醫(yī)院財(cái)會(huì)內(nèi)控機(jī)制思索

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一、醫(yī)院內(nèi)部控制的涵義

醫(yī)院的內(nèi)部控制，是指醫(yī)院為了維護(hù)醫(yī)院資產(chǎn)安全、完整，保證會(huì)計(jì)信息真實(shí)、可靠，確保有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度及醫(yī)院經(jīng)營管理制度的貫徹執(zhí)行，避免或降低各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高經(jīng)營管理效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營管理目標(biāo)而制定和實(shí)施的一系列控制方法、措施和程序。2006年衛(wèi)生部為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理，促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度建設(shè)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理水平，下發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2006]227號文件），文件規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對本單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度的建立和有效實(shí)施負(fù)責(zé)。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制主要是指預(yù)算控制、收入控制、支出控制、貨幣資金控制、藥品及庫存物資控制、固定資產(chǎn)控制、工程項(xiàng)目控制、對外投資控制、債權(quán)和債務(wù)控制、財(cái)務(wù)電子信息化控制、監(jiān)督檢查等。

二、當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制制度存在的主要問題

1.醫(yī)院財(cái)務(wù)管理監(jiān)督力度較弱，會(huì)計(jì)人員配備不足、素質(zhì)有待于提高

內(nèi)部控制主要是運(yùn)用財(cái)務(wù)管理職能，對醫(yī)院不同工作崗位、執(zhí)行部門進(jìn)行監(jiān)督。良好的內(nèi)部控制能如實(shí)地反映醫(yī)院的經(jīng)營情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，防止內(nèi)控關(guān)鍵控制點(diǎn)出現(xiàn)漏洞，確保會(huì)計(jì)信息真實(shí)可靠。據(jù)了解，現(xiàn)在很多醫(yī)院缺乏經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的內(nèi)部財(cái)務(wù)人員，很多財(cái)務(wù)人員在心理上、技能上和行為方式上不能達(dá)到實(shí)施內(nèi)部控制的基本要求，對內(nèi)部控制的程序或措施經(jīng)常理解不到位。財(cái)務(wù)管理力度不夠，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一方面是醫(yī)院部分財(cái)務(wù)人員對醫(yī)院業(yè)務(wù)流程了解不夠；另一方面醫(yī)院缺少必要的會(huì)計(jì)人員。從而導(dǎo)致內(nèi)部控制中的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理職能得不到有效的發(fā)揮。

2.醫(yī)院管理者對財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制的重要性及其

作用理解程度不夠，認(rèn)識(shí)上有偏差醫(yī)院負(fù)責(zé)人主要來源于醫(yī)療技術(shù)骨干或者學(xué)科帶頭人，他們精通業(yè)務(wù)，具有系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，這些條件有利于醫(yī)院醫(yī)、教、研三位一體的建設(shè)，但由于他們大多數(shù)沒有接受過醫(yī)院管理理論的系統(tǒng)培訓(xùn)，缺乏系統(tǒng)的財(cái)務(wù)核算及經(jīng)營管理知識(shí)，往往對內(nèi)部控制重要性認(rèn)識(shí)不到位。有的單位把內(nèi)部控制理解為匯總各種規(guī)章制度，建立內(nèi)部控制機(jī)制；有的單位在處理內(nèi)控與管理、內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)、內(nèi)控與發(fā)展的關(guān)系問題時(shí)認(rèn)識(shí)上有偏差，把加強(qiáng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制與發(fā)展和效益對立起來；強(qiáng)調(diào)爭取所謂的生存發(fā)展空間；有的單位雖然建立了規(guī)章制度，但制度沒有隨著業(yè)務(wù)發(fā)展和客觀環(huán)境的改變而及時(shí)進(jìn)行修訂和補(bǔ)充，并且在實(shí)際工作中缺乏嚴(yán)格的監(jiān)督檢查。

3.內(nèi)部控制制度中的崗位分工制度不完善

醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度不健全。表現(xiàn)為以財(cái)務(wù)制度代替財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度，沒有細(xì)化的內(nèi)部控制制度，對業(yè)務(wù)工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，未建立相應(yīng)的內(nèi)部控制制度，或內(nèi)部控制規(guī)定分散于單位的文件和辦法中。內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)設(shè)置不科學(xué)，內(nèi)部控制關(guān)鍵控制點(diǎn)不明確。主要表現(xiàn)兩個(gè)方面：一是各部門職能交叉，責(zé)任不明確，導(dǎo)致部門之間推諉扯皮，工作效率低下；二是相關(guān)職能相互制制衡機(jī)制不完善，甚至缺失，嚴(yán)重影響了內(nèi)部控制的效果。個(gè)別醫(yī)院存在的權(quán)責(zé)不清的現(xiàn)象表現(xiàn)在：藥品管理流程、各崗位分工不明確，藥品的采購、保管、發(fā)放不相容崗位存在相互兼職現(xiàn)象。

4.強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益，影響內(nèi)控職能的發(fā)揮

從控制的角度看，控制環(huán)節(jié)和控制措施越嚴(yán)密，控制效果越好，所需的人、財(cái)、物支出就越高，因此單位也必然考慮到控制成本與控制效果之比。當(dāng)控制成本大于可能產(chǎn)生的損失時(shí)，就認(rèn)為沒有必要設(shè)置控制環(huán)節(jié)或控制措施，這樣，會(huì)影響內(nèi)控職能的發(fā)揮。

5.普遍缺少對電子醫(yī)療管理系統(tǒng)的內(nèi)部控制機(jī)制

由于電子化信息時(shí)代的到來，醫(yī)院陸續(xù)開發(fā)使用醫(yī)療管理信息化系統(tǒng)。由于醫(yī)院的規(guī)模和資金所限，各醫(yī)院使用信息化系統(tǒng)的軟件開發(fā)研制單位不統(tǒng)一，使用過程中醫(yī)療信息化系統(tǒng)的缺陷逐步顯現(xiàn)。利用醫(yī)療信息化系統(tǒng)的缺陷貪污醫(yī)療費(fèi)用的案例近幾年屢見不鮮。

三、解決醫(yī)院當(dāng)前財(cái)務(wù)內(nèi)控方面存在的問題

1.不斷增強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制意識(shí)

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)統(tǒng)一思想，實(shí)施財(cái)務(wù)集中管理體制，重視會(huì)計(jì)核算和會(huì)計(jì)監(jiān)督工作、經(jīng)營管理的一切過程和環(huán)節(jié)，支持和督促照章辦事，明確財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人參與醫(yī)院重大決策的職責(zé)；不斷完善財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度，注意權(quán)利的平衡，進(jìn)行檢查與考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問題。加大對醫(yī)院各部門的監(jiān)控力度，敢于在實(shí)際工作中力排干擾。對于嚴(yán)格執(zhí)行制度者給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，違規(guī)、違章者堅(jiān)決給予行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰。

2.進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度

在遵守會(huì)計(jì)準(zhǔn)則的基礎(chǔ)上，從醫(yī)院會(huì)計(jì)工作的實(shí)際出發(fā)，強(qiáng)化與健全會(huì)計(jì)政策會(huì)計(jì)控制制度，并注重制度自身的合理性、前后銜接的連續(xù)性；同時(shí)制定和落實(shí)崗位責(zé)任制，界定權(quán)責(zé)，充分體現(xiàn)審批下執(zhí)行、執(zhí)行與審核、審核與付款結(jié)算等內(nèi)部相互牽制原則，分離不相容職務(wù)，形成嚴(yán)密的職務(wù)分離控制。將各部門、科室的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)，按其業(yè)務(wù)流程特點(diǎn)劃分為若干個(gè)具體的工作崗位并分派到人，解決會(huì)計(jì)與審計(jì)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度的建設(shè)，經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)在運(yùn)行過程中發(fā)現(xiàn)漏洞要及時(shí)修改、補(bǔ)充、完善，不適應(yīng)的制度要廢止，使內(nèi)控制度覆蓋各個(gè)角落和環(huán)節(jié)，不留漏洞，形成一個(gè)相對獨(dú)立和完整、科學(xué)的控制系統(tǒng)。

（1）財(cái)產(chǎn)物資安全控制制度。對醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物資安全所采取的控制措施主要有：一是限制接近，只有經(jīng)過授權(quán)的人才能接近資產(chǎn)，如限制接近現(xiàn)金、存貨等，以保護(hù)資產(chǎn)的安全；二是定期或不定期進(jìn)行財(cái)產(chǎn)清查，保證財(cái)產(chǎn)物資“賬實(shí)相符”；確保各種財(cái)產(chǎn)的安全完整。

（2）不相識(shí)職務(wù)分離制度。即對單位組織機(jī)構(gòu)設(shè)置和職務(wù)分工的合理性和有效性進(jìn)行控制。應(yīng)當(dāng)加以分離的職務(wù)通常有：授權(quán)進(jìn)行某項(xiàng)業(yè)務(wù)的職務(wù)與執(zhí)行某項(xiàng)業(yè)務(wù)的職務(wù)要分離，執(zhí)行某項(xiàng)業(yè)務(wù)的職務(wù)與記錄該業(yè)務(wù)的職務(wù)要分離。

（3）全面預(yù)算控制制度。全面預(yù)算是為達(dá)到單位既定的目標(biāo)，對單位各項(xiàng)業(yè)務(wù)編制詳細(xì)的預(yù)算或計(jì)劃，并通過授權(quán)，由有關(guān)部門對預(yù)算或計(jì)劃的執(zhí)行情況進(jìn)行控制。預(yù)算控制的基本要求有：一是編制的預(yù)算必須體現(xiàn)單位的管理目標(biāo)，并明確責(zé)權(quán)；二是在預(yù)算執(zhí)行中，應(yīng)當(dāng)允許經(jīng)過授權(quán)批準(zhǔn)對預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，以使預(yù)算更加切實(shí)可行；三是應(yīng)當(dāng)及時(shí)或定期反饋預(yù)算執(zhí)行情況。

3.全面實(shí)行會(huì)計(jì)人員素質(zhì)控制制度

當(dāng)前，要實(shí)現(xiàn)《內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)范》的目標(biāo)，很大程度上取決于會(huì)計(jì)人員素質(zhì)的高低。就會(huì)計(jì)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)控制而言，醫(yī)院應(yīng)建立崗前培訓(xùn)、在職人員定期或不定期再教育制度，以確保會(huì)計(jì)工作規(guī)范、正確；加大業(yè)績考評力度，對不勝任者堅(jiān)決更換。同時(shí)，加強(qiáng)對會(huì)計(jì)人員道德品質(zhì)、思想操守等的考核。

4.加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)控制

內(nèi)部審計(jì)應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)院內(nèi)部控制的主要力量。新形勢下，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)其獨(dú)立性和權(quán)威性，在醫(yī)院最高層的直接領(lǐng)導(dǎo)下，獨(dú)立于有關(guān)部門的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)之外，確保不受其他部門的干擾和控制，對經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行審核檢查，為切實(shí)保證內(nèi)部審計(jì)工作的質(zhì)量，要注重對內(nèi)部審計(jì)人員的培訓(xùn)；對內(nèi)部控制制度的功能和效果進(jìn)行評價(jià)測試，從制度設(shè)計(jì)和執(zhí)行上分析產(chǎn)生問題的原因、尋找解決的方法。提高內(nèi)部審計(jì)人員的素質(zhì)，強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督管理職能。

5.建立適合醫(yī)院的成本核算體系，推行目標(biāo)成本控制

搞好目標(biāo)成本控制，要建立目標(biāo)成本管理組織體系，把目標(biāo)成本管理納入醫(yī)院日常工作范疇，分析目標(biāo)成本執(zhí)行情況，定期考核目標(biāo)成本。各成本責(zé)任中心根據(jù)成本管理小組下達(dá)的成本指標(biāo)，結(jié)合工作量和相應(yīng)的固定費(fèi)用、變動(dòng)費(fèi)用等情況將指標(biāo)落實(shí)到人，并采取獎(jiǎng)罰措施，達(dá)到目標(biāo)控制的目的。提高全院衛(wèi)生資源的使用率，降低醫(yī)療總成本，穩(wěn)定患者診療費(fèi)用，降低欠費(fèi)，提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

6.加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高內(nèi)部控制管理水平

健全醫(yī)院信息化條件下的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制，建立良好的信息溝通系統(tǒng)，提高工作效率，減少人為因素對內(nèi)部控制效果的影響。健全醫(yī)院信息化條件下的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制，必須明確相關(guān)部門和崗位的職責(zé)、權(quán)限，確保不相容崗位相分離，制約和監(jiān)督，使各項(xiàng)操作管理制度落到實(shí)處。定期核對醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，保證賬、賬實(shí)相符。采取回避制度，系統(tǒng)主管、系統(tǒng)監(jiān)控和軟件開發(fā)等崗位的直系親屬，不得擔(dān)任出納、收銀等崗位的工作。對于系統(tǒng)管理和審核兩個(gè)較重要的崗位分工要明確，即系統(tǒng)管理主要負(fù)責(zé)系統(tǒng)的硬軟件管理工作，從技術(shù)上保證系統(tǒng)正常運(yùn)行;審核崗位則主要負(fù)責(zé)監(jiān)督計(jì)算機(jī)及電算化系統(tǒng)的運(yùn)行，防止利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行舞弊。

總之，對醫(yī)療單位內(nèi)部控制制度的實(shí)施，要綜合運(yùn)用全方位、全過程的管理模式，運(yùn)用行政手段、經(jīng)濟(jì)手段、法律手段，才能達(dá)到預(yù)期的效果，才能真正建立健全完善的內(nèi)部財(cái)務(wù)控制制度。醫(yī)院作為參與醫(yī)療市場運(yùn)作的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，要想使國家投入的有限的衛(wèi)生資源得到合理的配置和使用，必須健全醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制管理體系，充分發(fā)揮內(nèi)部會(huì)計(jì)控制及財(cái)務(wù)管理的作用，有效的控制和防范經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供可靠的保障。