按病種付費成本控制研究

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【摘要】目的：通過跟蹤調(diào)查上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院腹腔鏡下膽囊切除術(shù)和急性腦出血（非手術(shù)）2個病種的成本構(gòu)成及增長原因，研究通過按病種付費控制公立醫(yī)院成本的機制并提出建議。方法：按住院天數(shù)分攤法，對病種成本進行測算，并運用數(shù)據(jù)庫和邏輯檢驗分析等方法對數(shù)據(jù)進行篩選。對衛(wèi)生材料成本、藥品成本結(jié)構(gòu)占比與相應(yīng)衛(wèi)生材料費用、藥品費用占比進行對比分析，并考慮住院天數(shù)等影響因素。結(jié)果：衛(wèi)生材料、藥品成本占比均顯著高于衛(wèi)生材料、藥品費用占比，藥品和衛(wèi)生材料成本占病種總成本的50%〜55%。藥品和衛(wèi)生材料成本是成本控制的重點。結(jié)論：按病種付費制度可以進一步控制醫(yī)療成本，并對優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系有積極意義；實施按病種付費的同時仍需結(jié)合臨床路徑管理、病種績效考核、病種成本核算、信息化管理等方法，保障公立醫(yī)院更為有序健康發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；按病種付費；醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；成本控制

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與控制醫(yī)療費用，我國多年來致力于單病種管理以及臨床指南、臨床路徑、按病種付費方式的實施與推廣。為抑制醫(yī)療費用的過快、不合理增長，2017年國務(wù)院辦公廳出臺《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），明確了重點推行按病種付費的醫(yī)療改革方向，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為、控制成本的內(nèi)在動力。為貫徹《指導(dǎo)意見》要求，上海市于同年《關(guān)于深化本市醫(yī)保支付方式改革的實施意見》，公布按病種付費改革試點病種目錄。在此背景下，結(jié)合我國公立醫(yī)院現(xiàn)狀，探討臨床路徑模式下按病種付費制度對成本控制的作用，為我國公立醫(yī)院改革和按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費方式的順利實施提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

本研究選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院（以下簡稱“瑞金醫(yī)院北院”）2014-2017年的病種信息為研究對象，數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院住院HIS系統(tǒng)及病案信息采集系統(tǒng)。

1.2研究方法

結(jié)合治療方式對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、急性腦出血（非手術(shù)）2個病種進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。相關(guān)病種的選擇兼顧手術(shù)、非手術(shù)及急診疾病。為保證數(shù)據(jù)穩(wěn)定可靠、減少異常值和極端值，將費用過高及過低的數(shù)據(jù)剔除。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

利用Excel2010建立數(shù)據(jù)庫，并對所獲得的數(shù)據(jù)進行邏輯校驗，去除邏輯錯誤數(shù)據(jù)后對所收集數(shù)據(jù)進行分析。根據(jù)2010年頒布的《醫(yī)院會計制度》以及《醫(yī)院財務(wù)制度》相關(guān)規(guī)定，將病種成本核算分為藥品成本（包括西藥、中成藥、草藥）、人員成本、衛(wèi)生材料成本、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風(fēng)險基金、其他成本等7個成本項目，并按住院天數(shù)分攤法，對病種成本進行測算。其中，病種藥品成本＝科室藥品成本×病種藥品費／科室藥品收入；病種衛(wèi)生材料成本＝科室衛(wèi)生材料成本×病種衛(wèi)生材料費／科室衛(wèi)生材料收入；病種人員成本＝科室人員經(jīng)費×病種住院天數(shù)／實際占用床日；病種固定資產(chǎn)折舊＝科室固定資產(chǎn)折舊×病種住院天數(shù)／實際占用床日；病種無形資產(chǎn)攤銷＝科室無形資產(chǎn)攤銷×病種住院天數(shù)／實際占用床日；病種提取醫(yī)療風(fēng)險基金＝科室提取醫(yī)療風(fēng)險基金×病種住院天數(shù)／實際占用床日；病種其他成本＝科室其他成本×病種住院天數(shù)／實際占用床日。

2結(jié)果

2.1藥品與衛(wèi)生材料

2014-2017年，在醫(yī)院醫(yī)療總收入和總成本比例長期＜1的狀態(tài)下，衛(wèi)生材料成本占比均顯著高于衛(wèi)生材料費用占比。2016年起，衛(wèi)生材料成本已經(jīng)超過人員成本，成為占比最高的成本項目，反映出在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的治療及手術(shù)過程中可能存在衛(wèi)生材料浪費和不可收費衛(wèi)生材料使用量大的情況。藥品成本與衛(wèi)生材料成本相似，也存在成本占比高于費用占比的情況。此外，藥品和衛(wèi)生材料成本占病種總成本的50%〜55%，是成本控制的重點。醫(yī)院可以通過集團化采購、陽光采購等方式，降低藥品和衛(wèi)生材料成本。

2.2住院天數(shù)

住院天數(shù)可以直接影響病種成本以及患者醫(yī)藥費用。以急性腦出血（非手術(shù)）病種為例。2014-2017年，瑞金醫(yī)院北院該病種平均住院天數(shù)呈增長趨勢，病種總成本、去除藥品耗材后的病種成本以及去除藥品和耗材后出院患者均次費用均相應(yīng)增加（表2）。由此可得出結(jié)論，除藥品、耗材外，住院天數(shù)增加也是導(dǎo)致醫(yī)療成本上升的主要原因之一。

3討論

目前，我國公立醫(yī)院普遍實行按服務(wù)項目付費的支付方式。這種方式雖然確定了診療過程中所有醫(yī)療服務(wù)項目的收費標(biāo)準(zhǔn)，卻未能對診療過程中應(yīng)該使用哪些項目、所使用的項目數(shù)量以及使用方法加以規(guī)范，進而引發(fā)醫(yī)療成本及醫(yī)療費用增長過快、患者和醫(yī)療保險部門的經(jīng)濟負擔(dān)加重等現(xiàn)象。以瑞金醫(yī)院北院為例，腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)的均次費用在4年內(nèi)增長24.38%，其他病種均次費用也存在不同幅度的增長。長此以往，醫(yī)療費用和成本過快增長勢必會影響醫(yī)院的長遠發(fā)展。由此可見，對病種成本的控制已經(jīng)迫在眉睫。在規(guī)范醫(yī)師診療行為的基礎(chǔ)上，繼續(xù)探索按病種付費模式下成本控制機制有積極意義。

3.1臨床路徑管理

臨床路徑是醫(yī)師、護士及其他專業(yè)人員針對某些病種和手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療風(fēng)險和提高醫(yī)療資源利用率為目的，制定的有嚴格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計劃。臨床路徑的核心是按時按需完成診療行為，以減少診療過程中的無效醫(yī)療行為。一方面，臨床路徑可以促進平均住院日進一步縮短，繼而提高醫(yī)療效率；另一方面，可以省去因過度治療和療效不確切的治療所產(chǎn)生的成本及費用，使醫(yī)療費用趨于合理化并達到控制成本的目的。按病種付費與臨床路徑相輔相成：一方面，二者目標(biāo)基本一致，即激勵醫(yī)院加強醫(yī)療管理，減少資源浪費，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率；另一方面，二者側(cè)重點不同，按病種付費重在控制病種成本，而臨床路徑的主要目的是保障醫(yī)療安全[1]。在臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，醫(yī)院還可嘗試將實行臨床路徑的經(jīng)驗在所屬醫(yī)院集團或醫(yī)聯(lián)體進行推廣，經(jīng)過臨床路徑的篩選和沉淀，使集團或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院可以擴大優(yōu)勢病種就診人次并實現(xiàn)病種規(guī)?；?yīng)，促使相應(yīng)病種成本進一步降低。

3.2病種績效評價

醫(yī)院成本管理與醫(yī)生醫(yī)療行為密切相關(guān)，建立完善的績效考核與評價體系是實現(xiàn)成本控制的基本保障。在醫(yī)師績效評價體系中增加相應(yīng)的病種評價指標(biāo)，根據(jù)內(nèi)外科和不同病種性質(zhì)，分類制定具有導(dǎo)向作用的病種考核指標(biāo)并加大考核權(quán)重，促使醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中主動降低非必要的醫(yī)療成本。考核主要從5方面進行：（1）建立病種死亡率、手術(shù)部位感染率、醫(yī)院感染發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意率等指標(biāo)，對醫(yī)療質(zhì)量進行考核和控制；（2）建立平均住院時間、床位周轉(zhuǎn)率等考核指標(biāo)，對醫(yī)療效率進行考核和控制；（3）建立病種標(biāo)準(zhǔn)成本差異率、各項目作業(yè)成本差異率等指標(biāo)，對醫(yī)療成本進行考核和控制；（4）建立醫(yī)務(wù)人員病案首頁書寫質(zhì)量指標(biāo)，促進病種組的鑒別與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；（5）將這些指標(biāo)納入個人一級分配及科室二級分配考核指標(biāo)體系，與績效獎勵掛鉤。此外，醫(yī)院還可利用病種難度、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、醫(yī)師績效評價結(jié)果等指標(biāo)尋找最佳治療方案，合理降低醫(yī)療成本。

3.3病種成本核算

病種成本核算是在全成本核算的基礎(chǔ)上，以病種為成本核算對象，對費用進行歸集和分配，以此計算各病種標(biāo)準(zhǔn)成本的方法。第一，根據(jù)成本的可控層次將病種成本劃分可控成本和不可控成本，測算具體病種直接可控成本；對于可控成本，按適當(dāng)方法計入科室，由科室嚴格考核，幫科室找到成本控制方向和盈虧平衡點，指導(dǎo)科室改善運營，提高管理效率。第二，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)針對每種疾病而提供，因此以病種為成本核算單位、建立病種診療的標(biāo)準(zhǔn)成本，可以反映出每一病種治療時間長短、耗費多少，有助于合理控制病種成本。第三，以病種為核心，以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，全面分析醫(yī)院運營成本。根據(jù)成本分析結(jié)果，對醫(yī)療經(jīng)營過程中的資金耗費進行監(jiān)督和調(diào)節(jié)，促進醫(yī)院實現(xiàn)病種成本精細化管理和成本的持續(xù)降低。第四，以病種為視角，分析成本構(gòu)成要素的變化，將其與不同時期、不同醫(yī)院進行縱向、橫向?qū)Ρ?，探索其對醫(yī)院經(jīng)濟活動的影響。第五，綜合病種成本、治療水平、效率以及公立醫(yī)院公益性等多種因素，評價收治各病種對醫(yī)院資源消耗的影響度，以提升醫(yī)院運營和管理水平。

3.4日間手術(shù)

日間手術(shù)主要適用于常見病、多發(fā)病的治療，經(jīng)簡短觀察治療即可出院，從而加快住院病床周轉(zhuǎn)，縮短住院天數(shù)，把盡可能多的住院床位讓給疑難重癥患者，實現(xiàn)病床資源利用效率最大化，減輕醫(yī)院和患者的負擔(dān)。醫(yī)院可以適當(dāng)擴大開展日間手術(shù)的范圍降低病種成本。

3.5提高信息化水平

通過按病種付費控制成本離不開醫(yī)院信息化水平的進一步提高，而信息化水平的提高有賴于信息系統(tǒng)建設(shè)。第一，建立醫(yī)院資源計劃（HRP）系統(tǒng)并下設(shè)成本管理模塊。該模塊的主要功能是構(gòu)建全成本核算體系，包括成本核算方法和內(nèi)容、成本分析和成本控制等。通過建立成本管理模塊，醫(yī)院可以從科室、項目、醫(yī)師、病種等維度匯總和分析成本，并以數(shù)據(jù)支持運營策略。第二，建立電子病例（EMR）系統(tǒng)。利用信息化平臺，對EMR數(shù)據(jù)和臨床路徑管理進行整合，保證醫(yī)療質(zhì)量。EMR系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有主動提取敏感指標(biāo)的功能，即EMR系統(tǒng)能從診療信息中隨時提取與疾病診斷、治療密切相關(guān)的一些重要描述。敏感指標(biāo)對病種管理非常重要，為實施臨床路徑管理提供系統(tǒng)化、規(guī)范化、結(jié)構(gòu)化、可視化、數(shù)字化、智能化支持。因此，通過推動醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，可以將病種管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、績效考核、耗材管理、合理用藥等結(jié)合起來，全面提升臨床路徑管理質(zhì)量，提高運營與管理效率。

參考文獻

[1]楊月艷,季亞男,張蓉虹,等.單病種付費制對醫(yī)院的影響[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2018,29(4):416-417.

作者:李雪輝 單位:上海申康醫(yī)院發(fā)展中心