醫(yī)院病種的成本核算實(shí)踐探索

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摘要：按病種付費(fèi)是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)制度改革的重要內(nèi)容之一，可以在很大程度上彌補(bǔ)按項(xiàng)目付費(fèi)的不足，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、提高醫(yī)保資金使用效益。如何確定病種收付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施按病種付費(fèi)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，為此建立了病種成本核算模型，以彌補(bǔ)現(xiàn)有病種成本核算方法的不足。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)制度改革；按病種付費(fèi)；病種成本；成本核算

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是目前我國醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的主要方式，其主要弊端是：醫(yī)療費(fèi)用增長難以控制，導(dǎo)致醫(yī)保超支嚴(yán)重、管理成本較高?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求：“強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式。”按病種付費(fèi)是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)制定每種疾病的定額支付標(biāo)準(zhǔn)，即某種疾病的患者從入院到出院，整個治療過程發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用，包括各類檢查、檢驗(yàn)、治療、住院床位、護(hù)理、手術(shù)麻醉、衛(wèi)生材料、藥品等費(fèi)用以及患者入院前在門診發(fā)生的與此相關(guān)的費(fèi)用，都有統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)。按病種付費(fèi)可以在很大程度上彌補(bǔ)按項(xiàng)目付費(fèi)的不足，對控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、減輕患者負(fù)擔(dān)、規(guī)范診療行為、提升醫(yī)院的運(yùn)營管理和核算水平都有重大意義。

一、如何確定病種收付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)

公立醫(yī)院不以營利為目的，“以收定支、收支平衡”是公立醫(yī)院預(yù)算編制的重要原則。因此，本文認(rèn)為公立醫(yī)院的病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)宜采用以成本為基礎(chǔ)的保本定價法，即：病種價格=病種成本。因此，實(shí)施按病種付費(fèi)應(yīng)開展病種成本核算工作，明確醫(yī)院治療該病種所消耗的成本。病種成本核算不同于產(chǎn)品成本的核算。產(chǎn)品成本核算以生產(chǎn)過程為基礎(chǔ)，可以從機(jī)器設(shè)備、員工素質(zhì)等多個角度去管控，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)過程的標(biāo)準(zhǔn)化，從而使成本更容易核算，標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)過程下的成本也可視為標(biāo)準(zhǔn)的成本水平。但是醫(yī)療過程具有很大的不確定性，不同醫(yī)院的診療水平也存在差異，建立標(biāo)準(zhǔn)化診療流程難度較大。對此，國家從2009年開始大力推行臨床路徑管理，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)促進(jìn)疾病管理、規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑將患者從入院到出院需要做的檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目以及使用的藥品、材料都進(jìn)行了規(guī)范，是解決醫(yī)療過程標(biāo)準(zhǔn)化問題的有效手段，所以按臨床路徑治療病種的成本可以視為病種的標(biāo)準(zhǔn)成本,病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可以參照臨床路徑管理下的病種成本水平予以確定。

二、如何確定病種成本

縱觀我國幾十年來病種成本核算的歷程，總的來說，理論多于實(shí)踐，整體進(jìn)展緩慢。主要原因：一是受患者的年齡、病情、并發(fā)癥、配合程度等諸多因素的影響，醫(yī)療過程復(fù)雜且不確定，導(dǎo)致病種成本核算難度較大；二是現(xiàn)有的制度、準(zhǔn)則沒有給出明確可操作的病種成本核算方法，無論是項(xiàng)目成本疊加法還是作業(yè)成本法，對任何醫(yī)院來說實(shí)施起來都難度不??；三是病種成本核算涉及的數(shù)據(jù)面廣量大，對信息系統(tǒng)的依賴較強(qiáng)，許多醫(yī)院的信息沒有實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)獲取比較困難；四是在現(xiàn)有的醫(yī)保支付體系下，即使醫(yī)院能核算出病種成本，也不能按實(shí)際成本獲得相應(yīng)的補(bǔ)償，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展病種成本核算的動力不足?，F(xiàn)有的病種成本核算方法包括項(xiàng)目成本累加法、作業(yè)成本法、費(fèi)用成本轉(zhuǎn)換法等，這些核算方法有的過于復(fù)雜，實(shí)施難度很大，有的還停留在理論階段，沒有可以參考的成熟經(jīng)驗(yàn)。為此，本文提出基于全成本二級分?jǐn)偟牟》N成本核算模型（見圖1）：病種成本=Σ同一病種的病例成本/同一病種的病例數(shù)病種的病例成本=醫(yī)療成本（病房成本、手術(shù)麻醉成本、ICU成本）+醫(yī)技成本（檢查、檢驗(yàn)、治療）+單獨(dú)收費(fèi)的藥品、材料成本醫(yī)技科室包括CT室、放射科、檢驗(yàn)科等。從醫(yī)療過程來看，臨床科室是診療的主體，但醫(yī)技科室以不同的方式為臨床科室（患者）提供服務(wù)，所以既具有對外提供服務(wù)的公用性，又具有科室的相對獨(dú)立性，其項(xiàng)目成本核算相對容易操作，對成本的管控也有現(xiàn)實(shí)意義。和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相比，醫(yī)囑項(xiàng)目更符合完整的醫(yī)療過程，因此，可以采用以醫(yī)囑項(xiàng)目為單位，核算醫(yī)技科室的項(xiàng)目成本.醫(yī)療科室是指臨床科室的病房、手術(shù)、麻醉、ICU等直接參與患者治療的科室，這些科室涉及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目較多，項(xiàng)目成本核算難度較大。根據(jù)不同科室的特點(diǎn)，采取一定的方法將科室成本直接分?jǐn)傊粱颊撸ㄒ妶D3、表2）。表2醫(yī)療成本主要分?jǐn)倕?shù)設(shè)置藥品成本直接計(jì)入患者的病種成本，藥劑科的成本采用收入比例分?jǐn)傊僚R床科室，作為臨床科室的全成本數(shù)據(jù)進(jìn)行分?jǐn)?，病房成本以患者的?yán)重程度和住院時間為參數(shù)進(jìn)行分?jǐn)?。手術(shù)室、麻醉科是為手術(shù)患者服務(wù)的，手術(shù)、麻醉成本以手術(shù)時間和手術(shù)難度系數(shù)為參數(shù)進(jìn)行分?jǐn)偂CU科室的資源消耗除了與患者入住ICU的時間相關(guān)，還與患者的危重程度相關(guān)，在分?jǐn)侷CU成本時，可以采用ICU住院時間和表示患者危重程度的數(shù)據(jù)為參數(shù)進(jìn)行分?jǐn)偂?/p>

三、我院病種成本核算結(jié)果

我院較早實(shí)施臨床路徑管理。2016年出院患者15.1萬人，其中55%實(shí)行了臨床路徑管理，共涉及337個病種，科室覆蓋率100%。2016年醫(yī)院平均住院日7.7天，住院藥占比21.6%，出院患者均次費(fèi)用11652.79元，在山東省三級醫(yī)院中處于較低水平。我院從2017年國家公布的320個病種中選取有一定代表性、技術(shù)優(yōu)勢突出的60個病種以及日間等7個分支病種，實(shí)施病種成本核算，共涉及病例5835個,其中完成臨床路徑的病例3261個。在67個病種中，納入臨床路徑管理的有47個，將執(zhí)行臨床路徑的病種均次成本與全部病種的均次成本進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，34個執(zhí)行臨床路徑的病種均次成本低于全部病種均次成本，其余13個執(zhí)行臨床路徑的病種均次成本與全部病種均次成本的偏離不超過3%（見表3）?？梢?，臨床路徑對成本的管控具有較好成效。在研究樣本中，包含6個日間病種，日間手術(shù)的病種成本明顯低于非日間手術(shù)的病種成本?？梢?，日間手術(shù)可以大幅節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)院的成本和患者的費(fèi)用。但是患者費(fèi)用的降幅整體低于醫(yī)院成本的降幅，這主要是按項(xiàng)目付費(fèi)造成的，所以在實(shí)施按病種付費(fèi)的過程中，應(yīng)適當(dāng)考慮日間病種與非日間病種的差異，制定合理的日間病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

四、政策建議

臨床路徑為疾病的治療提供了標(biāo)準(zhǔn)化流程，過程的標(biāo)準(zhǔn)化決定了成本的標(biāo)準(zhǔn)化。2009年衛(wèi)生部（原）將臨床路徑管理作為醫(yī)改措施之一向全國之后，2010年又組織開展臨床路徑管理試點(diǎn)，至2017年共制定下發(fā)了1212個臨床路徑。國家衛(wèi)生計(jì)生委要求，至2017年底，所有三級醫(yī)院和80%的二級醫(yī)院實(shí)行臨床路徑管理，三級醫(yī)院50%的出院患者和二級醫(yī)院70%的出院患者按臨床路徑管理。所以就全國范圍來看，已經(jīng)初步具備了基于臨床路徑的病種成本核算。本文提出的病種成本核算模型將病種成本分解為醫(yī)療成本、醫(yī)技項(xiàng)目成本和單獨(dú)收費(fèi)的藥品、材料成本，對不同的病種，只需根據(jù)臨床路徑及相應(yīng)的成本水平對醫(yī)療成本、醫(yī)技項(xiàng)目成本和藥品、材料成本的結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)院可以將其作為病種成本核算和收費(fèi)指導(dǎo)，規(guī)范診療行為，提高社會效益。醫(yī)保部門可以參照此模型，制定按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施有效的監(jiān)管。按病種付費(fèi)是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)制度改革的重要內(nèi)容之一，為此，國家應(yīng)全面推廣臨床路徑，優(yōu)化以成本為基礎(chǔ)的病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；加強(qiáng)對按病種付費(fèi)模型的研究與完善，推進(jìn)病種費(fèi)用的精細(xì)化測算；將病種付費(fèi)模型納入醫(yī)保政策，可以選擇先試點(diǎn)再鋪開的方式進(jìn)行。研究結(jié)果顯示，三分之二的病種成本高于病種費(fèi)用，反映現(xiàn)行的收費(fèi)政策與成本水平相背離。對醫(yī)院來說，要加大成本控制力度，采取有效措施降低成本；對政府來說，可以參照臨床路徑下的標(biāo)準(zhǔn)病種成本水平制定合理的定價標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)盈虧平衡，同時完善價格調(diào)整政策，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的知識價值和勞務(wù)價值。

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作者:胡文杰 劉明 徐俊英 鞠紅霞 梁珂 謝龍濤 王純濤 單位:濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院