醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；異地就醫(yī)；管理

一、引言

隨著社會(huì)的快速發(fā)展和人們?nèi)粘＞歪t(yī)理念的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出了越來(lái)越高的要求。其與人們的就醫(yī)質(zhì)量和社會(huì)的健康穩(wěn)定發(fā)展具有重大關(guān)系。完善健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是社會(huì)主義和諧社會(huì)發(fā)展過(guò)程中的基本要求，也是提高我國(guó)醫(yī)療公共服務(wù)水平的重要標(biāo)志?；A(chǔ)設(shè)施的不完善和諸多因素的制約，使我國(guó)異地就醫(yī)面臨著諸多困境。加之，區(qū)域性的醫(yī)保償付標(biāo)準(zhǔn)存在偏差，使患者日常就醫(yī)更加困難，并增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理問(wèn)題

2.1患者費(fèi)用墊付高，報(bào)銷時(shí)間長(zhǎng)受醫(yī)療結(jié)算權(quán)利的制約，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在進(jìn)行異地就醫(yī)的過(guò)程中，必須提前對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行墊付，然后由單位或者個(gè)人到參保地區(qū)進(jìn)行報(bào)銷。很大程度上增加了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)，報(bào)銷周期比較長(zhǎng)，相關(guān)手續(xù)繁瑣。2.2異地就醫(yī)政策分歧當(dāng)前，我國(guó)各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在很大差異。加之，區(qū)域性因素制約，使得參保地區(qū)和就醫(yī)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策存在分歧，使得醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)過(guò)程中，無(wú)法根據(jù)參保地區(qū)相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)享受到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)，增加了參保人員異地就醫(yī)過(guò)程中的經(jīng)濟(jì)壓力，使其承擔(dān)了本該報(bào)銷的部分費(fèi)用。2.3影響醫(yī)保基金積累經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)具備大量的醫(yī)療人才和相關(guān)的資源優(yōu)勢(shì)，其擁有先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療器械和藥品等。醫(yī)療制度也比較先進(jìn)和完善。而西北地區(qū)和內(nèi)陸地區(qū)醫(yī)療條件落后。加之，患者受到傳統(tǒng)就醫(yī)理念影響，往往選擇到醫(yī)療水平較高的城市進(jìn)行就醫(yī)，嚴(yán)重影響了醫(yī)保基金的積累[1]。2.4監(jiān)管難度大目前，異地就醫(yī)患者和參保地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)機(jī)制仍然存在諸多問(wèn)題，使異地就醫(yī)患者管理難度加大，導(dǎo)致其無(wú)法從根本上享受其應(yīng)有的權(quán)益。甚至部分異地就醫(yī)人員借助醫(yī)療保險(xiǎn)制度漏洞對(duì)賠償基金進(jìn)行套取。

三、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理相關(guān)對(duì)策

1、重視醫(yī)保統(tǒng)籌。合理科學(xué)的醫(yī)保統(tǒng)籌，能夠有效改變當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)過(guò)程中面臨的尷尬局面。政府和相關(guān)部門(mén)要結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)具體情況，提高縣級(jí)和市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌層次，提升各個(gè)地區(qū)的就醫(yī)自由度，減少異地就醫(yī)情況。使參保人員進(jìn)行異地就醫(yī)過(guò)程中，能夠借助統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，對(duì)就診地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制進(jìn)行推行，享受到就醫(yī)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策，避免不必要的醫(yī)療費(fèi)用墊付和個(gè)人資金浪費(fèi)。2、完善異地就醫(yī)患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移體制。異地就醫(yī)管理相對(duì)比較復(fù)雜，涉及到的相關(guān)要素也比較多，管理過(guò)程中存在諸多問(wèn)題。相關(guān)部門(mén)要結(jié)合異地就醫(yī)的特點(diǎn)和參保人員的需求，對(duì)相關(guān)政策和法規(guī)等進(jìn)行完善，進(jìn)而對(duì)異地居住人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移條件進(jìn)行逐步明確，從根本上對(duì)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)、基金補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行統(tǒng)一。最大程度提高人們的日常就醫(yī)便利度，有效避免異地就醫(yī)過(guò)程中無(wú)法享受到醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策，以及各種問(wèn)題的發(fā)生。3、健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)。區(qū)域性因素的制約，使不同地區(qū)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)存在差異性，從而導(dǎo)致我國(guó)異地就醫(yī)管理體制存在諸多缺失。為了滿足患者的異地就醫(yī)訴求，相關(guān)部門(mén)要在省級(jí)范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行完善。其有助于降低參保人員的異地就醫(yī)成本，也能夠避免網(wǎng)絡(luò)維護(hù)過(guò)程中資源和經(jīng)濟(jì)的雙重浪費(fèi)。同時(shí)，其也能夠?qū)︶t(yī)?；鹆飨蚓哂忻鞔_的認(rèn)識(shí)，并對(duì)醫(yī)保管理部門(mén)進(jìn)行有效監(jiān)督。相關(guān)部門(mén)借助醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，能夠?qū)︶t(yī)保基金的應(yīng)用動(dòng)態(tài)進(jìn)行全面掌控，進(jìn)而以此為基礎(chǔ)，對(duì)運(yùn)行過(guò)程中的不足進(jìn)行調(diào)整和彌補(bǔ)，達(dá)到良好的醫(yī)療保險(xiǎn)管理效果[2]。4、對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算方式進(jìn)行升級(jí)。目前，我國(guó)部分地區(qū)都設(shè)置有“省醫(yī)保結(jié)算中心”，提升了人們醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷便利度。省醫(yī)保中心能夠?qū)κ屑?jí)醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行管理，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)與省外醫(yī)保結(jié)算中心的合作。使參保人員在異地就醫(yī)過(guò)程中，能夠通過(guò)省醫(yī)保中心，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算和報(bào)銷，有效避免了異地就醫(yī)過(guò)程中的困難，簡(jiǎn)化了醫(yī)療費(fèi)用墊付流程，很大程度上減輕了患者異地就醫(yī)的困難和負(fù)擔(dān)。

四、結(jié)語(yǔ)

基礎(chǔ)設(shè)施的不完善和相關(guān)機(jī)制的不健全，使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理過(guò)程中仍然存在諸多問(wèn)題，無(wú)法使患者全面享受醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策。政府和相關(guān)部門(mén)要結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)具體情況，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行逐步完善，為人們提供良好的異地就醫(yī)環(huán)境，從根本上解決人們的日常就醫(yī)問(wèn)題，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)又好又快發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]桑曉璐.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在的問(wèn)題與對(duì)策建議[J].經(jīng)營(yíng)管理者,2011,(08):274.

第2篇：醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);異地就醫(yī);統(tǒng)籌層次;即時(shí)結(jié)算

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2015）24-0050-03

異地就醫(yī)指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因異地工作、異地安置和異地轉(zhuǎn)診等原因在參保地之外的統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的行為[1]。隨著人口流動(dòng)現(xiàn)象的加劇，以及統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的持續(xù)深入，基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系與我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展現(xiàn)實(shí)之間的矛盾也因碎片化的問(wèn)題而日益尖銳。由各省、市（縣）制定的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體實(shí)施辦法，對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償水平、經(jīng)辦運(yùn)營(yíng)、管理監(jiān)督等方面的規(guī)定都不盡相同，使得不同地區(qū)之間醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)變得異常困難，醫(yī)保信息的統(tǒng)籌管理更是難以實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致審核與報(bào)銷的周期延長(zhǎng)，異地就醫(yī)的患者仍面臨較重的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理現(xiàn)狀

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

我國(guó)大多數(shù)地區(qū)對(duì)異地就醫(yī)的辦理方法是：全額墊付、回參保地報(bào)銷。隨著異地就醫(yī)人員的增多，這種報(bào)銷方式存在著諸多不便。如何使異地就醫(yī)參保人員享受到便捷、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時(shí)，又能確保提供證明資料的真實(shí)性以及其就醫(yī)行為得到有效監(jiān)管，亦是異地就醫(yī)管理的一種考驗(yàn)。目前，為解決異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算問(wèn)題，各?。ㄊ校┒荚诟鶕?jù)自身情況進(jìn)行積極探索并取得了一定成效，下表列出了部分?。ㄊ校┑某擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理實(shí)踐。但各地也都面臨著異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算推進(jìn)緩慢、受惠范圍小等問(wèn)題，急需進(jìn)一步的發(fā)展。

（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，包括少年兒童、學(xué)生，從異地就醫(yī)范圍看，省內(nèi)的異地就醫(yī)參保人員主要集中在省會(huì)城市，省外異地就醫(yī)主要在北京、天津、上海、廣東、海南等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集的省市;從報(bào)銷比例看，異地就醫(yī)的報(bào)銷比例比在統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)要降低5%～10%，這給異地就醫(yī)參保人員增加了個(gè)人負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)于異地轉(zhuǎn)診的疑難重癥患者;從經(jīng)辦監(jiān)管看，各地經(jīng)辦運(yùn)營(yíng)、管理監(jiān)督及信息系統(tǒng)建設(shè)存在差異，尤其是信息系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)形式不統(tǒng)一，嚴(yán)重制約了異地就醫(yī)工作的順利推進(jìn)。

（三）新農(nóng)合異地就醫(yī)管理現(xiàn)狀

由于新農(nóng)合實(shí)行的是縣（市）級(jí)統(tǒng)籌，各地區(qū)在醫(yī)保制度、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、藥品和診療目錄方面存在著明顯差異，這就給異地報(bào)銷帶來(lái)了很大麻煩。近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和經(jīng)辦能力的提高，各地積極嘗試提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次，來(lái)解決異地就醫(yī)結(jié)算難題。

1.新農(nóng)合省內(nèi)異地就醫(yī)管理情況。2013年全國(guó)已經(jīng)有26個(gè)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，90%的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省內(nèi)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時(shí)結(jié)報(bào)，61%的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合省內(nèi)異地就醫(yī)的“一卡通”，這極大地方便了農(nóng)民在省內(nèi)的異地就醫(yī)，費(fèi)用的即時(shí)報(bào)銷也在一定程度上減輕了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.新農(nóng)合跨省異地就醫(yī)管理情況。2013年，國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)進(jìn)一步完善，已與9個(gè)（北京、內(nèi)蒙古、吉林、江蘇、安徽、河南、湖北、湖南、海南）省級(jí)平臺(tái)和部分大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通，跨省醫(yī)藥費(fèi)用的核查功能在部分地區(qū)初步實(shí)現(xiàn)。2014年，與國(guó)家級(jí)平通的省份已增加到15個(gè)，探索跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)試點(diǎn)工作。

二、異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算模式

目前，異地就醫(yī)主要采取的是墊付報(bào)銷，異地就醫(yī)患者往往為準(zhǔn)備報(bào)銷材料多次往返于居住地與戶籍所在地之間，這無(wú)形中增加了患者的間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有些地區(qū)根據(jù)本地實(shí)際情況進(jìn)行了積極探索，主要形成以下幾種結(jié)算模式：

（一）海南模式

海南省已實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，居民醫(yī)保則分為海口、三亞、其他市縣3個(gè)統(tǒng)籌區(qū)。省內(nèi)跨市縣就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作借助“金保工程”正在逐步推進(jìn)，目前省內(nèi)20個(gè)市（區(qū)）縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、51家醫(yī)療機(jī)構(gòu)互簽了經(jīng)辦及服務(wù)協(xié)議，建立起了互信互認(rèn)的異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)作機(jī)制。為推動(dòng)省際異地就醫(yī)結(jié)算工作的開(kāi)展，目前已經(jīng)與全國(guó)14個(gè)省份23個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)簽訂了異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦合作協(xié)議，結(jié)算采取三種模式[2]：（1）就醫(yī)地結(jié)算模式：采用就醫(yī)地“三項(xiàng)目錄”，根據(jù)參保地醫(yī)保的待遇標(biāo)準(zhǔn)，參保人在定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算。（2）參保地結(jié)算模式：就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算結(jié)果與異地就醫(yī)人員直接結(jié)算。（3）點(diǎn)對(duì)點(diǎn)結(jié)算模式：就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接簽訂定服務(wù)協(xié)議，通過(guò)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)直接結(jié)算。

海南模式與傳統(tǒng)的全額墊付、回參保地報(bào)銷的異地就醫(yī)結(jié)算模式相比，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，大大減輕了參保人就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且簡(jiǎn)化了報(bào)銷程序，縮短了報(bào)銷周期。海南省開(kāi)發(fā)使用的技術(shù)平臺(tái)，信息查詢快捷可靠，能有效監(jiān)督參保人異地就醫(yī)行為，保障了基金的安全。

（二）長(zhǎng)三角醫(yī)療保險(xiǎn)合作模式

（1）聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算模式。又稱江蘇模式，是在8個(gè)江蘇省轄市（南京、揚(yáng)州、蘇州、鎮(zhèn)江、泰州、無(wú)錫、南通、常州）之間率先開(kāi)展的。（2）委托結(jié)算模式。異地醫(yī)保部門(mén)通過(guò)委托代辦的方式實(shí)現(xiàn)跨市以至跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)，7個(gè)浙江省轄市（杭州、寧波、湖州、嘉興、臺(tái)州、紹興、舟山）之間以及上海與蘇浙15個(gè)城市之間實(shí)行的是此種模式。近期，安徽馬鞍山也與上海簽訂協(xié)議，建立了委托結(jié)算關(guān)系。此外，合肥、淮安、鹽城，金華、衢州5個(gè)城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)也正在積極尋求通過(guò)委托的結(jié)算模式和上海實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；ネā?/p>

（三）省級(jí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式

（1）制定全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)基準(zhǔn)政策，簡(jiǎn)化就醫(yī)費(fèi)用測(cè)算，河南省新農(nóng)合信息平臺(tái)就通過(guò)這一方式率先開(kāi)通了“省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直補(bǔ)”。（2）通過(guò)數(shù)據(jù)交換平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用與報(bào)銷政策的雙向傳輸，仍以統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的醫(yī)保政策為準(zhǔn)，北京市利用社會(huì)保障卡在全市醫(yī)院機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)門(mén)診和住院費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算;安徽省通過(guò)建立省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了省市級(jí)醫(yī)院出院參合患者醫(yī)療費(fèi)用的網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)報(bào)。

三、當(dāng)前制約異地就醫(yī)管理的主要問(wèn)題

（一）政策規(guī)定有差異，對(duì)接困難

我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌單元較多，不僅涉及報(bào)銷目錄、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、分段原則、起付線和封頂線的不同，同時(shí)還存在不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式存在差異的問(wèn)題。這給醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償測(cè)算和基金監(jiān)管帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)，進(jìn)而影響異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的運(yùn)行。

（二）信息化發(fā)展不平衡

由于我國(guó)衛(wèi)生信息化發(fā)展不平衡，不同地區(qū)的軟件系統(tǒng)來(lái)自不同公司，各個(gè)系統(tǒng)遵循的信息標(biāo)準(zhǔn)尤其是數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)各不相同，由此造成醫(yī)保系統(tǒng)之間，以及醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間整合困難，難以實(shí)現(xiàn)參合人員的身份核實(shí)和醫(yī)療費(fèi)用的在線審核結(jié)算，加大了異地就醫(yī)的監(jiān)管難度。

（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管能力不足，監(jiān)管滯后

由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管手段，過(guò)度醫(yī)療、冒名頂替等道德風(fēng)險(xiǎn)行為成本降低，導(dǎo)致基金安全面臨風(fēng)險(xiǎn)[3]。異常費(fèi)用由異地就醫(yī)病審核人員提出稽核申請(qǐng)后，稽核人員才對(duì)異常費(fèi)用進(jìn)行審核，事后監(jiān)督造成稽核工作被動(dòng)，且證據(jù)資料不易取證。

（四）醫(yī)?；鸪эL(fēng)險(xiǎn)大

異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算為參保人免去了墊付醫(yī)藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，因此患者會(huì)更多地流向城市及大型醫(yī)院，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)超支風(fēng)險(xiǎn)，不利于醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。

四、完善異地就醫(yī)管理的建議

（一）加快提升統(tǒng)籌層次，促進(jìn)醫(yī)保制度整合

異地就醫(yī)問(wèn)題產(chǎn)生的根源就是由于統(tǒng)籌層次低，各地存在政策對(duì)接困境，因此需適度地提升統(tǒng)籌層次，減少各地政策差異產(chǎn)生，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)結(jié)算渠道。隨著城鎮(zhèn)化的進(jìn)一步推進(jìn)，要加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，提（下轉(zhuǎn)73頁(yè)）（上接51頁(yè)）高居民就醫(yī)的公平性。

（二）推進(jìn)信息系統(tǒng)整合

異地就醫(yī)管理需要信息技術(shù)的支持和幫助，醫(yī)保部門(mén)可以參考商業(yè)保險(xiǎn)的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)在數(shù)據(jù)層、功能層、業(yè)務(wù)層的互操作，推進(jìn)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，探索建立異地就醫(yī)費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，利用現(xiàn)代技術(shù)手段，將異地就醫(yī)總費(fèi)用、檢查費(fèi)用、藥品劑量設(shè)定為預(yù)警參數(shù)，一旦患者就醫(yī)上傳數(shù)據(jù)超過(guò)預(yù)警值，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)提示該患者費(fèi)用出現(xiàn)異常，及時(shí)提醒醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)及時(shí)介入，采取措施實(shí)時(shí)監(jiān)控。

（三）提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管能力

目前尚沒(méi)有國(guó)家層面的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管方面的法律法規(guī)及跨部門(mén)的異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機(jī)制，只能靠部門(mén)的規(guī)章制度來(lái)執(zhí)行監(jiān)督，建議構(gòu)建全國(guó)性的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)制，在中央一級(jí)政府設(shè)立專門(mén)的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，各省在省級(jí)層面設(shè)立相應(yīng)的機(jī)構(gòu);制定全國(guó)異地就醫(yī)的基準(zhǔn)政策，在各統(tǒng)籌區(qū)域之間實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)報(bào)銷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，利用互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的核查功能，確保異地就醫(yī)人員提供證明資料的真實(shí)性以及其就醫(yī)行為得到有效監(jiān)管。

（四）做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)與其他制度的銜接

目前，各地主要解決的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的異地就醫(yī)管理，尚未與大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等制度銜接，參保人員仍需奔波于不同部門(mén)，不同統(tǒng)籌區(qū)完成報(bào)銷工作。因此，需要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)與其他制度的銜接工作，進(jìn)一步方便參保人員的報(bào)銷。

參考文獻(xiàn)：

[1] 湯曉莉，姚嵐.我國(guó)基木醫(yī)療保險(xiǎn)可攜帶性現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，（1）.

第3篇：醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；流動(dòng)人口；異地實(shí)時(shí)結(jié)算

根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定：醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理原則，即參保人在參保地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)可以直接刷醫(yī)?？ㄏM(fèi)，住院和門(mén)診重癥慢性病則可以只支付自費(fèi)及自付部分，統(tǒng)籌金支付的費(fèi)用由醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，大大方便和減輕了患者的負(fù)擔(dān)，并且同時(shí)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保部門(mén)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的同步監(jiān)督和管理。而經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)外轉(zhuǎn)和退休返往原籍居住人員可異地就醫(yī)。所謂的醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算的實(shí)際情況是患者把所有醫(yī)療費(fèi)用必須先行墊付，然后回參保屬地醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的申報(bào)、審核、審批才能報(bào)銷。異地結(jié)算難就是不能異地直接結(jié)算或結(jié)算成本很高而不愿異地結(jié)算。

醫(yī)保異地就醫(yī)主要有以下幾種情況：一是異地安置，指參保人員退休回異地原籍定居、隨家屬子女在異地定居、在異地購(gòu)房定居并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；二是異地外轉(zhuǎn)就醫(yī)，指參保人員的疾病經(jīng)參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因受醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，需要轉(zhuǎn)診到異地就醫(yī)，并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；三是異地工作，指參保人員受工作單位派遣，長(zhǎng)期在異地工作，并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；四是其他類型，包括參保人員出差、學(xué)習(xí)、旅游、探親等臨時(shí)外出，因病需要急診或住院治療。據(jù)初步調(diào)查，異地就醫(yī)人員中以退休和異地安置人員為主，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用以退休人員和異地安置的比例為高。異地就醫(yī)人員的就醫(yī)流向集中于大城市和經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)，墊付醫(yī)療費(fèi)用困難，報(bào)銷周期長(zhǎng)是異地就醫(yī)人員的普遍反映。

一、異地就醫(yī)結(jié)算難的原因

根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，我國(guó)醫(yī)?；鸹I資模式和支付模式基本統(tǒng)一，即參保單位和參保人員雙方共同籌資，負(fù)擔(dān)支付個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，個(gè)人賬戶用于支付小病或門(mén)診費(fèi)用，統(tǒng)籌賬戶用于支付重癥慢性病或住院費(fèi)用，設(shè)自負(fù)段或統(tǒng)籌支付段，并設(shè)最高支付封頂線。

由于我國(guó)各省份間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地醫(yī)保政策都是根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平制定的，政策千差萬(wàn)別，現(xiàn)行統(tǒng)籌體系包括省級(jí)統(tǒng)籌（以四大直轄市為代表）、大部分的地市級(jí)統(tǒng)籌和縣級(jí)統(tǒng)籌、行業(yè)統(tǒng)籌、大企業(yè)自籌自辦，有多少個(gè)統(tǒng)籌單位就有多少個(gè)統(tǒng)籌基金。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)有2600多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，地區(qū)之間政策與管理辦法不盡相同：城鎮(zhèn)職工以單位、個(gè)人共同籌資為主，籌資水平較高，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民以國(guó)家財(cái)政出資為主，籌資水平較低。

各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例不同，享受待遇不同，門(mén)診重癥慢性病病種不同，醫(yī)保藥品、診療和服務(wù)設(shè)施等三大目錄也各不相同，各地在異地就醫(yī)管理中政策很難互相承認(rèn)。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策啟動(dòng)初期，各地醫(yī)保信息管理系統(tǒng)都是自行開(kāi)發(fā)的，全國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有的開(kāi)發(fā)了醫(yī)保IC卡，有的沒(méi)有開(kāi)發(fā)，有的醫(yī)保IC卡是和當(dāng)?shù)劂y行共同開(kāi)發(fā)使用。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)技術(shù)的不統(tǒng)一造成了異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)上的壁壘，而這又是由我國(guó)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡的基本國(guó)情決定的。

二、異地就醫(yī)的管理模式

目前各地對(duì)異地就醫(yī)的醫(yī)療管理和支付政策一般有以下四種管理模式：

1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理

即由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與參保對(duì)象發(fā)生關(guān)系，不介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的醫(yī)療服務(wù)，參保人員需要先行全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。此種模式在操作上較為簡(jiǎn)便，醫(yī)療消費(fèi)由參保人員自主選擇，病人費(fèi)用意識(shí)較強(qiáng)，管理成本也較低，是目前大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用的辦法。

2.定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議管理

即由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員異地居住情況和意愿，直接選擇定點(diǎn)醫(yī)院并與之簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議進(jìn)行管理。這種模式通常采取的方式：

一是直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算（有條件的進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算）；

二是將醫(yī)療費(fèi)按協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)包干到醫(yī)院，結(jié)余歸醫(yī)院，超支不補(bǔ)，也不得向病人收取。此種模式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議實(shí)行適時(shí)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接管理，保障了參保人員醫(yī)療待遇才，參保人員可以不必全額墊付醫(yī)療費(fèi)用。此種模式實(shí)際上就是統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療監(jiān)管向統(tǒng)籌外地區(qū)的一種延伸，一般適用于一定范圍內(nèi)（如地市一級(jí)）定點(diǎn)管理，適合于轉(zhuǎn)診病人就醫(yī)管理。

3.委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理

一般指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間采取委托方式進(jìn)行協(xié)管，異地人員接收居住地醫(yī)療保險(xiǎn)政策管理，享受所屬地醫(yī)療保險(xiǎn)政策待遇。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間一般不發(fā)生基金往來(lái)，病人就醫(yī)按當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院全額墊付，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核驗(yàn)證后，回所屬地報(bào)銷，這種模式整合了醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管資源，構(gòu)建了比較全面的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，有利于人員流動(dòng)和資源共享。異地參保人員醫(yī)療納入當(dāng)?shù)乇O(jiān)管，規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。保障了參保人員的醫(yī)療待遇，防范和杜絕了醫(yī)療欺詐現(xiàn)象的發(fā)生。

4.區(qū)內(nèi)定點(diǎn)區(qū)外托管

它綜合了上述第二種和第三種模式，在區(qū)域內(nèi)提升社會(huì)監(jiān)管層次，一般由地級(jí)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭，整合全市區(qū)域內(nèi)醫(yī)療監(jiān)管資源，直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；跨市則由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整體實(shí)行委托管理。將各縣區(qū)一級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)異地人員視為區(qū)域內(nèi)參保人員一體化管理，提升了監(jiān)管層次，整合了監(jiān)管資源，織就了監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)體系，有利于區(qū)域內(nèi)人員流動(dòng)。

三、異地就醫(yī)管理中的主要問(wèn)題

墊付報(bào)銷難，執(zhí)行政策難，醫(yī)院監(jiān)管難，合適查處難是目前異地就醫(yī)管理服務(wù)的四大難點(diǎn)。

1.墊付報(bào)銷難是指異地就醫(yī)不能由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人員需要全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后又單位或個(gè)人回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，存在著墊付金額大，報(bào)銷周期長(zhǎng)，手續(xù)繁瑣等問(wèn)題。

2.執(zhí)行政策難是由于參保地與就醫(yī)地實(shí)行的醫(yī)保制度政策不同，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能依照其參保地的醫(yī)保制度提供醫(yī)保服務(wù)，難免會(huì)有部分醫(yī)療費(fèi)用超出參保地的醫(yī)保規(guī)定范圍，最終只能由參保人員承擔(dān)，無(wú)形中加重了參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.醫(yī)院監(jiān)管難是因?yàn)閰⒈Ｈ藛T異地就醫(yī)時(shí)，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)視作自費(fèi)病人，缺乏當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。這就導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不規(guī)范的醫(yī)療行為較為多見(jiàn)，參保人員容易受到過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)行為的損害，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也隨之增加。

4.核實(shí)查處難則體現(xiàn)在少數(shù)參保人員利用異地就醫(yī)管理的缺陷，采用冒名頂替、弄虛作假等手段，甚至串通當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員偽造病史資料，借機(jī)虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，謀取私利，而參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)此往往難以核查。有些地方即便是查實(shí)了其弄虛作假的行為，如果不觸犯刑法，醫(yī)保部門(mén)的處罰權(quán)限及處罰力度都難以起到應(yīng)有的懲戒作用。

四、異地就醫(yī)結(jié)算難的解決辦法探討

目前，隨著現(xiàn)代社會(huì)流動(dòng)人口日益增加，流動(dòng)人口異地就醫(yī)問(wèn)題已引起各級(jí)政府的重視，尤其是經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的東南沿海各省。在此背景下，《長(zhǎng)江三角洲地區(qū)城市合作（湖州）協(xié)議》應(yīng)運(yùn)而生。根據(jù)協(xié)議，從2009年起，長(zhǎng)三角實(shí)施異地就醫(yī)結(jié)算分三步走：首先，完成江蘇7個(gè)城市和浙江8個(gè)城市在本省范圍內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)互連，初步實(shí)現(xiàn)參保人員本省范圍內(nèi)持卡就醫(yī)；隨后，推動(dòng)上海和江蘇、浙江城市間的網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)工作；最終，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)三角16個(gè)核心城市間參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第4篇：醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理范文

一、流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接的必要性

（一）醫(yī)保異地轉(zhuǎn)接需求的人數(shù)劇增

近幾年來(lái)，國(guó)家人口計(jì)生委流動(dòng)人口服務(wù)管理司的《中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告》中顯示，流動(dòng)人口參加醫(yī)保的比例正在逐年上升，尤其是新生代農(nóng)民工流動(dòng)性更大，而這部分人群恰是社會(huì)的弱勢(shì)群體，更迫切需要醫(yī)療保險(xiǎn)的異地轉(zhuǎn)接。農(nóng)民工在異地之間高頻率地流動(dòng)，其中有基本醫(yī)保異地轉(zhuǎn)接需求的人數(shù)急劇增加。另外，部分退休老人選擇適合養(yǎng)老的城市或者選擇子女工作生活所在的城市居住，從而也面臨著醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)接的問(wèn)題。

（二）醫(yī)保制度有待出臺(tái)全國(guó)適用的醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接制度

在我國(guó)，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場(chǎng)一直是我國(guó)實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)化管理的主要目標(biāo)。但是如今的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系因?yàn)楫惖剞D(zhuǎn)接機(jī)制的不完善和缺失，使得城鄉(xiāng)勞動(dòng)力合理的流動(dòng)形成了重要阻礙。隨著城市化發(fā)展，經(jīng)濟(jì)的發(fā)達(dá)決定著人口的流向，這種現(xiàn)狀是伴隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城市化發(fā)生的必然結(jié)果。2010年元月，我國(guó)出臺(tái)了《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法》，明確指出各地盡快制定相應(yīng)的管理辦法，不得以戶籍為理由拒絕流動(dòng)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)接，但是，在政策的實(shí)踐中，因種種原因致使各地怎么執(zhí)行又是另外一回事。

（三）監(jiān)管難度大，騙保詐保問(wèn)題嚴(yán)重

由于沒(méi)有完整嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪m用全國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接制度，也出現(xiàn)了部分在異地就醫(yī)過(guò)程中監(jiān)管難度大、騙保詐保的問(wèn)題。一些參保者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取冒名頂替、虛開(kāi)發(fā)票等手段進(jìn)行騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為，這些也是急于需要有待處理解決。

二、流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)在異地轉(zhuǎn)過(guò)程中的問(wèn)題

（一）制度在設(shè)計(jì)過(guò)程中存在某些問(wèn)題

目前，由于人口流動(dòng)性較大，不管是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在時(shí)間上都是有一定限制的，一旦錯(cuò)過(guò)參保時(shí)間，就無(wú)法參保。但是因?yàn)橹贫鹊牟煌晟?，參保人員要進(jìn)行各種證明，各種材料的更換和審檢，常常要在居住地和參保地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)回奔波，絕大多數(shù)并不能一次解決問(wèn)題，故而導(dǎo)致了時(shí)間差的形成，而這個(gè)時(shí)間段恰恰使參保人員失去了參保的機(jī)會(huì)。各地醫(yī)療保險(xiǎn)之間的規(guī)定還很模糊，不利于實(shí)際操作，出現(xiàn)了地方政府制度執(zhí)行驅(qū)動(dòng)力不足。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次水平偏低，一直以來(lái)是我國(guó)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)所最關(guān)心的問(wèn)題，參保人員如果離開(kāi)自己參保所在地縣、市范圍就醫(yī)，就屬于異地就醫(yī)。但各地的實(shí)施細(xì)則是由當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療發(fā)展水平等決定的，故在實(shí)施過(guò)程中導(dǎo)致不同地市的政策千差萬(wàn)別，一時(shí)難以正常接軌。例如，報(bào)銷的診療項(xiàng)目，結(jié)算方式，保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例，醫(yī)保藥品等等，這直接影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全方位運(yùn)行。

（三）缺少有效的醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)機(jī)制

由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是屬地管理機(jī)制，故異地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受所在地醫(yī)療保險(xiǎn)政策的管理的約束，導(dǎo)致了兩地醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法進(jìn)行監(jiān)督管理。各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的高低，醫(yī)療水平的不平衡，使得不同地區(qū)間的醫(yī)療保險(xiǎn)政策存在著較大的區(qū)別。個(gè)人醫(yī)保賬戶，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)和管理系統(tǒng)沒(méi)有統(tǒng)一管理規(guī)劃，使得信息披露，信息共享等并不完善，不能有效地進(jìn)行銜接，客觀上阻擋異地就醫(yī)的腳步。

三、推進(jìn)流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建議

（一）制度設(shè)計(jì)應(yīng)更加明確

現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)政策暫時(shí)沒(méi)有完全考慮流動(dòng)人口的保險(xiǎn)政策，導(dǎo)致流動(dòng)人口醫(yī)療基本保險(xiǎn)與其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割開(kāi)來(lái)。政策的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)以流動(dòng)人口流動(dòng)時(shí)間和流向的不確定性為主要考慮對(duì)象，針對(duì)這些問(wèn)題制定更為合理的方法和政策，解決流動(dòng)人口在跨區(qū)域流動(dòng)時(shí)的參保問(wèn)題，應(yīng)根據(jù)人口的流動(dòng)和穩(wěn)定的特性，設(shè)計(jì)與其特性相符合的醫(yī)療保障制度。首先利用差異化的報(bào)銷制度引導(dǎo)合理消費(fèi)，提高重大病情的醫(yī)療報(bào)銷比例；其次建立社區(qū)首診制度，開(kāi)展農(nóng)民工的就醫(yī)指導(dǎo)服務(wù)；最后是對(duì)流動(dòng)人口聚集的區(qū)縣給予專項(xiàng)補(bǔ)貼[1]。另外，應(yīng)盡快加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的統(tǒng)一，減少城鄉(xiāng)“二元”分立帶來(lái)的制度差異，同時(shí)縮小不同統(tǒng)籌區(qū)間的醫(yī)保政策的差距，消除醫(yī)保制度“碎片化”給異地結(jié)算帶來(lái)的阻力。因此，設(shè)計(jì)未來(lái)的制度應(yīng)更加具體和明確，出臺(tái)更加細(xì)致合理的政策。

（二）創(chuàng)建全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息共享平臺(tái)

在目前沒(méi)有實(shí)現(xiàn)信息共享的情況下，許多跨機(jī)構(gòu)，跨地區(qū)的大范圍信息得不到盡快及時(shí)地傳遞，所以，創(chuàng)建全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)的信息共享就顯得尤為重要。首先應(yīng)在本省內(nèi)各地區(qū)建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)交換體制，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)全國(guó)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。其次，應(yīng)拓展個(gè)人醫(yī)療保障卡，即在全國(guó)范圍內(nèi)發(fā)行統(tǒng)一的醫(yī)?？ǎ怪愃朴阢y行卡或各個(gè)醫(yī)院的就診卡。卡內(nèi)除了完善個(gè)人身份信息外，還應(yīng)建立賬戶管理，電子病歷等等，使之具有全面性，可攜帶性。另外，如果能使醫(yī)保軟件順利對(duì)接，還能使異地住院結(jié)算在網(wǎng)上實(shí)現(xiàn)監(jiān)控和制約，形成較為合理規(guī)范的結(jié)算方式，可大大增強(qiáng)設(shè)立異地定點(diǎn)醫(yī)院的可實(shí)施性。

（三）設(shè)立異地結(jié)算的專項(xiàng)基金

在現(xiàn)階段，異地就醫(yī)難以推行的主要原因無(wú)疑是資金的墊付。針對(duì)這一問(wèn)題，建議由相關(guān)職能部門(mén)成立專門(mén)機(jī)構(gòu)，設(shè)立全國(guó)性的異地結(jié)算專項(xiàng)基金，起到統(tǒng)一運(yùn)營(yíng)和監(jiān)管，使資金區(qū)域化變?yōu)榻y(tǒng)一化，使醫(yī)?；鹫嬲鸬交ブ矟?jì)的作用。管理機(jī)構(gòu)可根據(jù)各地人口流動(dòng)規(guī)模等進(jìn)行科學(xué)的測(cè)算，預(yù)先提取部分資金，作為流動(dòng)人口異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償專項(xiàng)款，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保機(jī)構(gòu)及時(shí)與就醫(yī)者即時(shí)結(jié)算，給予補(bǔ)償。這樣，即增加了就醫(yī)者異地就醫(yī)的積極性，又解決了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期墊付資金的尷尬。

（四）提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌層次越高，風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)傂Ч胶?，但是，就現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展來(lái)看，不可能一蹴而就，短時(shí)間內(nèi)提高到全國(guó)統(tǒng)籌水平不現(xiàn)實(shí)，建議在現(xiàn)有的縣市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上提高到省級(jí)統(tǒng)籌?？梢韵炔扇≡谑〖?jí)內(nèi)選擇一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，通過(guò)聯(lián)網(wǎng)先實(shí)現(xiàn)本省流動(dòng)人員在本省內(nèi)異地結(jié)算，然后再由縣市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。這樣，逐步向省級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡，實(shí)現(xiàn)省級(jí)之間的對(duì)接，減少醫(yī)療保險(xiǎn)管理過(guò)于分散帶來(lái)的阻力，最終達(dá)到全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)“一盤(pán)棋”，使流動(dòng)人口可以自由轉(zhuǎn)診，盡快結(jié)算，解決因程序煩瑣，周期偏長(zhǎng)等各種原因給患者帶來(lái)的諸多不便，使異地就醫(yī)更加人性化。

（五）完善法律法規(guī)，加強(qiáng)政策認(rèn)知，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接

城鄉(xiāng)間經(jīng)濟(jì)、制度等都存在巨大差距，且沿海與內(nèi)陸以及南北城市間經(jīng)濟(jì)制度發(fā)展差距巨大，適合社會(huì)整體的醫(yī)療保障規(guī)范制度難以實(shí)現(xiàn)，因此應(yīng)建立應(yīng)各地區(qū)間法規(guī)沖突的有選擇的規(guī)范辦法。地方社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)的大量存在，使我們必須在不同地域、不同保險(xiǎn)形式間流動(dòng)的主體，應(yīng)選擇適用何地法規(guī)的問(wèn)題[2]?？h、鄉(xiāng)衛(wèi)生院的住院起付線外全報(bào)銷政策是新農(nóng)合支付方式的創(chuàng)新，故應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，并向參合人員進(jìn)行宣傳，使他們了解并認(rèn)識(shí)住院報(bào)銷政策的內(nèi)容和意義，自覺(jué)規(guī)范就診行為。

第5篇：醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理范文

一、提高統(tǒng)籌層次

異地就醫(yī)既包括有關(guān)市跨統(tǒng)籌區(qū)縣異地就醫(yī)，又包括省內(nèi)跨市異地就醫(yī)，還包括到北京、天津等省外異地就醫(yī)的情況。從目前我省職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的現(xiàn)狀來(lái)看，異地就醫(yī)的障礙首先來(lái)自于統(tǒng)籌層次偏低，提高統(tǒng)籌層次是完善政策的必然選擇。

1.實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的可選路徑

醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌可以在全省范圍內(nèi)調(diào)劑基金，提高基金的使用效率和抗風(fēng)險(xiǎn)能力；降低基層政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)；減少醫(yī)?；鸸芾淼娘L(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，方便基金監(jiān)管。目前，在我省尚未完成市級(jí)統(tǒng)籌的前提下，要逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，可選擇的路徑有兩條：一是逐級(jí)統(tǒng)籌模式，由縣級(jí)統(tǒng)籌市級(jí)統(tǒng)籌省級(jí)統(tǒng)籌。二是跨市統(tǒng)籌模式，由縣級(jí)統(tǒng)籌直接實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，市級(jí)統(tǒng)籌只是一個(gè)過(guò)渡層次，不可能是最終層次，以上兩條路徑都是可供選擇的改革路徑，究竟是選擇哪條路徑，需要比較兩條路徑的利弊，根據(jù)我省職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)際情況來(lái)確定。

2.兩種路徑的利弊分析

從理論層面分析，跨市統(tǒng)籌相比逐級(jí)統(tǒng)籌，一是來(lái)自基層政府阻力相對(duì)要小。提高統(tǒng)籌層次，阻力主要來(lái)自于經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的縣級(jí)政府。由于各縣級(jí)政府對(duì)本市范圍內(nèi)其他各縣情況比較了解，容易產(chǎn)生比較明顯的“比較效應(yīng)”。實(shí)行跨市統(tǒng)籌，對(duì)于縣級(jí)政府而言，在一個(gè)更大范圍內(nèi)進(jìn)行比較，由于信息的不對(duì)稱，客觀上弱化了“比較效應(yīng)”。 二是投入成本相對(duì)較少。減少一個(gè)中間層次，在我省目前的176個(gè)縣級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域中，實(shí)施政策制度、籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償政策、基金管理、服務(wù)監(jiān)管、信息管理“六統(tǒng)一”，建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化系統(tǒng)，單純從軟件開(kāi)發(fā)和硬件建設(shè)的投入上考慮，就可以節(jié)約大量資源。三是有效緩解基層政府支出責(zé)任。實(shí)行跨市統(tǒng)籌，盡快實(shí)現(xiàn)我省醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)籌，能夠在一定程度上緩解醫(yī)?；饘?duì)縣、市兩級(jí)政府的支出壓力，省級(jí)可以通過(guò)建立調(diào)劑金制度、爭(zhēng)取國(guó)家財(cái)政轉(zhuǎn)移支付等渠道，承擔(dān)部分責(zé)任。

3.跨市統(tǒng)籌模式是提高我省醫(yī)保統(tǒng)籌層次的較優(yōu)選擇

省級(jí)統(tǒng)籌符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次提高的未來(lái)趨勢(shì)。適合我省實(shí)際的醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌路徑，是在醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌壓力不大的情況下，允許財(cái)政能力較強(qiáng)的市按照逐級(jí)統(tǒng)籌的路徑提高該地區(qū)醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次，以在一定程度上克服縣級(jí)統(tǒng)籌可能產(chǎn)生的各種弊端；隨著醫(yī)?；I資能力的不斷增強(qiáng)及統(tǒng)籌壓力的逐步增大，當(dāng)醫(yī)保基金達(dá)到一定規(guī)模時(shí)，再考慮選擇跨市統(tǒng)籌的路徑直接將醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌至省級(jí)。

從我省職工醫(yī)保的覆蓋面、基金規(guī)模，以及市級(jí)統(tǒng)籌工作進(jìn)展來(lái)看，已經(jīng)具備推行跨市統(tǒng)籌條件，目前選擇跨市統(tǒng)籌是較優(yōu)方案。由于跨市統(tǒng)籌模式會(huì)在較短的時(shí)期內(nèi)增大省級(jí)醫(yī)?；鸬闹С鲐?zé)任，當(dāng)務(wù)之急是完善工作措施，提高統(tǒng)籌基金的支付能力和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，確保在實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌以后，有能力保證當(dāng)前較富裕市的補(bǔ)償水平，為積極推進(jìn)跨市統(tǒng)籌模式創(chuàng)造條件。

二、提高繳費(fèi)基數(shù)和待遇標(biāo)準(zhǔn)

由于京津?qū)儆诮?jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市，繳費(fèi)基數(shù)明顯高于我省，醫(yī)保待遇存在較大差距。因此，引進(jìn)的京津人才一般不愿意將醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移至我省，導(dǎo)致引進(jìn)的京津人才不能在我省享受正常的醫(yī)保待遇。一是可適當(dāng)放開(kāi)比例限制。按照多繳多得的原則，建議設(shè)置一定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)引進(jìn)的人才，適當(dāng)放開(kāi)繳費(fèi)基數(shù)，提高繳費(fèi)比例，對(duì)于工資總額高于社平工資300%上限的，允許突破上限繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，盡量滿足高層次人才的需求，解決高層次人才的后顧之憂。二是設(shè)立醫(yī)療補(bǔ)助資金。針對(duì)引進(jìn)的高層次人才，建議設(shè)立醫(yī)療補(bǔ)助資金，專項(xiàng)用于高層次人才的醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)療報(bào)銷金額和比例與京津持平。三是引入商業(yè)模式。用人單位可以引入商業(yè)模式，購(gòu)買(mǎi)一定比例的商業(yè)保險(xiǎn)，在發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題和糾紛的時(shí)候依靠社會(huì)力量來(lái)解決，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)高層次人才的保障能力。

三、建立異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算機(jī)制

對(duì)于引進(jìn)的京津高層次人才，我省應(yīng)確保他們?cè)卺t(yī)療保障方面權(quán)益不損失、醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)快捷便利。目前可采取的措施主要有兩種，要么將醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到我省，要么實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。由于河北與京津兩地在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面存在的差距，主要還是積極爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。應(yīng)借助社會(huì)保障“一卡通”的實(shí)施，充分發(fā)揮社會(huì)保障卡應(yīng)用服務(wù)平臺(tái)的作用，探索建立京津冀異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算機(jī)制。一是盡快實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保即時(shí)結(jié)算。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌后，盡快建設(shè)全省醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。按照統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)的要求，升級(jí)各市醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立連接省本級(jí)與11個(gè)市醫(yī)保系統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專網(wǎng)，形成省--市--縣三級(jí)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)全省聯(lián)網(wǎng)。統(tǒng)一醫(yī)保目錄，包括藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施、一次性衛(wèi)材、病種、慢性病種等，統(tǒng)一醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)流程，完善省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算所涉及的各種有關(guān)規(guī)章制度，解決省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)的問(wèn)題。二是建立京津冀三地異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)。積極爭(zhēng)取北京、天津兩地人社部門(mén)支持，聯(lián)合簽署京津冀區(qū)域異地就醫(yī)結(jié)算合作框架協(xié)議。各省市建立的區(qū)域內(nèi)結(jié)算平臺(tái)，為跨省市平臺(tái)的結(jié)算提供了基礎(chǔ)和可能。初期可采取委托報(bào)銷的方式，借助三地非實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)、單機(jī)版操作方式，并通過(guò)因特網(wǎng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換完成最終的結(jié)算操作。待條件成熟后，再建設(shè)專線實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)、實(shí)現(xiàn)當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)。三是推進(jìn)異地結(jié)算平臺(tái)制度創(chuàng)新。京津冀三地搭建異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，需要統(tǒng)一結(jié)算項(xiàng)目編碼、構(gòu)建統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)、實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障卡的統(tǒng)一等。實(shí)現(xiàn)三地平臺(tái)結(jié)算存在諸多難題需要破解，包括政策、操作、技術(shù)以及投資等，而最大的障礙是政策不統(tǒng)一，主要是參保地與就醫(yī)地醫(yī)保目錄、報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定的差異等，可以采取就醫(yī)地按照當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)審核，參保地按照相關(guān)待遇進(jìn)行結(jié)算的辦法，較好地解決政策不統(tǒng)一的問(wèn)題。

第6篇：醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理范文

10月22日上午,已在浙江嘉興定居10多年的上海金山區(qū)楓涇影視中心退休職工胡錄義來(lái)到嘉興市社會(huì)保障事務(wù)局,把醫(yī)藥費(fèi)交給代辦人員。一周后,代辦人員到上海金山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心報(bào)銷后就可以把款項(xiàng)打到他的銀行卡上。從去年3月28日起,嘉興市正式實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用代辦報(bào)銷服務(wù)以來(lái),像胡錄義這樣居住在嘉興而參加上海醫(yī)保的人員,就不必從嘉興趕到上海去報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)了。

嘉興和上海地域相鄰,生活習(xí)慣相近,交通又十分便捷,一直以來(lái)兩地居民往來(lái)頻繁。伴隨著長(zhǎng)三角經(jīng)濟(jì)一體化進(jìn)程加快,越來(lái)越多的上海專家、技術(shù)人員和退休人員到嘉興工作和購(gòu)房居住,在他們工作、生活的同時(shí),難免會(huì)面臨異地就醫(yī)問(wèn)題,這一矛盾的出現(xiàn),在一定程度上影響了人才的引進(jìn)和人員的流動(dòng)。

嘉興市社會(huì)保障事務(wù)局副局長(zhǎng)楊惠清告訴記者,由于目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)或縣級(jí)統(tǒng)籌,各地政策和結(jié)算平臺(tái)不統(tǒng)一,醫(yī)療保險(xiǎn)待遇更是不一致,如需在異地就醫(yī)的,必須先在參保地申請(qǐng)并指定就診醫(yī)療機(jī)構(gòu),發(fā)生費(fèi)用后再回原參保地報(bào)銷,因此,參保人員在跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨省市就醫(yī)時(shí)報(bào)銷極為不方便,矛盾也十分突出。

為破解這一難題,嘉興市委書(shū)記陳德榮在擔(dān)任嘉興市長(zhǎng)期間就兩次專門(mén)作了重要批示,要求嘉興市開(kāi)放辦、市社保局等部門(mén)進(jìn)行調(diào)研并提出解決方案。2005年下半年,嘉興市開(kāi)放辦、社會(huì)保障事務(wù)局等部門(mén)聯(lián)合進(jìn)行了調(diào)研,形成了調(diào)研報(bào)告。近兩年多來(lái),嘉興市開(kāi)放辦、社會(huì)保障事務(wù)局、衛(wèi)生局等部門(mén)與上海醫(yī)保中心和松江區(qū)醫(yī)保中心就如何解決在嘉興居住的上海醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷問(wèn)題進(jìn)行了多次廣泛深入的研究和商討。在分析醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀以及兩地實(shí)際情況的基礎(chǔ)上達(dá)成共識(shí),先從代辦報(bào)銷服務(wù)起步,逐步探索更為便捷的實(shí)現(xiàn)模式,并把兩地市民卡(醫(yī)?？?實(shí)現(xiàn)互通共用作為努力的目標(biāo)。

嘉興市政府明確嘉興市社會(huì)保障事務(wù)局作為在嘉興居住的上海醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用代辦報(bào)銷服務(wù)工作的代辦服務(wù)機(jī)構(gòu),上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局和醫(yī)療保險(xiǎn)中心指定松江區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心作為上海方的承辦機(jī)構(gòu),雙方簽定代辦服務(wù)協(xié)議。2008年3月28日,正式簽約掛牌并開(kāi)展日常代辦業(yè)務(wù)。胡錄義是第一個(gè)簽約醫(yī)療費(fèi)用代辦服務(wù)的上海人。他患有肺氣腫和動(dòng)脈硬化,每個(gè)星期要上兩次醫(yī)院,醫(yī)藥費(fèi)“報(bào)銷難”的問(wèn)題,讓老人一度想搬回上?！，F(xiàn)在他和老伴可以安心地居住在嘉興。

代辦服務(wù)實(shí)施一年多來(lái),簽約人數(shù)逐月上升,目前簽約人數(shù)達(dá)到129人,代辦醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷共計(jì)達(dá)144.36萬(wàn)元。在日常代辦服務(wù)中,窗口工作人員認(rèn)真接待每一位來(lái)訪和簽約人員,妥善處理好每筆業(yè)務(wù),受到了簽約人員的好評(píng)。對(duì)報(bào)銷業(yè)務(wù)的辦理,嚴(yán)格按照協(xié)議承諾,每周只要有業(yè)務(wù)發(fā)生,都及時(shí)將相關(guān)資料送到松江醫(yī)保中心,將報(bào)銷回執(zhí)及時(shí)反饋參保人員。

嘉興與上海的合作,在探索異地就醫(yī)管理過(guò)程中邁出了重要的一步,是一次破冰行動(dòng)。不過(guò),這種“搬磚頭”式的運(yùn)行模式,也存在著一定的局限性。如,隨著簽約人員不斷增多,手工操作將不能滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的需要;參保人員就醫(yī)均為先行墊付醫(yī)藥費(fèi)用再報(bào)銷,當(dāng)發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用時(shí),參保人員負(fù)擔(dān)較重。

據(jù)介紹,嘉興正全力建設(shè)公共事務(wù)管理平臺(tái)(二期),上海醫(yī)保代辦管理也將納入其中,將給在嘉興居住的上海醫(yī)保參保人員帶來(lái)更為便捷的服務(wù)。嘉興還將與上海醫(yī)保部門(mén)溝通,探索就醫(yī)信息電子文本(FTP)實(shí)時(shí)傳輸?shù)姆绞?初步建立起異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付機(jī)制。

第7篇：醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理范文

【摘要】2008年，我國(guó)把大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的范圍之內(nèi)，唐山市隨即同樣開(kāi)始進(jìn)行大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的實(shí)施。通過(guò)調(diào)查唐山市大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)目前的狀況和存在的問(wèn)題，闡述了唐山市目前正在實(shí)行的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在缺乏強(qiáng)制性、保障水平低、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)擠占社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展空間、異地報(bào)銷復(fù)雜等問(wèn)題，并提出強(qiáng)制參保、提高保障水平、設(shè)立多個(gè)層次的醫(yī)保制度和大學(xué)生參保地和就醫(yī)地之間的協(xié)調(diào)工作等發(fā)展策略。

【關(guān)鍵詞】大學(xué)生 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 唐山市

大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度其別重要的一個(gè)組成部分，不過(guò)大學(xué)生不同于其他普通的居民群體，大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)向來(lái)是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度不太完善的一部分。2008年，國(guó)家規(guī)定將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍，唐山市同時(shí)也積極跟隨制度的改革付諸實(shí)踐并在不斷完善中。這樣不僅僅能完善公費(fèi)醫(yī)療的缺陷，還能明顯提升大學(xué)生的醫(yī)療水平，新的制度會(huì)有更強(qiáng)大的生命力來(lái)抵御未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，還可以更快的適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)各個(gè)方面的發(fā)展，更可以進(jìn)一步完善社會(huì)保障體系來(lái)提升我國(guó)全體社會(huì)人民的素質(zhì)。不過(guò)因?yàn)檫@是一種全新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，具體的實(shí)施后所能達(dá)到的效果和可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題及不足，還是需要再進(jìn)行深入的討論。

一、唐山市大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施現(xiàn)狀

唐山市全市擁有普通高等學(xué)校7所，在校生11.1萬(wàn)人，其中研究生2498人。其中參加大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)不到七萬(wàn)人，占比僅為62.3%。天津市在校大學(xué)生58.2萬(wàn)中，有近50萬(wàn)人參保，參保率達(dá)86.2%。相對(duì)于天津市來(lái)說(shuō)，唐山的大學(xué)生參保率明顯較低。

學(xué)生參保以校為單位憑學(xué)生花名冊(cè)、身份證或戶口本及享受照顧證明材料集體參保，并遵循自愿原則。各類學(xué)生年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為100元，財(cái)政補(bǔ)助60元，個(gè)人實(shí)繳40元。保額20萬(wàn)元，在學(xué)生所在地本地的住院醫(yī)療起付線為：一級(jí)類醫(yī)院還有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心300元，二級(jí)類醫(yī)院500元，三級(jí)類醫(yī)院700元，門(mén)診特殊疾病起付線從過(guò)去1200元減少到1000元，統(tǒng)籌基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下住院和門(mén)診特殊疾病費(fèi)用分別是一級(jí)類醫(yī)院還有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心80%，二級(jí)類醫(yī)院70%，三級(jí)類醫(yī)院60%。它的支付范圍為各種學(xué)生疾病和意外身體傷害住院需要的費(fèi)用，惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植后服用抗排異藥、再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病門(mén)診費(fèi)用。而轉(zhuǎn)外住院、異地急診住院的費(fèi)用在醫(yī)保的范圍里面的，學(xué)生自行墊付的比例為10%，起付線是700元，報(bào)銷比例為60%。

參保的學(xué)生帶著社會(huì)保障卡或者就醫(yī)證可以直接去定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，已經(jīng)參保但是還未領(lǐng)取的可以帶著身份證或者就醫(yī)證去指定地點(diǎn)就醫(yī)。學(xué)生在唐山本地就醫(yī)的可以直接結(jié)算，不用再進(jìn)行手工報(bào)銷。但是學(xué)生轉(zhuǎn)到唐山地區(qū)以外的醫(yī)院和不是定點(diǎn)的醫(yī)院產(chǎn)生的急診住院費(fèi)需要手工報(bào)銷，由學(xué)校醫(yī)保專管員統(tǒng)一辦理相關(guān)手續(xù)。

二、唐山市大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在問(wèn)題分析

為了更加深入的了解新執(zhí)行的大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的缺陷和問(wèn)題，對(duì)唐山師范學(xué)院、華北理工大學(xué)、唐山學(xué)院三所學(xué)校共抽取了150名大學(xué)生進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，共回收有效問(wèn)卷139份，有效率92.67%。通過(guò)調(diào)查和數(shù)據(jù)分析得出，這139名大學(xué)生中，僅有43.9%的大學(xué)生表示對(duì)醫(yī)保制度有所了解。大學(xué)生沒(méi)有參保的原因依次為身體健康狀況良好（25.4%）、異地報(bào)銷手續(xù)過(guò)于麻煩（21.6%）、保障范圍太?。?0.4%）等。

結(jié)合唐山市大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀和問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果來(lái)分析，可以總結(jié)出來(lái)唐山市大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要存在著以下四個(gè)問(wèn)題：

1、參保意識(shí)薄弱且缺乏強(qiáng)制性

唐山市大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率僅有62.3%。由于大學(xué)生健康狀況良好同時(shí)缺乏自我保護(hù)、學(xué)校宣傳力度不夠?qū)е聦W(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不了解，所以沒(méi)有意向要參保。再加上大學(xué)生參保實(shí)行的自愿原則，目前大學(xué)生還有些過(guò)于年輕并且還需要父母的資助來(lái)生活，這有可能使得很多學(xué)生不去參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，由此讓大量的學(xué)生沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的保障。再者，在自愿參保的原則下，學(xué)生進(jìn)行選擇性參保的占據(jù)了很大一部分，從而影響了大學(xué)生整體的參保率，更是不符合最初建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的。

2、大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益范圍小

首先，學(xué)生屬于身體素質(zhì)比較好的群體，需要住院治療的幾率很低。而現(xiàn)行的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度只會(huì)對(duì)住院和門(mén)診某些病的診治花銷會(huì)有不同比例的報(bào)銷，但是普遍門(mén)診醫(yī)療的小病卻沒(méi)有相應(yīng)的醫(yī)療保障制度。

其次，雖然住院和門(mén)診特殊疾病費(fèi)用報(bào)銷比例相對(duì)于2015年均提高了10%，門(mén)診特殊疾病起伏線也相對(duì)降低，但是對(duì)于大學(xué)生而言，有40%的學(xué)生每年的醫(yī)療費(fèi)用在300元以下即起付線以下，是要學(xué)生本人來(lái)承擔(dān)的。而醫(yī)療費(fèi)用高于起付線的學(xué)生，超出部分最多的報(bào)銷比例是80%，而且很多大病不在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)，即便在報(bào)銷范圍內(nèi)的大病救助，如果需要轉(zhuǎn)外住院、異地就醫(yī)，報(bào)銷比例僅為60%，還設(shè)有封線，一旦學(xué)生患有大病，最高保額以外的費(fèi)用需要學(xué)生自己承擔(dān)，對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)是一筆不小的數(shù)目。

3、大學(xué)生異地就醫(yī)報(bào)銷程序復(fù)雜

因?qū)W生所參加的是唐山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因此住院治療應(yīng)在唐山指定的醫(yī)院進(jìn)行。學(xué)生假期不在唐山時(shí)，如確因急診需住院治療，需辦好住院手續(xù)后立即與學(xué)校聯(lián)系人聯(lián)系，由聯(lián)系人到唐山市醫(yī)保處代辦相關(guān)手續(xù)。在大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的急診、住院醫(yī)療費(fèi)用，由本人現(xiàn)金墊付。待回唐山后，拿相關(guān)手續(xù)到唐山市醫(yī)保處報(bào)銷。其他情況不予理賠。如學(xué)生在唐山市指定醫(yī)院中的三級(jí)或?qū)？漆t(yī)院住院未能治愈，需轉(zhuǎn)到外地更高級(jí)醫(yī)院，則需先前所住醫(yī)院出據(jù)轉(zhuǎn)院證明，再到唐山市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)處申請(qǐng)備案，經(jīng)批準(zhǔn)后，可以轉(zhuǎn)院。否則不予理賠?？梢韵胂螅髮W(xué)生異地就醫(yī)保險(xiǎn)手續(xù)的復(fù)雜性。輕者，因?yàn)閳?bào)銷手續(xù)不全學(xué)生家里學(xué)校兩地跑；重者，學(xué)生很可能會(huì)因?yàn)橘Y金短缺或轉(zhuǎn)院耽擱，病情沒(méi)有得到及時(shí)有效的治療，造成嚴(yán)重的后果。因此問(wèn)卷中出現(xiàn)高達(dá)21.6%的大學(xué)生因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)報(bào)銷程序復(fù)雜而拒絕參保也并不奇怪了。

4、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)擠占了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展空間

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)大學(xué)生參加商業(yè)保險(xiǎn)的占有31.8%。伴隨著公費(fèi)醫(yī)療的發(fā)展，為了加強(qiáng)對(duì)于學(xué)生的醫(yī)療保障作用，很多大學(xué)提倡學(xué)生購(gòu)買(mǎi)商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)滿足學(xué)生的就醫(yī)需要，擠占了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展空間。雖然在許多學(xué)校對(duì)部分學(xué)生起到了一定的作用，但其弊端也不能忽視：“商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要目的是盈利，存在繳費(fèi)高，保障低，收費(fèi)容易，賠付難的現(xiàn)象；保險(xiǎn)理賠時(shí)間長(zhǎng)，保險(xiǎn)金事后支付；國(guó)家對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策不完善，操作還不是很規(guī)范?！鄙虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并不是解決大學(xué)生醫(yī)療保障的長(zhǎng)久之計(jì)，因?yàn)橐窍胱尨髮W(xué)生的“醫(yī)?！彪U(xiǎn)種可以持續(xù)的保持下來(lái)，必須提升學(xué)生的投保金額標(biāo)準(zhǔn)并且增加投保的大學(xué)生人員數(shù)量。不過(guò)想要達(dá)成這兩方面是非常不容易的。

三、唐山市大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展對(duì)策

通過(guò)以上現(xiàn)狀和問(wèn)題的分析了解到唐山市大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)存在的不足。為建立和完善唐山市大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，克服這些不足，提出了以下四點(diǎn)發(fā)展對(duì)策：

1、強(qiáng)制大學(xué)生參保

為了唐山市能夠更好地實(shí)施大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，可以借鑒外國(guó)的一些成功的實(shí)施方案和經(jīng)驗(yàn)，“將大學(xué)生參保證明作為每年高校入學(xué)注冊(cè)的必要條件之一。如此政策實(shí)施，可以極大程度的提高大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率、解決大學(xué)生患重大疾病時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增強(qiáng)了醫(yī)療保障體系抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力?！盵1]同時(shí)，學(xué)校也應(yīng)通過(guò)多渠道宣傳，確保大學(xué)生全面及時(shí)了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策，提高參保意識(shí)并積極主動(dòng)參加各類保險(xiǎn)。

2、提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平

為了更加深入醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，保證城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施情況良好，降低參保居民的相應(yīng)的醫(yī)療開(kāi)支，必須要深化統(tǒng)籌基金的報(bào)銷政策，最高支付限額逐漸提升至學(xué)校所在地城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍左右。還要適當(dāng)補(bǔ)償大學(xué)生在參保以后，發(fā)生的意外醫(yī)療開(kāi)支。與此同時(shí)，大學(xué)生作為一種特殊的保險(xiǎn)保障群體，特別是大學(xué)生年齡的特殊性，必須要實(shí)施疾病醫(yī)療干預(yù)政策?！靶〔　焙汀按蟛　蓖戎匾?，不可以用不同的眼光來(lái)看待，更加不能以費(fèi)用的多少當(dāng)做劃分的標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)需要適當(dāng)?shù)钠蛞话愕腡診醫(yī)療，而且需要使用不同的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)定門(mén)診和住院。大學(xué)生現(xiàn)在屬于比較年輕的一部分居民，大多得的是一些感冒發(fā)燒似的小病，很少需要住院治療，必須針對(duì)大學(xué)生的這一個(gè)顯著的特點(diǎn)，給予門(mén)診比較高的醫(yī)療報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，而且學(xué)生在醫(yī)院進(jìn)行住院治療，也應(yīng)該取消保險(xiǎn)限額的規(guī)定，這一部分責(zé)任由政府相應(yīng)部門(mén)來(lái)承擔(dān)。

3、建立大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)參保地和就醫(yī)地之間的協(xié)作機(jī)制

“探索建立大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)參保地和就醫(yī)地間的協(xié)作機(jī)制，逐步將參保大學(xué)生異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用審核、支付以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管等經(jīng)辦事務(wù)委托就醫(yī)協(xié)助管理，提高管理效率，方便大學(xué)生的異地就醫(yī)報(bào)銷?！盵2]要想完整實(shí)現(xiàn)大學(xué)生異地就醫(yī)資金和信息的順暢流動(dòng)，必須要增強(qiáng)大學(xué)生基本醫(yī)療保障信息管理系統(tǒng)的建立，在現(xiàn)有信息管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，為大學(xué)生特別建立起一種醫(yī)療保險(xiǎn)的信息管理標(biāo)準(zhǔn)，還要建立在全國(guó)范圍內(nèi)一致標(biāo)準(zhǔn)、包含所有大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，更要建立大學(xué)生在不同地方治療的結(jié)算系統(tǒng)。

4、建立多層次的大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保障體系

由于大學(xué)生個(gè)人的情況，特別是經(jīng)濟(jì)能力的不同，所以對(duì)保險(xiǎn)的需求也不盡相同。唐山市建立包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、高校聯(lián)合建立的公益性大學(xué)生互助基金以及公費(fèi)醫(yī)療等多層次的大學(xué)生醫(yī)療保障體系，可以在很大程度上滿足大學(xué)生不同的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，并且還可以更加充分的利用現(xiàn)有的社會(huì)有利資源，從而使得整體的經(jīng)濟(jì)獲得最大的效益，這是目前為止最為有利的制度體系，可以保證社會(huì)平穩(wěn)而快速的發(fā)展。

四、結(jié)語(yǔ)

通過(guò)大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，唐山市將逐步實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)。對(duì)唐山市人力資源質(zhì)量的提高、醫(yī)療制度的改革與創(chuàng)新以及和諧社會(huì)的構(gòu)建都具有非同尋常的意義。該制度在全市范圍內(nèi)的建立與完善，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，每一個(gè)細(xì)節(jié)都是需要細(xì)細(xì)斟酌。

參考文獻(xiàn)：[1]孫一.我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究[D].北京：北京交通大學(xué)，2011.

[2]匡闖.大連市大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析與研究[D].遼寧：東北財(cái)經(jīng)大學(xué)，2013.

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第8篇：醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理范文

一、總體要求

以新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持新發(fā)展理念，以更快更好更方便服務(wù)企業(yè)和群眾辦事創(chuàng)業(yè)為導(dǎo)向，圍繞放管服改革工作，統(tǒng)籌推進(jìn)“數(shù)字政府”建設(shè)，推動(dòng)服務(wù)理念、制度、作風(fēng)全方位和深層次變革，著力打造“寬進(jìn)、快辦、嚴(yán)管、便民、公開(kāi)”的服務(wù)模式，努力打造高效的醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)辦事環(huán)境和優(yōu)質(zhì)的營(yíng)商環(huán)境。堅(jiān)持以人為本、服務(wù)大眾。堅(jiān)持改革創(chuàng)新、上下聯(lián)動(dòng)。堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向、紓堵解痛。堅(jiān)持對(duì)標(biāo)先進(jìn)、長(zhǎng)抓不懈，促進(jìn)醫(yī)保從業(yè)人員素質(zhì)全面提升，政務(wù)服務(wù)工作達(dá)到一流水平，營(yíng)商環(huán)境再上一個(gè)新臺(tái)階。

二、任務(wù)目標(biāo)

（一）落實(shí)便民惠民措施和放管服改革要求

1、簡(jiǎn)政便民，簡(jiǎn)化流程

（1）取消各類非必要蓋章及證明材料。凡通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)能夠獲取的信息，無(wú)需參保人員重復(fù)填報(bào)、提供。參保人員辦理門(mén)診慢性病鑒定、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地急診報(bào)銷、異地居住備案手續(xù)時(shí)，取消所在單位（學(xué)校、居委會(huì)）蓋章或非必要證明材料。

（2）簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案程序。參保人員辦理異地居住備案手續(xù)時(shí)，直接備案到居住地市（地級(jí)），不再選擇具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，備案有效期內(nèi)可在備案就醫(yī)地任意一家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算。

（3）規(guī)范異地非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷材料。參保人員在市外就醫(yī)非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人全額墊付，出院后憑有效住院票據(jù)、病歷復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及《市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》（限轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院）到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

2、提速增效，縮短時(shí)限

（1）縮短定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)限。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按時(shí)報(bào)送的結(jié)算材料后，及時(shí)做好結(jié)算。結(jié)算時(shí)限由20個(gè)工作日縮短為15個(gè)工作日。

（2）縮短醫(yī)保個(gè)人墊付費(fèi)用報(bào)銷時(shí)限。參保人員報(bào)銷暫緩結(jié)算、異地非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，要及時(shí)將報(bào)銷費(fèi)用打入?yún)⒈Ｈ藛T賬戶。個(gè)人報(bào)銷時(shí)限由30個(gè)工作日縮短為22個(gè)工作日（涉及可疑票據(jù)需實(shí)地稽查或外地協(xié)查的除外）。

（二）扎實(shí)做好醫(yī)療救助和醫(yī)保扶貧工作

1、貧困人員全部納入醫(yī)保覆蓋范圍。落實(shí)繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)貼政策，積極組織貧困人口參保；開(kāi)展“五提高、一降低、一增加、五減免”，25種大病專項(xiàng)救治、意外傷害、特殊藥品扶貧醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

2、完善醫(yī)療救助體系。進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村低保制度與扶貧開(kāi)發(fā)政策銜接，與22家救助定點(diǎn)醫(yī)院完善服務(wù)協(xié)議，將符合條件的貧困人口納入醫(yī)療救助范圍。

3、落實(shí)大病兜底政策。結(jié)合“大病集中救治一批”，對(duì)經(jīng)過(guò)新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)財(cái)政出資設(shè)立的“大病兜底資金”再次給予補(bǔ)助，將貧困人口住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例提高到90%、慢病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例提高到80%，確保絕大部分貧困人口個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)控制在可承受范圍內(nèi)。

（三）切實(shí)提高協(xié)議管理服務(wù)水平

1、合理確定總控指標(biāo)。為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，規(guī)范協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，保障參保人員基本醫(yī)療需求，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、增幅調(diào)控”的原則，根據(jù)當(dāng)年基金收支預(yù)算及上三個(gè)年度基金決算情況，在預(yù)留當(dāng)年異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和服務(wù)范圍等因素，細(xì)化制定總控指標(biāo)。

2、強(qiáng)化監(jiān)督管理，嚴(yán)格履行醫(yī)保協(xié)議。通過(guò)開(kāi)展定期與不定期檢查、明查和暗訪、舉報(bào)查處等監(jiān)管工作，加大對(duì)履行醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議情況的監(jiān)督檢查力度，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年開(kāi)展專項(xiàng)重點(diǎn)檢查不少于3次，對(duì)每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少開(kāi)展2次實(shí)地日常檢查。

（四）進(jìn)一步擴(kuò)大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)覆蓋面

將符合條件的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入異地結(jié)算管理范圍,繼續(xù)擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量。積極落實(shí)“三個(gè)一批（簡(jiǎn)化備案納入一批、補(bǔ)充證明再納入一批、便捷服務(wù)幫助一批）”要求,切實(shí)解決我市參保人員異地就醫(yī)和外地參保人員來(lái)我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算全覆蓋問(wèn)題。

三、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

成立以局長(zhǎng)、黨組書(shū)記同志為組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境確保放管服改革提質(zhì)增效專項(xiàng)行動(dòng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。同志為專職聯(lián)絡(luò)員。

組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成員：

（二）落實(shí)工作責(zé)任

認(rèn)真貫徹執(zhí)行專項(xiàng)行動(dòng)工作方案，認(rèn)真梳理排查問(wèn)題隱患，設(shè)立工作臺(tái)賬，將工作任務(wù)清單化、項(xiàng)目化，細(xì)化時(shí)間表，督促任務(wù)分解落實(shí)，確保不出問(wèn)題。

第9篇：醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理范文

一、所開(kāi)展的主要工作

（一）完成職能劃轉(zhuǎn)，加快角色轉(zhuǎn)化

按照市機(jī)構(gòu)改革工作總體部署，市發(fā)改委的醫(yī)藥價(jià)費(fèi)管理職能和市衛(wèi)健委的藥品采購(gòu)職能劃轉(zhuǎn)到我局。職能劃轉(zhuǎn)到科里后，科里嚴(yán)格對(duì)市發(fā)改委掌管的醫(yī)藥價(jià)費(fèi)文件資料進(jìn)行了接收，對(duì)劃轉(zhuǎn)的職能認(rèn)真地學(xué)習(xí)研究，明確審批權(quán)限和管轄范圍，進(jìn)一步理清工作思路，為下一步科學(xué)管理醫(yī)藥價(jià)費(fèi)和做好藥品采購(gòu)工作及指導(dǎo)各縣區(qū)及醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作奠定了良好的基礎(chǔ)。代太治和周麗敏這兩名同志到科里工作后，積極適應(yīng)新的工作環(huán)境，加快熟悉自身職責(zé)和科里工作職能，在工作中始終做到價(jià)費(fèi)及藥品采購(gòu)工作與醫(yī)?；鹬Ц都皡⒈Ｈ藛T承受能力通盤(pán)考慮，兼顧“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)價(jià)”四醫(yī)聯(lián)動(dòng)因素，較快地完成了角色轉(zhuǎn)換。

（二）理順垂直管理體系，建立順暢的管理體制

省市縣醫(yī)保局相繼成立后，我科就價(jià)費(fèi)管理、藥品采購(gòu)、異地就醫(yī)等醫(yī)藥服務(wù)相關(guān)職能與省價(jià)采處和醫(yī)藥服務(wù)管理處及各縣醫(yī)保、本級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了對(duì)接和溝通，對(duì)相關(guān)職責(zé)進(jìn)行了明確，指定了負(fù)責(zé)人，建立了微信業(yè)務(wù)群，明確上下聯(lián)系方式，促進(jìn)了科學(xué)有效地管理。

（三）履行自身職責(zé)，高效辦理本職業(yè)務(wù)

本級(jí)職能重要，自身職責(zé)重大，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人民群眾的切身利益息息相關(guān)，容不得半點(diǎn)馬虎。認(rèn)真履行職責(zé)，高標(biāo)準(zhǔn)地完成工作任務(wù)。一是下發(fā)了《關(guān)于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)信息數(shù)據(jù)的通知》，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息數(shù)據(jù)的收集、報(bào)送工作進(jìn)行了安排部署和細(xì)化，整理歸檔一批系統(tǒng)完善的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，為價(jià)費(fèi)、藥采、醫(yī)保的科學(xué)化管理提供了有力抓手。二是按省局要求申請(qǐng)上報(bào)了我市新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。三是跟蹤我市跟進(jìn)國(guó)家4+7藥品集中帶量采購(gòu)運(yùn)行后25種藥品價(jià)格的管理工作，確保價(jià)格政策的貫徹執(zhí)行，使人民群眾用上質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品。四是及時(shí)答復(fù)市長(zhǎng)熱線及群眾的價(jià)費(fèi)咨詢事宜，為群眾答疑釋惑。上半年以來(lái)，共答復(fù)市長(zhǎng)熱線政策咨詢6起，群眾價(jià)費(fèi)咨詢10人次，均給予滿意的解答。五是按照《河北省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革數(shù)據(jù)調(diào)查通知》，組織各醫(yī)院填報(bào)醫(yī)藥服務(wù)收費(fèi)數(shù)據(jù)，向省局上報(bào)了各醫(yī)院2018年和2019年收入情況、耗材收入情況，為年底調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格做準(zhǔn)備。

（四）推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，把更多救命、救急的好藥納入醫(yī)保。一是完善制度體系。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)合”原則，大力推行以總額控制為基礎(chǔ)，按病種、按人均基金支出定額、按人頭等多種方式相結(jié)合的醫(yī)保支付方式改革。健全了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理制度，完善了醫(yī)保付費(fèi)總額控制辦法、與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系，嚴(yán)格執(zhí)行超定額風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，全面提高醫(yī)保基金使用效率。二是確定總額控制指標(biāo)。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)能力等情況，結(jié)合人次均醫(yī)?；鹬С?、轉(zhuǎn)院率等指標(biāo)，合理核定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總額指標(biāo)，并按月進(jìn)行月度分解定額結(jié)算。三是制定年度醫(yī)保支付管控標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格按照“年終決算、超支分擔(dān)、結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)”原則，對(duì)各醫(yī)院2018年總額控制情況進(jìn)行決算，研究制定2019年醫(yī)保支付管控標(biāo)準(zhǔn),設(shè)定統(tǒng)籌內(nèi)住院率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、百元醫(yī)療收入耗材占比等考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，并在定點(diǎn)協(xié)議中進(jìn)行了明確；單獨(dú)確定考核指標(biāo)，防止醫(yī)院年終推諉、拒收病人。四是協(xié)同推進(jìn)醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)。出臺(tái)了《關(guān)于鼓勵(lì)支持城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、實(shí)行醫(yī)?；鸢慈祟^打包支付的實(shí)施方案（試行）》，按照醫(yī)?；稹翱傤~控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”原則，根據(jù)參保人籌資金額，預(yù)留調(diào)劑金、風(fēng)險(xiǎn)金、大病保險(xiǎn)基金、意外傷害保險(xiǎn)基金等補(bǔ)充醫(yī)?；鸷?，按月按人頭打包支付給醫(yī)聯(lián)體單位，積極推動(dòng)市中醫(yī)院、雙灤區(qū)人民醫(yī)院、營(yíng)子區(qū)第六人民醫(yī)院、灤平縣醫(yī)院、隆化縣中醫(yī)院、隆化縣醫(yī)院及15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

（五）完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度，推動(dòng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。一是夯實(shí)參保擴(kuò)面工作基礎(chǔ)。在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)稅務(wù)繳費(fèi)窗口，建立協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，確保征管體制改革期間征繳工作不受影響。通過(guò)優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)流程，延長(zhǎng)參保繳費(fèi)期延長(zhǎng)等舉措，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民穩(wěn)定參保。截至目前，全市城鄉(xiāng)居民參保292.74萬(wàn)人，參保率保持在96%以上，其中建檔立卡貧困人口參保率達(dá)到100%。二是調(diào)整完善政策體系。出臺(tái)了《進(jìn)一步調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策措施的通知》，將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由60元提高至75元，起付線標(biāo)準(zhǔn)下降到城鄉(xiāng)居民人均收入的50%,報(bào)銷比例提高至60%，進(jìn)一步減輕大病保險(xiǎn)和困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。全面做好醫(yī)療救助對(duì)象的參保資助救助、門(mén)診救助、一般住院救助、重特大疾病救助等醫(yī)療救助政策，確保困難群眾及時(shí)便利享受基本醫(yī)療權(quán)益。同時(shí)進(jìn)一步完善了醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)出院即時(shí)結(jié)算。截止目前，全市累計(jì)為6.59萬(wàn)人次落實(shí)大病保險(xiǎn)待遇1.63億元；全市享受意外傷害待遇1.6萬(wàn)人次，支出基金0.81億元。三是有序擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。在完善省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，按照國(guó)家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)改造，為納入國(guó)家異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供接口數(shù)據(jù)。截止目前，全市城鄉(xiāng)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)達(dá)到60家（新增9家），每個(gè)縣（市、區(qū)）至少有1家跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域就醫(yī)結(jié)算“一卡通”；通過(guò)異地就醫(yī)平臺(tái)，全市累計(jì)為1.04萬(wàn)人次落實(shí)醫(yī)療保障待遇0.88億元。

（六）加強(qiáng)民心工程建設(shè)，把31種抗癌新藥列入門(mén)診特殊病用藥報(bào)銷范圍

31種抗癌新藥列入門(mén)診特殊病用藥報(bào)銷范圍列為新局成立后首要抓好的重點(diǎn)民心工程，成立了推進(jìn)落實(shí)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施、督導(dǎo)檢查工作。制定下發(fā)了《推進(jìn)落實(shí)方案》，明確了目標(biāo)要求及完成時(shí)限，牽頭領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室和責(zé)任人。出臺(tái)了抗癌藥特殊門(mén)診管控辦法，完成了系信息系統(tǒng)改造，組織召開(kāi)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作部署會(huì)議。4月1日，已正式將31種抗癌新藥列入門(mén)診特殊病用藥報(bào)銷范圍，患者門(mén)診就醫(yī)，只要符合相關(guān)規(guī)定就可按比例報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用，并實(shí)現(xiàn)門(mén)診特殊病費(fèi)用報(bào)銷系統(tǒng)即時(shí)結(jié)算。截至到目前，已確定10家特藥門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，辦理特藥審批439人，為4689人次報(bào)銷醫(yī)?；?535.6萬(wàn)元。

二、明年工作謀劃

（一）密切關(guān)注取消耗材加成醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整后價(jià)格機(jī)制運(yùn)行情況，加強(qiáng)跟蹤管理，確保價(jià)格秩序穩(wěn)定。

（二）加強(qiáng)對(duì)各縣區(qū)業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作力度，強(qiáng)化醫(yī)藥價(jià)費(fèi)動(dòng)態(tài)管理。