資金的有關(guān)單位和個(gè)人；對“雙定”單位按照合理分配、及時(shí)結(jié)算的原則，結(jié)合服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量，實(shí)行結(jié)分制，確定醫(yī)保資金控制量和結(jié)算額；完善“雙定”單位的資格審查、考核程序，對審查、考核情況進(jìn)行公示，提高選擇“雙定”單位的透明度，自覺接受參保群眾的監(jiān)督。

三是及時(shí)跟進(jìn)查處。對調(diào)查中群眾反映的職務(wù)犯罪線索，及時(shí)移送反貪部門，經(jīng)過縝密初查，對在“雙定”單位確定、醫(yī)保資金管理中搞權(quán)錢交易的區(qū)人社局醫(yī)保中心主任周某、醫(yī)保中心醫(yī)療管理科科長夏某以立案查處，有效遏制了醫(yī)保資金管理中的腐敗行為。

三、全程跟蹤督促落實(shí)，確保成果轉(zhuǎn)化不打折

為了使此項(xiàng)預(yù)防建議切實(shí)轉(zhuǎn)化為防范措施，該院主動(dòng)跟蹤督促、參與政策研究、幫助建章立制。

一是跟蹤督促。將檢察建議落實(shí)責(zé)任進(jìn)行分解：分管檢察長到區(qū)人社局通報(bào)檢察建議的背景、調(diào)查的過程和結(jié)果，引起局黨組的重視；調(diào)查人員主動(dòng)與區(qū)醫(yī)保中心溝通說明調(diào)查的細(xì)節(jié)、調(diào)查中獲取的信息，全程跟蹤建議的落實(shí)。及時(shí)向區(qū)委、區(qū)政府匯報(bào)調(diào)查結(jié)果，得到了區(qū)領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持，區(qū)政府專門成立了由檢察、財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)生、人社等多個(gè)部門組成的醫(yī)保政策調(diào)整調(diào)研協(xié)調(diào)小組，對完善醫(yī)保政策、創(chuàng)新醫(yī)保資金管理機(jī)制進(jìn)行研究和協(xié)調(diào)。

第6篇：門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

一、我區(qū)新農(nóng)合取得的階段性成果

（一）新農(nóng)合管理制度體系日益健全

我區(qū)新農(nóng)合制度自2004年正式建立，2008年前采用區(qū)級(jí)指導(dǎo)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的運(yùn)行模式，從2008年至今采取住院區(qū)級(jí)統(tǒng)籌、門診鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌的運(yùn)行模式。2013年，為進(jìn)一步規(guī)范新農(nóng)合支付管理，將區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由區(qū)衛(wèi)生局劃轉(zhuǎn)至區(qū)人力社保局，由區(qū)醫(yī)保中心對新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用進(jìn)行審核管理。區(qū)衛(wèi)生局設(shè)立了新農(nóng)合基金收入賬戶和支出賬戶，區(qū)財(cái)政局設(shè)立了新農(nóng)合基金財(cái)政專戶，在基金繳入和補(bǔ)償支出方面實(shí)現(xiàn)資金封閉運(yùn)行，保障了新農(nóng)合資金的安全。隨著管理手段及保障機(jī)制的不斷提升，新農(nóng)合保障制度與范圍、報(bào)銷水平已達(dá)到較高水平，已由最初設(shè)計(jì)的“保大病”模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榇蟛?、小病兼顧，由最初的只有住院費(fèi)用補(bǔ)償轉(zhuǎn)變?yōu)樽≡号c門診費(fèi)用均可補(bǔ)償。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)位于全市前列，財(cái)政投入居全市首位

海淀區(qū)委、區(qū)政府高度重視新農(nóng)合工作，在遵循多方籌資政策的前提下，不斷加大區(qū)級(jí)財(cái)政投入力度，發(fā)揮財(cái)政資金的支持引導(dǎo)作用，減輕村集體和個(gè)人負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)農(nóng)民參合。幾年來，我區(qū)新農(nóng)合住院籌資標(biāo)準(zhǔn)和區(qū)級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)始終位居全市前列。2008年籌資人均460元，2009年人均600元，2010和2011年人均670元，2012年人均820元，2013年人均840元，2014年按全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)已提高到900元。以上標(biāo)準(zhǔn)不含各鎮(zhèn)門診補(bǔ)助投入。此外，從個(gè)人繳費(fèi)看，我區(qū)新農(nóng)合制度個(gè)人繳費(fèi)金額100元明顯低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)老年人300元和無業(yè)居民600元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。我區(qū)參合人員的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從2008年至今，只從60元提高至100元，在我區(qū)農(nóng)村居民可支配收入明顯高于遠(yuǎn)郊區(qū)縣農(nóng)民收入水平的前提下，個(gè)人繳費(fèi)金額是北京市要求的“不低于100元”的最低標(biāo)準(zhǔn)。

（三）海淀區(qū)新農(nóng)合參合率逐年提高

由于宣傳到位，政策優(yōu)惠，廣大農(nóng)民積極參合，參合率逐年上升：2008年參合率88.5%、2009年參合率90.3%、2010年參合率98.9%、2011年參合率99.4%，2012年參合率99.8%，2013年參合率達(dá)到97.22%。實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保，切實(shí)為廣大農(nóng)村居民提供了健康保障。

（四）農(nóng)民醫(yī)療保障達(dá)到或優(yōu)于城鎮(zhèn)居民保障水平

隨著籌資水平不斷上調(diào)，我區(qū)新農(nóng)合住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)也逐年提高，使廣大參合農(nóng)民感受到新農(nóng)合保障制度帶來的實(shí)惠。2013年，我區(qū)新農(nóng)合住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為二級(jí)醫(yī)院政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷70%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷55%。另外，對15類重大疾病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)提高為75%，個(gè)人全年補(bǔ)償封頂線為18萬元。通過設(shè)定一、二、三級(jí)醫(yī)院梯次補(bǔ)償比例，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理、有序就醫(yī)，避免新農(nóng)合資金的浪費(fèi)。2013年，我區(qū)新農(nóng)合門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)參照城鎮(zhèn)居民門診報(bào)銷政策執(zhí)行，即起付線設(shè)定為650元，報(bào)銷比例為50%，門診報(bào)銷封頂線在參照城鎮(zhèn)居民門診報(bào)銷2000元的基礎(chǔ)上，由各鎮(zhèn)根據(jù)農(nóng)民健康需求和籌資水平，最高可補(bǔ)償至20000元。

二、我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療目前存在的問題

（一）基金收支不平衡

新農(nóng)合在籌資上是以財(cái)政補(bǔ)助為主，鎮(zhèn)集體補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)為輔。同時(shí)，由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人為轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村戶籍人口，隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，農(nóng)轉(zhuǎn)非工作的大力推進(jìn)，越來越多的農(nóng)業(yè)戶籍人口轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)人口，其中以適齡勞動(dòng)力為主，造成參加新農(nóng)合的人員構(gòu)成主要為中老年人群。眾所周知，中老年人群醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較之青壯年普遍要高，隨著繳費(fèi)人數(shù)不斷下降，資金支出卻不斷提高，入不敷出的現(xiàn)象不可避免。2012、2013連續(xù)兩年我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)出現(xiàn)當(dāng)年支出大于收入的情況。

（二）門診尚未實(shí)現(xiàn)完全區(qū)統(tǒng)籌

因北京市新農(nóng)合制度最初設(shè)計(jì)是防止“大病致貧、大病返貧”，所以當(dāng)時(shí)只對住院病人醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。直至2008年，北京市才提出在實(shí)現(xiàn)住院補(bǔ)償基礎(chǔ)上兼顧門診補(bǔ)償，故我區(qū)新農(nóng)合制度中的門診補(bǔ)償政策自2008年才開始制定并于2009年開始實(shí)施。當(dāng)時(shí)，各鎮(zhèn)新農(nóng)合門診補(bǔ)償政策基礎(chǔ)差別較大，很難“就高不就低”，實(shí)施統(tǒng)一的門診報(bào)銷制度，所以提出了“區(qū)級(jí)指導(dǎo)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌”的實(shí)施辦法，即由區(qū)新農(nóng)合管理委員會(huì)制定門診補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€、報(bào)銷比例和封頂線等指導(dǎo)意見，區(qū)財(cái)政對各鎮(zhèn)參合農(nóng)民按照每人50元的標(biāo)準(zhǔn)給予支持，各鎮(zhèn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件自行設(shè)計(jì)門診報(bào)銷的具體政策。門診政策已實(shí)施4年，在實(shí)施過程中，我區(qū)一直努力實(shí)現(xiàn)全區(qū)統(tǒng)籌。2009年和2011年，區(qū)衛(wèi)生局先后兩次委托北京師范大學(xué)專家組對我區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌資金進(jìn)行測算。經(jīng)測算，若實(shí)現(xiàn)全區(qū)政策統(tǒng)一、報(bào)銷比例和封頂線適宜的目標(biāo)，門診補(bǔ)償基金需要人均籌資至少300元左右。2012年，區(qū)新農(nóng)合管委會(huì)成員單位和各鎮(zhèn)進(jìn)行了多輪協(xié)商，認(rèn)為實(shí)現(xiàn)門診全區(qū)統(tǒng)籌增加的投入如果讓村集體和個(gè)人增加繳費(fèi)，可能會(huì)造成村集體和農(nóng)民的不滿；如果讓鎮(zhèn)財(cái)政將資金繳入全區(qū)統(tǒng)籌賬戶，鎮(zhèn)里也會(huì)有很多顧慮；區(qū)財(cái)政一是對新農(nóng)合投入了較多資金，不能單獨(dú)增加投入。二是從兼顧城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民醫(yī)保投入的均衡性和公平性出發(fā)，區(qū)財(cái)政對農(nóng)民的補(bǔ)助也不宜與城鎮(zhèn)居民補(bǔ)助差距過大。

（三）新農(nóng)合報(bào)銷尚不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算

2008年，北京市衛(wèi)生局要求各區(qū)縣使用統(tǒng)一的新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)在實(shí)現(xiàn)對參合人員基本信息采集、籌資統(tǒng)計(jì)和審核報(bào)銷等環(huán)節(jié)的信息化管理發(fā)揮了一定作用。北京市衛(wèi)生局當(dāng)年提出5年內(nèi)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的規(guī)劃和設(shè)想，然而至今，全市統(tǒng)一的即時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)尚未設(shè)計(jì)成功，導(dǎo)致各區(qū)縣新農(nóng)合費(fèi)用報(bào)銷也無法實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，仍采用人工收單、統(tǒng)計(jì)、結(jié)算的方式，與城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)的即時(shí)結(jié)算比較形成較大反差。我區(qū)曾考慮建立區(qū)級(jí)的即時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)，但由于系統(tǒng)設(shè)計(jì)經(jīng)費(fèi)預(yù)算較大，而且需要一定的時(shí)間周期，再者區(qū)級(jí)設(shè)計(jì)的系統(tǒng)如與全市系統(tǒng)無法對接，勢必造成資源浪費(fèi)，所以區(qū)級(jí)新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)一直沒有建立。目前，雖然我區(qū)的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已劃歸人力社保局管理，但是市級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由市衛(wèi)生局局管理，醫(yī)保即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)是市級(jí)醫(yī)保部門設(shè)計(jì)的，由于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保體系的定點(diǎn)醫(yī)院、報(bào)銷比例等具體環(huán)節(jié)并非完全一致，目前也無法接入市級(jí)的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的即時(shí)結(jié)算。

（四）重復(fù)參保的情況

由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療分別為兩個(gè)部門管理，且信息管理系統(tǒng)也各自獨(dú)立，對于人員參保情況系統(tǒng)間無法進(jìn)行核對，2014年7月，按市財(cái)政局要求，首次對新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療2013年6月時(shí)點(diǎn)人數(shù)進(jìn)行了比對，發(fā)現(xiàn)我區(qū)有4640人在2013年重復(fù)參加了兩項(xiàng)保險(xiǎn)。重復(fù)參保不僅是對財(cái)政資金的浪費(fèi)，參保人員掏兩份個(gè)人繳費(fèi)金額也加重了他們的負(fù)擔(dān)。因?yàn)閮煞N保險(xiǎn)制度使用不同單據(jù)及重復(fù)參保并不能讓參保人員在一次看病時(shí)重復(fù)享受兩種醫(yī)療待遇。經(jīng)過分析，存在重復(fù)參保的情況的客觀原因?yàn)槭牵?（1）每年我區(qū)都有部分農(nóng)村戶籍人員轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民，為了保證醫(yī)療待遇，所以，存在人員上半年參加新農(nóng)合，下半年參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療的情況。（2）學(xué)生兒童在適齡階段（未入幼兒園或?qū)W校）時(shí)參加新農(nóng)合，進(jìn)入幼兒園或?qū)W校后，統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療。

三、新農(nóng)合基金與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策對比

由于我區(qū)城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程加快，經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，我區(qū)每年都有一部分農(nóng)村戶籍人員轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民戶口，隨著繳費(fèi)人數(shù)的減少，支出卻不斷增加，為了保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)不加重，2014年全市將新型農(nóng)村合作醫(yī)療政府補(bǔ)貼提高到了900元/人/年。從財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及享受待遇上看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)較城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療更為“實(shí)惠”――個(gè)人負(fù)擔(dān)少，享受待遇高。

四、下一步城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療與新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并統(tǒng)籌工作的設(shè)想

按照中央對農(nóng)村工作特別是構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)體系方面的規(guī)劃，我國將取消農(nóng)村戶籍制度，經(jīng)過幾年過渡期后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療必然會(huì)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療合并成為一個(gè)醫(yī)療體系。統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療從繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、實(shí)時(shí)結(jié)算、財(cái)務(wù)制度、資金管理等各個(gè)方面都要達(dá)到統(tǒng)一。整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)既要顧全個(gè)人籌資水平在可承受的合理范圍，又要保證兩項(xiàng)基金統(tǒng)籌合并后基金運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、可持續(xù)性?，F(xiàn)階段，從基金運(yùn)行的可持續(xù)性及基金結(jié)余上，可以明顯看出我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬于弱勢項(xiàng)目，從基金規(guī)模來看，也應(yīng)依附、合并于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

為了進(jìn)一步加強(qiáng)我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)管理工作，創(chuàng)新管理模式，為下一步實(shí)現(xiàn)簡化就醫(yī)報(bào)銷流程，提升服務(wù)及管理水平。我區(qū)2015年擬將門診統(tǒng)籌納入?yún)^(qū)級(jí)統(tǒng)籌管理。并準(zhǔn)備在一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院開展實(shí)時(shí)結(jié)算試點(diǎn)工作。保障我區(qū)參合農(nóng)民方便就醫(yī)。

從我市實(shí)際情況上來看，區(qū)縣單獨(dú)統(tǒng)一兩個(gè)保險(xiǎn)存在一定問題。所以，全市統(tǒng)一更為合理。下一步，統(tǒng)一兩個(gè)保險(xiǎn)需要著重解決以下問題：

（一）保證新農(nóng)合參保人員的權(quán)益

兩種制度并軌后，在同一政策的前提下，要合理保障新農(nóng)合參保人員的權(quán)益，包括醫(yī)療待遇的享受。即在統(tǒng)一醫(yī)療待遇的前提下，區(qū)縣、街鎮(zhèn)要合理保障原有待遇水平，實(shí)行二次補(bǔ)償，確保參合人員的醫(yī)療待遇不降低。在合并的過程中，各級(jí)政府要加強(qiáng)相關(guān)工作的宣傳力度，提前做好宣傳解釋工作，把握新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療合并的進(jìn)程，使群眾理解政策，平穩(wěn)接受。同時(shí)為了減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，各級(jí)政府要積極鼓勵(lì)參合人員參加商業(yè)保險(xiǎn)，進(jìn)一步對自費(fèi)醫(yī)療資金進(jìn)行補(bǔ)償。

（二）統(tǒng)籌財(cái)政資金，保障基金運(yùn)行安全

第7篇：門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

與此同時(shí)，為醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療消費(fèi)付費(fèi)的醫(yī)保制度，在現(xiàn)階段是以“低水平、廣覆蓋”為前提的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)?；疬\(yùn)行以“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”為原則，醫(yī)?；鹗菢O其有限的。醫(yī)保基金在使用和支付過程中，現(xiàn)行管理制度付費(fèi)方式在很大程度上存在著機(jī)制滯后性，主要表現(xiàn)在對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療消費(fèi)行為的監(jiān)管不力和監(jiān)管效果不佳。一方面是看病難、看病貴的社會(huì)現(xiàn)象存在，一方面是醫(yī)?；鹩绕涫墙y(tǒng)籌基金支出的持續(xù)快速增長。

一、醫(yī)?；鹬С鲈鲩L的構(gòu)成與流向分析

目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成。個(gè)人賬戶金額按個(gè)人收入劃入，主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)；統(tǒng)籌基金由參保單位繳納，主要用于住院醫(yī)療費(fèi)和其它統(tǒng)籌基金范圍的支付。制度設(shè)計(jì)的目的是按照保險(xiǎn)大數(shù)法則，提倡個(gè)人賬戶積累，小額醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人賬戶支付，大病大額醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付。隨著制度運(yùn)行，個(gè)人賬戶按收入而非按醫(yī)療需求劃入，當(dāng)個(gè)人賬戶不足時(shí)，統(tǒng)籌基金成為醫(yī)療消費(fèi)的主要目標(biāo)。

二、目前醫(yī)?；鹬С霰O(jiān)管難點(diǎn)

我國現(xiàn)行的醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要目的是對醫(yī)療費(fèi)用合理性的監(jiān)督，即由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)代表參保人員通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議購買醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)對醫(yī)療供方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)療需方參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督審核。但這種監(jiān)管存在滯后性。醫(yī)保監(jiān)管部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督主要是通過對就診結(jié)束患者的病史進(jìn)行審核，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的不符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行拒付或懲罰性措施。醫(yī)保對已發(fā)生的不合理檢查、用藥拒付醫(yī)療費(fèi)用只是事后行為，而且只是對部分被查到的不合理現(xiàn)象扣款，難以做到控制醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保基金支出增長的目的。

現(xiàn)階段，醫(yī)保基金監(jiān)管體制不健全，監(jiān)督不到位，給基金安全帶來隱患主要表現(xiàn)：一是監(jiān)督法規(guī)不健全；二是監(jiān)管政策滯后；三是對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管缺乏技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；四是醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量薄弱。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)，提高保障層次和水平，基金支出規(guī)?？焖僭黾于厔菹拢t(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理顯然與之不相適應(yīng)，迫切要求對此加以研究和探索。

三、完善預(yù)警監(jiān)控機(jī)制、加強(qiáng)基金支出各環(huán)節(jié)監(jiān)管

1、建立醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度

按照現(xiàn)行政策，在一個(gè)參保年度內(nèi)，一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)繳費(fèi)人數(shù)一定，繳費(fèi)基數(shù)一定，繳費(fèi)比例一定，則一年的基金收入就一定。而一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)人均醫(yī)療費(fèi)用增長、人均基金支出增長與地方經(jīng)濟(jì)增長、人均工資性收入增長、人均基金收入增長應(yīng)保持同比增長。

在編制基金預(yù)算的基礎(chǔ)上，按照當(dāng)年各項(xiàng)基金預(yù)算收入對當(dāng)年醫(yī)保各項(xiàng)基金支出額度進(jìn)行切塊預(yù)算管理，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療實(shí)行總額預(yù)算。

2、建立醫(yī)療基金運(yùn)行指標(biāo)，提高對醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力。

基金預(yù)警分析不只是事后分析，應(yīng)做到實(shí)時(shí)預(yù)警，分析指標(biāo)應(yīng)該細(xì)化。建立醫(yī)保基金監(jiān)控統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，充分反映出醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成及其相互關(guān)系，具備費(fèi)用分析功能，對醫(yī)?；鹬С龅臉?gòu)成和流向做出及時(shí)全面的統(tǒng)計(jì)分析、判斷處理。

醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控指標(biāo)主要有：參保人員的人均住院費(fèi)、平均住院日、住院率、住院患者在不同級(jí)別醫(yī)院的分布情況、定點(diǎn)醫(yī)院平均住院費(fèi)及構(gòu)成、住院費(fèi)用構(gòu)成指標(biāo)：住院各費(fèi)用段人次和費(fèi)用；各級(jí)醫(yī)院住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比重；當(dāng)期平均日住院費(fèi)用；住院費(fèi)用增長率；重復(fù)住院率；門診轉(zhuǎn)住院率等監(jiān)控指標(biāo)。

3、完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議制度

作為醫(yī)療消費(fèi)的供方，定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中具有重要作用：為醫(yī)療保險(xiǎn)提供合格的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品；保證醫(yī)療保險(xiǎn)的質(zhì)量；調(diào)控醫(yī)療保險(xiǎn)資金消耗。定點(diǎn)醫(yī)院的行為對整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)具有舉足輕重的影響。從實(shí)施效果看，目前協(xié)議更多強(qiáng)調(diào)對定點(diǎn)醫(yī)院“面”的宏觀管理。為建立的醫(yī)保服務(wù)管理長效機(jī)制，應(yīng)將醫(yī)保服務(wù)管理延伸拓展到對醫(yī)生服務(wù)行為“點(diǎn)”的管理，不斷強(qiáng)化落實(shí)醫(yī)師的責(zé)任，真正把醫(yī)保服務(wù)管理管實(shí)、管好，達(dá)到看好病、不浪費(fèi)的目的。通過協(xié)議醫(yī)師的申請登記、政策考試、協(xié)議簽訂、項(xiàng)目審核、費(fèi)用確認(rèn)、積分制考核、誠信檔案建立、信任醫(yī)師評(píng)選等一整套制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的管理效率和管理層次。

4、創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)基金付費(fèi)方式

隨著醫(yī)保監(jiān)管部門的不斷探索，醫(yī)保付費(fèi)方式也從過去單一的按比例核銷付費(fèi)發(fā)展到現(xiàn)在單病種付費(fèi)、總額控制付費(fèi)、超額分擔(dān)付費(fèi)等多種付費(fèi)方式。但是由于疾病的多樣性、患者的個(gè)體差異以及醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，任何一種單一的付費(fèi)方式都不能解決某些特殊情況（或者是醫(yī)生所說的“特殊性”），這就需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，在保障參保患者利益的前提下不斷創(chuàng)新付費(fèi)方式，如組合式付費(fèi)、按科別付費(fèi)等綜合付費(fèi)方式。

5、完善醫(yī)保監(jiān)管方式、加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用形成過程中關(guān)健環(huán)節(jié)的監(jiān)控

加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生過程的三個(gè)關(guān)健環(huán)節(jié)即事前監(jiān)控、事中檢查、事后審核，對不合理的醫(yī)療消費(fèi)和醫(yī)療行為提前做出預(yù)警，最大程度縮短對醫(yī)療費(fèi)用支出的反應(yīng)時(shí)間和距離，扭轉(zhuǎn)后付制結(jié)算的弊端。

事前監(jiān)控是對參保人員住院身份按照《醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄》標(biāo)準(zhǔn)，通過醫(yī)療住院費(fèi)用日清單的傳送，對參保人員的入院病情診斷，費(fèi)用日清單進(jìn)行檢查，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員可對參保人員住院費(fèi)用情況、科室等信息了如指掌，及時(shí)監(jiān)控醫(yī)院收費(fèi)行為，同時(shí)日清單不作為最后結(jié)算的依據(jù)，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的住院情形提前作出預(yù)警監(jiān)控。

事中檢查是審核醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的合理與否的重點(diǎn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員可將在院參保人員基本信息如數(shù)碼影像、指紋信息和歷史費(fèi)用信息下載至便攜設(shè)備上，有針對性地進(jìn)行實(shí)地檢查。如對住院參保人員的人、證相符情況檢查，防止冒名住院；對住院參保人員治療時(shí)間在位情況檢查，防止掛名住院；對住院參保人員用藥情況，治療手段和方法的檢查。

事后審核可分為住院費(fèi)用初審和最終審核。住院費(fèi)用初審就是醫(yī)保監(jiān)管人員根據(jù)系統(tǒng)提供的出院參保病人的費(fèi)用明細(xì)、病案首頁和相關(guān)資料,對參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析,必要時(shí)調(diào)閱完整病歷,找出不符合醫(yī)保管理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目,標(biāo)明扣除原因和扣除金額。

6、探索引入第三方協(xié)作監(jiān)管機(jī)制

當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)由于統(tǒng)籌層次和統(tǒng)籌地區(qū)間的政策、管理差異等原因，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議明確相互之間的責(zé)、權(quán)、利，一定程度存在著相互博弈的關(guān)系。

第8篇：門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

以下內(nèi)容由收錄，希望能為大家提供幫助

近年來，我縣人大教科文衛(wèi)工作委員會(huì)緊密圍繞著和諧發(fā)展、服務(wù)民生這一工作中心，抓好教科文衛(wèi)監(jiān)督這一職能，注重調(diào)研，深入到實(shí)踐中，在力求調(diào)研監(jiān)督促實(shí)效方面，下足功夫，在推動(dòng)和促進(jìn)全縣教科文衛(wèi)事業(yè)新發(fā)展方面，取得了一定的成績。

一、注重民生，強(qiáng)化調(diào)研

教科文衛(wèi)事業(yè)直接關(guān)系到廣大群眾的實(shí)際切身利益，是政府關(guān)注，群眾關(guān)心，媒體熱焦的話題，今年，我們根據(jù)市人大的統(tǒng)一部署和安排，并結(jié)合我縣實(shí)際情況，精心組織，統(tǒng)籌安排，組織各類調(diào)研次，以實(shí)地考察、走訪了解、聽取匯報(bào)等諸多形式，重點(diǎn)對全縣食品安全執(zhí)法檢查、義務(wù)教育法調(diào)研、城區(qū)學(xué)校布局及消除大班額、醫(yī)藥體制改革等情況進(jìn)行了調(diào)研，較為客觀真實(shí)的了解和掌握了我縣在食品安全、義務(wù)教育、醫(yī)藥體制改革方面的現(xiàn)狀，為參政議政，建言獻(xiàn)策夯實(shí)了基礎(chǔ)。

二、注重實(shí)效、服務(wù)發(fā)展

要履行好人大教科文衛(wèi)的職責(zé)，不辜負(fù)廣大群眾對我們殷切的希望，就要求我們在工作中善于發(fā)現(xiàn)問題，敢于提出建議意見，這樣才能更好的促進(jìn)地方發(fā)展，服務(wù)好地方群眾，因此，教科文衛(wèi)委在工作中，始終把注重實(shí)效、服務(wù)發(fā)展作為工作的重心，在今年的調(diào)研中，我們結(jié)合實(shí)際調(diào)研情況，在關(guān)于食品安全、義務(wù)教育、醫(yī)藥體制改革等方面共提出條建議，如：在食品安全方面，針對食品安全執(zhí)法軟硬件建設(shè)力度有待于提高的現(xiàn)狀，我委提出作為市政府要核實(shí)各食品監(jiān)管部門檢驗(yàn)檢測經(jīng)費(fèi)，強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)管理，提高資金使用效益，同時(shí)，要保證經(jīng)常的食品檢驗(yàn)檢測經(jīng)費(fèi)，給食品監(jiān)管部門配備必要的檢驗(yàn)檢測設(shè)備，充實(shí)技術(shù)力量等建議;在義務(wù)教育方面，結(jié)合5月下旬關(guān)于義務(wù)教育調(diào)研的實(shí)際情況及存在問題，提出了加大城區(qū)公辦學(xué)校的投入力度，對城區(qū)學(xué)校進(jìn)行規(guī)劃布局，逐年修建小學(xué)、初中，逐步緩解大班額壓力;立足長遠(yuǎn)，加大農(nóng)村小學(xué)教師定向培養(yǎng)力度，進(jìn)一步提高農(nóng)村教師特別是邊遠(yuǎn)山區(qū)教師待遇，同時(shí)，從教育的實(shí)際出發(fā)，給足新增教師計(jì)劃，及時(shí)補(bǔ)充教師尤其是學(xué)科嚴(yán)重缺編的專業(yè)教師等建議;在醫(yī)藥改革方面，在對市發(fā)改局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局、市人社局、市農(nóng)合辦及個(gè)別鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等單位調(diào)研的基礎(chǔ)，提出了加大醫(yī)改資金投入力度、進(jìn)一步提高報(bào)銷比例和范圍。確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比例達(dá)到80%以上。建立市級(jí)統(tǒng)籌制度，擴(kuò)大門診統(tǒng)籌范圍，加快城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌銜接。加快管理服務(wù)制度創(chuàng)新。積極探索醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合改革;全面建立醫(yī)藥費(fèi)用網(wǎng)上結(jié)報(bào)“一卡通”管理制度;推進(jìn)醫(yī)保資金支付改革，全面實(shí)行人員聘用和崗位管理制度，建立能進(jìn)能出，能上能下的用人新機(jī)制。盡快出臺(tái)績效工資標(biāo)準(zhǔn)及其考核辦法等相關(guān)政策，建立健全長效穩(wěn)定的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)改資金的專項(xiàng)監(jiān)督檢查等。

三、關(guān)注熱點(diǎn)，強(qiáng)化監(jiān)督

第9篇：門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

【關(guān)鍵詞】企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用支出 問題探討

人們在享受醫(yī)療保險(xiǎn)帶給我們醫(yī)療保障的同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，也給醫(yī)保基金帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，若何有被控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過快增長，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康、有序、穩(wěn)步發(fā)展的前提，是保障人民群眾健康的物質(zhì)基礎(chǔ)。本文結(jié)合淮北礦業(yè)集團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)際，對企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)構(gòu)如何控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過快增長進(jìn)行分析和探討。

一、目前淮北礦業(yè)集團(tuán)公司醫(yī)療保險(xiǎn)狀況

（一）參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)重。

安徽淮北礦業(yè)（集團(tuán)）在1997年元月就實(shí)施了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，至今仍是內(nèi)部封閉運(yùn)行，現(xiàn)有參保職工15.2萬人。雖然淮礦集團(tuán)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中取得了一定成績，全員參保解決了看得起病的基本問題，但是也引發(fā)了看病貴（醫(yī)藥費(fèi)用高）和看好病（醫(yī)療資源分布不均）等問題的出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，不少參保職工反映個(gè)人負(fù)擔(dān)較重，其原因是多方面的。

（1）醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額越少，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例越高，發(fā)生越多，個(gè)人負(fù)擔(dān)的絕對額越大。醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額在5000元以下的，人均自付約35%（文件規(guī)定自付20%）；醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額在5001-10000元的，人均自付約25%；醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額在10001-15000元以下的，人均自付約15%；醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額15001-35000元以下的，人均自付約10%；35001-150000元，人均自付約20%。

（2） 部分患重病職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比較重。一是尿毒癥透析及腎移植抗排異治療者，全年集團(tuán)公司有200人左右，約占參保人數(shù)的千分之一。他們年人均費(fèi)用在7-8萬元，個(gè)人負(fù)擔(dān)額在1萬元左右，只要不停止治療，差不多每年都需要這么多費(fèi)用，造成此類人的家庭一貧如洗。對這類人目前采取醫(yī)療補(bǔ)充的方法進(jìn)行救助，救助后個(gè)人負(fù)擔(dān)額平均在5000元左右。二是癌癥患者1200人左右，約占參保職工的千分之八。由于這部分人病情和治療方式不同，費(fèi)用差別高低懸殊，有的年個(gè)人負(fù)擔(dān)較少，有的年個(gè)人負(fù)擔(dān)數(shù)萬元。這部分人群較大，其統(tǒng)籌負(fù)擔(dān)約占整個(gè)統(tǒng)籌基金支出的30%。醫(yī)療費(fèi)支出特點(diǎn)是：手術(shù)及放化療期間較高，其他期間費(fèi)用相對較低，但也有少數(shù)患者亂投醫(yī)，使用了大量超出醫(yī)保范圍的“偏方”，加重了個(gè)人負(fù)擔(dān)。三是部分更換人工器官或放置體內(nèi)人工材料的患者自付費(fèi)用較高。如放置心臟血管支架，6萬元的費(fèi)用需自付2萬元左右。這些患者一次性治療后，后續(xù)治療大部分不需很高的費(fèi)用。

引起次均醫(yī)療費(fèi)用和就醫(yī)頻率增加的因素很多，從對一些企業(yè)醫(yī)療基金運(yùn)行的實(shí)際情況分析，主要影響因素包括以下方面：

（二）正常醫(yī)療需求的增加。

一方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度從無到有，職工生活水平不斷提高，使人們的醫(yī)療需求得以正常釋放，直接影響到了就醫(yī)頻率的增加。同時(shí)，2009年開始，并統(tǒng)籌地區(qū)為了合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的結(jié)余規(guī)模，分階段、不同程度地對統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策進(jìn)行了調(diào)整。

另一方面，我國城鎮(zhèn)職工參保人群年齡結(jié)構(gòu)處于一個(gè)逐漸老化的趨勢中，各種慢性疾病、危重病發(fā)生概率增加，直接導(dǎo)致就醫(yī)頻率和次均費(fèi)用的增加。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，退休人員的次均門診費(fèi)用與在職人員差別不大，次均住院費(fèi)用、門診就診率和住院率都差別明顯。

二、控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的應(yīng)對措施

醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性與醫(yī)療服務(wù)需求的不斷膨脹之間的矛盾，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與支出之間的矛盾，醫(yī)療保險(xiǎn)支出與積累之間的矛盾.是關(guān)系到社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用上漲的特點(diǎn)，在保障醫(yī)療需求合理增加的前提下，結(jié)合電力行業(yè)實(shí)際，應(yīng)從以下幾方面采取措施，控制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。

（一）加大醫(yī)保政策宣傳力度。

我們現(xiàn)行的是“低水平、廣覆蓋、保基本”的醫(yī)療保障制度和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基金管理原則。醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳，使參保人員明白基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，而不是特需醫(yī)療?；踞t(yī)療就是因病施治，進(jìn)行合理的檢查、用藥及治療。不根據(jù)病情需要，盲目要求醫(yī)生多開藥、開貴藥，不僅不能對癥治療，還會(huì)給自己和醫(yī)保基金造成浪費(fèi)。

（二）加強(qiáng)政策引導(dǎo)，合理分流病人。

建立雙向轉(zhuǎn)診制度，合理分流參保人員到適合自身疾病治療的相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院就醫(yī)。為促使雙向就診制度的有效實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極主動(dòng)延伸服務(wù)，一方向?qū)⒏鞫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的各類常見病的治愈牢、次均醫(yī)療費(fèi)用、平均住院天數(shù)、個(gè)人負(fù)掃、病人滿意度等多種信息定期對外公布；另一方面，對我國醫(yī)技高超、醫(yī)德高尚的醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以主動(dòng)進(jìn)行宦傳，盡量減少病人和醫(yī)院之間的信息不對稱程度。

（三）實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)生管理制度，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的自律性。

隨著對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精確化管理程度提高，管理落實(shí)到醫(yī)生的條件已基本成熟?？梢越⒉糠值貐^(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)生庫，制定定點(diǎn)醫(yī)生誠信評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和激勵(lì)機(jī)制，建議人力資源和社會(huì)保障管理部門將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)生的誠信狀況作為醫(yī)生職稱評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)之一，提升醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的自律性。

（四）加強(qiáng)醫(yī)?；斯芾恚_保基金安全。