大病保險制度可持續(xù)發(fā)展建議
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自2015年開始建立大病保險制度以來，到目前，已實現(xiàn)制度全覆蓋，而在脫貧攻堅背景下，各省市為建檔立卡貧困人口實施了差異化的大病保險補償政策，因此制度在防范因病致貧、因病返貧方面取得了顯著成效。但是受人口老齡化、慢性病、惡性腫瘤等疾病的影響，人們對大病保險的需求只增不減，這對大病保險制度可持續(xù)發(fā)展帶來了沖擊。在2017年黨的報告中，明確提出完善大病保險制度建設。如何完善大病保險制度成為現(xiàn)今學術界亟須思考的問題。
一、大病保險制度面臨的問題
1制度定位不清
現(xiàn)行大病保險制度性質(zhì)介于基本醫(yī)療保險與商業(yè)性質(zhì)的補充醫(yī)療保險兩者之間，其籌資來源具有基本醫(yī)保屬性，而基金管理運行具有商業(yè)保險性質(zhì)。具體分析定位，其一，大病保險不屬于基本醫(yī)療保險。因為運行機制是由商保機構(gòu)承辦運行，大病保險基金投資運營應具有一定的營利性質(zhì)。其二，大病保險亦不屬于補充性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險，因為其基金來自基本醫(yī)療保險基金，沒有獨立的籌資渠道，這與補充性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險大相徑庭。從基本醫(yī)療保險基金池中劃撥的籌資方式使資金來源不穩(wěn)定，在運行機制上，因政府部門幾乎壟斷了大病保險的決策、組織、籌資、補償以及監(jiān)管等全部職責，使商保機構(gòu)并不能發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢，更多的是充當“出納員”的角色。
2籌資渠道沒有獨立
從基本醫(yī)?；鸪乩飫潛艽蟛”ｋU費用并不具有長效性?；踞t(yī)保基金本是按照收支平衡的原則籌資，已有既定用途，加之我國各地區(qū)試行的長期護理保險的籌資亦是從基本醫(yī)?；鹬袆潛埽@無疑加大了基金的運行壓力。另一方面，若對基本醫(yī)保基金結(jié)余不足的地區(qū)采取次年提高基本醫(yī)療保險費用的繳費方式，那么此種籌資方式與基本醫(yī)療保險并無本質(zhì)區(qū)別，沒有突出大病保險是為了防止家庭發(fā)生災難性醫(yī)療支出的一項新的制度安排。
3補償機制不夠精準
大病保險是以個人為保障單位，而政策目標是防止家庭發(fā)生災難性醫(yī)療支出，因此可能會出現(xiàn)家庭成員累計的醫(yī)療費用已造成家庭災難性醫(yī)療支出，而個人卻享受不到大病保障的困境。此外，大病保險起付線設置是以城鄉(xiāng)居民可支配收入為依據(jù)，這樣的設置依據(jù)不夠細致，對于那些并不能享受貧困戶待遇但又收入低下的人群而言，大病保險的起付線依舊是一個較高的門檻。
4運行機制沒有專業(yè)優(yōu)勢
根據(jù)各地大病保險實施方案，大多數(shù)地區(qū)直接規(guī)定了籌資標準及補償比例，這使得商保機構(gòu)并不能依據(jù)市場原則發(fā)揮其產(chǎn)品定價的精算優(yōu)勢。此外，商保機構(gòu)承辦大病保險的運營期限一般為3年，致使商保機構(gòu)從社保經(jīng)辦機構(gòu)中獲取的數(shù)據(jù)有限。隨著醫(yī)療支付方式改革及互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)平臺建設的發(fā)展，使得商保機構(gòu)在監(jiān)管不合理醫(yī)療費用增長作用減小，電子社保卡、移動支付平臺等產(chǎn)品相繼面世，使得商保機構(gòu)全國范圍內(nèi)多網(wǎng)點的優(yōu)勢弱化。簡言之，商保機構(gòu)既沒能處在一個能發(fā)揮定價、核保、理賠、風險管理等專業(yè)優(yōu)勢的市場環(huán)境，又沒能獲得社保經(jīng)辦機構(gòu)提供參保數(shù)據(jù)的通力支持，因此，商保機構(gòu)充當“出納員”的現(xiàn)狀難有改觀。
二、大病保險制度可持續(xù)發(fā)展建議
1明確大病保險制度為補充性質(zhì)的醫(yī)療保險，理順其在醫(yī)療保障體系中的層次地位?，F(xiàn)行的大病保險制度更多的是對基本醫(yī)療保險的二次報銷，這種普惠式的報銷制度并沒有突出針對發(fā)生災難性醫(yī)療支出家庭提供保障的特點，筆者建議，應將大病保險明確定位為補充性質(zhì)的醫(yī)療保險，是針對發(fā)生災難性醫(yī)療支出家庭提供保障的特惠制度。這需要滿足以下三個條件。一是建立獨立的籌資渠道，使商保機構(gòu)獨立運行大病保險，充分發(fā)揮其定價、核保、理賠及風險管理方面的專業(yè)優(yōu)勢。政府的責任是監(jiān)管“保本微利”原則的落實，同時確保商保機構(gòu)在投標承辦大病保險時能夠公平競爭，防止發(fā)生壓價、抬價投標的惡性競爭，為補充醫(yī)療保險留足發(fā)展空間，提高商保機構(gòu)運行效率。二是作為補充性質(zhì)的醫(yī)療保險需要解決基本醫(yī)療保險所不能解決的部分醫(yī)療費用。針對重特大疾病病種的用藥應該突破醫(yī)保目錄范圍，并對醫(yī)保目錄內(nèi)的疾病用藥采取動態(tài)調(diào)整機制，減少因醫(yī)藥目錄的限制增加大病患者的醫(yī)藥付費現(xiàn)象。三是補償罕見病的大病患者，補償方式采取申請制。即“居民個人在基本醫(yī)保支付后仍然感到經(jīng)濟負擔重的應主動申請，經(jīng)相關部門組織進行家計調(diào)查后，確實達到災難性醫(yī)療支出標準的，應當享受高比例支付待遇?！贝朔N補償方式能夠使大病保險的補償對象更為精準，突出特惠制，更好的理順大病保險在醫(yī)療保障體系中的層次地位，使發(fā)生災難性醫(yī)療支出的家庭切實享受基本醫(yī)療保險+大病保險+醫(yī)療救助+醫(yī)療慈善的四重醫(yī)療保障。
2建立獨立的籌資渠道，使資金來源具有穩(wěn)定性。將大病保險定位為補充性質(zhì)的醫(yī)療保險，建立獨立的籌資渠道，明確參保者個人繳費。有學者認為，為居民提供大病保障可以在原有險種的基礎上提高繳費標準來滿足大病保險需求，向居民征收大病保險費、建立獨立的籌資渠道會帶來繳費阻力及增加管理成本。筆者認為，建立獨立的籌資渠道與向居民新開征大病保險費并不沖突，因為可以采取“搭便車”的方式進行繳費，即在居民繳納基本醫(yī)療保險費時，可告知居民所繳的費用中有一部分劃入大病保險基金池。此方式有兩個優(yōu)點，一是繳費過程中只進行了一次繳費，便于居民接受，減少了征繳阻力，實現(xiàn)?？顚Ｓ?。二是便于提高商保機構(gòu)運營大病保險基金的活力，充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢。通過大病患病率的人群差異、地區(qū)差異和職業(yè)差異等精算數(shù)據(jù)，確定大病保險科學合理的籌資比例。若籌資標準能夠按照市場化原則進行測算，建立費率動態(tài)調(diào)整機制，則可進一步減輕居民的繳費負擔。
3按年齡、收入分層方式建立補償方案實現(xiàn)精準補償。為提高大病保險補償方案的精準性，筆者認為可借鑒日本高額療養(yǎng)費制度及新加坡終身健保計劃。在日本，高額療養(yǎng)費制度采取自付封頂?shù)姆绞皆O置醫(yī)療費用支付限額，以年齡和收入為維度將被保險者分為未滿70歲及70歲以上的兩類人群，同時將兩部分人群的收入水平劃分為5個層次，使自負封頂額與收入水平相對應。在新加坡，終生健保計劃采用超額給付的方式，將自付金額及補償限額都根據(jù)病房等級、醫(yī)療項目以及受保者的年齡區(qū)別設置，并且規(guī)定每個保單年度可索賠的上限金額。為了減輕那些不能享受貧困戶待遇但收入低下的人群的醫(yī)療負擔，制度設計可針對不同等級的收入家庭設置差異化的起付線，同時可根據(jù)老年人易患大病并收入來源單一的情況，可以60歲為節(jié)點，對60歲以上的人提高一定的補償比例。此外，針對家庭成員累計醫(yī)療費用造成的家庭災難性醫(yī)療支出而個人并未能享受大病保險保障的情況，可借鑒日本的“家庭合算”政策，即家庭成員累計的醫(yī)療費用合計達到了大病保險起付線時，亦可以享受大病保險保障，有效防止家庭發(fā)生災難性醫(yī)療支出。
4明確商保機構(gòu)的主體地位，充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢。為明確商保機構(gòu)在制度運行充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，制度應做一定的安排。一是商保機構(gòu)可按照市場化原則進行測算，確定籌資水平，建立大病保險費率動態(tài)調(diào)整機制，確保大病保險基金有穩(wěn)定的資金來源。二是將承辦年限由3年延長至5年。避免頻繁的業(yè)務交接帶來不必要的管理成本，這樣既可以增加社保經(jīng)辦機構(gòu)對商保機構(gòu)的信任，便于數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互結(jié)，又可防止在大病保險市場中出現(xiàn)“一家獨大”的現(xiàn)象，提高各商保機構(gòu)承辦的積極性。三是充分發(fā)揮商保機構(gòu)在健康管理方面的優(yōu)勢，對醫(yī)療費用進行合理控制?？杉钌瘫C構(gòu)與家庭醫(yī)生開展合作，讓家庭醫(yī)生介入?yún)⒈Ｈ说慕】倒芾恚深A參保人的健康行為，提供預防、保健、康復和慢性病管理等服務。實現(xiàn)改變參保人的就診觀念及行為，還可建立參保人的身體狀況等基本信息的電子檔案。當商保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、社保經(jīng)辦機構(gòu)數(shù)據(jù)對接后，商保機構(gòu)就可根據(jù)參保人員的診療數(shù)據(jù)，進行綜合分析及科學監(jiān)測，從而控制不合理的醫(yī)療費用。在制度定位明確、籌資來源穩(wěn)定、補償模式精準后，商保機構(gòu)才能夠發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，我國的大病保險制度將迎來大的發(fā)展。
作者：姜學夫 單位：上海師范大學