醫(yī)院取消藥品加成財政補助收入思考

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摘要：藥品零加成后，為彌補公立醫(yī)院因取消藥品加成而減少的合理收入，各地財政都會給予醫(yī)院補償。本文介紹了取消藥品加成財政補助收入的背景，通過案例分析法分析當前公立醫(yī)院對取消藥品加成財政補助收入的不同會計處理，及其對醫(yī)院本期結(jié)余、藥品收支配比、耗占比等方面的影響，并結(jié)合當前醫(yī)改政策及醫(yī)院經(jīng)營狀況，提出了財政以基本補助收入下達撥款的建議。

關(guān)鍵詞：取消藥品加成財政補助收入本期結(jié)余藥占比耗占比

一、取消藥品加成財政補助收入的背景

取消藥品加成是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然舉措，是打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”困局的一大利器。隨著醫(yī)改進入深水區(qū)，藥品加成取消后，公立醫(yī)院由原來的醫(yī)療服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個補償渠道變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收費和政府補助兩個渠道，醫(yī)院生存和發(fā)展面臨巨大壓力。為了啃下“取消藥品加成”這個硬骨頭，全國將通過“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”三條路徑，確保改革順利推進。其中，針對“保銜接”，各省紛紛出臺文件，對公立醫(yī)院因取消藥品加成而減少的合理收入，財政會給予適當補助，幫助醫(yī)院順利過渡。需要注意的是，由于財政以項目支出補助收入下達，且未對其用途做具體規(guī)定，導致醫(yī)院在取得該筆財政補助收入時，會計處理不統(tǒng)一，醫(yī)院間會計信息缺乏可比性。

二、財政補助收入的不同會計處理

案例解析背景：某市A醫(yī)院于2017年3月收到銀行《授權(quán)支付到賬通知書》,授權(quán)支付額度900萬元,用于彌補公立醫(yī)院因取消藥品加成減少的合理收入,財政未說明款項具體用途。假設(shè)該筆財政補助經(jīng)費用途是唯一的，比如全額購買藥品或全額購買衛(wèi)生材料等。假設(shè)不考慮財政資金因素影響，取消藥品加成后，2017年，A醫(yī)院醫(yī)療收入100000萬元，其中藥品收入33000萬元；醫(yī)療支出99000萬元，其中藥品費33000萬元，衛(wèi)生材料費14000萬元，固定資產(chǎn)折舊費5000萬元，設(shè)備維修費2000萬元。若不考慮其他條件，本期結(jié)余1000萬元。

(一)全額購買藥品

當醫(yī)院將此財政補助收入全額用于購買藥品時，即醫(yī)院購入的藥品3.3億元中有900萬元是通過財政資金購買的。根據(jù)《醫(yī)院會計制度》要求，使用財政補助收入、科教項目收入購買的藥品、衛(wèi)生材料等庫存物資，在購買時確認待沖基金，發(fā)出領(lǐng)用時沖銷待沖基金，并不計入醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，這使得醫(yī)院當年實現(xiàn)藥品收入3.3億元，藥品費減少900萬元，變?yōu)?.21億元。醫(yī)療收入不變，醫(yī)療業(yè)務(wù)成本減少900萬元，不考慮其他因素，本期結(jié)余增加900萬元，實際結(jié)余為1900萬元?？梢?，不同的藥品資金來源雖然不會影響藥品收入，但卻會影響藥品支出，從而影響當期的結(jié)余。筆者認為，用財政補助購買藥品，旨在彌補醫(yī)院因取消藥品加成而減少的收入，采用這種方式可以將900萬財政補助直接全額體現(xiàn)在當年的結(jié)余中，切實解決醫(yī)院目前經(jīng)營困難的現(xiàn)狀，但也有不合理的地方。年終決算時，財務(wù)報表中藥品收入和藥品費金額不匹配、有差異，因為用財政資金購買的900萬元藥品銷售后并不計入醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，這與藥品零加成政策有悖。取消藥品加成目的是打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困局，減輕患者就醫(yī)負擔。報表角度反應(yīng)出來藥品收入與成本本應(yīng)該一致，而這樣一來，藥品收入大于藥品成本，會給人藥品還存在加成的錯覺，不利于藥品零加成政策的考核。雖然很多省份目前在決算時做了相應(yīng)說明，但這依然無法改變報表中與藥品加成有關(guān)的金額。

(二)全額購買衛(wèi)生材料

購買藥品與購買衛(wèi)生材料在會計處理上并無差異，對醫(yī)院結(jié)余的影響是一致的。當購買衛(wèi)生材料14000萬中，有900萬來自財政資金時，記入待沖基金同樣會使當年衛(wèi)生材料支出減少900萬，致使本期結(jié)余增加900萬元。雖然購買藥品與購買衛(wèi)生材料在財政補償結(jié)果上是相同的，都在當年結(jié)余中實現(xiàn)了900萬的全額補償，但醫(yī)院選擇處理方式時往往基于不同的動機。2017年，國家衛(wèi)計委、財政部等聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號），明確提出：到2017年底，前4批試點城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元（下文簡稱耗占比低于20%）以下。可見，嚴控藥耗占比，是醫(yī)?？刭M的主要方式，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要措施，耗占比低于20%儼然成為了公立醫(yī)院年度考核中的一大重要控費指標，醫(yī)院有降低衛(wèi)生材料支出的迫切需求。用財政資金購買衛(wèi)生材料恰好可以解醫(yī)院燃眉之急，即使不能使耗占比降低到20%以下，也能在降低耗占比上貢獻一份力量。以此例說明，當衛(wèi)生材料資金來源全為自有資金時，醫(yī)院耗占比為14000/（100000-33000）=20.89%；當衛(wèi)生材料資金來源含財政資金900萬元時，醫(yī)院耗占比為（14000-900）/（100000-33000）=19.55%。由此可以看出，為了達到耗占比考核要求，醫(yī)院會首選購買衛(wèi)生材料，粉飾耗占比。筆者認為，這種處理方式會帶來不良影響，長此以往，醫(yī)院會缺乏嚴控衛(wèi)生材料的動力，不利于醫(yī)改政策的深入推進和落實。

(三)全額購買醫(yī)療設(shè)備

使用自有資金購買醫(yī)療設(shè)備，每月計提的累計折舊對應(yīng)計入醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，使當期結(jié)余減少。而使用財政資金購買醫(yī)療設(shè)備，通過待沖基金體現(xiàn)，每月計提的累計折舊并不計入醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，不會減少結(jié)余。就本例而言，若購買的固定資產(chǎn)中，有一批900萬元的設(shè)備，于當年3月購買，資金來源于財政資金，該設(shè)備使用年限為5年，在2017年將會給醫(yī)院節(jié)省135萬元醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，增加135萬元當期結(jié)余，2017年實際結(jié)余為1135萬元。筆者認為，購買固定資產(chǎn)這種方式在一定程度上是可取的，它的優(yōu)勢在于可以規(guī)避因購買藥品和衛(wèi)生材料帶來的不良影響。從報表來看，藥品收入與藥品費金額是對等的，與藥品零加成政策相得益彰；從醫(yī)院衛(wèi)生材料占比來看，也會真實反映醫(yī)院的控費情況，不會粉飾耗占比。需要注意的是，就醫(yī)院而言，醫(yī)院為了自身利益，可能不會選擇這種處理方式，因為不能在當年實現(xiàn)對醫(yī)院全額補償補助。購買固定資產(chǎn)，是按使用期限分月計提折舊，即使財政資金購買的固定資產(chǎn)計提折舊不計入成本，但一年的折舊額是有限的，它的結(jié)果體現(xiàn)為對醫(yī)院的分期補償，2017年的結(jié)余只能體現(xiàn)當年計提的折舊，這可能不利于解決醫(yī)院當前經(jīng)營困難的尷尬處境。隨著醫(yī)改的深入推進，在分級診療及藥品全面取消加成政策影響下，醫(yī)院收入銳減，面臨巨大的生存壓力，如果缺乏有保障的過渡補償措施，可能影響醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展，這也值得我們深思。

(四)全額用于支付設(shè)備維修費

當醫(yī)院將此財政補助用于支付維修費時，會直接減少醫(yī)院當年的自有資金維修費支出，增加醫(yī)院當期結(jié)余，結(jié)果與購買藥品及衛(wèi)生材料一致。就本例而言，受此因素影響，醫(yī)院當年維修費用減少900萬元，醫(yī)院當年實際結(jié)余為1900萬元。筆者認為，這種方式雖然也可以體現(xiàn)出對醫(yī)院當期結(jié)余的全額增加，但不利于醫(yī)院設(shè)備資產(chǎn)的管理，不能真實反映醫(yī)院現(xiàn)有資產(chǎn)的使用效益。當前，國家越發(fā)重視國有資產(chǎn)的管理，尤其對國有資產(chǎn)占有、使用、變動、處置等情況加強管控，并強調(diào)資產(chǎn)管理要與預算管理、財務(wù)管理、價值管理相結(jié)合。用財政資金支付維修費，勢必會減少財務(wù)報表中維修費的列支，隱藏設(shè)備資產(chǎn)的真實狀況，資產(chǎn)的完好率、損失率、利用率不能得到真實反映，這不利于醫(yī)院配置資產(chǎn)和制定長期資產(chǎn)配置計劃。部分資產(chǎn)實質(zhì)上可能已經(jīng)不能帶來效益，或者說產(chǎn)生的維修費用支出比帶來的收入高，按規(guī)定應(yīng)當報廢，重新購買，但由于報表中的維修費列支不真實，管理人員往往疏于對此類資產(chǎn)的評價、管理，未將其列入新增資產(chǎn)購置計劃，從而可能影響醫(yī)院的經(jīng)營效率。此外，也會造成預、決算存在巨大差異，不利于預算管理。

三、建議

從以上案例分析可以看出，針對取消藥品加成財政補助收入，不同用途下，會計處理方式是不同的，對醫(yī)院的本期結(jié)余、藥品收支配比、耗占比、固定資產(chǎn)的效用分析等的影響也是不同的，醫(yī)院有不同的動機選擇有利于自己的處理方式，這不利于醫(yī)院間的橫向比較，也不利于提高醫(yī)院的管理水平，更可能會影響醫(yī)改實施的效果。同時需要注意的是，藥品加成收入是醫(yī)院結(jié)余的重要組成部分，是醫(yī)院長久以來生存和發(fā)展的有力保障。它的用途是廣泛的，可以用于支付人員經(jīng)費、購買藥品、購買衛(wèi)生材料、購買固定資產(chǎn)、支付相關(guān)費用等。另外，在《醫(yī)院會計制度》中也明確提出：財政基本支出補助收入包括由財政部門撥入的符合國家規(guī)定的離退休人員經(jīng)費和政策性虧損補貼等。筆者認為，取消藥品加成財政補助收入是國家藥品零加成政策下的產(chǎn)物，屬于政策性虧損補貼，應(yīng)該按照《醫(yī)院會計制度》要求，將取消藥品加成財政補助收入計入財政基本支出補助收入里，直接體現(xiàn)在醫(yī)院的“本期結(jié)余”中。這樣做，一方面可以緩解醫(yī)院藥品零加成后的經(jīng)營壓力，有利于解決“看病難、看病貴”問題；另一方面可以規(guī)范醫(yī)院管理，提升醫(yī)院管理效率和質(zhì)量，更利于醫(yī)改政策的順利推進。

參考文獻

[1]財政部會計司.醫(yī)院會計制度講解[M].北京，經(jīng)濟科學出版社,2011:218.

[2]國家衛(wèi)生計生委、財政部等七部委，關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知,2017.

作者：周洪 單位：四川省醫(yī)學科學院四川省人民醫(yī)院