加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理精選(九篇)

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第1篇：加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理范文

在縣委、政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在上級(jí)業(yè)務(wù)部門(mén)的具體指導(dǎo)下，我縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作緊緊圍繞構(gòu)建和諧社會(huì)和服務(wù)邵東經(jīng)濟(jì)發(fā)展這個(gè)大局，通過(guò)縣醫(yī)保站全體干部職工高效務(wù)實(shí)的工作，保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，制度運(yùn)行基本平穩(wěn)，基金收支平衡，參保人員基本醫(yī)療需求得到保障，得到了上級(jí)主管部門(mén)的充分認(rèn)可和社會(huì)各界的高度評(píng)價(jià)。下面我從三個(gè)方面向各位領(lǐng)導(dǎo)作個(gè)匯報(bào)，不妥之處，請(qǐng)大家批評(píng)指正。

一、擴(kuò)面工作。基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作，是我縣“八件實(shí)事”內(nèi)容之一，今年上級(jí)下達(dá)我縣醫(yī)保擴(kuò)面任務(wù)是xx人。至10月底止，全縣新增參保單位60個(gè)，新增參保人數(shù)達(dá)xx人，完成任務(wù)數(shù)100．01％，提前2個(gè)月超額完成擴(kuò)面任務(wù)。為了落實(shí)這項(xiàng)“民心工程”，我站從以下幾個(gè)方面著手該項(xiàng)工作。

a、我站于年初制定了醫(yī)保擴(kuò)面工作計(jì)劃，成立了由站長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)保擴(kuò)面工作小組，把任務(wù)落實(shí)到有關(guān)股室和個(gè)人，并實(shí)行工作實(shí)績(jī)與年終考評(píng)掛鉤，極大地調(diào)動(dòng)了干部職工的工作積極性和主動(dòng)性，為完成任務(wù)打下了良好的基礎(chǔ)。

b、進(jìn)一步加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳力度。一是在電視、廣播播出醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳標(biāo)語(yǔ)和專題宣傳；二是建立醫(yī)保網(wǎng)站（xx），利用網(wǎng)絡(luò)媒體對(duì)醫(yī)保政策廣泛宣傳；三是在縣百富廣場(chǎng)設(shè)立醫(yī)保知識(shí)咨詢點(diǎn)，派發(fā)宣傳資料，解答群眾問(wèn)題；四是結(jié)合醫(yī)保稽核，深入各單位進(jìn)行宣傳。通過(guò)廣泛深入的宣傳發(fā)動(dòng)，不斷提高廣大用人單位和職工的參保意識(shí)，積極參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

c、主動(dòng)與有關(guān)部門(mén)協(xié)商聯(lián)系，千方百計(jì)為困難人群排憂解難。我站主動(dòng)與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所聯(lián)系，召開(kāi)專題會(huì)議，共同研究對(duì)策，使存在“看病難”問(wèn)題的全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)“七所八站”的xx名職工全部參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)。另外醫(yī)保站站長(zhǎng)和征繳股的同志主動(dòng)到水利局，林業(yè)局等單位聯(lián)系協(xié)調(diào)，將歸口這些單位管理的11個(gè)水庫(kù)管理所和4個(gè)林場(chǎng)共計(jì)431名職工納入醫(yī)保。還有xx站長(zhǎng)親自多次上門(mén)，到邵東縣農(nóng)村信用社宣傳解釋醫(yī)保政策，做相關(guān)負(fù)責(zé)人工作，終于將該單位的402名職工納入醫(yī)保。既為他們職工解決了“看病難”問(wèn)題，又?jǐn)U大了醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。

二、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，合理使用醫(yī)保基金。醫(yī)療管理在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作中起著十分重要的作用，如果這項(xiàng)工作做得好，醫(yī)保基金就能有效地用在參保職工就醫(yī)購(gòu)藥上，最大限度地減輕患者負(fù)擔(dān)。否則直接導(dǎo)致衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，加重患者的負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)基金收不抵支的現(xiàn)象。為此，我們采取了如下措施不斷加大醫(yī)療管理力度。

a、不斷完善并加強(qiáng)協(xié)議管理。我站在去年協(xié)議管理的基礎(chǔ)上，結(jié)合政策的調(diào)整和工作中的實(shí)際情況及統(tǒng)籌基金的結(jié)余情況，對(duì)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行完善，把醫(yī)保政策的具體落實(shí)、基金支付的控制指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)的具體要求、服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控等項(xiàng)內(nèi)容細(xì)化到協(xié)議的條款之中，同時(shí)制定相應(yīng)的考核辦法來(lái)強(qiáng)化協(xié)議管理，切實(shí)加強(qiáng)協(xié)議執(zhí)行的力度。

b、是加強(qiáng)醫(yī)療管理監(jiān)督檢查力度。依照協(xié)議采取平時(shí)檢查與年終檢查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合的方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者進(jìn)行嚴(yán)格檢查和考核，做到入院時(shí)核對(duì)身份、住院中監(jiān)控費(fèi)用、出院后審核病歷。

c、是嚴(yán)格審核醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算單據(jù)。對(duì)住院、外地就醫(yī)和特殊疾病門(mén)診等所發(fā)生的各種醫(yī)療費(fèi)用，按程序操作嚴(yán)格審核，凡不符合統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用一律剔除，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的合理性。

三、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率管理，從源頭上規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為。藥品目錄收錄了臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)的藥品，能夠滿足參保人員的基本用藥需求。所以加強(qiáng)備藥率管理，對(duì)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保參保人員的基本用藥需求，合理控制費(fèi)用支出，提高基金利用效益具有重要意義。我站從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)該項(xiàng)工作。

a、明確責(zé)任。在協(xié)議中明確規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品儲(chǔ)備中醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品品種所占比率要滿足如下要求：1、西藥xx以上，2、中成藥xx以上。違者暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格。

b、堅(jiān)持月報(bào)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向醫(yī)保站報(bào)送當(dāng)月藥品采購(gòu)情況，包括所購(gòu)藥品清單、生產(chǎn)廠家、購(gòu)入渠道、進(jìn)銷(xiāo)價(jià)格。

c、隨時(shí)抽查，核實(shí)。我站由醫(yī)學(xué)類專業(yè)人士到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房查詢其藥品庫(kù)存情況，實(shí)時(shí)掌據(jù)備藥率情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題責(zé)令及時(shí)改正。

第2篇：加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理范文

隨著我國(guó)新的《社會(huì)保險(xiǎn)法》的實(shí)施，作為醫(yī)保政策執(zhí)行者，具體與參保人員接觸、溝通，為其提供基本醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保管理的好與壞直接關(guān)系到參保人員的切身利益，關(guān)系醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。我院通過(guò)規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，建立以院長(zhǎng)為領(lǐng)導(dǎo)、各臨床科主任為成員的醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、患、保三方的滿意，促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織

醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作是一項(xiàng)政策性強(qiáng)、涉及面廣，是關(guān)系民生的大事。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保工作的管理，設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)管理科，配置專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)日常結(jié)算管理工作。

2 轉(zhuǎn)變觀念，提高認(rèn)識(shí)，創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度使醫(yī)院除了要接受衛(wèi)生行政部門(mén)的管理外，還要接受醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。通過(guò)組織全院職工在醫(yī)院各種會(huì)議上的醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，在保證醫(yī)療安全的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，降低了患者的住院費(fèi)用，減少了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的拒付，營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。利用的有限的資金為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。

3 加強(qiáng)業(yè)務(wù)溝通和學(xué)習(xí)，完善制度，提升管理

醫(yī)療保險(xiǎn)制度涉及醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)等多個(gè)領(lǐng)域，作為醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行部門(mén)，為保證醫(yī)療保險(xiǎn)政策在醫(yī)院的順利實(shí)施，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，需要對(duì)全院職工進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度的培訓(xùn)，并對(duì)實(shí)際執(zhí)行過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)其中存在的問(wèn)題給予及時(shí)的反饋，以確保相關(guān)政策制度的落實(shí)。

醫(yī)院每年在年初與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議后，都會(huì)根據(jù)新的協(xié)議內(nèi)容和新的醫(yī)保政策制度及時(shí)的調(diào)整內(nèi)部管理規(guī)定，利用院周會(huì)、科干會(huì)等形式組織學(xué)習(xí)，吃透文件精神，并將新的規(guī)定下發(fā)到科室要求各科組織學(xué)習(xí)，醫(yī)院將各科學(xué)習(xí)情況納入科室考核，落實(shí)到人，做到人人不僅知曉，還得理解，使醫(yī)保工作走向制度化、規(guī)范化。

及時(shí)更新醫(yī)院HIS系統(tǒng)中藥品編碼信息。現(xiàn)在醫(yī)保結(jié)算采取聯(lián)網(wǎng)出院立即結(jié)算，藥品和診療費(fèi)用編碼的準(zhǔn)確性關(guān)系到醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)最終撥付的金額。我院采取由藥劑科統(tǒng)一建藥品檔案、醫(yī)?？曝?fù)責(zé)核定編碼的方法，并在HIS系統(tǒng)里的對(duì)碼工作落實(shí)到人，確保藥品編碼的準(zhǔn)確性，以免造成不必要的損失。

4 加大醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督力度，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的合理增長(zhǎng)

根據(jù)醫(yī)保管理協(xié)議關(guān)于人均費(fèi)用的規(guī)定，有效的監(jiān)督管理是控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)保政策順利實(shí)施、避免醫(yī)院遭受損失的基礎(chǔ)。為此，醫(yī)院將醫(yī)保管理與人員績(jī)效相結(jié)合，使制度落到實(shí)處。

醫(yī)院每月會(huì)根據(jù)上月醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)審核時(shí)發(fā)現(xiàn)的不合理現(xiàn)象扣除的金額在財(cái)務(wù)部門(mén)發(fā)放阿績(jī)效時(shí)扣除當(dāng)事醫(yī)生，并對(duì)科主任按一定比率加大處罰，對(duì)涉及到的科室在各種會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)，以利其改進(jìn)工作。

為避免冒名頂替現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)院實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，由首診醫(yī)生對(duì)其參保身份進(jìn)行確認(rèn)，在辦理入院手續(xù)后三天內(nèi)要求患者必須將社?？?、身份證拿到住院收費(fèi)處進(jìn)行醫(yī)保入院登記。

嚴(yán)把用藥、檢查、治療關(guān)，不濫用與病情無(wú)關(guān)的藥品，不作不必要的檢查和治療，嚴(yán)格執(zhí)行知情同意原則，遵循藥品的法定說(shuō)明書(shū)，對(duì)于因病情需要使用自費(fèi)的藥品、大型檢查、特殊治療的，告知病人取得其同意后方才進(jìn)行。未按規(guī)定執(zhí)行造成患者拒付的由當(dāng)事醫(yī)生負(fù)責(zé)。 醫(yī)保結(jié)算人員在結(jié)算時(shí)會(huì)根據(jù)出院診斷和診療小結(jié)的描述審核藥品、檢查、治療的合理性，對(duì)于其中存在的問(wèn)題及時(shí)反饋到科室。將醫(yī)保管理從事后管理變?yōu)槭虑氨O(jiān)督、事后審核相結(jié)合，有效遏制不合理的醫(yī)療行為發(fā)生，確保參保患者的切身利益，減少醫(yī)保拒付費(fèi)用。

5 加大宣傳、加強(qiáng)溝通、主動(dòng)協(xié)調(diào)

第3篇：加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理范文

××市地處東南沿海，現(xiàn)轄5個(gè)城區(qū)、6個(gè)縣、2個(gè)縣級(jí)市和1個(gè)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)，常住人口656萬(wàn)人。自2001年1月1日正式啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，全市以強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和穩(wěn)步擴(kuò)面為重點(diǎn)，醫(yī)保改革各項(xiàng)工作順利推進(jìn)。截至目前，全市參保人數(shù)達(dá)42．02萬(wàn)人（其中：機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保職工16．93萬(wàn)人；各類企業(yè)參保職工18．46萬(wàn)人；關(guān)閉、破產(chǎn)企事業(yè)參保退休人員2．41萬(wàn)人；與企事業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系自謀職業(yè)人員4．22萬(wàn)人），覆蓋率84．6％，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳率保持在95％以上，醫(yī)?；鸨３至恕笆罩胶?、略有結(jié)余”的良好運(yùn)行態(tài)勢(shì)。在醫(yī)保運(yùn)行中，醫(yī)療管理的好壞，直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，也是醫(yī)保管理的難中之難。針對(duì)工作中的難點(diǎn)，我們采取了積極對(duì)策，強(qiáng)化、細(xì)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理。2003年，我市參保人員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為22．2％，控制在國(guó)家要求的25％以下，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)滿意率達(dá)84．58％。我們的主要經(jīng)驗(yàn)和做法是：

一、細(xì)化醫(yī)保協(xié)議，健全醫(yī)療管理

協(xié)議管理既是對(duì)醫(yī)保政策、醫(yī)保法規(guī)尚未完善的補(bǔ)充，也是將醫(yī)保改革的普遍原理與不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體實(shí)踐相結(jié)合的有效實(shí)現(xiàn)形式。醫(yī)改實(shí)施三年來(lái)，我們將簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議作為醫(yī)保定點(diǎn)的“準(zhǔn)入”條件，每年與所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。2003年勞動(dòng)保障部《關(guān)于進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的通知》印發(fā)后，我們組織定點(diǎn)醫(yī)院分管院長(zhǎng)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)真學(xué)習(xí)，將部里要求與原協(xié)議逐一對(duì)照，查找不足之處，使干部職工充分認(rèn)識(shí)到服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方責(zé)任與義務(wù)的法律文書(shū)，是處理好雙方關(guān)系，尤其是進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核和費(fèi)用結(jié)算的重要依據(jù)。我們堅(jiān)持把規(guī)范目錄管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)管理責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省制定的醫(yī)?！叭夸洝?，要求各定點(diǎn)醫(yī)院要認(rèn)真抓住診療和用藥環(huán)節(jié)，細(xì)化管理措施，嚴(yán)禁擅自將非醫(yī)保目錄范圍項(xiàng)目對(duì)應(yīng)成醫(yī)保范圍項(xiàng)目。2001年，省里增補(bǔ)了乙類藥品目錄，調(diào)整了部分藥品和治療項(xiàng)目的自付比例，市醫(yī)保中心積極配合并督促定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)真做好醫(yī)保藥品目錄的對(duì)應(yīng)工作，提高定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保藥品備藥率，嚴(yán)格控制醫(yī)院向參保人員提供非醫(yī)保項(xiàng)目服務(wù)。通過(guò)協(xié)議中明確要求定點(diǎn)醫(yī)院《醫(yī)保目錄》內(nèi)的西藥備藥率應(yīng)達(dá)到本院西藥總量85％以上，中成藥達(dá)50％以上，?？漆t(yī)院備藥率應(yīng)達(dá)到本院藥品總量90％以上；定點(diǎn)藥店目錄內(nèi)非處方西藥供應(yīng)率應(yīng)達(dá)到85％以上，中成藥達(dá)75％以上，基本滿足了參保人員的需求。目前，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄已達(dá)1300多個(gè)品種、劑型達(dá)1800多種，比原公費(fèi)二版目錄分別多出40個(gè)品種和171個(gè)劑型?；踞t(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目已達(dá)2280項(xiàng)。醫(yī)保非處方藥315種、489個(gè)劑型（可直接在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)）。

二、優(yōu)化結(jié)算辦法，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理的關(guān)鍵措施。××市從實(shí)際出發(fā)，認(rèn)真分析定額結(jié)算存在的不足和問(wèn)題，適時(shí)采取完善定額結(jié)算和改進(jìn)結(jié)算辦法的措施。醫(yī)保實(shí)施第二年起，我們即對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算實(shí)行定額管理，2003年對(duì)全部門(mén)診費(fèi)用也實(shí)行定額管理。我們邀請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)院共同測(cè)算費(fèi)用定額，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院上年門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用情況測(cè)算其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，將同類醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)加權(quán)平均計(jì)算費(fèi)用定額，對(duì)超定額部分按比例支付，醫(yī)院自負(fù)30％。節(jié)約的費(fèi)用由醫(yī)保中心專戶管理，用于分類彌補(bǔ)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約的費(fèi)用可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。我們將定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用情況定期（每季度）在報(bào)刊公布，為了防止定點(diǎn)醫(yī)院分解收費(fèi)，還對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院人均醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行分析通報(bào)。2004年l一6月，××市本級(jí)門(mén)診（含特殊病種）次均費(fèi)用130．87元，住院次均費(fèi)用9072．81元，分別比上年同期增長(zhǎng)2．14％和4．31％，有效控制了不合理費(fèi)用的流失，較好地解決了醫(yī)患保三方矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務(wù)化，收到了良好的社會(huì)效應(yīng)。

三、強(qiáng)化稽核手段，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理

建立和完善醫(yī)療費(fèi)用稽核監(jiān)控制度，是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理的重要手段。為確保服務(wù)協(xié)議落到實(shí)處，我們制訂了《基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議落實(shí)情況考核辦法》，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、抽查病案、抽查藥品庫(kù)存品種等多種方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)定點(diǎn)藥店的服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量以及備藥率等進(jìn)行考核，并定期通報(bào)、交流；借助計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，對(duì)就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)行多側(cè)面、全方位實(shí)時(shí)跟蹤監(jiān)控，重點(diǎn)對(duì)到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、普通門(mén)診、門(mén)診特殊病種就醫(yī)實(shí)施費(fèi)用和次數(shù)進(jìn)行監(jiān)控；定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院部分用藥進(jìn)行歸類分析比較，通報(bào)亂開(kāi)大處方情況。發(fā)現(xiàn)違規(guī)后，立即發(fā)出稽核通知書(shū)，對(duì)違反管理規(guī)定的定點(diǎn)單位和參保人員視不同程度采取重點(diǎn)監(jiān)控、提示教育直至取消定點(diǎn)資格、追究法律責(zé)任等處理手段。2003年以來(lái)，市醫(yī)保中心共向醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)出違規(guī)整改通知288份，金額達(dá)58．52萬(wàn)元。我們還堅(jiān)持探望制度，定期探望住院醫(yī)保病人、撥打“問(wèn)候電話”，重點(diǎn)核查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與價(jià)是否相符，并為患者宣傳有關(guān)政策，提供咨詢，聽(tīng)取病人意見(jiàn)，協(xié)調(diào)醫(yī)患分歧。同時(shí)，我們還定期召開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店工作會(huì)議，邀請(qǐng)市糾風(fēng)辦、市衛(wèi)生、藥監(jiān)、財(cái)政等部門(mén)參加，力爭(zhēng)通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通領(lǐng)域的交流與協(xié)調(diào)促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不斷進(jìn)步完善，努力營(yíng)造醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自律管理、醫(yī)?；颊吲浜现С止芾?、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)化管理的醫(yī)保管理新局面。，

四、堅(jiān)持以人為本，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理基礎(chǔ)建設(shè)

第4篇：加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理范文

2011年7月1日國(guó)家實(shí)施的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，明確社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督檢查，是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的行政主體。同時(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)法》也規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。天津市人民政府以政府令的形社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作中職責(zé)不同，但都發(fā)揮著非常重要的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)與行政職能如何實(shí)現(xiàn)有效聯(lián)動(dòng)文/鄭麗英張莉莉劉紹華式于2012年3月5日實(shí)施了《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，進(jìn)一步規(guī)范了天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，增強(qiáng)了服務(wù)性和可操作性，規(guī)定中突出了醫(yī)療保險(xiǎn)各方的法律責(zé)任。明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的部門(mén)職責(zé)和監(jiān)管程序；依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，細(xì)化了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人員違法騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的行為種類。并于2016年又出臺(tái)了《天津市人民政府進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，再次明確醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生違規(guī)騙保行為的，由市人力社保部門(mén)追回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法解除服務(wù)協(xié)議。醫(yī)師（藥師）發(fā)生違規(guī)騙保行為的，給予警告，責(zé)令改正，情節(jié)嚴(yán)重的從基本醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）名錄中刪除。參保人員發(fā)生違規(guī)騙保行為的，追回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款，并依情節(jié)暫停其刷卡就醫(yī)結(jié)算1至12個(gè)月。

二、天津醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管的現(xiàn)狀

近年來(lái)參保人員待遇水平不斷提高，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，此舉方便了群眾就醫(yī)，但是也給一些別有用心的人提供了可乘之機(jī)。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違規(guī)操作，冒用他人醫(yī)保工作站、將非醫(yī)保項(xiàng)目套用醫(yī)保項(xiàng)目申報(bào)、斂卡空刷等行為屢禁不止，造成了醫(yī)?；鸩缓侠碇С霾粩嘣黾樱瑯O大地影響了基金安全，損害了參保群眾的利益。針對(duì)上述情況，天津市人力社保局不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管，并于2012年正式成立了天津市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所，該機(jī)構(gòu)依法承擔(dān)了對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)藥師以及參保人員遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查的責(zé)任。幾年來(lái)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、量化分析、實(shí)地核查等方式，從各個(gè)方面不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)藥師的診療行為，并對(duì)多起違規(guī)騙保行為進(jìn)行了查處，避免了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的損失。天津社保中心作為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，自2001年建立天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，每年都要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，并不斷強(qiáng)化協(xié)議內(nèi)容，提高管理水平。先后實(shí)現(xiàn)了參保人員住院和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)在醫(yī)院端聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，減輕了參保群眾墊付壓力。并建立了實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)、篩查審核系統(tǒng)、預(yù)警系統(tǒng)，做到了事前提醒、事中監(jiān)控、事后分析。事前提醒是在患者就診時(shí)將患者既往的就醫(yī)信息提供給醫(yī)生，避免重復(fù)診療和取藥；事中監(jiān)控是指在結(jié)算過(guò)程中對(duì)不合理的費(fèi)用進(jìn)行控制，包括依托監(jiān)控和智能審核系統(tǒng)對(duì)處方進(jìn)行智能分析，對(duì)一些非醫(yī)保項(xiàng)目和有限定的項(xiàng)目禁止上傳；事后分析就是對(duì)醫(yī)院結(jié)算的數(shù)據(jù)通過(guò)智能審核系統(tǒng)和人工審核進(jìn)行分析，對(duì)不合理的費(fèi)用進(jìn)行分析，對(duì)總體數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。這些舉措不但規(guī)范了醫(yī)師的診療行為，控制了醫(yī)療費(fèi)的不合理增長(zhǎng)，也防止了一些違規(guī)騙保案例的發(fā)生。

三、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)監(jiān)管的建議

（一）行政部門(mén)和經(jīng)辦部門(mén)實(shí)現(xiàn)信息共享

現(xiàn)在的社會(huì)是一個(gè)高速發(fā)展的社會(huì)，信息流通越來(lái)越快。各個(gè)行業(yè)都在運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”思維，利用云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù)提高效率。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管領(lǐng)域來(lái)說(shuō)，這個(gè)理論同樣適用。網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)已經(jīng)成為實(shí)現(xiàn)我們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的最佳手段。醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)和經(jīng)辦部門(mén)在對(duì)醫(yī)院的管理中側(cè)重點(diǎn)有所不同，醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)主要針對(duì)的是對(duì)違規(guī)騙保行為的監(jiān)督處罰，而經(jīng)辦部門(mén)是針對(duì)服務(wù)協(xié)議對(duì)醫(yī)院不合理費(fèi)用的控制，對(duì)違規(guī)支出的醫(yī)?；鸬淖坊?。兩者存在必然聯(lián)系，行政部門(mén)在確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)騙保行為后應(yīng)將信息反饋給經(jīng)辦部門(mén)，由經(jīng)辦部門(mén)對(duì)違規(guī)基金進(jìn)行追回。而經(jīng)辦部門(mén)在日常的協(xié)議管理中如果發(fā)現(xiàn)有疑似騙保行為也應(yīng)該將情況提交行政部門(mén)監(jiān)督檢查。

（二）授權(quán)經(jīng)辦部門(mén)執(zhí)法資格

《社會(huì)保險(xiǎn)法》把醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)設(shè)定為醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的行政主體，而醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只有協(xié)議管理的權(quán)利。但在現(xiàn)實(shí)情況中，恰恰是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)日常的管理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況更為了解，在監(jiān)管中發(fā)揮著更大的作用。但是因?yàn)闆](méi)有行政執(zhí)法資格，往往在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管時(shí)會(huì)面對(duì)很大的阻力。根據(jù)“法無(wú)授權(quán)不可為，法定職責(zé)必須為”，為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管，非常有必要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行執(zhí)法授權(quán)，實(shí)現(xiàn)市醫(yī)保監(jiān)管全市，分中心監(jiān)管轄區(qū)的聯(lián)動(dòng)監(jiān)管模式。

（三）完善網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)

要提高監(jiān)管的及時(shí)性，監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)覆蓋到所有定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師和全部參?；颊?，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為并做出預(yù)警，主要是將事中、事后監(jiān)管推進(jìn)到事前，由醫(yī)師嚴(yán)把入口，避免醫(yī)保基金流失。另外還要提高監(jiān)管的時(shí)效性，通過(guò)先進(jìn)的技術(shù)在大量就醫(yī)數(shù)據(jù)中自動(dòng)篩查出疑似違規(guī)信息，使監(jiān)控人員切實(shí)降低手工核查工作量，大大提高監(jiān)管效率。同時(shí)通過(guò)在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則及醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)等，更加科學(xué)有效地篩查醫(yī)療服務(wù)信息，使監(jiān)控工作更加準(zhǔn)確。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員信息庫(kù)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

第5篇：加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理范文

一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平

（一）穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)保三項(xiàng)制度實(shí)施。

落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開(kāi)展普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施工作，確保三項(xiàng)制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點(diǎn)，細(xì)化和完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本的費(fèi)用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級(jí)統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過(guò)度治療以及騙取醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評(píng)制度。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)工作，建立對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。

（五）做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。

開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析，使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個(gè)有力抓手。通過(guò)數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析，以數(shù)字化、定量化評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果，推動(dòng)經(jīng)辦管理優(yōu)化。

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算管理制度，一是建立全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通；二是研究探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，盡快實(shí)現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶資金實(shí)時(shí)結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

要全面貫徹落實(shí)《江門(mén)市失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，為下一階段最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障市級(jí)統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問(wèn)題。

（二）建立和完善工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理制度。

要完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對(duì)未建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過(guò)協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險(xiǎn)基金的合理使用，遏止浪費(fèi)，規(guī)范工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)定期待遇的異地人員資格實(shí)時(shí)認(rèn)證機(jī)制。

實(shí)地對(duì)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參保人和享受工傷保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行認(rèn)證，防止冒領(lǐng)和騙?，F(xiàn)象發(fā)生，確?；鸬陌踩?。

第6篇：加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理范文

第一條為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范珠暉區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，特制定本辦法。

第二條本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指已取得衛(wèi)生部門(mén)認(rèn)定的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)并已正常開(kāi)業(yè)一年以上，經(jīng)珠暉區(qū)人力資源和社會(huì)保障局審查確定了醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，與珠暉區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱區(qū)醫(yī)保中心）簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為珠暉區(qū)各類醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院、藥店。

第三條珠暉區(qū)人力資源和社會(huì)保障局制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)規(guī)劃，定期或不定期集中受理珠暉區(qū)及全市區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)院、零售藥店的定點(diǎn)申請(qǐng)。依據(jù)條件標(biāo)準(zhǔn)，按照合理布局、方便群眾、擇優(yōu)選擇的原則進(jìn)行篩選，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。經(jīng)征求衛(wèi)生等相關(guān)部門(mén)意見(jiàn)后確定初步定點(diǎn)名單，再經(jīng)社會(huì)公示后認(rèn)定定點(diǎn)資格。由珠暉區(qū)人力資源和社會(huì)保障局發(fā)放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，并向社會(huì)公布；被取消定點(diǎn)資格的，證、牌應(yīng)予以收回。

第四條區(qū)醫(yī)保中心對(duì)取得定點(diǎn)資格并經(jīng)驗(yàn)收合格后的醫(yī)院實(shí)行協(xié)議管理。制定的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)協(xié)議約定各自承擔(dān)違約處罰。簽訂協(xié)議有效期一般為1年。協(xié)議到期定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)續(xù)簽協(xié)議，逾期2個(gè)月仍未續(xù)簽的，將暫停定點(diǎn)單位結(jié)算服務(wù)。

第五條區(qū)醫(yī)保中心應(yīng)及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和變化情況，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供及時(shí)準(zhǔn)確的參保人員信息，按照協(xié)議規(guī)定結(jié)算，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付應(yīng)由區(qū)醫(yī)保中心支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)為區(qū)醫(yī)保中心提供與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的數(shù)據(jù)資料和憑證，并配合區(qū)醫(yī)保中心采取各種形式查房（如現(xiàn)場(chǎng)攝像等），并有義務(wù)向參保人員宣傳和解釋基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策。

第七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須確定一名院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并建立專門(mén)機(jī)構(gòu)和配備專門(mén)人員負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)和管理，建立健全與基本醫(yī)療保險(xiǎn)配套的規(guī)章制度，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利進(jìn)行。

第八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在單位顯要位置懸掛統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌。

第九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用掛號(hào)窗口、刷卡窗口、取藥窗口和辦理醫(yī)保人員住院服務(wù)臺(tái)，為參保人員就醫(yī)提供方便。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將各項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在醒目場(chǎng)所公布，接受參保人員監(jiān)督。

第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)要求，自籌資金配備相應(yīng)的計(jì)算機(jī)軟、硬件設(shè)施，嚴(yán)禁實(shí)行藥品、診療項(xiàng)目等二次匹配（即通過(guò)人為替換，使得實(shí)際使用的藥品或診療項(xiàng)目等名稱與錄入電腦名稱不符）。

第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行因病施治的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第二章定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)管理

第十二條定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為珠暉區(qū)各類（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合）醫(yī)療保險(xiǎn)參保病人（以下簡(jiǎn)稱參保病人）服務(wù)；珠暉區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院必須實(shí)行首診責(zé)任制，不得無(wú)故推諉參保病人；參保人員投訴定點(diǎn)醫(yī)院工作人員有違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定或態(tài)度惡劣的，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真查實(shí)，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第十三條定點(diǎn)醫(yī)院必須認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生部及湖南省衛(wèi)生廳制定的疾病臨床診斷和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)、急危重病診斷和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理綜合質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療操作常規(guī)及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，建立醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量控制體系及規(guī)章制度，按時(shí)檢查、評(píng)估。

第十四條參保人員治療過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)通知區(qū)醫(yī)保中心，區(qū)醫(yī)保中心可根據(jù)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論決定是否支付。凡定點(diǎn)醫(yī)院診治參保人員時(shí)，發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，未通知區(qū)醫(yī)保中心者，不論處理結(jié)果如何，區(qū)醫(yī)保中心都將拒付所涉當(dāng)次醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)院多次發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故造成嚴(yán)重后果時(shí)，區(qū)醫(yī)保中心可單方面解除協(xié)議。如為醫(yī)療技術(shù)，治療意外造成糾紛，定點(diǎn)醫(yī)院與病人協(xié)商解決，減免病人醫(yī)療費(fèi)用，區(qū)醫(yī)保中心亦相應(yīng)減免支付。

第十五條定點(diǎn)醫(yī)院收治參保病人住院，如不符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的病種范圍，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，區(qū)醫(yī)保中心不予支付。

第十六條定點(diǎn)醫(yī)院在參保人員辦理入院登記手續(xù)時(shí)一方面應(yīng)認(rèn)真核實(shí)身份，審查《診療手冊(cè)》的真?zhèn)?，?yàn)證IC卡是否有效，發(fā)現(xiàn)證、卡與入院病號(hào)不符時(shí)，應(yīng)拒絕辦理醫(yī)保的入院手續(xù)并扣留相關(guān)證件，并及時(shí)通知區(qū)醫(yī)保中心，防止冒名頂替；另一方面必須在醫(yī)院管理系統(tǒng)與醫(yī)保前臺(tái)同時(shí)辦理入院登記。參保人員入院后，其《診療手冊(cè)》由定點(diǎn)醫(yī)院各臨床科室集中管理。

第十七條定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格掌握病人入院指征。定點(diǎn)醫(yī)院不得將不符合住院指征的參保人收入住院、不得分解住院和變相分解住院，對(duì)于急性上呼吸道感染、急性扁桃體炎、急性結(jié)膜炎、急性胃腸炎、慢性胃炎及鼻竇炎、慢性陰道炎、宮頸炎、慢性盆腔炎、宮頸息肉等病癥除危重病人外原則上先上門(mén)診或急診留觀處理，留觀72小時(shí)后，根據(jù)病情確需住院的再收住院。經(jīng)治醫(yī)生在住院病歷中要記錄門(mén)急診處理情況，否則，未達(dá)入院指征的參保人員的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。

第十八條定點(diǎn)醫(yī)院收治參保病人住院應(yīng)遵循專科專治的原則。定點(diǎn)醫(yī)院在收治參保病人住院前，除急重癥、疑難病例外原則上應(yīng)在門(mén)診做必要的輔助檢查后再收住院，做到?？茖Ｖ?，減輕參保病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第十九條定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)要求參保病人住院期間24小時(shí)在床在院，區(qū)醫(yī)保中心定期或不定期組織查房，當(dāng)次查房不在院不在床者，將通知定點(diǎn)醫(yī)院終結(jié)其住院費(fèi)用，以當(dāng)次查房不在床為準(zhǔn)，其后發(fā)生的住院費(fèi)用區(qū)醫(yī)保中心不予支付。

第二十條參保病人出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)在《診療手冊(cè)》上詳細(xì)填寫(xiě)好本次住院治療及轉(zhuǎn)歸情況，定點(diǎn)醫(yī)院不得以指標(biāo)控制或人均包干費(fèi)用為由將未達(dá)出院指征或治療尚未完成的參保病人催趕出院或作自費(fèi)住院處理。定點(diǎn)醫(yī)院因出院指征把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致參保病人因同一種疾病出院28日內(nèi)再次住院的，區(qū)醫(yī)保中心對(duì)上一次的住院醫(yī)療費(fèi)用予以拒付，特殊情況需在辦理入院手續(xù)前報(bào)區(qū)醫(yī)保中心備案。參保人員達(dá)到出院指征時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)為其辦理出院手續(xù)，符合出院指征而參保人拒絕出院的，應(yīng)及時(shí)通知區(qū)醫(yī)保中心，必要時(shí)組織院內(nèi)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組鑒定,對(duì)故意拖延住院時(shí)間所增加的醫(yī)療費(fèi)用，區(qū)醫(yī)保中心不予支付。

第二十一條定點(diǎn)醫(yī)院因技術(shù)和設(shè)備條件有限，對(duì)不能診治的參保病人和因病情需要轉(zhuǎn)診治療者，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。

第二十二條定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)建立住院費(fèi)用一日一清單制度，參保人住院期間發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用，明確列出政策規(guī)定病人應(yīng)支付的自付比例及金額，定點(diǎn)醫(yī)院必須每日將清單交病人或家屬簽字，沒(méi)有清單或沒(méi)有簽字的可視情況2-5倍拒付當(dāng)日費(fèi)用。

第二十三條定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)以降低參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)為原則，確因病情需要使用自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目時(shí)，須向參保病人或家屬告知并簽字認(rèn)可，方可收費(fèi)。

第二十四條經(jīng)有關(guān)部門(mén)查實(shí)定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)挝?、科室、個(gè)人非法接受“藥品、檢查、材料”回扣時(shí)，區(qū)醫(yī)保中心將拒付該項(xiàng)目本年度的全部支付費(fèi)用。

第三章定點(diǎn)醫(yī)院診療項(xiàng)目管理

第二十五條定點(diǎn)醫(yī)院所使用的人工器官、體內(nèi)置入材料及壹千元以上的一次性高置耗材必須實(shí)行公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)，并將采購(gòu)情況（包括采購(gòu)的廠家、品種和招標(biāo)價(jià)格、零售價(jià)格、三證等）報(bào)區(qū)醫(yī)保中心備案。

第二十六條定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查的指征。不能將一些特殊項(xiàng)目列為常規(guī)檢查，確需使用特殊項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明理由。

第四章定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理

第二十七條定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)參保病人使用藥品，應(yīng)嚴(yán)格按省《藥品目錄》及最新調(diào)整的相關(guān)政策的規(guī)定執(zhí)行。縣級(jí)及以下醫(yī)院存在濫用抗生素、超級(jí)用藥等現(xiàn)象，經(jīng)查實(shí)將按最基本的標(biāo)準(zhǔn)支付，因?yàn)E用抗生素、超級(jí)用藥而產(chǎn)生的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第二十八條定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)《藥品目錄》內(nèi)的藥品配備率要達(dá)到85%以上，對(duì)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、常見(jiàn)病及多發(fā)病的醫(yī)保藥品應(yīng)優(yōu)先配置，保證供應(yīng)。對(duì)于治療效果相當(dāng)、成分相同的藥物，應(yīng)選擇價(jià)格相對(duì)低廉的使用。

第二十九條定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真做好《藥品目錄》的匹配工作，由于定點(diǎn)醫(yī)院藥品匹配失誤而導(dǎo)致參保病人或醫(yī)保基金多付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)清退。

第三十條定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品購(gòu)銷(xiāo)的主渠道，保證用藥安全。定點(diǎn)醫(yī)院為參保病人提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時(shí)，藥品費(fèi)用及因此發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用區(qū)醫(yī)保中心不予支付。

第三十一條參保病人出院，只限帶口服藥，急性疾病不超過(guò)3-7天的藥量，慢性疾病不超過(guò)15天藥量，帶藥品種不得超過(guò)4種，并在出院記錄中詳細(xì)記錄。超過(guò)以上標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用區(qū)醫(yī)保中心將不予支付。

第三十二條定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)允許門(mén)診治療的參保病人，持定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師所開(kāi)處方到協(xié)議零售藥店外購(gòu)藥品，不得干涉參保病人的購(gòu)藥行為，外購(gòu)藥品的處方應(yīng)使用漢字，字跡工整，并加蓋定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診專用章。

第五章定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用審核結(jié)算及支付

第三十三條參保病人入出院信息，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)日登記在冊(cè)備查，每周變動(dòng)情況在最末一工作日以電子或紙質(zhì)文檔方式上報(bào)區(qū)醫(yī)保中心。入出院信息包括：姓名、性別、年齡、入出院時(shí)間、入出院診斷、住院號(hào)、病室床號(hào)、住院醫(yī)療費(fèi)用等。未按以上規(guī)定操作的，區(qū)醫(yī)保中心將不予結(jié)算。

第三十四條定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)當(dāng)日出院的參保病人所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)做到當(dāng)日結(jié)算（節(jié)假日順延）。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)在每月5日前（節(jié)假日順延），將參保病人上月的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)賬單及明細(xì)報(bào)表報(bào)區(qū)醫(yī)保中心,由區(qū)醫(yī)保中心進(jìn)行審核、結(jié)算。區(qū)醫(yī)保中心對(duì)參保病人在定點(diǎn)醫(yī)院所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的審核意見(jiàn)，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)在接到后五日內(nèi)及時(shí)向區(qū)醫(yī)保中心反饋，超過(guò)時(shí)間不反饋的，區(qū)醫(yī)保中心視同定點(diǎn)醫(yī)院同意其審核意見(jiàn)并予結(jié)算。

第三十六條定點(diǎn)醫(yī)院按項(xiàng)目付費(fèi)人次指標(biāo)最高比例不超過(guò)平均住院人次標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的原則上每月預(yù)結(jié)，每季度清算，超出部分予拒付。

第三十七條在審核結(jié)算中，區(qū)醫(yī)保中心有權(quán)拒付不合理費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)院同類型不合理費(fèi)用再次發(fā)生，區(qū)醫(yī)保中心按不合理費(fèi)用的2－5倍予以拒付。

第三十八條參保人投訴定點(diǎn)醫(yī)院拒收符合條件的參保人，區(qū)醫(yī)保中心查實(shí)后，除由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任外，每發(fā)現(xiàn)一例，扣除當(dāng)月一例平均住院人次標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

第三十九條如定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)存在冒名頂替、弄虛作假、門(mén)診轉(zhuǎn)住院、掛床住院、延長(zhǎng)住院天數(shù)等行為，一經(jīng)查實(shí)，區(qū)醫(yī)保中心先拒付違規(guī)病例本次所有醫(yī)療費(fèi)用，再按2至5倍放大拒付，不在床且不能提供病歷病人按10倍放大拒付，情節(jié)嚴(yán)重或近年來(lái)多次發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象的，區(qū)醫(yī)保中心可立即暫停執(zhí)行本年度協(xié)議2至6個(gè)月，并在下年度簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)，對(duì)各項(xiàng)結(jié)算指標(biāo)下浮一個(gè)檔次（按醫(yī)院等級(jí)降低5%-10%結(jié)算）；違規(guī)行為情節(jié)特別嚴(yán)重的，區(qū)醫(yī)保中心可提請(qǐng)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局取消其定點(diǎn)資格；涉嫌違反法律的，區(qū)醫(yī)保中心有權(quán)向司法機(jī)關(guān)移交。

第四十條定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)保證住院病人全部在院在床。區(qū)醫(yī)保中心以當(dāng)次查房的人次作為基數(shù)，如在院在床率低于95％，則拒付在院在床率以下人次數(shù)的平均住院人次標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

第六章定點(diǎn)協(xié)議藥店管理

第四十一條區(qū)定點(diǎn)協(xié)議藥店采購(gòu)藥品要根據(jù)“按需進(jìn)貨”、“擇優(yōu)選購(gòu)”原則，并應(yīng)配備和銷(xiāo)售國(guó)家基本藥物。購(gòu)藥途徑必須符合國(guó)家法律和藥品監(jiān)督行政管理部門(mén)的有關(guān)規(guī)定；藥品注冊(cè)商標(biāo)、批準(zhǔn)文號(hào)和生產(chǎn)批號(hào)等必須符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定；藥品包裝、標(biāo)簽及說(shuō)明書(shū)符合標(biāo)準(zhǔn)，有廠方檢驗(yàn)合格證；進(jìn)口藥品應(yīng)有《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》和《口岸藥檢所檢驗(yàn)合格報(bào)告》復(fù)印件，有必要的中文標(biāo)識(shí)。

第四十二條區(qū)定點(diǎn)協(xié)議藥店購(gòu)進(jìn)的藥品，應(yīng)根據(jù)原始憑證，嚴(yán)格按照規(guī)定，逐批驗(yàn)收，并有完整、規(guī)范的驗(yàn)收記錄。藥品儲(chǔ)存按要求分類陳列和存放，不同性質(zhì)的藥品不得混存，混放，室溫及環(huán)境要求符合有關(guān)規(guī)定。

第四十三條柜臺(tái)陳列藥品應(yīng)明碼標(biāo)價(jià)，價(jià)格符合物價(jià)政策規(guī)定。

第四十四條區(qū)定點(diǎn)協(xié)議藥店銷(xiāo)售人員應(yīng)熟悉所售藥品的性能、規(guī)格、價(jià)格，正確介紹藥品的用途、用法、禁忌及注意事項(xiàng)。處方配藥必須經(jīng)藥師審核，簽字后方可發(fā)藥，并保存處方兩年以上備查。

第四十五條區(qū)定點(diǎn)協(xié)議藥店不得有下列行為：

1、在藥店內(nèi)擺放和經(jīng)銷(xiāo)日常生活用品和食品類物品的；

2、不按處方劑量配藥的；

3、向參保人員銷(xiāo)售假藥、劣藥及過(guò)期藥品的；

4、擅自更換或代用處方所列藥品；將處方所列藥品換成非準(zhǔn)字藥、保健品、其他藥品等行為的；

5、違反國(guó)家、省藥品價(jià)格政策，造成不良影響的；

6、違反國(guó)家其他有關(guān)法律、法規(guī)和政策行為的。

出現(xiàn)上述違規(guī)行為除放大3-5倍拒付相關(guān)違規(guī)費(fèi)用外，若違規(guī)行為一般，未造成影響的，暫停協(xié)議6-12個(gè)月；違規(guī)行為較重，造成一定影響的，不再續(xù)簽協(xié)議3-5年；違規(guī)行為嚴(yán)重，社會(huì)影響惡劣的，永久退出協(xié)議零售藥店管理。

第四十六條區(qū)定點(diǎn)協(xié)議藥店應(yīng)在每月5日前，將參保人帳戶消費(fèi)額報(bào)送區(qū)醫(yī)保中心，由區(qū)醫(yī)保中心進(jìn)行審核、結(jié)算，并按時(shí)撥付已結(jié)算費(fèi)用。

第四十七條區(qū)定點(diǎn)協(xié)議藥店必須及時(shí)對(duì)刷卡信息進(jìn)行錄入和傳輸，保證參保人的當(dāng)日費(fèi)用當(dāng)日錄入，當(dāng)日傳輸給區(qū)醫(yī)保中心，并保證信息錄入的準(zhǔn)確性。

第七章附則

第四十八條本辦法由珠暉區(qū)人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第7篇：加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保審核；醫(yī)院管理

隨著遼寧省遼陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)工作的不斷深入，對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)保管理人員的要求也越來(lái)越高，醫(yī)?？频墓ぷ饕矎淖畛醯慕哟齾⒈Ｈ藛T的政策咨詢；負(fù)責(zé)政策解讀、宣傳；解決參保人員與醫(yī)院之間的糾紛，辦理相關(guān)醫(yī)保手續(xù)，進(jìn)一步發(fā)展到對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)測(cè)、審核。

醫(yī)療保險(xiǎn)工作政策性強(qiáng)，涉及面廣，配套文件多。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中涉及：物價(jià)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門(mén)。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施力度不夠，各相關(guān)科室部門(mén)間協(xié)調(diào)、溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時(shí)有政策盲點(diǎn)和誤區(qū)，最直接的后果是醫(yī)保拒付問(wèn)題嚴(yán)重。為加強(qiáng)醫(yī)保管理，我院成立了專門(mén)的醫(yī)保科，醫(yī)?？茖徍嗽卺t(yī)院的醫(yī)保管理中發(fā)揮了以下作用：

1.為全院提供及時(shí)的政策指導(dǎo)和宣傳，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決

1.1出院診斷不完整，適應(yīng)證用藥的診斷不明確

由于醫(yī)生對(duì)于適應(yīng)證用藥的概念還不強(qiáng)，因此經(jīng)常發(fā)現(xiàn)出院診斷書(shū)上沒(méi)有相關(guān)診斷卻使用了相應(yīng)的藥品，審核人員與主管醫(yī)生及時(shí)溝通，宣傳適應(yīng)證用藥的相關(guān)規(guī)定，問(wèn)明使用的藥物是否有相應(yīng)的診斷，若有診斷而遺漏的提醒醫(yī)生將診斷補(bǔ)齊，從而保證凡屬有適應(yīng)證才可使用的各類藥品，都有明確的診斷，完全符合醫(yī)保藥品目錄庫(kù)的規(guī)定。不符合醫(yī)保適應(yīng)證要求而確屬患者病情需要用藥的，督促主管醫(yī)生和患者簽署自費(fèi)協(xié)議，保障患者的知情權(quán)，保護(hù)醫(yī)生給患者用藥后不會(huì)出現(xiàn)不必要的糾紛。

1.2醫(yī)囑與記賬明細(xì)單不符，收費(fèi)不合理

通過(guò)核對(duì)醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)有不合理收費(fèi)的情況，和臨床科室主班聯(lián)系，問(wèn)明原因，屬記賬問(wèn)題，更改正確，屬于對(duì)物價(jià)規(guī)定不明確的和物價(jià)科聯(lián)系，按物價(jià)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。既保證不因多記賬損害患者的利益，避免患者結(jié)賬后，對(duì)醫(yī)院有意見(jiàn)，產(chǎn)生矛盾，也防止因申報(bào)費(fèi)用和實(shí)際應(yīng)用不符而遭到醫(yī)保中心拒付。保證醫(yī)院的合理收費(fèi)不受損失，每年的補(bǔ)退賬額達(dá)幾十萬(wàn)元。

1.3各類歸屬醫(yī)保范圍人員之間的不同要求應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分

雖然都?xì)w屬于醫(yī)保中心管理的范疇，但因各類參保人員的身份不同，他們之間的報(bào)銷(xiāo)比例和項(xiàng)目也不盡相同。普通醫(yī)保、離休醫(yī)保、醫(yī)療照顧、農(nóng)民工、生育險(xiǎn)、老人險(xiǎn)、病兒險(xiǎn)，各種不同的人員，各自有不同的限制，在審核過(guò)程中都需加以區(qū)別和判斷，以保證患者最后結(jié)算的賬目正確無(wú)誤，完全符合醫(yī)保的規(guī)定，確屬醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)承擔(dān)的范圍。

1.4臨床醫(yī)生對(duì)于醫(yī)保規(guī)定不明確而造成的后果

在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)生不仔細(xì)閱讀藥品使用說(shuō)明書(shū)，憑經(jīng)驗(yàn)用藥。因?yàn)樵S多年來(lái)的用藥及診療習(xí)慣已經(jīng)形成，在不了解醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定的情況下，出現(xiàn)了與醫(yī)保要求相沖突的問(wèn)題，比如腸營(yíng)養(yǎng)劑在臨床應(yīng)用過(guò)程中，醫(yī)保多數(shù)要求為危重、長(zhǎng)期不能進(jìn)食的患者應(yīng)用，一般長(zhǎng)期不能進(jìn)食的患者多數(shù)病情已屬危重，需一級(jí)以上護(hù)理，但有一部分患者其他功能尚可，只是進(jìn)食困難或吞咽功能障礙，不需一級(jí)以上護(hù)理，醫(yī)生按以前的習(xí)慣開(kāi)鼻飼加腸營(yíng)養(yǎng)劑的醫(yī)囑，醫(yī)保規(guī)定鼻飼就相當(dāng)于可以進(jìn)食，同時(shí)用的腸營(yíng)養(yǎng)劑醫(yī)保不予承擔(dān)費(fèi)用，若醫(yī)生認(rèn)為確需使用，經(jīng)家屬和患者同意并簽定自費(fèi)協(xié)議書(shū)，由患者自費(fèi)使用。許多醫(yī)生不理解，認(rèn)為不能吃東西就是不能進(jìn)食，醫(yī)保不負(fù)擔(dān)不合理。醫(yī)保的原則是：低水平，廣覆蓋，要求比較嚴(yán)格，因此諸如此類的問(wèn)題，一邊和醫(yī)生溝通，講解醫(yī)保規(guī)定，一邊要和醫(yī)生商議與患者聯(lián)系，告知需自費(fèi)項(xiàng)目，患者可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上傳所用藥物信息向醫(yī)保管理部門(mén)申請(qǐng)，如醫(yī)保管理部門(mén)同意用藥申請(qǐng)，則此患者的此次用藥費(fèi)用由醫(yī)保承擔(dān)。

2.醫(yī)保審核的業(yè)務(wù)綜合性及在接待醫(yī)保檢查和信息反饋方面的作用

2.1構(gòu)筑醫(yī)院與各醫(yī)保管理中心之間的溝通渠道

醫(yī)院的醫(yī)保工作接受省市醫(yī)保與各區(qū)醫(yī)保中心的監(jiān)督和不定期檢查，在醫(yī)?；颊呓Y(jié)算清單報(bào)送醫(yī)保中心后，醫(yī)保中心有權(quán)對(duì)疑問(wèn)之處對(duì)醫(yī)院的患者病歷進(jìn)行核查。因此醫(yī)保審核要在檢查工作中承擔(dān)起醫(yī)院與醫(yī)保的溝通橋梁，提供有效、合格的病歷，就醫(yī)保提出的疑問(wèn)之處給予合理的解釋，由于每一份住院患者的費(fèi)用在結(jié)算前都經(jīng)過(guò)了審核人員的核查，對(duì)于基本的情況醫(yī)保審核的人員比較了解，因此大多數(shù)情況都可以解答，在醫(yī)療診治方面請(qǐng)臨床主管醫(yī)生一起和檢查人員討論，講明我院臨床醫(yī)生的處置原則，如有對(duì)醫(yī)保政策和規(guī)定理解誤區(qū)的，就此機(jī)會(huì)將問(wèn)題討論清楚，保障類似問(wèn)題今后不再出現(xiàn)，為醫(yī)院爭(zhēng)取最大利益，也使醫(yī)院今后的工作更加規(guī)范，合乎醫(yī)保的要求。醫(yī)?？频娜藛T既熟悉自己醫(yī)院的醫(yī)生和各科室人員，又因?yàn)楣ぷ餍再|(zhì)經(jīng)常和各個(gè)醫(yī)保中心的人員打交道，因此在醫(yī)保檢查時(shí)關(guān)注事情的進(jìn)展，適時(shí)就焦點(diǎn)問(wèn)題與本院人員和檢查人員進(jìn)行協(xié)調(diào)，使互不相讓的雙方在醫(yī)?？迫藛T的協(xié)調(diào)下盡快得到各自能夠接受的結(jié)果。

2.2信息時(shí)代充分利用網(wǎng)絡(luò)的力量

醫(yī)保中心不定期將最近遼陽(yáng)市各醫(yī)院出現(xiàn)的違反醫(yī)保規(guī)定的問(wèn)題上傳網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)保審核人員將這些問(wèn)題下載、分析、總結(jié)，將我院同樣存在的問(wèn)題重點(diǎn)關(guān)注，在審核過(guò)程別注意，并向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)引起醫(yī)院的重視，及時(shí)傳達(dá)到相關(guān)科室，使同樣的問(wèn)題不在我院發(fā)生。

許多醫(yī)保信息及文件的，網(wǎng)絡(luò)要比紙介迅速及時(shí)，因此經(jīng)常關(guān)注醫(yī)保中心網(wǎng)站及下載專區(qū)可以第一時(shí)間得到相關(guān)信息，使我院的醫(yī)保工作反應(yīng)迅速，處置及時(shí)。

2.3業(yè)務(wù)的綜合性對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作產(chǎn)生的積極影響

第8篇：加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院財(cái)務(wù)；內(nèi)控；結(jié)算

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2012）09-00-01

一、實(shí)時(shí)結(jié)算中醫(yī)院存在的財(cái)務(wù)管理問(wèn)題

（一）金額準(zhǔn)確性所面臨的風(fēng)險(xiǎn)

實(shí)時(shí)計(jì)算主要是通過(guò)結(jié)算平臺(tái)由結(jié)算員現(xiàn)場(chǎng)對(duì)于參保人員的統(tǒng)籌支付部分進(jìn)行結(jié)算，然后再根據(jù)實(shí)際的計(jì)算，將應(yīng)當(dāng)由病人自付的金額計(jì)算出來(lái)?？紤]到目前醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算平臺(tái)信息化建設(shè)還比較落后，不是所有的結(jié)算都能夠擁有信息處理系統(tǒng)，仍然需要手工進(jìn)行部分結(jié)算，而此時(shí)主要產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1.報(bào)銷(xiāo)公式選擇錯(cuò)誤。相關(guān)的醫(yī)保政策制訂的主要出發(fā)點(diǎn)在于人性化，不同的疾病所享有的報(bào)銷(xiāo)政策也存在差異，而在認(rèn)知上，結(jié)算人員存在政策上差異性的理解，就容易出現(xiàn)選錯(cuò)公式，導(dǎo)致了病人自付金額出現(xiàn)計(jì)算錯(cuò)誤的情況。

2.結(jié)算系統(tǒng)出現(xiàn)了錯(cuò)誤。結(jié)算系統(tǒng)一般都是自動(dòng)的連接到醫(yī)院HIS系統(tǒng)，并且系統(tǒng)擁有自動(dòng)核對(duì)功能，但是，其中存在部分結(jié)算需要由兩套系統(tǒng)來(lái)完成，就使得部分的數(shù)據(jù)需要通過(guò)人工來(lái)將結(jié)算系統(tǒng)導(dǎo)入，從而就會(huì)出現(xiàn)漏收或者是重收等現(xiàn)象。

（二）數(shù)據(jù)上傳回寫(xiě)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)

不論采取任何一種數(shù)據(jù)上傳回寫(xiě)模式，都會(huì)存在以下風(fēng)險(xiǎn)：其一，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)故障。在實(shí)時(shí)上傳的時(shí)候，醫(yī)療單位計(jì)算已經(jīng)成功，但是醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)并非顯示成功，就可能導(dǎo)致醫(yī)院不能夠?qū)|付的款項(xiàng)收回；其二，傳輸與申報(bào)不一致。在定期上傳的時(shí)候，容易出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所接受的數(shù)據(jù)與上傳數(shù)據(jù)不符合，容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失。其三，不能夠及時(shí)的手工報(bào)送傳遞。如果沒(méi)有結(jié)算平臺(tái)，就需要用手工途徑直接與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期的計(jì)算，這樣不僅拖延了審核時(shí)間，也會(huì)對(duì)醫(yī)院資金的回收造成影響。

（三）回款及審扣所面臨的風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)療單位上報(bào)實(shí)時(shí)結(jié)算明細(xì)時(shí)，在審核之后，再將審核之后的金額撥付給醫(yī)療單位，在這一過(guò)程中所存在的風(fēng)險(xiǎn)：其一，審核周期過(guò)長(zhǎng)。由于醫(yī)療單位的人員不足等原因，就會(huì)導(dǎo)致不能夠及時(shí)地回款，使得墊付資金過(guò)多，對(duì)于醫(yī)療單位資金的正常周轉(zhuǎn)產(chǎn)生很大影響；其二，費(fèi)用審扣不合理。由于在醫(yī)療單位的管理當(dāng)中，未能按照醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行，或者是出現(xiàn)了違規(guī)用藥、違規(guī)檢查等方面的原因，也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療單位由于審扣費(fèi)用而出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)損失。

二、實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)院財(cái)務(wù)控制的設(shè)計(jì)與實(shí)施

（一）會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)流程控制

在醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算的開(kāi)展中，其基礎(chǔ)是會(huì)計(jì)記錄、授權(quán)批準(zhǔn)、審核監(jiān)督、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等，才能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)控制目標(biāo)。其一，授權(quán)批準(zhǔn)。對(duì)于參保人員的身份進(jìn)行核定，是否達(dá)到了入院指征，在報(bào)銷(xiāo)上將采取何種方式；其二，業(yè)務(wù)經(jīng)辦，根據(jù)相應(yīng)的授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)，審核病人的個(gè)人資料，操作結(jié)算程序，做好現(xiàn)場(chǎng)的參保報(bào)銷(xiāo)，填寫(xiě)相應(yīng)的結(jié)算清單；其三，審核監(jiān)督。主要是核對(duì)結(jié)算明細(xì)和匯總報(bào)表，將匯總報(bào)表與系統(tǒng)報(bào)表進(jìn)行比較核對(duì)，會(huì)計(jì)總賬與會(huì)計(jì)明細(xì)賬進(jìn)行核對(duì)；其四，記錄控制方面。首先需要設(shè)置醫(yī)保會(huì)計(jì)崗位，其次是建立結(jié)算部門(mén)日結(jié)制度，最后進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算退費(fèi)。

（二）資金回收控制

作為醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)，需要在建立醫(yī)療保險(xiǎn)保障基金墊付回收臺(tái)賬上安排專人負(fù)責(zé)，并且將醫(yī)療款收回動(dòng)態(tài)情況做好每一月的匯總，與此同時(shí)，需要不定期地召開(kāi)資金回收專項(xiàng)會(huì)議，將資金回收進(jìn)行綜合分析，從而及時(shí)地查找當(dāng)中存在的問(wèn)題，商定解決措施。此外，還需要與醫(yī)保等相關(guān)部門(mén)簽訂資金回收協(xié)議和資金預(yù)付制。其中，資金回收協(xié)議主要指的是醫(yī)療單位在和醫(yī)保管理部門(mén)簽訂協(xié)議的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)明確資金墊付以及違規(guī)約定等方面的事項(xiàng)；資金預(yù)付制主要是需要按照一定的比例撥付醫(yī)?；鸲~，來(lái)緩解醫(yī)療單位在資金方面所產(chǎn)生的壓力。

（三）資金審扣控制

在實(shí)施醫(yī)保改革之后，醫(yī)療付費(fèi)方式出現(xiàn)了一定的改變，并且也落實(shí)與出臺(tái)了一系列相應(yīng)的配套政策措施，直接聯(lián)系到了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益，且聯(lián)系到了醫(yī)院的生存與發(fā)展。當(dāng)出現(xiàn)了資金審扣情況之后，就需要對(duì)于其出現(xiàn)的原因進(jìn)行針對(duì)性的分析，從而找尋其中的有效控制措施：其一，不合理的費(fèi)用審扣。需要積極地對(duì)于醫(yī)保管理部門(mén)所反映出的信息進(jìn)行內(nèi)部的整改，從而強(qiáng)化臨床科室的人員對(duì)于相應(yīng)的醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，從而盡量的避免審扣情況的出現(xiàn)；其二，超總控審扣。由于超過(guò)了醫(yī)保基金年總控而出現(xiàn)的審扣，對(duì)于醫(yī)療單位的發(fā)展產(chǎn)生了一定的影響，只有通過(guò)內(nèi)部強(qiáng)化管理，才能夠在參保病人得到了有效治療的基礎(chǔ)之上抓好醫(yī)保基金的控制措施，從而避免由于基金的超支而影響到醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)。

總之，做好醫(yī)院財(cái)務(wù)控制的設(shè)計(jì)與實(shí)施，能夠有效地控制醫(yī)院資金，才能夠?qū)⑨t(yī)院的財(cái)務(wù)管理與風(fēng)險(xiǎn)方面存在的問(wèn)題有效規(guī)避，才能夠促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

第9篇：加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理范文

一、工作目標(biāo)

聚焦定點(diǎn)零售藥店（診所）欺詐騙保行為，以藥店（診所）經(jīng)營(yíng)生活用品和購(gòu)藥服務(wù)為主要檢查內(nèi)容，加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢(shì)，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。

二、檢查對(duì)象及內(nèi)容

檢查對(duì)象為全縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店（診所），重點(diǎn)檢查是否存在經(jīng)營(yíng)生活用品、串換藥品、物品，刷社會(huì)保障卡套取醫(yī)保基金的行為。

三、工作時(shí)間安排

1、集中檢查階段(2019年3月下旬)

制訂工作計(jì)劃，組織稽查隊(duì)伍對(duì)全縣定點(diǎn)藥店（診所）進(jìn)行全面拉網(wǎng)式檢查。重點(diǎn)檢查定點(diǎn)藥店（診所）以“雙門(mén)面”、“暗超市”等違規(guī)行式出售生活用品、套取現(xiàn)金等行為，確保規(guī)范檢查，不留死角。

2、整頓處理階段(2019年4月上旬)

對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)查實(shí)的違規(guī)行為，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)查實(shí)的違規(guī)行為，視情節(jié)輕重，給予約談、限期整改、暫停醫(yī)保結(jié)算資格、取消定點(diǎn)資格等處理。對(duì)涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)律監(jiān)察委處理。

3、總結(jié)報(bào)告階段(2019年4月中下旬)

對(duì)集中檢查情況和處理結(jié)果進(jìn)行匯總和分析，對(duì)照政策規(guī)定和定點(diǎn)協(xié)議，客觀評(píng)價(jià)全縣定點(diǎn)藥店（診所）經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀，研究改進(jìn)下一步監(jiān)管工作。對(duì)查出的違法違規(guī)實(shí)例，整理并向社會(huì)通報(bào)，形成宣傳輿論之勢(shì)，對(duì)違法違規(guī)行為形成震懾。

四、工作要求

1、切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任，扎實(shí)做好本次整治行動(dòng)。對(duì)整治行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護(hù)短，嚴(yán)格依法辦事、按規(guī)定程序處理。

2、行動(dòng)涉及面廣、工作難度大，要抽調(diào)工作責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)熟悉的同志參加專項(xiàng)行動(dòng)，全體檢查人員要嚴(yán)格按照規(guī)定參與檢查，分組密切配合，嚴(yán)格依法辦事。

3、在開(kāi)展整治行動(dòng)中，要嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，依法行政，嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對(duì)象，不得收受檢查對(duì)象的財(cái)物和宴請(qǐng)等，也不得因檢查影響藥店（診所）的正常工作秩序。

4、整治行動(dòng)結(jié)束后，要全面總結(jié)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要認(rèn)真剖析，分析原因，找準(zhǔn)癥結(jié)，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，從源頭治理。

附：1、防范欺詐騙保承諾書(shū)

防范欺詐騙保承諾書(shū)

本單位鄭重承諾：

一、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、國(guó)家省及揚(yáng)州市有關(guān)政策規(guī)定，切實(shí)履行“寶應(yīng)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議”，建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理部門(mén)，配備專(兼)職管理人員，嚴(yán)格履職盡責(zé)，確保提供合法、合規(guī)、合理的醫(yī)保服務(wù)。

二、堅(jiān)決杜絕虛構(gòu)服務(wù)、經(jīng)營(yíng)生活用品、盜刷醫(yī)?？ǖ扔袚p基金安全的違法違規(guī)行為，營(yíng)造風(fēng)清氣正的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境，全力維護(hù)醫(yī)?；鸢踩袑?shí)加強(qiáng)防范和打擊欺詐騙保行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即上報(bào)醫(yī)保部門(mén)，若本單位內(nèi)部發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，一律嚴(yán)肅處理，絕不姑息。

如經(jīng)查實(shí)有欺詐騙保違法行為，本單位愿接受相關(guān)部門(mén)作出的處理處罰決定、并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

承諾法定代表人:

單位(蓋章):

年