國外醫(yī)療保險制度的中國醫(yī)療保險改革

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摘要：本文通過介紹國家醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險、儲蓄醫(yī)療保險這四大國外醫(yī)療保險模式，并對比其代表國家醫(yī)療保險制度的特點分析各國制度的優(yōu)勢劣勢，結(jié)合本國醫(yī)療保險制度現(xiàn)存的問題，淺談對我國醫(yī)療保險制度改革的啟示。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險模式；中國醫(yī)?，F(xiàn)存問題；醫(yī)療改革

醫(yī)療保險制度起源于德國，它的確立來自于1883年德國頒布的《疾病社會保險法》，而后其他各國紛紛效仿，建立相應(yīng)的醫(yī)療保險體系，我國也不例外。中國作為一個發(fā)展中國家，要想建立一個完備的醫(yī)療保險體系，不僅要考慮我國現(xiàn)階段的經(jīng)濟承受能力與政治社會問題，而且還需要了解與借鑒發(fā)達國家的醫(yī)療保險模式，通過分析各國醫(yī)療保險模式并結(jié)合國情，建立有中國特色社會主義的醫(yī)療保險制度。

一、國外醫(yī)療保險模式概述

（一）國家醫(yī)療保險——以英國為例

國家醫(yī)療保險是指中央政府通過稅收籌集醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費，醫(yī)療費用由政府控制預(yù)算分配到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和全科醫(yī)生，免費向全體國民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通過該模式，醫(yī)療資源得以公平分配并使用，以確保公民享有醫(yī)療服務(wù)的普遍性和公平性。英國是國家醫(yī)療保險模式的代表國家之一，它實行的醫(yī)療保險制度分為兩部分：國家保健服務(wù)和私人醫(yī)療保險。國家保健服務(wù)制中，每個英國公民都有各自的家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生，公民到政府規(guī)定所在地全科醫(yī)生診所登記注冊，患病時到該診所診治；同樣公民患病，也可以到英國醫(yī)院。目前，英國95%以上的醫(yī)院都是國立醫(yī)院，主要承擔(dān)住院服務(wù)和急診，但居民必須通過家庭醫(yī)生的推薦轉(zhuǎn)診才可入院治療，但凡英國公民，都可以在醫(yī)院接受免費的治療；當(dāng)然，英國也存在私人醫(yī)療保險，絕大部分是私營企業(yè)將其作為職工福利為雇員繳納部分或全部保險金，這種保險是對于國家保險服務(wù)的補充，而且規(guī)模較小。優(yōu)點：政府把籌措的經(jīng)費直接撥給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，向全民提供免費或價格低廉的醫(yī)療保健服務(wù)，體現(xiàn)了資源的公平分配，強調(diào)了居民享有看病的全民性和平等性特點；缺點：過于強調(diào)公平，造成效率低下，醫(yī)療需求膨脹，醫(yī)療費用急劇上升，使國家財政負擔(dān)加重。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險——以美國為例

商業(yè)醫(yī)療保險是保險公司以自由企業(yè)為主，保險公司根據(jù)醫(yī)療保險品種和類型進行市場化定價，投保人繳納一定費用來確保受保人患病時，保險公司按照保險合約支付醫(yī)療費用的制度。美國的醫(yī)療保險制度主要以商業(yè)醫(yī)療保險為主，商業(yè)醫(yī)療保險由于為自由企業(yè)主辦，如果想得到商業(yè)醫(yī)療保險的保障必須繳納高昂的保費，到目前為止，約2/3的美國公民或同雇主簽訂的勞動合同協(xié)議參加了商業(yè)醫(yī)療保險，或個體經(jīng)營戶通過自行繳費參加商業(yè)醫(yī)療保險。對于那些無業(yè)者、低收入者、退休老人因為難以接受高昂的保費，所以很難得到醫(yī)療保障，此時美國的社會醫(yī)療保險就有存在的價值。某種性質(zhì)上，社會醫(yī)療保險是商業(yè)醫(yī)療保險的補充。優(yōu)點：強調(diào)個人的自由選擇權(quán)，投保人可以根據(jù)自己的需要而進行投保；由于醫(yī)療保險機構(gòu)的市場化，通過競爭可以促進保險公司爭先恐后的提供水平較高、質(zhì)量更好的醫(yī)療服務(wù)。缺點：因為過于強調(diào)權(quán)利與義務(wù)的對等，缺乏公平性，只有繳納高昂的保險費才能享受醫(yī)療待遇，以至于低收入或無業(yè)者難以參保，享受不到相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)。

（三）社會醫(yī)療保險——以德國為例

社會醫(yī)療保險制度，是通過立法形式強制規(guī)定雇主和雇員按照一定的比例繳納保險費，建立社會保險基金，通過大數(shù)法則分擔(dān)風(fēng)險的機制，把少數(shù)社會成員患有疾病的風(fēng)險分?jǐn)偟饺繀⒈Ｈ藛T的一種醫(yī)療保險模式。德國醫(yī)療保險自立法以來，經(jīng)過一個多世紀(jì)，醫(yī)療保險體系中最為重要的是法定的社會醫(yī)療保險，在德國大約有7762萬人（約90%的德國居民）參加該種醫(yī)療保險。參保人群為失業(yè)者、低收入者或殘疾人等，參加法定保險的雇員只需繳納醫(yī)療保險所規(guī)定費用的一半，另一半由雇主承擔(dān)。無工作的家屬，可以隨有工作的家庭成員進行參保。工人和雇員月工資在3600歐元下的都必須參加，超過這個限度可以自行選擇除法定社會醫(yī)療保險以外的兩種模式——社會醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險。優(yōu)點：資金籌集多元化，覆蓋范圍比較廣泛，保障基金在成員之間統(tǒng)籌使用，符合大數(shù)法則原理，體現(xiàn)了該模式的風(fēng)險共擔(dān)，互惠互濟的宗旨。缺點：這種模式籌集基金采用現(xiàn)收現(xiàn)付方式，費率受人口年齡結(jié)構(gòu)與人口就業(yè)比例影響很大，在人口老齡化、就業(yè)率下降時，費率過高而難以接受。

（四）儲蓄醫(yī)療保險——以新加坡為例

儲蓄醫(yī)療保險是指法律強制性規(guī)定雇員單方或雇員、雇主雙方繳費，建立醫(yī)療保險儲蓄賬戶以雇員以及家庭的名義，用于支付本人或其他家庭成員的醫(yī)療費用，有政府予以補貼的一種醫(yī)療保險制度。新加坡在1984年制定了“保險儲蓄計劃”，立法要求工作者都要參加，每月按照工資比例存入個人賬戶中，用于支付住院費和門診治療項目。會員退休領(lǐng)取存款時，保健個人賬戶必須有最低存款值——115000新元。在新加坡還有兩種醫(yī)療保險措施——保健雙全與保健基金。這兩種措施，主要是對保健儲蓄計劃在患有重大疾病、低收入人群和老年人等弱勢群體的補充。優(yōu)點：資金供給穩(wěn)定，強調(diào)個人責(zé)任，鼓勵居民合理利用醫(yī)療服務(wù)，浪費相對減少，無形中控制了傳統(tǒng)第三方付費引起醫(yī)療費用不合理上漲的現(xiàn)象。缺點：由于充分強調(diào)權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，缺乏社會統(tǒng)籌，不能實現(xiàn)基金的調(diào)劑使用，缺少互濟互惠功能。

二、我國醫(yī)療體制現(xiàn)狀

我國醫(yī)療保險制度建立于20世紀(jì)50年代初期。該制度實施半個多世紀(jì)以來，經(jīng)過多次改革，在保障職工的身體健康、減輕職工的個人以及家庭負擔(dān)、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進了經(jīng)濟發(fā)展以及社會的穩(wěn)定。但我國的醫(yī)療保險制度也存在一些漏洞，主要體現(xiàn)如下：

（一）醫(yī)療保險費用拖欠、少繳、漏繳的現(xiàn)象嚴(yán)重

對企業(yè)而言：隨著經(jīng)濟發(fā)展水平提高，社保繳費基數(shù)逐年增加，尤其醫(yī)療保險現(xiàn)行政策規(guī)定單位繳費比例為6%-8%，企業(yè)感到每年繳費壓力比較大，繳費負擔(dān)較重，企業(yè)選擇虛報降低的繳費基數(shù)，造成醫(yī)療保險費用少繳的現(xiàn)象；某些企業(yè)責(zé)任意識較弱，企業(yè)把工作的重點放在創(chuàng)造企業(yè)經(jīng)濟效益上，不愿為職工參保，形成醫(yī)療保險漏繳的現(xiàn)象。對于個人而言：一些在職員工流動性比較大，勞動關(guān)系難轉(zhuǎn)移，所以出現(xiàn)了現(xiàn)公司無法繳費的狀況，造成醫(yī)療保險費拖欠的情況；個人經(jīng)營者的醫(yī)療保險繳費比例達10%左右，個人壓力比較大，以至于虛報繳費基數(shù)，造成個人少繳現(xiàn)象。

（二）醫(yī)療保險基金使用不合理

部分醫(yī)療機構(gòu)因經(jīng)濟利益提供不合理的醫(yī)療服務(wù)，會造成醫(yī)療保險基金的浪費。為了得到更多的經(jīng)濟收入，醫(yī)療機構(gòu)需要擴大服務(wù)人群，甚至有些醫(yī)護人員可以從服務(wù)、藥品中得到不正當(dāng)經(jīng)濟利益，患者的費用意識較弱。所以醫(yī)生可能要求看病者做一些不必要的檢查，開出病人不需要的藥品。而對于這一現(xiàn)象，需要相應(yīng)的控制機制來制約，進而體現(xiàn)了我國的醫(yī)療保險控制機制的缺失。

三、國外醫(yī)療保險模式對我國醫(yī)療保險改革的啟示

通過分析國外醫(yī)療保險模式，可以了解每個國家的醫(yī)療保險制度是受該國的經(jīng)濟、政治、社會因素諸多影響的，但都是有共性的，結(jié)合本國的醫(yī)療現(xiàn)狀和國外醫(yī)療保險模式的共性，可獲得以下醫(yī)療保險改革啟示：

（一）加快醫(yī)療保險立法

在德國，醫(yī)療衛(wèi)生方面的立法是較為全面的。法定醫(yī)療保險法律有《社會法典》、《法定醫(yī)療保險組織結(jié)構(gòu)發(fā)展法》、《社會健康保險法》等，關(guān)于醫(yī)院運營成本以及補償?shù)姆捎小度珖t(yī)院價格條例》等，規(guī)范醫(yī)院投入成本及補償?shù)姆捎小夺t(yī)院籌資法》、《住院醫(yī)療服務(wù)費用補償法》等，還有一些機構(gòu)授權(quán)和職責(zé)規(guī)定的法律?？梢钥闯觯聡卺t(yī)療衛(wèi)生方面法律較多，而且立法很有成效。我國黨的十八屆四中全會曾提出，加快基本醫(yī)療衛(wèi)生法的立法，修改并完善重要的專項性法律發(fā)揮，提高依法行政水平，彰顯依法治國成效。國家已經(jīng)意識到立法的重要性，但至今醫(yī)療衛(wèi)生法律仍有缺失。目前醫(yī)療保險費用拖欠、少繳、漏繳的問題十分嚴(yán)重，可以通過嚴(yán)格的法律規(guī)范并懲戒，以此來減少該現(xiàn)象的發(fā)生。

（二）實施醫(yī)療保險層次的多元化

美國的醫(yī)療保險是以商業(yè)醫(yī)療保險著稱，商業(yè)醫(yī)療保險是將醫(yī)療保險進行市場化提供，保險公司多為以盈利為目的的企業(yè)，這些企業(yè)在市場中競爭，想贏得利益，需要提供高質(zhì)量，多樣化的服務(wù)來滿足人們需求。對于無業(yè)者由社會醫(yī)療保險提供保障。因此，商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險共同形成美國的醫(yī)療保險多元化的層級。目前，我國的基本醫(yī)療保險水平較低，只能?；?。雖然有商業(yè)醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補充，但是商業(yè)醫(yī)療保險的保費過于昂貴，使得低收入人群還是無法享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。甚至無業(yè)者因為無收入，可能連基本醫(yī)療保險待遇都無法享受，所以我們在加以完善原有兩種醫(yī)療保險制度的同時，還要建立補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助來確保低收入、無收入居民也得到基本醫(yī)療保障，形成基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會救助等多層次的保障體系，為全國居民提供完善的醫(yī)療保障。

（三）堅持醫(yī)療保險水平的適度性和范圍的合理性

英國是福利國家的代表之一，英國的醫(yī)療保險，政府和企業(yè)幾乎負擔(dān)所有的醫(yī)療費用，只要是英國的公民，都有權(quán)利到醫(yī)院接受價格低廉或完全免費的醫(yī)療服務(wù)。由于提供的醫(yī)療保險水平過高，范圍過廣，目前英國財政出現(xiàn)危機，赤字難以彌補。要制定一個完備的醫(yī)療保險制度，必須要根據(jù)本國的國情，英國已經(jīng)是發(fā)達國家，但在提供廣泛而公平的醫(yī)療保險服務(wù)都如此困難，而對于處在發(fā)展中國家的本國更是不易之事。我們要從實際出發(fā)，制定合理的醫(yī)療保障水平，必須遵守“低水平、廣覆蓋”原則，想要完成廣泛的覆蓋全民范圍，需要一個漸進發(fā)展的過程，只有經(jīng)濟得到進一步的發(fā)展，才能得以實現(xiàn)。

（四）建立有效的醫(yī)療費用控制機制

新加坡的醫(yī)療保險制度要求職工每個月按照工資一定比例存入個人賬戶，而個人賬戶是用于支付醫(yī)療費用的。在這種制度下，強調(diào)個人責(zé)任，公民患病到醫(yī)療機構(gòu)診治，由于賬戶內(nèi)的錢財用于支付醫(yī)療費用是有限的，促進了公民合理利用醫(yī)療服務(wù)，如有醫(yī)生開設(shè)出不必要的檢查和藥物，公民自身會抵制甚至拒絕，這樣減少了浪費，也形成了自我控制機制。目前，我國醫(yī)療保險最令人堪憂的現(xiàn)象就是基金使用不合理。醫(yī)院為了獲取更多的醫(yī)療費用，讓受保者做一些不必要的檢查，開出不對癥的藥品；受保者的醫(yī)療費用意識不夠，過度使用醫(yī)療基金等。這一系列現(xiàn)象，需要建立有效的控制機制。對于醫(yī)療服務(wù)的供給方，我們可以實行“定額支付、總量控制、超支不補、結(jié)余歸院”的措施，還可以引入競爭機制，通過競爭盡可能的降低成本，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；對于受保者一方，實行費用分?jǐn)?，通過分?jǐn)傎M用來增強患者的醫(yī)療費用意識。還可以縮小醫(yī)療保險報銷范圍與報銷比例以控制患者過度使用醫(yī)療基金現(xiàn)象。

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作者:曹琬瑤 許鏵丹 單位:大連財經(jīng)學(xué)院