兒科臨床藥師參與臨床會診情況分析
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［摘要］目的:分析我院臨床藥師參與臨床會診的特點及效果，為兒科臨床藥師選擇開展藥學(xué)實踐的模式和方向提供參考。方法:采用回顧性研究方法，查閱2013－2016年我院臨床藥師參與的508例臨床會診記錄，從申請會診的科室、會診原因、會診意見及采納情況、患兒預(yù)后等方面進行統(tǒng)計分析。結(jié)果:申請會診的科室主要為新生兒醫(yī)療中心(322例，63.39%)，會診原因主要為預(yù)防真菌感染(324例，63.78%)，會診意見主要為制定個體化藥物治療方案(225例，44.29%)。會診意見被臨床全部采納386例(75.98%)，部分被采納92例(18.11%)，未被采納30例(5.91%)。采納會診意見的病例治療有效率88.91%(425/478)，未采納會診意見的病例治療有效率26.67%(8/30)。結(jié)論:兒科臨床藥師通過參與臨床會診，在優(yōu)化藥物治療方案、保障兒童用藥安全方面發(fā)揮著積極作用。
［關(guān)鍵詞］臨床藥師;會診;兒科;合理用藥
臨床藥師是以系統(tǒng)的藥學(xué)專業(yè)知識為基礎(chǔ)，并具備一定醫(yī)學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識與技能，直接參與臨床用藥治療，促進藥物合理應(yīng)用和保護患者用藥安全的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員［1］。臨床藥師通過參與醫(yī)學(xué)藥學(xué)查房、醫(yī)囑審核、疑難病例討論、會診、用藥教育、醫(yī)護宣教等工作，收集藥物安全性和療效等信息，提供以患者為中心的臨床藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師參與會診是藥師工作模式從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)管理型向藥學(xué)技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變的重要標志，是臨床治療工作的一部分［2-3］。筆者通過對2013－2016年我院臨床藥師參與的508例會診進行回顧性分析，探討兒科臨床藥師會診的特點及效果，為臨床藥師參與臨床實踐及提高會診水平提供參考。
1資料和方法
采用回顧性研究方法，調(diào)取我院臨床藥學(xué)室保存的2013－2016年我院臨床藥師參與的所有臨床會診記錄，根據(jù)患者病案號追溯查閱患者病歷。應(yīng)用Excel2013軟件，從患兒基本資料、會診科室、會診原因、會診意見、用藥情況、意見是否采納、患兒預(yù)后等方面進行統(tǒng)計和分析。
2結(jié)果
2.1會診病例的基本情況
2013－2016年我院臨床藥師參與臨床會診共計508例，其中院內(nèi)大會診32例(6.30%)。508例患兒中，男286例(56.30%)，女222例(43.70%);年齡中位數(shù)2.8歲，其中0～28d375例(73.82%)，29d～12歲98例(19.29%)，＞12歲35例(6.89%)。
2.2申請會診的科室分布情況
臨床藥師參與會診涉及兒科多個亞臨床?？?，申請會診的科室共18個，排名前五的科室依次是新生兒醫(yī)療中心、PICU、新生兒外科、呼吸科、血液腫瘤科。
2.3會診原因與會診意見
2013－2016年根據(jù)我院臨床需求，臨床藥師參與會診主要為制定抗感染治療方案，多為個體化藥物治療，共計445例(87.60%)。會診中涉及抗感染藥物(如氟康唑、拉氧頭孢、卡泊芬凈、頭孢哌酮/舒巴坦、萬古霉素、兩性霉素B、阿米卡星、柔紅霉素等)451例，涉及免疫制劑(如利妥昔單抗、巰唑嘌呤等)32例。會診原因主要為預(yù)防真菌感染，會診意見主要為制定個體化藥物治療方案。
2.4會診意見采納及患兒預(yù)后情況
基于患兒家庭經(jīng)濟狀況或醫(yī)師的綜合考慮等，會診意見被臨床全部采納386例(75.98%)，部分被采納92例(18.11%)，未被采納30例(5.91%)。以患者生命體征、實驗室檢查、臨床癥狀改變作為評價指標，三項指標均恢復(fù)正常為“治愈”，其中任何一項指標出現(xiàn)改善可判定為“好轉(zhuǎn)”，三項指標均未出現(xiàn)改善為“療效不明顯”。478例采納會診意見的病例中，有效(治愈和好轉(zhuǎn))425例，療效不明顯35例，因病情惡化、經(jīng)濟原因或其他原因放棄治療或死亡18例。采納會診意見的病例治療有效率88.91%(425/478)，未采納會診意見的病例治療有效率26.67%(8/30)。
3討論
申請會診例數(shù)排名前五的科室依次是新生兒醫(yī)療中心、PICU、新生兒外科、呼吸科、血液腫瘤科，這些臨床科室收治患兒較多，病情復(fù)雜且危重，特別是我院新生兒疾病以新生兒敗血癥、新生兒肺炎為主，患兒機體防御能力差，感染較難控制。此外，我院配備了專職臨床藥師團隊，覆蓋抗感染、神經(jīng)、血液、新生兒、腎臟、呼吸等兒童專科，已與各臨床科室建立了較為穩(wěn)固的長期合作關(guān)系，因而申請會診的科室分布較廣。87.60%的會診原因為制訂抗感染方案，提示我院在抗菌藥物使用方面對臨床藥師的需求最為突出。我國嬰幼兒抗感染藥物的選擇很少，特別是出現(xiàn)多重耐藥菌時，臨床藥師亟需提供解決方案［4］。因為我院新生兒內(nèi)科會診例次較多，且新生兒真菌感染的發(fā)病率呈上升趨勢，所以總體看來臨床藥師參與會診的原因主要為預(yù)防真菌感染，以氟康唑為多，其次是卡泊芬凈、兩性霉素B等。會診意見以制訂個體化給藥方案為主，主要為根據(jù)患兒情況及時調(diào)整藥物品種和用法用量。例如，1例患兒因“重癥肺炎，鵝口瘡”使用多種抗生素治療半月余，G試驗結(jié)果高，使用氟康唑治療效果差，臨床考慮不能排除曲霉菌感染。會診意見為伏立康唑可以治療曲霉菌，但年齡限制為2歲以上，目前孩子2個月，而棘白菌素年齡限制為3個月以上，可考慮使用，但要家屬簽署知情同意書，啟動臨時采購程序。本文結(jié)果顯示，會診意見采納率為94.09%(478/508)，采納會診意見治療的有效率達88.91%(425/478)，表明臨床對會診意見的認可度較高。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，臨床藥師可協(xié)助醫(yī)師評估并優(yōu)選抗菌藥物用藥方案，在提高藥物治療效果、避免藥物相互作用、減少細菌耐藥性、減少藥品不良反應(yīng)等方面為各臨床科室提供專業(yè)的指導(dǎo)。如何提高疑難危重癥患兒的藥物治療效果也是臨床藥師面臨的挑戰(zhàn)。隨著會診的需求量及疑難病例的增多，對臨床藥師的專業(yè)知識儲備、會診經(jīng)驗等要求也越來越高。因此，臨床藥師會診前應(yīng)積極查找文獻資料，熟知兒科疾病的發(fā)病機制、病情變化規(guī)律等，既要提高醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，更要夯實及更新藥學(xué)專業(yè)知識，建立臨床藥學(xué)思維模式，與醫(yī)師互補互通，形成醫(yī)護藥相互協(xié)調(diào)的良性循環(huán)。藥師走向臨床、參與臨床藥物治療，是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然趨勢［5］。目前，我國尚缺乏臨床藥師會診的流程和制度，會診藥師資格、會診質(zhì)量、會診時限、記錄填寫格式以及責(zé)任界定等均缺乏考量標準，一定程度上也制約了兒科臨床藥學(xué)服務(wù)的規(guī)范化。相關(guān)部門應(yīng)加強臨床藥師會診制度的建設(shè)和完善，有效提高會診的規(guī)范性和會診質(zhì)量。當然，臨床藥師參與會診不能僅局限于提供用藥建議，還需綜合分析患者病情，提倡藥物治療與非藥物療法相結(jié)合［6］，開展主動跟蹤回訪，適時評估患者用藥后的病情變化，積累會診經(jīng)驗。這樣既能加深與臨床的聯(lián)系，又能更好開展臨床藥學(xué)服務(wù)，保障患者用藥安全。通過本次調(diào)查研究可為臨床藥師藥學(xué)模式和方向提供參考，具體體現(xiàn)在:(1)會診科室的分布體現(xiàn)了臨床對兒科臨床藥師的需求較為突出，可進一步推進兒科臨床藥師?？苹Ｊ?，盡可能覆蓋多病區(qū)，推廣專職臨床藥師與兼職臨床藥師協(xié)同發(fā)展的模式;(2)鑒于兒科用藥較為復(fù)雜，需考慮年齡、劑量、病情等多因素，會診原因和會診意見的分析體現(xiàn)了兒科臨床藥師可以抗菌藥物合理應(yīng)用為突破口，全面參與藥學(xué)實踐，提倡個體化藥物治療;(3)會診意見采納及患兒預(yù)后情況表明兒科臨床藥師需加強專業(yè)技能的學(xué)習(xí)，建立臨床藥學(xué)思維模式，與醫(yī)師互補互通，逐步取得醫(yī)護的認同，真正展現(xiàn)專業(yè)價值［7］。同時，應(yīng)進一步加強兒科臨床藥師的規(guī)范化培訓(xùn)，緩解目前專業(yè)人員匱乏的壓力。
參考文獻:
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［7］熊光宗．臨床藥學(xué)服務(wù)工作實踐與探討［J］．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35(16):1512-1514．
作者：王絢 張永 許靜 張瑞卿 單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院
