縣級公立醫(yī)院成本核算問題及對策
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摘要：縣級公立醫(yī)院承擔的醫(yī)療和公共衛(wèi)生任務十分重要，隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險制度改革的逐漸深入以及新政府會計制度的實施，公立醫(yī)院成本核算工作越來越受到重視。為適應醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險制度改革,并滿足醫(yī)院經營管理與發(fā)展的需要，縣級公立醫(yī)院成本核算從理論與實踐兩方面進一步探索，以期為醫(yī)院成本管理工作者提供參考和借鑒。
一、醫(yī)院成本核算的必要性
隨著2019年新政府會計制度的實施，醫(yī)院財務收支將全面納入預算管理，更加注重和規(guī)范財政資金的使用。降低醫(yī)療服務成本、提高醫(yī)院的經營管理水平，方可促進醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)開展。醫(yī)改前基層醫(yī)療機構萎縮，醫(yī)務人員缺乏，治療檢查設備簡陋、陳舊及財政補助過低,致使醫(yī)院主要依靠患者繳費收入維持生存和發(fā)展；新型合作醫(yī)療制度實施后，醫(yī)院業(yè)務收入逐年上升，經濟形勢越發(fā)喜人，但是醫(yī)療成本支出中人員支出、藥占比、百元衛(wèi)生材料、耗材、醫(yī)療設備、基本建設等支出增長迅速，加之人員經費財政補助不到位，使醫(yī)院不堪重負。為了更全面、真實、準確地反映醫(yī)院經濟運行狀況，為政府及相關部門提供決策依據，切實解決看病難、看病貴問題。應進一步合理掌控費用、降低醫(yī)療成本，建立一套全面、科學、合理的縣級公立醫(yī)院成本管理系統(tǒng)，發(fā)揮其增加收入、降低消耗、加強核算、改進管理、提高整體管理水平的作用。
二、醫(yī)院成本的含義及成本核算特點
醫(yī)院成本是指醫(yī)院在日常的預防、醫(yī)療、康復、科研教學等常規(guī)醫(yī)療服務及輔助醫(yī)療活動中所產生的物資耗費和工作人員必要勞動價值的貨幣表現形式。醫(yī)院成本核算主要包括房屋建筑物、設備購置、藥品、材料消耗、人員工資勞務報酬和政府財政補助資金的有效使用以及相關支出費用等。醫(yī)療成本也是政府財政投入、制定醫(yī)療政策及醫(yī)療服務項目價格的依據?？h級公立醫(yī)院長期以來投入不計成本、產出不計效益；缺乏統(tǒng)一、科學有效的成本管理體系，在組織機構、核算方法、數據分析應用、考核評價等方面基礎薄弱；醫(yī)療服務項目多、病種復雜、新醫(yī)療技術及醫(yī)用設備更新快；高值耗材、衛(wèi)生材料、藥品等受市場價格影響大；財政項目?？顚Ｓ?、合同管理、建設項目等諸多因素均造成醫(yī)療成本核算繁雜，這些構成了醫(yī)院成本核算的主要特點。
三、醫(yī)院成本核算存在的問題
1.重經營輕管理，對醫(yī)療成本核算認識不足
縣級公立醫(yī)院管理者受傳統(tǒng)觀念的影響，普遍對醫(yī)院財務工作重視不夠，財務人員配備不足，管理理念相對滯后。對醫(yī)院成本核算認識不足，普遍認為在安全醫(yī)療的前提下增加門診量及住院患者便可增加收入，成本核算無足輕重、可有可無；在醫(yī)院內部，醫(yī)院高層及員工成本管理觀念淡薄，往往認為成本核算是財務部門的職責，缺乏相關配套管理制度及核算人員，醫(yī)療收支與業(yè)務部門銜接不緊密，認識不到成本管理的重要性。
2.組織機構及成本核算崗位設置不合理
醫(yī)院基層普遍認為成本核算是醫(yī)院財務部門的工作，多數縣級醫(yī)院未單獨成立醫(yī)療成本核算領導小組及成本管理辦公室，無專職成本核算人員及明確的職責分工，普遍缺乏成本核算崗位職責、工作流程、實施細則等管理及約束制度，其成本核算任務由財務部門承擔。由于財務部門職能及人員的限制，一人多崗現象普遍存在，致使醫(yī)院成本核算比較粗放，沒有真正做到科室全成本核算，更無法達到按醫(yī)療項目、病種、成本核算單元進行成本核算的目的。少數縣級公立醫(yī)院雖然成立了成本核算部門，但財務與成本核算部門業(yè)務相對獨立，財務資源、成本消耗資源無法共享，未形成明確的主次及合作關系，無法高效地開展工作。
3.成本管理制度不完善，操作不規(guī)范及監(jiān)管措施不到位
雖然《醫(yī)院會計制度》及《縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法》中對成本核算進行規(guī)范和約束，但內容不夠具體，細化程度不高。同時縣級醫(yī)院專業(yè)財務人員欠缺、結構不合理、知識老舊，學習進修機會少，核算人員對醫(yī)院成本核算理解不到位、不全面。目前醫(yī)院的成本核算是不完全成本核算，只對部門直接成本核算，對間接成本和管理費用沒有實行科學合理分攤。如人員醫(yī)療養(yǎng)老保險、公積金、固定資產折舊、無形資產攤銷、維修、通信網絡維護、水電費、排污費等管理費用均未計入部門成本。這種不完全成本核算不能準確反映出成本動因，管理費用的不分配或分配方法的缺失直接影響著成本核算的質量。如醫(yī)用耗材、總務材料領用與實際消耗不符，收入、費用在入賬時間上的不配比，造成了各月收入支出差異較大，當期盈余失真。在實際操作中，諸如此類具體問題的處理上級主管部門沒有明確規(guī)定及硬性要求，影響了成本核算的準確性和完整性。同時缺乏權威性的監(jiān)管措施及有效的激勵機制，影響了成本核算的積極性。
4.信息化程度低決定了成本核算效率低下
目前，多數縣級公立醫(yī)院計算機網絡管理以醫(yī)療信息系統(tǒng)（HIS）和財務軟件為主，缺少成本核算信息系統(tǒng)，且各自相對獨立，系統(tǒng)之間不能有效銜接，缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，缺乏反饋控制，系統(tǒng)資源不能共享。
四、完善縣級公立醫(yī)院成本核算的建議
1.強化培訓，提升成本管理意識
在國家醫(yī)改和脫貧攻堅的大背景下，醫(yī)療成本核算越顯重要，它不僅體現了醫(yī)療活動的收支，更體現了黨和政府對人民群眾的關懷和福祉。醫(yī)院成本管理不僅僅是財務人員的工作，更體現了單位領導層的重視及支持程度。全員參與、廣泛動員、加強培訓，與預算管理、風險管理、單位內部控制管理進行有效的銜接，逐步形成人人具有成本意識、風險意識、責任意識的良好氛圍，提升醫(yī)院經濟管理與會計核算工作質量和效率，合理控制醫(yī)院經營成本，推進醫(yī)院成本核算全面快速發(fā)展。
2.合理設置成本核算組織機構和成本核算崗位，完善縣級公立醫(yī)院成本核算體系
（1）建立健全醫(yī)院成本核算組織架構，成立成本核算委員會及管理領導小組。領導小組以院長為組長，總會計師或主管財務工作的副院長為副組長，下設以財務、信息、人事、統(tǒng)計、設備物資、后勤、醫(yī)務、各護理單元為成員的成本核算辦公室，領導協(xié)調醫(yī)院的成本核算工作。（2）建章立制、完善成本核算管理辦法。建立健全醫(yī)院成本核算工作制度、崗位職責，明確成本核算的范圍、功能、任務和方法步驟。加強財務人員隊伍建設，積極引進懂管理核算的財務人員，培訓合格的部門核算員、合理劃分成本核算單元、細化職責分工、成本分攤標準、費用歸集路徑及分析總結報告等流程。將醫(yī)院管理系統(tǒng)中的業(yè)務統(tǒng)計數據與財務數據有效銜接，實行統(tǒng)一管理。（3）規(guī)范具體操作流程。核算員應及時對部門人力資源成本、藥品耗材、醫(yī)療設備采購、折舊、維修等做詳細的記錄；做好成本的明細核算、統(tǒng)計工作，每月終了匯總、分析結合預算執(zhí)行情況，做出差異化分析報告，將成本費用運行結果報經成本核算領導小組審定后統(tǒng)一納入醫(yī)院績效考評。保障管理層科學決策，促進醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。
3.引入全成本核算理念，實現成本管理全覆蓋
醫(yī)院全成本管理是指醫(yī)療機構對醫(yī)療活動中發(fā)生的各種成本進行價值鏈分析、全方位考察，實現全員參與、全過程控制。應將醫(yī)療活動中的全部成本費用如工資、材料、固定資產、折舊、水電費、辦公、維修等費用都納入醫(yī)院成本核算范圍，實行全成本核算。探索作業(yè)成本法在部門費用歸集、成本控制、病種成本控制、床日和診次成本控制中的應用。分析醫(yī)療服務中的人員成本、直接成本、間接費用形成的成本動因、結構，使全成本管理真正實現從源頭上控制成本。將成本核算從簡單的直接成本匯總計算醫(yī)院總成本，細化到計算各責任單元的成本費用。逐步確立以病種、診次、床日核算成本費用，確定成本責任層次，建立成本責任單位，組成一個縱橫交錯的責任成本體系。開展有效的經濟運營分析，在醫(yī)院預算控制的基礎上利用成本核算與信息平臺進行損益、保本、差異、趨勢分析，滿足醫(yī)院精細化管理的需求。對基本建設、大型設備購置、高值耗材、重大合同等項目實施專項管理，事前立項調研充分論證，事后進行成本效益分析。嚴格控制衛(wèi)材、低值易耗品、辦公用品、水、電、氣等可變成本，強化從物資采購計劃、購進、保管、領用環(huán)節(jié)的控制，達到降低成本的目的。降低倉儲成本，加快資金周轉及使用效率，探索零庫存管理模式，以充分發(fā)揮成本核算在降低成本費用和提高經濟效益上的作用。
4.加強信息技術平臺建設，實現資源共享，提高工作效率
加強醫(yī)院信息化建設，完善成本核算信息平臺功能。規(guī)范成本核算信息制度，建立標準化流程和數據接口，使醫(yī)院HIS系統(tǒng)、會計核算軟件、成本核算軟件、物資與固定資產管理、人事、績效考評等系統(tǒng)無縫連接。充分利用成本核算平臺，全方位核算醫(yī)院、部門、項目、病種成本，做到成本核算事前有計劃，事中有分析，事后與績效掛鉤。對存在問題及時進行差異調節(jié)和控制。真實反映醫(yī)院各部門投入產出情況，揭示其成本變化規(guī)律與發(fā)展趨勢，提高成本核算工作效率。
五、結語
隨著國家醫(yī)藥體制及城鄉(xiāng)群眾醫(yī)保、醫(yī)療保障制度的不斷健全和完善，及新政府會計制度的實施，都對醫(yī)院經濟管理提出了更高的要求。為了更好地響應我國市場經濟發(fā)展及建立現代化醫(yī)院的需要，醫(yī)院必須加強自身成本核算，提高醫(yī)療資金使用效率，為保障人民群眾的身體健康做出更大的貢獻。
參考文獻
1.楊振然、譚華偉、吳開明、張培林、許小蘭.重慶市公立醫(yī)院成本核算實踐的問題與對策.衛(wèi)生經濟研究，2018（6）.
2.孫魯紅，周金玲.公立醫(yī)院成本核算實施與推廣的政府管理建議.中國衛(wèi)生經濟，2017（9）.
作者：閆小軍 單位：隴縣人民醫(yī)院