定點醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度精選(九篇)

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第1篇：定點醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度范文

一、基本情況及主要做法

1、加強領(lǐng)導(dǎo)，落實工作責(zé)任。區(qū)政府每年都將醫(yī)保工作列入重要議事日程，把建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險作為解決人民群眾看病難的一項政治任務(wù)來抓，堅持目標(biāo)責(zé)任管理，制定實施方案和考核辦法，確定工作目標(biāo)，分解工作任務(wù)，將其納入對區(qū)級各單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)班子績效考核的主要內(nèi)容。各單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實了專門人員，明確工作職責(zé)，結(jié)合本單位工作實際，認真做好醫(yī)療保險工作。調(diào)查組所調(diào)查的單位都做到了為醫(yī)保病人建立個人檔案，半年工作有小結(jié)，年終工作有總結(jié)，全區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作穩(wěn)步開展。

2、強化征繳，確保應(yīng)收盡收。經(jīng)過7年多的運行，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已經(jīng)形成了比較穩(wěn)定的參保面，區(qū)醫(yī)保局提出了鞏固成果，積極擴面的工作思路，更加重視續(xù)保工作的開展，積極做好新單位擴面，加強基金征繳力度。一是按月對工作進行分析，對存在的問題，及時研究解決方法和工作措施，并對下月工作提出思路和打算，有效地促進業(yè)務(wù)工作開展。二是根據(jù)工作實際，及時調(diào)整工作思路，制定詳細的參保續(xù)保工作計劃和工作措施，并有針對性地加大擴面工作力度，把擴面工作重點放在企業(yè)單位，將任務(wù)分解到人，落實責(zé)任，確保參保擴面任務(wù)的完成。三是加強醫(yī)療保險基金的稽核工作，對未及時繳費的單位實行稽核，督促各單位按時繳費，并把征繳任務(wù)落實到人，上門進行催繳，確保了醫(yī)療保險基金按時足額到位。

3、健全制度，促進規(guī)范管理。區(qū)醫(yī)保局制定完善各項管理制度、相關(guān)工作職責(zé)及費用支付、審核、報銷工作流程，制作了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策問答、報費流程等展板上墻公示，同時加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督管理，督促定點醫(yī)療機構(gòu)認真落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度和診療操作規(guī)程，規(guī)范診療服務(wù)行為，把好住院病人關(guān)，杜絕冒名住院，掛牌住院，及時查處和糾正超標(biāo)準(zhǔn)收費，設(shè)立項目亂收費等違規(guī)行為，合理增設(shè)定點零售藥店網(wǎng)站，形成良好競爭局面，降低藥品價格，切實維護參保職工的合法權(quán)益。

二、存在的主要問題

1、醫(yī)療保險政策的宣傳力度和廣度不夠。醫(yī)療保險政策宣傳形式單一，不夠新穎，到基層、到企業(yè)宣傳較少，覆蓋面小。通過調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)一些參保單位和職工對醫(yī)療保險政策學(xué)習(xí)了解不夠，有些個體工商戶和民營企業(yè)對醫(yī)保政策一點也不知曉。許多參保人員不了解新制度下如何看病就醫(yī)，如個別參保病人不知道個人賬戶如何使用，不了解什么是起付費用，以及分段自付等知識，加上費用結(jié)算中存在一定比例的自付藥品費用，造成醫(yī)療機構(gòu)和病人之間的矛盾，在一定程度上影響了醫(yī)療保險工作的開展。

3、擴面工作開展難度大。目前全區(qū)醫(yī)保擴面征繳空間較小，區(qū)級行政事業(yè)單位都已基本參保，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些部門80%都未參保，職工想?yún)⒈?，上訪不斷，但單位的確無力解決經(jīng)費，難以征收。2008年醫(yī)保擴面工作主要放在個體工商戶和民營企業(yè)，但這些企業(yè)都以職工隊伍不穩(wěn)定，企業(yè)經(jīng)營困難，增加企業(yè)成本為由，拒絕參加醫(yī)療保險。區(qū)級事業(yè)單位環(huán)衛(wèi)局、國有企業(yè)電力公司都應(yīng)進入醫(yī)保。環(huán)衛(wèi)局以單位條件差，無力支付為由拒絕參加醫(yī)療保險。電力公司領(lǐng)導(dǎo)認為參保不劃算，以報費比例較低、手續(xù)復(fù)雜為由不參加醫(yī)療保險。這些單位不參加醫(yī)療保險損害了職工的醫(yī)療保險權(quán)益，也給政府埋下了不穩(wěn)定的種子。

三、幾點建議

1、進一步加大醫(yī)保政策的宣傳力度。區(qū)人民政府要高度重視，堅持領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭學(xué)習(xí)宣傳醫(yī)保政策。主管部門要采取行之有效的方法，利用電視、報刊、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體宣傳《勞動法》、《勞動合同法》、《社會保險費征繳暫行條例》等法律法規(guī)，引導(dǎo)城鎮(zhèn)職工特別是企事業(yè)單位負責(zé)人充分認清參加醫(yī)療保險的重要性和必要性，主動自覺地為職工辦理醫(yī)療保險，切實維護職工的合法權(quán)益。

2、加大擴面征繳力度，維護醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行。區(qū)人民政府要高度重視基金風(fēng)險問題，專題研究醫(yī)保費的征收管理工作。區(qū)醫(yī)保局要采取積極有效措施，深入企事業(yè)單位上門征收，化解基金透支風(fēng)險。區(qū)政府要將企業(yè)改制政府掛帳和表態(tài)緩繳的醫(yī)保費納入政府總體債務(wù)，每年安排部份資金化解繳納，確保改制企業(yè)退休職工醫(yī)療費用支付。區(qū)財政局將代扣代收職工個人每月繳納的醫(yī)保費和預(yù)算給各單位的醫(yī)療保險費用分季度劃入醫(yī)保基金專戶，確保當(dāng)期統(tǒng)籌資金支付。

3、加強部門聯(lián)動，強化監(jiān)督管理。盡快建立由財政、審計、物價、藥監(jiān)、衛(wèi)生、勞動保障、醫(yī)保等部門主要負責(zé)人參加的醫(yī)?；鸨O(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，發(fā)揮聯(lián)動作用，加強對醫(yī)療保險基金的籌集、使用和監(jiān)督檢查，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加大對違規(guī)事件的查處力度，對違背醫(yī)保管理制度和不履行服務(wù)承諾的取消其定點資格。

第2篇：定點醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度范文

一、自查情況

（一）內(nèi)部控制與管理方面

機構(gòu)改革前，原醫(yī)療保險管理局與原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室合署辦公，實行兩個牌子一套人馬，審核結(jié)算工作集中統(tǒng)一辦理。機構(gòu)改革后，原醫(yī)療保險管理局更名為醫(yī)療保障事務(wù)中心承擔(dān)全縣職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障服務(wù)經(jīng)辦工作，原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦公室被撤銷。

機構(gòu)改革后，及時對相關(guān)內(nèi)部管理制度進行了完善，并建立有內(nèi)控監(jiān)督考核制度。

（二）基金財務(wù)管理方面

1.建立了《醫(yī)療保險基金財務(wù)管理制度》、《醫(yī)療保險風(fēng)險分析報告制度》、《醫(yī)療保險基金專用票據(jù)和印章管理制度》等制度。醫(yī)療保險基金實行預(yù)算制度，于每年10月份編制次年預(yù)算方案，醫(yī)療保險基金均實行“收支兩條線”管理。我縣共開設(shè)了兩個收入專戶、兩個支出專戶分別存放城鄉(xiāng)、職工醫(yī)保收入基金和待遇支出基金，開設(shè)一個財政專戶存放醫(yī)療救助基金。每月收支業(yè)務(wù)完成后，財務(wù)需與業(yè)務(wù)、財政、銀行、稅務(wù)進行對賬，保障賬實相符，賬賬相符。每月賬務(wù)處理完成后按照基金財務(wù)檔案管理要求對財務(wù)檔案進行整理歸檔。

2.票據(jù)、印章、密鑰管理情況：基金股負責(zé)票據(jù)領(lǐng)發(fā)手續(xù)，建立票據(jù)登記簿，并指定專人負責(zé)管理。定期檢查票據(jù)使用情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正。財務(wù)印章實行分設(shè)管理：財務(wù)專用章、法人代表印鑒由會計保管；出納印鑒章由出納自行保管。密鑰由密鑰持有本人保管。

3.因醫(yī)療保險現(xiàn)實行州級統(tǒng)籌，我縣基金賬戶暫存的基金為每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率執(zhí)行。

4.會同縣衛(wèi)健局、縣紀委、縣工質(zhì)食藥監(jiān)局等部門聯(lián)合檢查了縣域內(nèi)各定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂们闆r。要求各醫(yī)療機構(gòu)按要求公開基金支出情況，醫(yī)?；鹗罩н\行情況每季度在局公示欄進行公示。

（三）費用審核方面

1.對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的費用及時清算，清算時一個經(jīng)辦人一個復(fù)核人基本達到兩級審核制度。

2.病人交到窗口上的所有資料先由收資料的人員查看資料是否完整，完整后分類交由初審人員，外傷住院2萬以上（包含2萬）的交外傷調(diào)查組逐一調(diào)查后，無第三方責(zé)任人或其他不予納入基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險的交初審人員審核；縣外住院大金額2萬以上（包含2萬）的逐一和醫(yī)院電話核實一致后交初審人員審核；縣外住院未達到2萬的直接交初審人員審核。以上所有材料經(jīng)初審人員審核簽字后交復(fù)核人員復(fù)核簽字。

3.縣外住院的基本醫(yī)療保險費用報銷7個工作日完成，生育保險待遇報銷15個工作日完成，外傷住院的基本醫(yī)療保險費用報銷30個工作日完成。

4.在清算定點醫(yī)療機構(gòu)時，通過智能監(jiān)控信息發(fā)現(xiàn)有違規(guī)申報費用經(jīng)審核查實不予支付。

5.縣域內(nèi)完全達到基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助實現(xiàn)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”

（四）結(jié)算支付方面

1.支付流程：財務(wù)收到業(yè)務(wù)股室提供的結(jié)算單和票據(jù)后，首先確認結(jié)算單信息與票據(jù)是否一致，各項簽字是否完善，確認后由出納在網(wǎng)銀上錄入支付，會計復(fù)核完成支付。

2.支付時限：定點醫(yī)療機構(gòu)費用每月支付一次，中心結(jié)算費用不超過20個工作日。

（五）待遇稽核方面

1.嚴格按照《醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范》、《關(guān)于當(dāng)前加強醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，規(guī)范醫(yī)療保險待遇稽核業(yè)務(wù)行為，依法依規(guī)開展日?；撕蛯ｍ椈耍Ｕ匣踞t(yī)療保險基金安全和有效使用。

2.按照稽核準(zhǔn)備、稽核實施、稽核處理、材料歸檔等程序規(guī)范開展待遇稽核。

（六）年終考核方面

1.堅持日常監(jiān)督考核，并將日常考核情況作為年終考核評分依據(jù)之一，有效規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)日常醫(yī)療服務(wù)行為，激勵醫(yī)藥機構(gòu)加強自我管理；

2.通過對各醫(yī)藥機構(gòu)2019年度考核情況，各醫(yī)藥機構(gòu)均能較好履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，全額返還了各醫(yī)藥機構(gòu)的保證金。

二、存在的問題和建議

一是當(dāng)前的人員結(jié)構(gòu)受編制影響，無法保證機構(gòu)高效運轉(zhuǎn)，建議統(tǒng)一縣級醫(yī)療保障機構(gòu)設(shè)置，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供堅實基礎(chǔ)。

二是原醫(yī)保辦職工都參加了整建制劃轉(zhuǎn)考試，但未解決參公身份，在干部職工的管理中，不利于內(nèi)部和諧，對醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展極其不利，希望上級協(xié)調(diào)解決原醫(yī)保辦工作人員的參公事宜。

三是醫(yī)療保障局成立后，職能更多，對于新的職能操作還不熟練，需要加大對醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的培訓(xùn)。

三、下一步工作安排

第3篇：定點醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞：健康管理中醫(yī)“治未病”醫(yī)保支付

一、健康管理的內(nèi)涵及意義

健康管理是一種新的疾病干預(yù)模式，從疾病治療向事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)的全過程管理轉(zhuǎn)變，采用多種形式的激勵手段，鼓勵醫(yī)患雙方主動采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫(yī)療費用增長。據(jù)估算，每投入1元用于健康管理，就可以節(jié)省約45元的醫(yī)療費用支出。這說明在健康管理方面投資可以起到良好的節(jié)約醫(yī)療費用的效果。同時，如果能夠在基層對慢性病進行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫(yī)院從而產(chǎn)生額外的檢查及藥品費用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現(xiàn)后，對醫(yī)療保險產(chǎn)生了重大影響，國外許多保險機構(gòu)都投入一定數(shù)量的資金用于健康管理，并使之成為醫(yī)療服務(wù)體系中重要的組成部分。

雖然我國的醫(yī)療保險制度建立較晚，但從醫(yī)?；鹬袆潛芤欢ū壤慕?jīng)費用于健康管理，是我國醫(yī)療保險制度探索的方向。我國多地也已開展對醫(yī)保介入健康管理的探索：2006年，鎮(zhèn)江市對參保人員實行規(guī)范的門診慢性病管理，這是我國醫(yī)療保險開始關(guān)注健康管理的最早探索；2008年，青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級體檢、健康教育、醫(yī)藥費等納入醫(yī)保支付范圍；2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫(yī)保支付范圍；2011年，太倉市醫(yī)保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險；2015年，天津市將符合規(guī)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居家老年人提供的醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍。以上探索為我國醫(yī)保介入健康管理積累了豐富的實踐經(jīng)驗，不過我國醫(yī)保介入健康管理的制度建設(shè)仍然任重道遠。

二、將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付的必要性

（一）順應(yīng)國家政策的引導(dǎo)

我國政府高度重視健康管理的作用，出臺了一系列鼓勵政策?！秶抑虚L期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，堅持預(yù)防為主、促進健康和防治疾病結(jié)合”。2013年，《務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出“為參保人提供健康風(fēng)險評估、健康風(fēng)險干預(yù)等服務(wù)，并在此基礎(chǔ)上探索健康管理組織等新型組織形式?！?014年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》明確提出：“鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)積極開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品，加強健康風(fēng)險評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失”。健康管理服務(wù)的發(fā)展離不開相關(guān)政策的支持，而醫(yī)療保險或健康保險作為醫(yī)療與健康服務(wù)資金供給的政策安排，相應(yīng)的支付政策能很大程度上促進健康管理服務(wù)體系的構(gòu)建和發(fā)展。

（二）符合醫(yī)療保險改革的要求

自1998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立以來，醫(yī)療保險改革是我國醫(yī)療改革成效最為顯著的領(lǐng)域之一。在我國基本醫(yī)療保險制度建立、醫(yī)?；緦崿F(xiàn)全民覆蓋的背景下，創(chuàng)新完善醫(yī)保管理制度成為下一階段醫(yī)療保險改革的重要任務(wù)?，F(xiàn)階段社會醫(yī)療保險基金以支付疾病住院治療為主，如果醫(yī)?；鹬С纸】倒芾矸?wù)，既可以盤活基層醫(yī)療機構(gòu)的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國家醫(yī)療保險制度建立和發(fā)展歷史中可以看出，為了適應(yīng)不斷發(fā)展變化的環(huán)境，從單一的醫(yī)療保險發(fā)展到預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、護理等全方位的健康保險是醫(yī)療保險的必然趨勢。因此將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付符合醫(yī)療保險改革的要求，可以促進醫(yī)療保險管理制度的變革。

（三）滿足群眾現(xiàn)實的需求

積極對“未病”者提供健康管理服務(wù)，可以提高人民群眾的生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)療保險是群眾的現(xiàn)實需求。在對南京市某社區(qū)600名老年人的調(diào)查中，561名擁有社會醫(yī)療保險的老年人中有539人希望醫(yī)保支付健康管理服務(wù)。在對上海市403名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中，認為相關(guān)健康管理服務(wù)項目應(yīng)該納入醫(yī)保的占50 2%。上海市閘北區(qū)是2011年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局確定的高血壓患者中醫(yī)健康管理試點地區(qū)，閘北區(qū)在高血壓患者人群中實施中醫(yī)健康管理并積累了一定的經(jīng)驗，但也發(fā)現(xiàn)尚未與醫(yī)保制度銜接不利于高血壓中醫(yī)健康管理工作的開展及推廣。因此，將健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付是急切的現(xiàn)實需求。

三、中醫(yī)“治未病”的健康管理價值

在我國，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國中醫(yī)學(xué)思想寶庫的瑰寶，也是健康管理的具體實踐。兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！碧拼t(yī)藥學(xué)家孫思邈在黃帝內(nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上提出：“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲起之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。同時，中醫(yī)“治未病”根據(jù)五臟調(diào)節(jié)、四時養(yǎng)生、體質(zhì)調(diào)理的中醫(yī)理論和藥物與非藥物療法的臨床實踐，在提高健康水平、避免疾病發(fā)生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。

加快構(gòu)建中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫(yī)“治未病”強調(diào)“未病先防、既病防變、瘥病防復(fù)”，這與現(xiàn)代健康管理“事前預(yù)防、事中治療、事后康復(fù)”的做法完全一致。時至今日，國外仍然在對健康管理的技術(shù)進行探索，而我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中早已有成熟的理論和方法，無論在理論還是技術(shù)層面都是對健康管理學(xué)科的重要貢獻。然而在制度層面，我國的健康管理與國外還有較大差距。因此在我國醫(yī)療保險對健康管理進行探索的時候，應(yīng)當(dāng)重視中醫(yī)“治未病”這一寶貴財富，發(fā)揮理論和技術(shù)層面的優(yōu)勢，構(gòu)建具有中國特色的健康管理制度。

四、健康管理服務(wù)的醫(yī)保支付政策思考

（一）醫(yī)保支付應(yīng)從社區(qū)健康管理服務(wù)起步

將中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)納入醫(yī)保支付體系，應(yīng)當(dāng)從社區(qū)起步。這是因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著健康管理的職能，是中醫(yī)“治未病”的第一線。近年來，為了加強基層衛(wèi)生力量，我國為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)投入了大量資金，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)擁有了一定的醫(yī)療條件和能力開展健康管理，同時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也負責(zé)居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫(yī)體質(zhì)辨識的內(nèi)容，方便開展中醫(yī)“治未病”服務(wù)。最關(guān)鍵的是，社區(qū)就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫(yī)療費用支出，便于醫(yī)保介入。因此應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)“治未病”項目列入社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的范圍，并且由醫(yī)療保險提供保障，以便讓社區(qū)居民享受中醫(yī)“治未病”服務(wù)，同時又達到降低醫(yī)療費用的目的。

（二）利用個人賬戶支持健康管理服務(wù)

一直以來，我國醫(yī)保個人賬戶使用情況的監(jiān)管是一個比較大的問題，部分參保人員個人賬戶資金積累較多，存在與定點零售藥店合謀違規(guī)使用個人賬戶的資金“購買”生活用品等情況，既造成了醫(yī)保資金的流失，還無助于參保人員健康水平的提高。將中醫(yī)“治未病”納入個人賬戶支付范圍，可以使被動管理變?yōu)橹鲃右龑?dǎo)，引導(dǎo)參保人員將個人賬戶用于中醫(yī)“治未病”服務(wù)，從而使參保者對自身健康負責(zé)，加強對疾病的預(yù)防從而能夠最終起到節(jié)約醫(yī)保基金的作用。同時也方便患者在康復(fù)階段通過個人賬戶繼續(xù)使用中醫(yī)“治未病”服務(wù)，避免病情出現(xiàn)急劇惡化，同樣也有利于患者和醫(yī)?；稹?/p>

（三）采用參考價格法制定個人賬戶支付標(biāo)準(zhǔn)

在目前我國的醫(yī)保管理制度中，為一個醫(yī)療項目制定支付標(biāo)準(zhǔn)之前，先要制定這個項目的價格。而對于中醫(yī)“治未病”這種健康管理服務(wù)而言，其價格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國的參考價格體系。參考價格體系原本含義是指在藥理學(xué)或治療學(xué)上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價或平均價作為參考標(biāo)準(zhǔn)，確定該價格作為該類藥品的報銷標(biāo)準(zhǔn)，如果患者所選用的藥品價格超出了這個參考價格的標(biāo)準(zhǔn)，其差額將由患者支付。通過綜合中醫(yī)“治未病”健康管理項目的收益、醫(yī)?；鸬某惺苣芰?、醫(yī)保政策的導(dǎo)向等因素為中醫(yī)“治未病”目制定相應(yīng)的參考價格，作為支付標(biāo)準(zhǔn)。參考價格體系既能夠支持參保人員享受中醫(yī)“治未病”的服務(wù)，又能控制支付成本，同時把中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)價格的形成交還給市場，而醫(yī)保又可以發(fā)揮重要的導(dǎo)向作用。

（四）將按人頭預(yù)付作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付方式

美國健康管理模式成功的基礎(chǔ)在于按人頭預(yù)付的補償模式，這是因為按人頭預(yù)付方式的激勵機制與醫(yī)療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預(yù)付方式可以激勵醫(yī)療機構(gòu)的疾病預(yù)防行為，促使醫(yī)療機構(gòu)采用中醫(yī)“治未病”等適宜、高效、廉價的健康管理服務(wù)項目，無病時主動預(yù)防、小病時積極診治、治愈后跟進康復(fù)，能夠降低醫(yī)療費用支出。另一方面，在按人頭預(yù)付的情況下，醫(yī)療機構(gòu)能夠獲得的醫(yī)保資金與在本機構(gòu)注冊的參保人員數(shù)量掛鉤。為了吸引居民在本醫(yī)療機構(gòu)登記注冊，醫(yī)療機構(gòu)會積極采取措施，通過提高中醫(yī)“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實現(xiàn)健康管理的目標(biāo)。因此醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)當(dāng)采用按人頭預(yù)付的方式，促使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)重視提供中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)，并且運用各種手段來監(jiān)管服務(wù)提供者的行為，確保服務(wù)的質(zhì)量。

（五）充分發(fā)揮商業(yè)健康保險的創(chuàng)新作用

健康管理原本是美國商業(yè)保險機構(gòu)為了控制成本，增加利潤而主動采用的方法，這客觀上開啟了醫(yī)療保險的新模式。相對于社會醫(yī)療保險，商業(yè)健康保險除了控制成本以外，還有增加利潤的要求，在這雙重動力之下，商業(yè)健康保險公司會積極采取健康管理措施，對中醫(yī)“治未病”服務(wù)敢于積極嘗試，圍繞中醫(yī)“治未病”健康管理項目開發(fā)保險精算制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度。而且，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理往往受到法定規(guī)則的約束，而商業(yè)健康保險公司的產(chǎn)品設(shè)計則較為靈活。因此可以借助商業(yè)健康保險公司對利潤的追求，鼓勵并支持商業(yè)健康保險公司設(shè)計包含中醫(yī)“治未病”健康管理服務(wù)的保險產(chǎn)品。同時也支持商業(yè)保險公司整合市場資源，與醫(yī)療機構(gòu)合作或者直接開辦中醫(yī)“治未病”服務(wù)機構(gòu)，提高健康管理服務(wù)的效率和水平，從而能夠形成新的模式。

參考文獻：

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第4篇：定點醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐

中圖分類號:D92文獻標(biāo)志碼:A文章編號:1673-291X(2009)27-0098-02

一、社會保險欺詐的界定及危害

近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現(xiàn)愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩(wěn)定經(jīng)營與發(fā)展。從1998―2002年6月,部分省市查處冒領(lǐng)養(yǎng)老金人數(shù)5萬余人,冒領(lǐng)金額1.4億元。2005年,安徽省醫(yī)保中心第一季度查處92起“騙?！毙袨?核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規(guī)模的社?；鹋灿冒讣?該案中違規(guī)挪用的社?；疬B本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發(fā)數(shù)億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風(fēng)險的能力。

二、社會保險欺詐的經(jīng)濟學(xué)分析

社會保險的欺詐產(chǎn)生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業(yè)擁有本企業(yè)用工的數(shù)量、工資水平的完全信息,而社會保險經(jīng)辦結(jié)構(gòu)由于人力、物力、財力的限制,無法完全準(zhǔn)確獲取參保企業(yè)的內(nèi)部信息,有時企業(yè)為了減少生產(chǎn)成本,會發(fā)生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構(gòu)之間由于信息不對稱,可能存在道德風(fēng)險。如果沒有有效的監(jiān)管,社會保險基金經(jīng)辦機構(gòu)的管理人員在趨利動機驅(qū)使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務(wù)狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風(fēng)險。在社會保險基金發(fā)放過程中,由于社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不可能去完全調(diào)查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現(xiàn)況,個人在趨利動機的驅(qū)使下,也可能對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)隱瞞真實情況、騙領(lǐng)保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫(yī)療保險為例,一旦查出違規(guī),對醫(yī)院最嚴重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構(gòu)成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構(gòu)成犯罪。

三、社會保險欺詐常見手段

(一)保費征繳過程

在保險費用征繳過程中,新參保企業(yè)偽造退休人員名冊騙領(lǐng)養(yǎng)老保險,參保企業(yè)瞞報醫(yī)療保險和工傷保險繳費基數(shù)和繳費人數(shù),違規(guī)掛靠非本企業(yè)職工,少繳、漏繳保險費;故意拖欠保險費,將保險費挪做他用,等到職工出險后才補繳保費;欠繳保險費后不按規(guī)定比例足額補繳保險費和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關(guān)的賬冊、材料,或者不設(shè)賬冊,致使繳費基數(shù)無法確定。

(二)費用支付過程

在費用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環(huán)節(jié)的欺詐行為分為以下幾個方面:

1.醫(yī)療機構(gòu)方面。(1)醫(yī)療保險。由于醫(yī)療體制市場化改革,醫(yī)療費收入與醫(yī)生的經(jīng)濟利益掛鉤,因此,醫(yī)生為了增加自身收入,利用自己專業(yè)信息上的優(yōu)勢,誘導(dǎo)患者不必要的消費,比如濫用高端昂貴的技術(shù),開大處方、大檢查;收費時重復(fù)收費、分解收費、超范圍收費;偽造醫(yī)療病歷、處方、病情診斷證明、醫(yī)療費用收據(jù);虛開住院憑證、住院費用結(jié)算憑證或掛床住院,虛記住院費用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標(biāo)準(zhǔn),將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的也納入門診特殊疾病;違規(guī)使用醫(yī)保票據(jù)等等。這些欺詐行為有的是醫(yī)院單獨的行為,有的則是醫(yī)院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業(yè)病診斷及工傷認定環(huán)節(jié)上,騙取職業(yè)病診斷,讓一些患有職業(yè)病人員冒名頂替,編造職業(yè)病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動能力鑒定環(huán)節(jié)上,個別工傷職工為了達到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結(jié)醫(yī)檢醫(yī)生不配合檢查,作出偽狀態(tài)等等。

在工傷醫(yī)療及輔助器具配置環(huán)節(jié)上,由于工傷醫(yī)療用藥不分類別全部報銷,個別醫(yī)院便把工傷職工當(dāng)做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養(yǎng)、小病大治、重復(fù)檢查、虛開發(fā)票等等現(xiàn)象。

2.定點藥店方面。這里主要是指醫(yī)保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫(yī)保范圍外的藥換成范圍內(nèi)可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫(yī)?？ㄙ徺I一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現(xiàn)給個人;定點藥店不按物價部門規(guī)定,擅自提價、壓價,分解處方等。

3.個人方面。(1)醫(yī)療保險和工傷保險。一些享有醫(yī)保和工傷職工的就醫(yī)行為不規(guī)范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環(huán)節(jié)中的治療也存在廠家開具假票據(jù),高價低配,提供假冒偽劣產(chǎn)品等欺詐現(xiàn)象。(2)養(yǎng)老保險。退休人員死亡后,不按規(guī)定向社會保險機構(gòu)申報,其家屬子女繼續(xù)從社保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取養(yǎng)老金;有些人為了達到提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續(xù),提前領(lǐng)取養(yǎng)老保險金;還有的投保人虛增繳費年限,把國家規(guī)定不能計算工齡的年限也計算成養(yǎng)老保險年限等等。

4.社保經(jīng)辦機構(gòu)方面。一些社保工作人員在趨利動機驅(qū)使下參與到社保欺詐中來,在費用審核時不按規(guī)定審核,報銷時擅自擴大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫(yī)療機構(gòu)及藥店的檢查考核中內(nèi)外勾結(jié)、等。

(三)社?；鸸芾磉^程

在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴格執(zhí)行“收支兩條線”、“專款專用”的原則,以基金保值、增值為借口,違規(guī)擠占、挪用社?；?給基金的安全性帶來很大風(fēng)險。

四、社會保險反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經(jīng)常會遇到處理某些個案缺乏法律依據(jù)、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規(guī)章制度,但內(nèi)容遠未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領(lǐng)域。

(二)制度層面

1.內(nèi)部管理制度。在征收方面,一是建立統(tǒng)一申報登記制度。摸清參保單位人數(shù)及參保人數(shù),強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)審核,并規(guī)定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參?？赡艹霈F(xiàn)的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責(zé)任追究制度。制定了失誤登記制度與責(zé)任追究制度,規(guī)定凡工作出現(xiàn)失誤,造成后果,要進行責(zé)任追究。這一制度將會提高工作人員的責(zé)任心,強化了工作質(zhì)量,促進了各項規(guī)章制度的落實。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據(jù)可查;二是對離退休費的審校、復(fù)核以及發(fā)放的手續(xù)嚴格審批,避免在費用發(fā)放過程中出現(xiàn)漏洞;三是開通服務(wù)熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。

2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統(tǒng),每年對每名職工的生存狀態(tài)進行核定,防止騙取和冒領(lǐng)退休金的現(xiàn)象。天津市在養(yǎng)老金待遇支付環(huán)節(jié),建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區(qū)調(diào)查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領(lǐng)取養(yǎng)老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調(diào)查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領(lǐng)館或當(dāng)?shù)毓C機關(guān)出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規(guī)定時限內(nèi)提供上述證明材料的,暫停支付養(yǎng)老金。以上措施有效的防范了養(yǎng)老保險欺詐。

3.稽核制度?；耸腔鸨O(jiān)督的重要手段,在社保管理中發(fā)揮越來越突出的作用?；酥饕üべY稽核、醫(yī)療稽核和內(nèi)部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數(shù)核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規(guī)掛靠、應(yīng)參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規(guī)定足額的記入統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規(guī)定記息。(2)醫(yī)療稽核,是對醫(yī)療保險待遇支付過程中費用發(fā)生的合理性、收據(jù)的合法性等進行核查。對定點醫(yī)院,要核查醫(yī)療服務(wù)制度、醫(yī)保管理制度是否健全,是否按物價部門規(guī)定執(zhí)行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導(dǎo)需求,收費過程是否存在重復(fù)收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫(yī)保政策的行為。(3)內(nèi)部稽核,是指對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部各項工作以及醫(yī)?；鸸芾磉M行稽核。定期與銀行、財務(wù)部門進行對賬,核查醫(yī)?；鹗欠癜磿r足額到賬。核查經(jīng)辦人員是否按規(guī)定在職責(zé)權(quán)限內(nèi)進行審核、報銷和結(jié)算,核查經(jīng)辦人員是否存在的行為。

第5篇：定點醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度范文

隨著高校大學(xué)生醫(yī)療保障制度的不斷健全，大學(xué)生醫(yī)療保障水平不斷提升、醫(yī)療費用不斷增長。然而，信息不對稱使大學(xué)生醫(yī)療保障制度存在嚴重的道德風(fēng)險。本研究詳細分析了我國大學(xué)生醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險現(xiàn)象、存在條件、原因及影響，并提出了相應(yīng)的規(guī)避措施與建議。

關(guān)鍵詞：

道德風(fēng)險；醫(yī)療保障；大學(xué)生

大學(xué)生醫(yī)療保障制度是我國醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容之一。2008年，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》有關(guān)精神，為進一步做好大學(xué)生醫(yī)療保障工作，國務(wù)院決定將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍。新的大學(xué)生醫(yī)療保障制度在提高大學(xué)生醫(yī)療保障水平、切實減輕高等院校和學(xué)生家庭經(jīng)濟負擔(dān)方面起到了十分重要的作用。對醫(yī)療保障制度而言，如何在實現(xiàn)保障參保人健康的前提下更好地控制醫(yī)療費用，維持醫(yī)療保障體系可持續(xù)運行是關(guān)鍵問題。當(dāng)前，大學(xué)生醫(yī)保體系中存在開大處方、亂收費等誘導(dǎo)需方消費的現(xiàn)象和濫用醫(yī)保卡、小病大治等道德風(fēng)險現(xiàn)象。因此，對于正不斷完善的大學(xué)生醫(yī)療保障制度來講，控制與防范道德風(fēng)險極為重要。

1道德風(fēng)險的內(nèi)涵

1.1定義

道德風(fēng)險屬于經(jīng)濟學(xué)范疇，不屬于倫理學(xué)范疇?？夏崴?bull;阿羅認為，道德風(fēng)險是指從事經(jīng)濟活動的人在最大限度地增進自身效用的同時做出不利于他人的行動，或是當(dāng)簽約一方不完全承擔(dān)風(fēng)險后果時所采取的自身效用最大化的自私行為[1]。從經(jīng)濟學(xué)角度來看，道德風(fēng)險來自個人的機會主義傾向。機會主義行為有事前和事后之分，事前的機會主義被稱為逆向選擇，即在達成契約前，一方利用信息優(yōu)勢誘使另一方簽訂對后者不利的契約；事后的機會主義被稱為道德風(fēng)險。

1.2道德風(fēng)險產(chǎn)生的主體

學(xué)術(shù)界一致認為，醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險有個人色彩和制度性雙重特征。從產(chǎn)生的主體來看，被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者、政府管理機構(gòu)都是產(chǎn)生道德風(fēng)險的主體。

2我國大學(xué)生醫(yī)保體系的構(gòu)成

近年來，我國大學(xué)生醫(yī)療保障制度逐漸健全，通過社會統(tǒng)籌、商業(yè)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助及個人自費途徑，建立了由社會醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、醫(yī)療救助、個人包干等制度構(gòu)成的大學(xué)生醫(yī)療保障體系。

2.1大學(xué)生醫(yī)保的主要模式

（1）社會醫(yī)療保險制度。該制度有兩種模式，一種是全國大多數(shù)地區(qū)實行的將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民社會醫(yī)療保險體系，另一種是以上海市為代表的單獨建立了大學(xué)生社會醫(yī)療保險制度。（2）公費醫(yī)療模式。該模式始于1953年，其特色是學(xué)生的醫(yī)療保障水平較高，學(xué)校實力雄厚，一般擁有自己的校醫(yī)院。（3）商業(yè)醫(yī)療保險模式。目前高校普遍引入了商業(yè)醫(yī)療保險來解決大學(xué)生醫(yī)療保障問題。1992年，安徽師范大學(xué)與蕪湖市保險公司合作，率先引入商業(yè)保險來解決大學(xué)生醫(yī)療保障問題。（4）醫(yī)療救助制度。該制度主要包括貧困大學(xué)生醫(yī)療救助制度和針對重癥大學(xué)生患者的醫(yī)療救助，由政府救助、高校救助、社會捐助等構(gòu)成。（5）個人包干制。這種模式是學(xué)校將國家撥付的相關(guān)醫(yī)療費用全部發(fā)給學(xué)生，學(xué)校不再承擔(dān)任何醫(yī)療費用。這種模式主要存在于一些規(guī)模較小的高職院校和民辦高校[2]。

2.2大學(xué)生醫(yī)保模式的特點

（1）社會醫(yī)療保險制度。該模式的最大特點是帶有一定的強制性和政府補貼。在將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系的實際操作中，由于大多數(shù)地方政府規(guī)定了參保率，且不分戶籍、身體狀況等均可參加，因此高校一般要求學(xué)生必須參保。而社會保險正是利用了其強制性解決了逆向選擇問題。（2）公費醫(yī)療模式。歷史悠久的公費醫(yī)療屬于國家保障的性質(zhì)，其僅限于國家公辦大學(xué)和計劃內(nèi)的學(xué)生。在高等教育舉辦主體多元化的今天，越來越多的高校大學(xué)生不在參保范圍內(nèi)。因此，該模式的逆向選擇問題將愈發(fā)嚴重。（3）商業(yè)醫(yī)療保險模式。該模式的主要特點是一般都有最高賠付限制、事后賠付、險種單一。由于獲利不多，保險公司“經(jīng)濟人”的特點使其對大學(xué)生醫(yī)保的興趣不大。（4）醫(yī)療救助制度。該模式只是大學(xué)生醫(yī)療保障制度的補充，不確定性非常強。能夠接受多少補助、補助款能否支付高額的醫(yī)療費用都是未知數(shù)。因此，該模式在一定程度上可以解決一時之困，無法徹底解決后續(xù)的治療問題。

3道德風(fēng)險的主要表現(xiàn)

由于社會醫(yī)療保險是道德風(fēng)險存在的主要領(lǐng)域，因此，本研究主要針對大學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)療保險展開。大學(xué)生醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險存在于整個醫(yī)保體系的各方主體及其整個參與過程中，根據(jù)其表現(xiàn)形式，可以分為醫(yī)療服務(wù)需求方、醫(yī)療服務(wù)供給方、醫(yī)患合謀、經(jīng)管機構(gòu)4方面的道德風(fēng)險。

3.1醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險的表現(xiàn)

醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險是指醫(yī)療服務(wù)需求方利用自己的信息優(yōu)勢所采取的導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長的機會主義行為[3]。（1）大學(xué)生缺乏節(jié)約意識，存在過度醫(yī)療消費現(xiàn)象。以浙江省杭州市大學(xué)生醫(yī)保政策為例，由于門診無法進入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系的報銷，參保人會出現(xiàn)小病住院、長住院現(xiàn)象。（2）多重報銷，一卡多用。復(fù)雜醫(yī)保模式造成了一定的制度漏洞。在實際工作中，有些學(xué)生利用家長的醫(yī)?？床?、配藥；有些學(xué)生在某一方報銷后，又利用信息不對稱的漏洞，在另一方獲得補助。

3.2醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險的表現(xiàn)

醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險是指醫(yī)療服務(wù)供給方利用與患者和保險機構(gòu)的信息不對稱優(yōu)勢，出于經(jīng)濟利益的驅(qū)動，所采取的導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長的機會主義行為[3]。（1）供給誘導(dǎo)消費。醫(yī)療服務(wù)供給方出于經(jīng)濟效益目的，對大學(xué)生進行不必要的治療。常見現(xiàn)象：藥品使用不合理、不規(guī)范，對患者實施不必要的檢查，不堅持出、入院標(biāo)準(zhǔn)。（2）虛報醫(yī)療費用。極少數(shù)醫(yī)療服務(wù)供給方存在編造虛假資料騙取醫(yī)療保險經(jīng)管機構(gòu)經(jīng)費的情況。

3.3醫(yī)患合謀產(chǎn)生道德風(fēng)險的表現(xiàn)

醫(yī)患合謀產(chǎn)生的道德風(fēng)險是指醫(yī)生與患者聯(lián)合起來欺騙醫(yī)療保險經(jīng)管機構(gòu)，以獲得國家對參保人員的醫(yī)療保險補貼。（1）醫(yī)患合謀開具非醫(yī)保支付項目。高校學(xué)生常見的打架、車禍等非醫(yī)保支付項目，在醫(yī)患合謀下按醫(yī)保支付病種申報。（2）開人情處方，自費藥品轉(zhuǎn)為公費藥品。在醫(yī)患合謀下，病歷本上的自費藥品在報銷單上換成治療藥品，患者在購買時又替換成自費藥品。

3.4經(jīng)管機構(gòu)道德風(fēng)險的表現(xiàn)

大學(xué)生醫(yī)療保障體系中的經(jīng)管機構(gòu)主要由政府醫(yī)保管理機構(gòu)、高校醫(yī)療管理機構(gòu)、商業(yè)保險公司組成。（1）從高校來看，其希望保險人能最大程度地解決大學(xué)生的醫(yī)療費用，這樣一方面可以減輕高校負擔(dān)，另一方面也是出于學(xué)校對學(xué)生的關(guān)愛。因此在實際工作中，經(jīng)常會出現(xiàn)教師“指導(dǎo)”學(xué)生如何最大限度地利用醫(yī)保資源現(xiàn)象。（2）保險機構(gòu)的道德風(fēng)險表現(xiàn)為其與定點藥店合謀抬高藥品價格，獲取更大利益。監(jiān)管部門的不作為和管制俘獲現(xiàn)象導(dǎo)致監(jiān)管部門對監(jiān)管對象難以認真監(jiān)管。這可以解釋為公立醫(yī)院比私立醫(yī)院存在更嚴重的道德風(fēng)險現(xiàn)象，但卻很少受到嚴厲的懲罰。

4道德風(fēng)險產(chǎn)生原因

4.1醫(yī)療市場的不完全性決定了市場機制在該領(lǐng)域的部分失效

（1）在標(biāo)準(zhǔn)的競爭市場，買賣雙方必須要有用以支持其理性決策的全部信息。而在醫(yī)療市場，買賣雙方即醫(yī)患間存在嚴重的信息不對稱問題，導(dǎo)致競爭的有效程度下降，市場很難給出社會最優(yōu)結(jié)果。（2）醫(yī)療服務(wù)市場缺乏價格競爭。通常來講，在醫(yī)療市場，決定競爭結(jié)果的是醫(yī)療質(zhì)量而不是醫(yī)療費用，因為沒有患者會冒著生命危險四處討價還價。（3）醫(yī)療服務(wù)的不確定性使醫(yī)生有可能從自身利益最大化的角度來決定治療方案。這里的醫(yī)生利益最大化不僅指醫(yī)生的經(jīng)濟利益，還包括醫(yī)生從規(guī)避風(fēng)險的角度出發(fā)，對患者采用“最好的醫(yī)療方案”以減少醫(yī)療事故，防止自己受到傷害，在無形中提高治療成本。（4）大學(xué)生知識結(jié)構(gòu)有待完善、生活經(jīng)驗明顯不足，且當(dāng)前絕大多數(shù)高校在市郊，學(xué)生看病不方便，能選擇的醫(yī)療機構(gòu)少，其患病后的治療完全取決于醫(yī)生的意見，因此信息不對稱問題更為嚴重。

4.2大學(xué)生醫(yī)保體系中的支付方式促使了道德風(fēng)險的蔓延

目前大學(xué)生醫(yī)保體系中各類模式都采取按服務(wù)項目付費的事后報銷支付方式。該方式具有操作方便、管理費用低的特點，但也為醫(yī)療服務(wù)供給方提供了較大的經(jīng)濟刺激和過多的盈利機會，并且降低了經(jīng)管機構(gòu)對醫(yī)療費用的控制力。究其原因在于，在該方式下醫(yī)療服務(wù)供給方和需求方都不注重節(jié)省醫(yī)療費用，而經(jīng)管機構(gòu)只能在事后對收費賬單進行核查，因此，在醫(yī)患合謀的情況下，經(jīng)管機構(gòu)很難進行有效監(jiān)管。

4.3大學(xué)生醫(yī)保管理制度的缺陷為道德風(fēng)險的產(chǎn)生提供了便利

在大多數(shù)高校，公費醫(yī)療以及學(xué)校和社會層面的醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)醫(yī)保的初審機構(gòu)是高校本身。根據(jù)前文的分析，一方面，高校出于自身利益，擁有幫助學(xué)生盡可能獲取更大報銷額度的動機；另一方面，由于懂醫(yī)療、醫(yī)政的專業(yè)高校學(xué)生醫(yī)保管理者缺乏，嚴重制約了審查與監(jiān)管工作的開展。另外，高校欠缺相關(guān)的醫(yī)療費用管理制度，在一定程度上為道德風(fēng)險的產(chǎn)生提供了便利。

4.4誠信意識欠缺是道德風(fēng)險產(chǎn)生的重要因素

買賣雙方重視契約精神是市場經(jīng)濟順利運行的重要條件。根據(jù)經(jīng)濟學(xué)中“理性人”的假設(shè)，人會從自己的角度出發(fā)，充分考慮自己的立場，追求利益最大化。由于患者的道德風(fēng)險需要通過醫(yī)生才能實現(xiàn)，因此，醫(yī)生的個人素質(zhì)是道德風(fēng)險產(chǎn)生的重要影響因素。再完美的制度設(shè)計都會在人追求自身利益最大化的過程中出現(xiàn)漏洞，導(dǎo)致醫(yī)療保障很難發(fā)揮社會保障“大數(shù)”法則的作用。

5大學(xué)生醫(yī)保制度的道德風(fēng)險控制與規(guī)避

控制道德風(fēng)險的最終目的在于控制不合理的醫(yī)療費用。從國際醫(yī)療費用控制經(jīng)驗來看，要防止在控制醫(yī)療費用的同時出現(xiàn)逆向選擇現(xiàn)象，即由于患者分擔(dān)了過高的醫(yī)療費用，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險需求不足現(xiàn)象。高校學(xué)生由于經(jīng)濟能力較低，更有可能出現(xiàn)此種現(xiàn)象。

5.1控制醫(yī)療服務(wù)需求方，實行共付保險制

大學(xué)生參保人與醫(yī)療保險經(jīng)管機構(gòu)分別按比例負擔(dān)醫(yī)療費用，是增強患者費用意識，提高其監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)供給方積極性、防止醫(yī)患合謀出現(xiàn)的有效方式。醫(yī)保經(jīng)管機構(gòu)要合理測算共付額、起付線、封頂線，其原則是既要考慮大學(xué)生醫(yī)保的籌資水平，也要考慮大學(xué)生的健康需求，自付比例的高低直接關(guān)系到大學(xué)生最終享有的醫(yī)療保障水平。同時考慮到大學(xué)生的總體健康水平較高，應(yīng)在共付制中考慮促進初級衛(wèi)生保健的實現(xiàn)。當(dāng)大學(xué)生就診于初級醫(yī)療機構(gòu)時，醫(yī)療保險經(jīng)管機構(gòu)負擔(dān)的醫(yī)療費用比例應(yīng)該高于學(xué)生就診于高級別的醫(yī)療機構(gòu)。

5.2抑制醫(yī)療服務(wù)供給方的誘導(dǎo)服務(wù)需求

從控制醫(yī)療服務(wù)供給方的誘導(dǎo)服務(wù)需求來看，實現(xiàn)保險資本與醫(yī)療資本的重組，可以讓醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)管機構(gòu)“同舟共濟”，減小道德風(fēng)險產(chǎn)生的可能。從傳統(tǒng)高校公費醫(yī)療的經(jīng)驗來看，高校與醫(yī)保經(jīng)管機構(gòu)共同投資建設(shè)高校的初級醫(yī)療保健機構(gòu)，對控制醫(yī)療費用有一定的作用。加強醫(yī)院的道德建設(shè)，逐步建立規(guī)范的醫(yī)院聲譽機制和職業(yè)道德評價體系，是控制與規(guī)避大學(xué)生醫(yī)保制度的道德風(fēng)險的可行辦法。

5.3加強對醫(yī)保經(jīng)管機構(gòu)的監(jiān)督

為保障公民的健康保障權(quán)利，發(fā)達國家制定了國家級的醫(yī)療保險法律。我國雖然于2011年實行《社會保險法》，然而迄今為止尚未有專門針對大學(xué)生醫(yī)保管理的立法。因此，要加強對醫(yī)保經(jīng)管機構(gòu)的監(jiān)督，建立健全大學(xué)生醫(yī)保制度，最大限度地降低道德風(fēng)險。

參考文獻：

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[2]傅國祥.浙江大學(xué)醫(yī)療保障現(xiàn)狀調(diào)查[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008（7）：41-49.

第6篇：定點醫(yī)保藥店醫(yī)保管理制度范文

根據(jù)市政府辦公廳《關(guān)于進一步加強農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)和供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的實施意見》合政辦[]59號）精神，為加強農(nóng)村藥品監(jiān)督和供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)（以下簡稱“兩網(wǎng)”建設(shè)。結(jié)合我縣實際，提出如下實施意見：

一、指導(dǎo)思想

以保證廣大農(nóng)民群眾用藥平安、有效、經(jīng)濟、便當(dāng)為目標(biāo)，以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)。堅持因地制宜、分類指導(dǎo)、注重實效的原則，依照“鞏固、規(guī)范、提高、發(fā)展”工作思路，深入推進農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)，建立健全體系完備、反應(yīng)快捷的藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)和誠實守信、保證有力的藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)。堅持行政監(jiān)督與社會監(jiān)督相結(jié)合，規(guī)范發(fā)展與專項檢查相結(jié)合，促進農(nóng)村藥品流通體制改革，服務(wù)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，服務(wù)于社會主義新農(nóng)村建設(shè)，為構(gòu)建和諧平安提供堅強保證。

二、工作目標(biāo)

藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)村級覆蓋率達100%實現(xiàn)“以縣為樞紐，2010年。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）為陣地，以村組為哨所”監(jiān)管網(wǎng)全覆蓋；全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）醫(yī)療機構(gòu)（包括其分院）規(guī)范藥房”達標(biāo)率達90%村衛(wèi)生室（含個體診所）規(guī)范藥房”達標(biāo)率達60%建立“主體清晰、渠道規(guī)范、保證質(zhì)量、滿足需求”城鄉(xiāng)藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)。

三、工作重點

（一）加強農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。一是加強基層監(jiān)管組織建設(shè)。加強各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）食品藥品協(xié)管辦（以下簡稱“協(xié)管辦”建設(shè)。要依照不增加機構(gòu)和編制的原則，進一步調(diào)整空虛農(nóng)村藥品協(xié)管員隊伍，每個行政村確定1-2名具有一定文化水平、遵紀守法、作風(fēng)正派的人員擔(dān)任農(nóng)村藥品信息員，負責(zé)收集農(nóng)村藥品監(jiān)管信息。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）協(xié)管辦建設(shè)要做到十有”即：有機構(gòu)牌子、有工作人員、有辦公場所、有辦公設(shè)備、有辦公經(jīng)費、有工作任務(wù)、有管理制度、有考核辦法、有培訓(xùn)計劃、有激勵機制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、開發(fā)區(qū)協(xié)管辦推行“五個一”工作模式，即：每人1本工作手冊、1張電話聯(lián)系卡、1本檢查記錄、每月1次日常巡查、半年一次跟班培訓(xùn)?？h藥監(jiān)執(zhí)法人員分片負責(zé)與若干個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）協(xié)管員定期聯(lián)系，組織開展工作。二是提升農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)運行質(zhì)量。制定“兩員”農(nóng)村藥品協(xié)管員、信息員）管理方法，明確職責(zé)，規(guī)范行為。重點做好協(xié)管員、信息員的聘任和調(diào)整工作，明確聘任條件、發(fā)生順序、工作紀律和職責(zé)分工，落實各項規(guī)章制度，并建立協(xié)管員、信息員的考核獎懲制度。充分利用每月一次的計生干部工作例會，對農(nóng)村藥品協(xié)管員和信息員開展法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，及時通報相關(guān)信息，落實工作任務(wù)。進一步完善農(nóng)村食品藥品監(jiān)管信息報送、舉報投訴、快速反應(yīng)和協(xié)同聯(lián)動機制，切實提高農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)運行質(zhì)量。

（二）加強農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。一是逐步推行藥品集中配送。保證藥品質(zhì)量合格、價格合理的前提下。通過直配或在偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村設(shè)置配送中心等方式，向縣內(nèi)涉藥單位集中配送藥品。支持縣外具有一定經(jīng)營規(guī)模、服務(wù)體系健全、誠信度高的藥品批發(fā)企業(yè)在縣農(nóng)村開展藥品配送業(yè)務(wù)。二是促進城鄉(xiāng)藥品連鎖經(jīng)營。依照“政府引導(dǎo)、市場運作、多方參與、依法規(guī)范”和“合理布局、方便群眾”原則，鼓勵縣內(nèi)單體藥店加盟大型藥品連鎖企業(yè)，促進藥品零售連鎖向農(nóng)村延伸。進一步完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、農(nóng)村零售藥店三位一體的農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)，支持有一定規(guī)模、管理規(guī)范的藥品流通企業(yè)在偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村開設(shè)非處方藥連鎖專柜，方便農(nóng)民群眾購藥。三是規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品推銷。依照國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，積極深化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部改革，逐步實現(xiàn)醫(yī)藥分開。醫(yī)藥推銷逐步通過網(wǎng)上招標(biāo)、集中推銷等方式進行，藥品推銷時認真審查供貨單位資質(zhì)，確保渠道合法。四是深入整頓規(guī)范藥品市場。認真開展對農(nóng)村藥品購銷渠道的清理和檢查，依法查處違法購銷行為，加大對制假售假的打擊力度和過期失效藥品的清查力度。認真開展農(nóng)村藥品經(jīng)營企業(yè)GSP跟蹤檢查，提高藥品管理水平，確保農(nóng)村藥品經(jīng)營企業(yè)100%按GSP要求規(guī)范經(jīng)營。重點規(guī)范藥品配送企業(yè)主體，著力強化藥品質(zhì)量管理，進一步完善配送合同、質(zhì)量保證許諾，切實加強對藥品的有效監(jiān)控。

（三）將“兩網(wǎng)”建設(shè)與“新農(nóng)合”體系建設(shè)有機結(jié)合。結(jié)合新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的開展。積極推進農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)“規(guī)范藥房”建設(shè)。農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)藥房要做到六個方面規(guī)范”即：涉藥人員培訓(xùn)上崗、管理制度統(tǒng)一制定、藥柜衛(wèi)生整潔、藥品擺放分類整齊、購進票據(jù)保管完好、驗收記錄規(guī)范完整。對醫(yī)療機構(gòu)“規(guī)范藥房”實行動態(tài)化管理，每年進行一次復(fù)查，發(fā)現(xiàn)存在問題責(zé)令限期整改，逾期未完成整改的取消“規(guī)范藥房”稱號。新成立的醫(yī)療機構(gòu)，其藥房須經(jīng)縣食品藥品監(jiān)管、衛(wèi)生等部門聯(lián)合驗收，符合“規(guī)范藥房”規(guī)范方可發(fā)放《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）規(guī)范藥房”建設(shè)要以一村一所“新農(nóng)合”醫(yī)療點為重點，每個行政村要結(jié)合實際，優(yōu)先將“新農(nóng)合”醫(yī)療點作為“規(guī)范藥房”達標(biāo)樣板建設(shè)。具備條件的醫(yī)療機構(gòu)逐步實行電腦化管理，并與藥品監(jiān)督信息網(wǎng)絡(luò)對接，實現(xiàn)電子動態(tài)管理。

四、保證措施

（一）強化統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。縣政府成立縣農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。辦公室設(shè)在縣食品藥品監(jiān)督管理局，具體負責(zé)農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）也要成立相應(yīng)的組織。