腰椎間盤突出癥中醫(yī)證候?qū)W探析
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摘要：近年來中醫(yī)證候的相關研究成為中醫(yī)研究的熱點，腰椎間盤突出癥的中醫(yī)辨證也逐漸被中醫(yī)研究者挖掘，文章就目前中醫(yī)證候?qū)W的相關研究，特別是腰椎間盤突出癥的中醫(yī)證候?qū)W發(fā)展現(xiàn)狀進行總結(jié)分析，提出目前研究的問題及中醫(yī)研究者該思考的相關問題。旨在豐富中醫(yī)診治的內(nèi)涵，傳承發(fā)展中醫(yī)理論，促進中醫(yī)診療進步創(chuàng)新，望對中醫(yī)學者今后研究有一定的啟發(fā)。
關鍵詞：中醫(yī)證候?qū)W；量化研究；思考中醫(yī)
1中醫(yī)證候?qū)W
“證候”最早見于隋代楊上善的《黃帝內(nèi)經(jīng)太素•卷第十七證候之一》，是中醫(yī)學的特有名詞。證候，是中醫(yī)四診后對疾病某一階段或某一類型病本質(zhì)的病理概括，主要由癥狀和體征構(gòu)成。證候是中醫(yī)學病機的外在反映，病機是中醫(yī)證候的內(nèi)在本質(zhì)。在中醫(yī)臨床實踐中，歷代醫(yī)家根據(jù)自己的經(jīng)驗總結(jié)構(gòu)建證候結(jié)構(gòu)，不可避免地含有主觀性，大大的降低了其科學性。如何提高中醫(yī)證候的科學性一直是中醫(yī)學者關注的問題，中醫(yī)證候辨識清楚也更有利于臨床用藥，提升中醫(yī)診治的有效率。從CNKI中以“中醫(yī)證候”為關鍵詞進行檢索，發(fā)現(xiàn)從2001年相關的中醫(yī)證候研究開始大幅度上升，2010年后對中醫(yī)證候?qū)W發(fā)展進入穩(wěn)步上升期，大部分是關于中醫(yī)臨床療效的研究，約10%為中醫(yī)證候積分的研究，研究的主要病種是冠心病，研究較多的證候是氣滯血瘀證。羅宏華[4]認為疾病應“三分治，七分養(yǎng)”，治療前整體評估患者，根據(jù)疾病中醫(yī)證候的不同進行中醫(yī)辨證施護，可以做到因人施護，并輔以中醫(yī)特色的健康指導、功能鍛煉和情致調(diào)護，制訂出現(xiàn)代醫(yī)療手段與中醫(yī)辨證相結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合的護理方案，將更有利于中醫(yī)臨床療效的提高。近年來，循證醫(yī)學、統(tǒng)計學、精準醫(yī)學等多學科的不斷交互發(fā)展，使得中醫(yī)臨床進入空前發(fā)展期，越來越多的新形式引入中醫(yī)研究中，中醫(yī)證候?qū)W也因此受到研究者的重視。陶嘉磊[5]總結(jié)的目前關于中醫(yī)證候?qū)W研究的主要方法有數(shù)據(jù)挖掘、中醫(yī)四診信息分析、要素條目篩選、證候量表應用、證候標準制定、現(xiàn)代分子生物學技術（WesternBlot法、ELISA法、低通量芯片等）等，他主張從中醫(yī)學“整體觀念、辨證論治”的思想出發(fā)，采用高通量系統(tǒng)論的組學方法探尋中醫(yī)證候的本質(zhì)，研究中醫(yī)證候及其分型的物質(zhì)基礎，實現(xiàn)宏觀、微觀層面的證候分型。目前關于中醫(yī)證候?qū)W的研究較少，仍需要廣大研究者不斷創(chuàng)新發(fā)展，以新的思路新的視角揭示中醫(yī)辨證分型的深刻內(nèi)涵。
2腰椎間盤突出癥的中醫(yī)證候?qū)W
中醫(yī)學沒有獨立的腰椎間盤突出癥的專題，腰椎間盤突出癥診治常見于“痹病”“腰痛”等病證的論述中。《靈樞•五庭津液別》云：“虛，故腰背痛而脛酸”?！端貑?#8226;標本病傳論篇》云：“腎病，少腹腰脊痛”。《諸病源候論•腰腳疼痛候》中將其病因描述為：“腎氣不足，受風邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風冷，風冷與正氣交爭，故腰腳痛”。古代醫(yī)籍對此病的病因病機及辨證分型做了大量的描述，《景岳全書》中認為腰痛的辨證有5種，一為腎陰腎陽虧虛；二為風寒濕著；三為勞役傷腎；四為墜墮損傷；五為寢臥濕地。《丹溪心法》將本病的病因歸為五類，濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、痰積。關于腰椎間盤突出的中醫(yī)辨證分型，近代醫(yī)家對于腰椎間盤突出癥的辨證分型有部分發(fā)展創(chuàng)新，黃錦芳[6]分氣滯血瘀型、虛損勞傷型、寒濕凝滯型；陳虹[7]將其分為血瘀、寒濕、虛損三型；古慶[8]將其分為急性發(fā)作期氣滯血瘀型、突出梗阻期經(jīng)絡瘀痹型、久病虛損期肝腎虧虛型。各類醫(yī)家的分類大同小異，均是以八綱辨證為基礎圍繞病因病機來劃分的，但目前廣泛使用的辨證分型為國家中醫(yī)藥管理局的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]，主要將本病分為血瘀、寒濕、濕熱、肝腎虧虛四種證型。近年來部分學者對各自地區(qū)的腰椎間盤突出癥中醫(yī)證候?qū)W及辨證分型的展開調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)腰椎間盤突出癥患者的證型分布各有規(guī)律，但整體大致相似。向劍鋒[10]在長沙地區(qū)對623例腰椎間盤突出患者進行中醫(yī)證候分布規(guī)律的流行病學調(diào)查，結(jié)果顯示該地區(qū)LDH患者的中醫(yī)證候以肝腎陰虛證（176例，28.3%）、風邪入絡證（50例，8%）、脾腎虧虛寒凝證（231例，37.1%）、氣滯血瘀濕熱證（166例，26.6%）四種證候類型為主。孟魏魏等[11]在上海市長寧社區(qū)對1000例腰椎間盤突出癥患者進行中醫(yī)證型的調(diào)查，結(jié)果顯示該地區(qū)LDH中濕熱痰滯型（44例，4.4%）較少，而風寒濕滯型（291例，29.1%）、肝腎虧虛型（362例，36.2%）、氣血瘀滯型（303例，30.3%）較多。鐘廣偉[12]對湖南三家三甲醫(yī)院的349名LDH患者進行調(diào)查，其中氣滯血瘀型（137例，39.3%）、風寒濕滯型（91例，26%）、肝腎虧虛型（85例，24.4%）、濕熱瘀滯型（36例，10.3%）。根據(jù)以上幾位學者的臨床調(diào)查顯示，腰椎間盤突出癥中醫(yī)臨床辨證以氣滯血瘀和肝腎虧虛為主，中醫(yī)強調(diào)治未病的思想，根據(jù)此病發(fā)病規(guī)律及臨床特點，給予相應的中醫(yī)特色的健康指導，推出中醫(yī)特色功能鍛煉及情志調(diào)護方法，推廣中醫(yī)健康的生活方式，在疾病的預防上具有重要意義。關于腰椎間盤突出癥的證候?qū)W的研究目前仍然較少，現(xiàn)代學者在古代辨證分型上進行了創(chuàng)新，部分地區(qū)中醫(yī)證候的流行病學調(diào)查顯示地區(qū)之間也存在差異，且目前的調(diào)查以臨床就診的患者為主，缺乏符合臨床癥狀但未就診的人群的數(shù)據(jù)，中醫(yī)辨證的實質(zhì)仍需要廣大中醫(yī)學者大力開發(fā)。
3腰椎間盤突出癥的中醫(yī)證候?qū)W量化研究
中醫(yī)辨證施治在腰椎間盤突出癥的診治中起到重要作用，但常因缺乏客觀依據(jù)使其診治的可信度和有效性下降，近年來隨著中醫(yī)證候研究的不斷深入，一些學者基于文獻、書籍中有關中醫(yī)證候的相關辨證信息，通過數(shù)據(jù)挖掘及大量文獻計量學研究找出某一病種的臨床常見癥狀體征出現(xiàn)的規(guī)律，基于臨床現(xiàn)有且常用的量表制作一些臨床常見病的中醫(yī)癥狀體征的量表，利用中醫(yī)證候量表探索量化中醫(yī)診斷和療效的新方法，已成為當前中醫(yī)研究的一大熱點。龔燕冰[13]總結(jié)了可供臨床研究者使用的中醫(yī)證候研究的量化及統(tǒng)計學方法，主要有專家調(diào)查問卷、多因素及Logistic回歸分析、因子分析、主成分分析、典型相關分析、最大似然判別、結(jié)構(gòu)方程模型等。中醫(yī)癥狀體征量表在中醫(yī)證候量化研究中具有重要意義，將中醫(yī)辨證施治的主要方面進行條目細化，參考目前國際常用的評價量表編制過程，部分中醫(yī)研究者依據(jù)中醫(yī)辨證的主要癥狀和次要癥狀編制出部分證候量表，以期達到量化細化的目的。王天芳等[14]的“疲勞自評量表”、劉鳳斌等[15]脾胃病辨證量表、劉小珍等[16]肝火上炎證候測量表、姜小帆等[17]類風濕性關節(jié)炎中醫(yī)證素評定量表、吳勉華等[18]瘀熱病因進行量化測量、王哲等[19]抑郁癥中醫(yī)證候自評量表、王琦等[20]中醫(yī)體質(zhì)量表均是參照目前通用量表對中醫(yī)證候量化的新探索，在此類量表的基礎上進一步研究中醫(yī)辨證的內(nèi)涵。孫佳佳等[21]查閱大量書籍文獻，在腰椎間盤突出證候分型的基礎上，經(jīng)過專家討論和臨床調(diào)查修訂條目，通過信度和效度考核后形成一個具有可行性、高信度的腰椎間盤突出癥中醫(yī)證候測評量表，其可行性需臨床進一步驗證和完善。近年來北京中醫(yī)藥大學部分學者[22-24]也致力于腰椎間盤突出癥中醫(yī)量表的研究，并將中醫(yī)腰椎間盤突出癥量表應用于臨床和科研，是腰椎間盤突出癥中醫(yī)癥狀體征量化的積極實踐者。中醫(yī)證候量化是中醫(yī)研究現(xiàn)代化的重要組成部分，目前仍在探索階段，將更有助于中醫(yī)科研和臨床的研究。
4腰椎間盤突出癥中醫(yī)證候?qū)W的相關性研究
中醫(yī)藥在治療腰椎間盤突出方面有其獨特的優(yōu)勢，將中醫(yī)辨證與現(xiàn)代醫(yī)學技術相結(jié)合分析臨床問題一直是目前中醫(yī)人不斷探索的方向。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，部分學者開始將現(xiàn)代醫(yī)學中的多個學科與中醫(yī)證候?qū)W進行交叉研究，多學科的診治已成為現(xiàn)代臨床診治的新方向，也為提升中醫(yī)辨證施治探索新的方法。黃志敏[25]通過圖像處理軟件對舌色進行科學化分析，探索中醫(yī)證型與舌象之間的關系，認為腰椎間盤突出癥的患者大部分舌下絡脈瘀阻，且以年輕患者多見，可能與大多數(shù)患者有腰部扭傷史有關，多以氣滯血瘀型為主，肝腎虧虛型LDH患者中66.67%表現(xiàn)為青紫舌，28.57%淡白舌。調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)舌診與問診存在證型不相符的情況，可能與患者除主癥外仍伴有影響舌象的相兼癥狀有關。舌診作為中醫(yī)四診的重要組成部分，舌象是疾病本質(zhì)的反應，舌診技術要求較高，難以掌握，利用現(xiàn)代技術進行特殊處理，建立舌象大數(shù)據(jù)庫將對中醫(yī)教學和科研帶來益處。劉肖瑜[26]通過紅外熱圖技術分析腰椎間盤突出癥中醫(yī)八綱辨證中的寒、熱證型，為探索寒、熱型辨證提供了新方法。傅永波[27]發(fā)現(xiàn)尿中的人骨退化特異標志物CTX-Ⅱ水平與腰椎間盤突出癥關系發(fā)生具有正相關性，血瘀型患者和濕熱型患者較肝腎虧虛型患者高。李陸虎[28]發(fā)現(xiàn)肝腎虧虛型組髓核組織中的MMP-2、MMP-13陽性表達率明顯高于氣滯血瘀型，MMP-2和MMP-13在退變椎間盤髓核組織中有明顯的正相關性。仇湘中等[29]發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥中醫(yī)證型與血清TNF-α水平具有一定相關性。韋勇[30]認為外周血中腫瘤壞死因子TNF-α水平在腰椎間盤突出癥各型（肝腎虧虛型、風寒濕滯型、濕熱痰滯型、氣滯血瘀型）患者中均較正常對照組顯著升高。尹蘭山[31]認為絕經(jīng)期婦女雌激素水平下降，腎水衰竭，無法滋養(yǎng)筋骨，更易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及關節(jié)軟骨、椎旁肌的退變。趙銀霞[32]用m-DIXONQuant技術定量評估椎旁肌脂肪含量，認為豎脊肌、多裂肌脂肪浸潤程度與腰椎間盤退變程呈正相關。許建文[33]認為蛋白質(zhì)組學與腰椎間盤突出癥的中醫(yī)辨證分型的相關性可能是以后研究的熱點。
5量化后的中醫(yī)證候與影像學的相關性研究
中醫(yī)證候?qū)W是建立在中醫(yī)整體思維的基礎上對疾病癥狀體征的高度概括，量化后的中醫(yī)癥狀更具科學性和可比性，近年來部分學者利用現(xiàn)代科學技術開始挖掘與中醫(yī)證候相關的潛在聯(lián)系，將祖國醫(yī)學與現(xiàn)代診療手段相結(jié)合，是中醫(yī)證候發(fā)展的一個新的突破。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，影像學已逐漸成為中西醫(yī)骨科必不可少的檢查手段，中醫(yī)證候與影像學的相關性成為近年來研究的熱點。部分學者開始探索中醫(yī)不同證候的腰椎間盤突出癥的影像學改變，因此關于影像學與中醫(yī)證候的交叉研究成為近幾年研究的熱點。梁衍祥[34]通過對比150例患者CT結(jié)果發(fā)現(xiàn)椎間盤突出癥的4種中醫(yī)證型在許莫氏結(jié)節(jié)、髓核突出的病理類型、額狀位突出大小、水平面突出大小、壓迫硬膜囊的方式中有顯著差異。王恩甲[35]通過對150腰椎間盤突出癥患者影像學觀察發(fā)現(xiàn)，氣滯血瘀型腰椎曲度多變直，多發(fā)生腰椎骨質(zhì)增生，椎間孔的狹窄；濕熱痰滯型多見骨質(zhì)增生樣變和生理曲度的變化；風寒濕滯型腰椎間盤突出癥患者多見腰椎管狹窄；肝腎虧虛型患者并發(fā)癥較為復雜，腰椎的曲度變化、腰椎管的狹窄及骨質(zhì)增生都多見。在突出程度方面，部分學者[35-38]得出近乎類似的結(jié)論：血瘀型椎間盤突出程度最重，肝腎虧虛型最輕；肝腎虧虛型在椎間盤突出數(shù)量和椎間盤變性程度以及椎體和附件退變情況均最重。中醫(yī)辨證下的病理學研究方面也有重要突破。何云鵬[39]通過對120例腰椎間盤突出癥各中醫(yī)證型與發(fā)病過程的分析，認為肝腎虧虛證病程長，實質(zhì)上就是疾病的由實轉(zhuǎn)虛的過程。程大文[40]研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡逐漸增大，病程逐漸變長，癥狀由急性逐漸轉(zhuǎn)為慢性，CT表現(xiàn)上椎間盤突出的程度由重變輕，小關節(jié)及椎間盤退變程度由輕逐漸變重。由此猜測中醫(yī)由實證到虛證的過程也就是西醫(yī)由急性到慢性，病理上由滲出、變質(zhì)到增生的過程。目前關于中醫(yī)辨證下腰椎間盤突出癥影像學、形態(tài)學、病理學、分子生物學等領域均有一定研究，中醫(yī)辨證的科學性評價仍缺乏標準，部分學者開始探索驗證中醫(yī)經(jīng)驗辨證施治準確性的新方法。孫佳佳等[21]探索出腰椎間盤突出癥中醫(yī)證候測評量表。李德魁等[22]研究肝腎虧虛證癥狀體征積分與椎間盤Pfirrmann退變程度具有相關性。張花[23]也認為椎間盤退變越重時，肝腎虧虛的癥狀體征積分越高。閆俊省[24]研究發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥的中醫(yī)證候積分和影像學在腰椎曲度、椎間盤突出程度、側(cè)隱窩矢狀徑、終板退變情況有一定的相關性，和椎間盤突出部位無明顯相關性。
6思考與展望
中醫(yī)證候?qū)W作為中醫(yī)臨床辨證的重要組成部分，中醫(yī)臨床及科研工作者參照國際通用調(diào)查量表制訂了大量的證候調(diào)查量表，在臨床科研和教學工作中運用，以期對某種疾病證候和療效的判別進行客觀評定，此類研究對中醫(yī)辨證的規(guī)范化、客觀化、標準化起到了積極的促進作用。對中醫(yī)證候與現(xiàn)代醫(yī)學進行量化的方法是目前探索的新方向。但目前關于腰椎間盤突出癥中醫(yī)證候方面的研究仍存在幾個突出問題值得中醫(yī)研究者深思：（1）中醫(yī)辨證分型的版本不同：中醫(yī)辨證受很多因素的影響，如年齡、環(huán)境、體質(zhì)等的，同一疾病有不同證候，同一疾病也可相兼多個中醫(yī)證型，且同一疾病的辨證可能會因為時間變化而出現(xiàn)變動，臨床上辨證信息復雜，變化多端，病史采集稍不全面就會遺漏重要的辨證信息，因此辨證前應進行充分全面的望聞問切，其中問診是關鍵，舌脈象的判別是重點，兼顧疾病相兼癥狀。關于中醫(yī)證型的確定，目前各辨證分型百家爭鳴，但整體上大同小異，臨床科研及教學主要參考國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》及《中醫(yī)診斷學》制定相關的診斷治療標準，注重標本辨證，找出主要矛盾的主要方面，即疾病的根源，對于臨床對癥用藥起到關鍵作用。（2）辨證分型的量化：各種證候量表在制定時不可避免的存在主觀臆測的內(nèi)容，容易受西醫(yī)診斷思維的束縛[41]，難以凸顯中醫(yī)辨證的整體思維，單一證候的判定中常因為忽視兼夾證的指標而造成人為的癥狀遺失，使得診斷結(jié)論產(chǎn)生偏差，因此所制定量表條目需更加詳盡，需包括各種相兼癥狀內(nèi)容，但量表內(nèi)容繁雜后，臨床科研應用時就需要大量時間來完成，也就失去了制作量表簡潔規(guī)范化的初衷。另外，固定的量表難免會因為患者個體感覺差異、地區(qū)環(huán)境差異等而產(chǎn)生不同，中醫(yī)舌脈象的判別相對比較有難度，部分量表未納入舌脈象，可能會影響整體證型的判定。目前中醫(yī)證候量表仍在探索中，因此應在大量閱讀文獻并掌握中醫(yī)診斷技能的前提下，盡量多參考專家意見及以往相對完善的量表，以實用性、科學性為主，嚴格進行信度和效度的測量以及在臨床應用中不斷修繕，以期在臨床專家的指導下和臨床科研實踐中不斷完善進步。（3）影像學量化：影像學的量化已經(jīng)在臨床使用多年，如測定椎間盤退變程度的Pfirrmann分級[42]、測定椎間關節(jié)退變程度的Fujiwara分級[43]、測定肌肉脂肪浸潤程度的Goutallier分級[44]及測定椎體軟骨終板退變的Modic分型[45]，臨床測定的準確性是關鍵，因此需要具有專業(yè)知識的影像專業(yè)人員進行測定才更加科學。（4）中醫(yī)證候?qū)W的相關性研究的差異與聯(lián)系：中醫(yī)認識和診斷疾病的方法與西醫(yī)不同，中醫(yī)是建立在宏觀基礎上，更強調(diào)整體觀念，西醫(yī)主要是從微觀入手，觀察疾病在人體所引起的化學反應，二者之間的聯(lián)系很難把握。近年來關于中西醫(yī)結(jié)合的方法成為熱點，部分學者將證候分型與現(xiàn)代醫(yī)學技術下分子生物學、影像學等建立聯(lián)系，北京中醫(yī)藥大學最新的研究成果證實[22-23]中醫(yī)證候積分具有一定的科學性，但目前仍缺乏整體系統(tǒng)化的病例對照研究。中醫(yī)證型只是某一時間段疾病證候的反應，在一定程度上隨患者身體機能的改變發(fā)生變化，因此在證候的相關性研究上需注意患者證型變化的情況。中醫(yī)證候客觀化、規(guī)范化、標準化研究是目前研究的熱點，中醫(yī)研究者仍需繼續(xù)努力探索提高中醫(yī)臨床療效的新舉措，促使中醫(yī)走向世界。（5）筆者認為中醫(yī)具有悠久的歷史，中醫(yī)辨證均有中醫(yī)基礎理論的支持，目前已經(jīng)有相關研究證明腰椎間盤突出癥的中醫(yī)辨證與部分現(xiàn)代醫(yī)學具有相關性，因此，我們大膽設想可以利用中醫(yī)基礎理論來解釋現(xiàn)代醫(yī)學的變化，豐富中醫(yī)基礎理論的內(nèi)涵，也為推廣中醫(yī)學提出一種新的思路。此外，古今醫(yī)案醫(yī)籍眾多，期待中醫(yī)診療大數(shù)據(jù)庫的建立，為中醫(yī)診治提供新的途徑。
參考文獻
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[3]李立強.腰椎間盤突出癥中醫(yī)證候臨床療效評價標準的研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學，2009.
作者：陳鋒 吳曉飛 閆乾 李枝發(fā) 劉萬祥 黃民鋒 周先明 潘漢升 單位：廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院