財產(chǎn)保險理賠原則與路徑研究

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部分被保險人對理賠存在偏見。一是個別被保險人認(rèn)為保了險什么事故造成的損失都要賠，對保險免責(zé)條款了解甚少。二是對損失補(bǔ)償原則缺乏正確的理解，如認(rèn)為車輛只要發(fā)生事故零部件就一定要更換，對通過修理方式恢復(fù)的零部件意見很大。三是對保險金額與保險價值缺乏了解，對超額保險只能按實際損失價值賠償和不足額保險要比例賠付的規(guī)定往往不認(rèn)可。四是在發(fā)生交通事故后，對法院按侵權(quán)責(zé)任判肇事駕駛員賠償金額與保險公司按保險條款賠償被保險人賠償金額之間差異，是由于兩種法律關(guān)系造成的結(jié)果不理解，片面認(rèn)為法院判駕駛員的賠償金額應(yīng)由保險公司全額承擔(dān)，因此導(dǎo)致了許多訴訟案件。

理賠工作的基本原則和主要任務(wù)

（一）理賠工作的基本原則

一是要把服務(wù)地方經(jīng)濟(jì)和保障民生事業(yè)作為保險經(jīng)營與管理的基本原則。當(dāng)發(fā)生災(zāi)害事故后，保險公司要急被保險人所急，千方百計避免擴(kuò)大損失，盡量減輕因災(zāi)害事故造成的影響，及時支付賠款，幫助企業(yè)或個人及早恢復(fù)生產(chǎn)或重建家園，以保證生產(chǎn)、經(jīng)營的持續(xù)進(jìn)行和人民生活的安定。二是要重合同、守信用、依法辦事。保險公司在處理賠案時，必須加強(qiáng)法制觀念，嚴(yán)格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；對于可賠可不賠的也要適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)盡可能的賠，對于實在不屬于保險責(zé)任范圍的損失不濫賠，同時要向被保險人解釋清楚。三是要貫徹執(zhí)行“主動、迅速、準(zhǔn)確、合理”的理賠原則?！爸鲃印本褪且?a href="http://saumg.com/lunwen/ccbxlw/29082.html" target="_blank">保險理賠人員對出險的案件，要積極和主動地進(jìn)行調(diào)查了解和現(xiàn)場查勘，掌握出險情況，進(jìn)行事故分析，確定是否屬于保險責(zé)任?！把杆佟本褪且ゾo處理賠案，對賠案查得準(zhǔn)，辦得快，賠得及時?！皽?zhǔn)確”就是要求保險理賠人員從查勘、定損以至賠款計算，都要做到準(zhǔn)確無誤，不惜賠、不錯賠，不濫賠?！昂侠怼本褪且笤诶碣r過程中，本著實事求是的精神，堅持按條款辦事，合理確定保險責(zé)任和賠付金額

（二）理賠工作的主要任務(wù)

一是要準(zhǔn)確查找事故原因和界定保險責(zé)任。保險公司要根據(jù)出險原因并對照保險條款判斷保險標(biāo)的的損失是否屬于保險責(zé)任，判斷時要實事求是和準(zhǔn)確合理。二是確定保險標(biāo)的的損失程度和損失金額。保險公司在現(xiàn)場查勘的基礎(chǔ)上，根據(jù)被保險人的投保范圍和投保金額，確定保險標(biāo)的的損失程度和損失金額。三是保險公司按照保險合同的規(guī)定，對照被保險人的實際資產(chǎn)與投保資產(chǎn)的比例情況、投保資產(chǎn)的清單和地址、免賠責(zé)任和免賠金額，最后確定實際賠償?shù)慕痤~。

做好理賠工作的主要舉措

理賠工作要圍繞提高質(zhì)量、降低成本、提升素質(zhì)和改進(jìn)服務(wù)四個方面下大力氣，花苦功夫。提高質(zhì)量就是要全面提高賠案處理的準(zhǔn)確性和合理性。降低成本就是要通過控制超額賠付、規(guī)范理賠費用，有效降低理賠成本。提升素質(zhì)就是要通過嚴(yán)格考核、強(qiáng)化激勵，不斷提高理賠隊伍技能和素質(zhì)。改進(jìn)服務(wù)就是要不斷提升客戶服務(wù)時效性和便捷性，完善客戶服務(wù)的體驗。提高質(zhì)量是關(guān)鍵，降低成本是方法，提升素質(zhì)是基礎(chǔ)，改進(jìn)服務(wù)是目標(biāo)。

（一）完善和執(zhí)行服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

保險監(jiān)管機(jī)關(guān)和保險行業(yè)協(xié)會要組織制訂統(tǒng)一規(guī)范的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并采取行政和經(jīng)濟(jì)手段督促保險公司執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。要提高監(jiān)督檢查的層次和頻率，加大對違反服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的保險公司的懲戒力度并通過新聞媒體曝光，通過全面執(zhí)行服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和履行保險公司的服務(wù)承諾，達(dá)到提升理賠工作質(zhì)量的目的。

（二）運(yùn)用科學(xué)技術(shù)提高理賠質(zhì)量

一是通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和建立保險公司理賠中心的途徑，實現(xiàn)理賠集中統(tǒng)一的垂直管理，減少各種人為因素對理賠工作的干擾。二是要加大硬件和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的投入力度，不斷完善網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，及時更新配套設(shè)備、通過配置手提電腦、數(shù)碼攝像機(jī)、高清度探頭等技術(shù)裝備和無線上網(wǎng)等先進(jìn)技術(shù)，及時將損失情況傳輸?shù)奖ｋU公司的理賠中心，發(fā)揮專家在定損核賠中的把關(guān)作用。三是實行從報案到結(jié)案的全過程計算機(jī)管理，并把理賠案卷掃描到計算機(jī)系統(tǒng)中，通過現(xiàn)代化的技術(shù)加快理賠案卷的結(jié)案周期。四是拓展全國統(tǒng)一服務(wù)電話的功能，開展客戶咨詢、客戶回訪、預(yù)約投保、客戶投訴和舉報等方面的工作，逐步擴(kuò)展其電話營銷、客戶關(guān)系管理和防災(zāi)防損等功能。五是在總公司網(wǎng)站上建立理賠流程查詢系統(tǒng)，讓客戶通過上網(wǎng)全面了解所需提供的資料和理賠的進(jìn)展情況。

（三）認(rèn)真開展結(jié)案前和結(jié)案后審查

一是開展結(jié)案前審查（OFR），即選派優(yōu)秀理賠人員組成審查小組，對正在處理的賠案進(jìn)行審查，其目的在于適時評估定損階段發(fā)生的超賠。二是結(jié)案后審查（CFR），即選擇已經(jīng)賠付結(jié)案的賠案作為樣本，從不同角度剖析導(dǎo)致超額賠付的數(shù)額及其成因，制定避免超額賠付的辦法，防止超額賠付的再度發(fā)生。三是要把結(jié)案前和結(jié)案后審查的結(jié)果作為理賠人員工作質(zhì)量和能否上崗工作的考核依據(jù)，對嚴(yán)重違反結(jié)案前和結(jié)案后審查標(biāo)準(zhǔn)考核的員工調(diào)離理賠工作崗位并給予行政以及經(jīng)濟(jì)處罰。（本文作者：翟斌 單位：中國人保財險南通分公司）