中西醫(yī)結(jié)合兒科臨床教學(xué)難點(diǎn)及方法

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摘要：在中西醫(yī)結(jié)合兒科臨床教學(xué)中，存在著許多的困難。如何更好地讓學(xué)生真正學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟到中醫(yī)與西醫(yī)的臨床思維的融合，了解其中的差別與結(jié)合點(diǎn)，并把中西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)運(yùn)用到臨床診療中去。為解決這些難題，在帶教過(guò)程中，采取的方法是：(1)建立一個(gè)完善的兒科臨床管理教學(xué)體系；(2)選擇適合兒科臨床的教學(xué)方法；(3)強(qiáng)調(diào)兒科中西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)的鞏固和兒科專業(yè)訓(xùn)練；(4)注重兒科臨床教學(xué)中言傳身教，培養(yǎng)學(xué)生的中西醫(yī)結(jié)合臨床思維；(5)應(yīng)用各種現(xiàn)代化教學(xué)手段進(jìn)行兒科臨床教學(xué)。使用上述各種方法進(jìn)行有效的臨床教學(xué)，從而培養(yǎng)出合格的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)人才。

關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合兒科；臨床教學(xué)；思維融合；人才培養(yǎng)

在中醫(yī)院校附屬醫(yī)院的教育工作者，面臨著更加艱巨的任務(wù)，中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)是中醫(yī)和西醫(yī)兩者的橋梁，要避免臨床教學(xué)中偏向西醫(yī)的趨勢(shì)。首先，在臨床教學(xué)中如何將中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)在臨床中進(jìn)行恰當(dāng)?shù)你暯雍挽柟?，將兩者結(jié)合起來(lái)傳授給學(xué)生。其次，對(duì)于學(xué)生在臨床中面對(duì)多變的證候如何使用中西醫(yī)結(jié)合的思維進(jìn)行思考問(wèn)題，如何使用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法處置，如何提高辨病辨證的能力，了解中醫(yī)西醫(yī)各種治療方法的不足，在臨床療效中更加深刻地了解中醫(yī)藥的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維，從而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上更好地發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥。根據(jù)筆者近年來(lái)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了我院兒科在中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)中針對(duì)以上難點(diǎn)的一些臨床教學(xué)方法，希望與各位同仁進(jìn)行探討，共同推進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)更好的發(fā)展。

1建立一個(gè)完善的兒科臨床管理教學(xué)體系

在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和科教科的指導(dǎo)下，我院兒科建立了一個(gè)較為完善的管理教學(xué)體系，尤其是由教研組長(zhǎng)、教學(xué)秘書(shū)、專職教師組成的兒科教研室，進(jìn)行兒科臨床教學(xué)工作，并建立師承教育的名老中醫(yī)工作室，對(duì)進(jìn)入兒科學(xué)習(xí)的規(guī)培研究生進(jìn)行臨床跟師教學(xué)。學(xué)生入科后指導(dǎo)教師平時(shí)注重學(xué)生的行為規(guī)范以及病例文書(shū)的書(shū)寫，教學(xué)秘書(shū)每月向全院公開(kāi)兒科當(dāng)月的教學(xué)查房、教學(xué)講課和病例討論的時(shí)間、地點(diǎn)、講課教師。學(xué)生按時(shí)參加每周2次的教學(xué)活動(dòng)，并對(duì)教學(xué)活動(dòng)過(guò)程進(jìn)行記錄和總結(jié)，全體帶教老師包括學(xué)生均需參加每周二上午的醫(yī)學(xué)相關(guān)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)生出科前進(jìn)行兒科臨床知識(shí)和實(shí)踐技能的考核。通過(guò)各種教學(xué)活動(dòng)把兒科的常見(jiàn)病、多發(fā)病以及臨床的疑難病知識(shí)點(diǎn)傳授給學(xué)生，鞏固學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)，并使其了解相關(guān)的醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，培養(yǎng)其兒科的臨床思維能力。帶教認(rèn)真聽(tīng)取和收集學(xué)生對(duì)教學(xué)過(guò)程中的評(píng)價(jià)、建議和要求，兒科教研組每月進(jìn)行2次集體備課和教學(xué)質(zhì)量分析會(huì)議，針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行糾正和總結(jié)，提高教學(xué)質(zhì)量，對(duì)進(jìn)入兒科學(xué)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)化的教學(xué)，更好地完成教學(xué)任務(wù)。而在名老中醫(yī)的師承教育過(guò)程中，注重學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)，更有利于提高學(xué)生中醫(yī)臨證思維和解決臨床實(shí)踐問(wèn)題的能力，使學(xué)生更容易全身心投入到學(xué)習(xí)老師的經(jīng)驗(yàn)中去。

2選擇適合兒科臨床的教學(xué)方法

近年來(lái)，在精品兒科課程建設(shè)過(guò)程中，我院兒科采取了多種教學(xué)方法進(jìn)行兒科臨床教學(xué)，包括了啟發(fā)式、互動(dòng)式、答疑式、病例導(dǎo)入式等。在兒科臨床教學(xué)中通過(guò)適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方式和方法，調(diào)動(dòng)學(xué)生對(duì)兒科的學(xué)習(xí)興趣和積極性，興趣是最好的老師，學(xué)生有興趣學(xué)習(xí)，教師的積極性也會(huì)相應(yīng)地調(diào)動(dòng)起來(lái)，促進(jìn)學(xué)生和教師地之間發(fā)生良性互動(dòng)，達(dá)到“教”“學(xué)”相長(zhǎng)，因而我院兒科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量得到明顯的提高。

2.1啟發(fā)式和互動(dòng)式教學(xué)

在臨床教學(xué)中以典型的病例和病案為中心的臨床實(shí)踐教學(xué)方法進(jìn)行啟發(fā)性教學(xué)，采取臨床真實(shí)的住院病例進(jìn)行床邊現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)查房、臨床技能培訓(xùn)以及臨床小講課、臨床疑難病例討論等方法，在傳授臨床知識(shí)的同時(shí)啟發(fā)學(xué)生對(duì)臨床病例及疑點(diǎn)的積極思考，使用各種有效的臨床教學(xué)方法，增強(qiáng)了學(xué)生的兒科臨床思維、實(shí)際操作能力和解決臨床問(wèn)題的能力，取得了良好的臨床教學(xué)效果。調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)的自主性學(xué)習(xí)的積極性，將以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主體的教學(xué)理念，融入臨床病例教學(xué)等各個(gè)學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)中去[1]，并以學(xué)生獨(dú)立思考，帶教指導(dǎo)的互動(dòng)討論病例的方式，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，做到對(duì)課本和臨床學(xué)習(xí)的知識(shí)進(jìn)行“活學(xué)活用”，同時(shí)也培養(yǎng)了學(xué)生的臨床適應(yīng)能力，從而取得最佳的學(xué)習(xí)效果。

2.2答疑式和病例導(dǎo)入式臨床教學(xué)

傳統(tǒng)的臨床教學(xué)中以教師為主體，在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行詢問(wèn)病史、查房、病例講解等，這種以教師為中心的“灌輸式、權(quán)威式”教學(xué)模式，導(dǎo)致學(xué)生缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，無(wú)法培養(yǎng)正確的臨床思維。學(xué)習(xí)是一種基于問(wèn)題情景下的探索活動(dòng)，而以學(xué)生為中心的帶教模式能夠更好地提高學(xué)生的能力。在兒科臨床教學(xué)中運(yùn)用PBL教學(xué)模式，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(Problem-basedLearning，PBL)，能夠培養(yǎng)住院醫(yī)師以病例為中心的發(fā)散思維和橫向思維[2]。PBL教學(xué)模式采用“啟發(fā)式、討論式、答疑式、病例導(dǎo)入式”等多元化教學(xué)方法[3]。臨床帶教在教學(xué)中先設(shè)置一些問(wèn)題，臨床教學(xué)中一邊啟發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、引導(dǎo)分析問(wèn)題、協(xié)助解決問(wèn)題，并指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行總結(jié)，從而培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、有效解決問(wèn)題的能力。例如由臨床帶教在病例討論或是教學(xué)查房前先提出一些相關(guān)問(wèn)題，讓學(xué)生先查閱相關(guān)資料進(jìn)行課前準(zhǔn)備，這樣在臨床教學(xué)時(shí)學(xué)生能夠更好地解答問(wèn)題。特別是在臨床教學(xué)查房時(shí)，帶教對(duì)正在住院的典型病例提出具體的癥狀、診斷及治療方案等相關(guān)問(wèn)題，學(xué)生通過(guò)解答這些問(wèn)題的過(guò)程就能夠?qū)Υ思膊〉母鞣矫娑歼M(jìn)行學(xué)習(xí)，通過(guò)真實(shí)病例可以加深學(xué)生由基礎(chǔ)到臨床的印象，更加牢固掌握疾病的基礎(chǔ)知識(shí)。這一教學(xué)模式注重學(xué)生在學(xué)習(xí)中的中心地位，做到以學(xué)生為主體，在真實(shí)病例的臨床學(xué)習(xí)情境中，充分激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)潛能，能夠培養(yǎng)學(xué)生臨床思維以及持續(xù)的自我建構(gòu)知識(shí)的能力。在兒科臨床帶教中，使用這種臨床教學(xué)的模式，與典型病案和病例教學(xué)法相結(jié)合，極大地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，能夠取得很好的教學(xué)效果。

3兒科中西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)的鞏固和兒科專業(yè)訓(xùn)練

兒科學(xué)是一門特殊的學(xué)科，其具有專業(yè)性、技術(shù)性、實(shí)踐性。兒科與成人學(xué)科有所不同，在兒科學(xué)習(xí)的學(xué)生不但需要鞏固中西醫(yī)的基礎(chǔ)知識(shí)，而且還需要了解兒科的特殊性并加強(qiáng)相關(guān)的訓(xùn)練。我院兒科分為新生兒科和普兒科，兒童是處于生長(zhǎng)發(fā)育的特殊時(shí)期，各個(gè)系統(tǒng)的疾病譜與成人有所不同，有其特殊的疾病譜，且由于各系統(tǒng)的功能尚未完善，發(fā)生疾病時(shí)容易出現(xiàn)急危重癥，而且容易遺留下后遺癥從而影響生長(zhǎng)發(fā)育。在病情的表達(dá)上，兒童尤其是嬰幼兒無(wú)法進(jìn)行完整的語(yǔ)言表達(dá)和進(jìn)行有效的交流，這些實(shí)際的障礙導(dǎo)致醫(yī)生在臨床診斷和處置上比成人科室更加困難。在臨床學(xué)習(xí)中，由于兒科具有與其他學(xué)科不同的許多特性，故而更應(yīng)系統(tǒng)掌握它的基礎(chǔ)知識(shí)，基礎(chǔ)知識(shí)是臨床學(xué)習(xí)的奠基石，這也是在臨床學(xué)習(xí)中急需要鞏固的方面。因此，在進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合兒科臨床學(xué)習(xí)時(shí)不僅要掌握和鞏固兒科學(xué)系統(tǒng)的基礎(chǔ)知識(shí)和特點(diǎn)，使學(xué)生較好地把理論知識(shí)應(yīng)用到臨床中去，此外還需要特別加強(qiáng)相關(guān)的特殊方面訓(xùn)練，比如如何看兒童的指紋，小兒腰穿的位置與成人不同，兒科用藥時(shí)根據(jù)體質(zhì)量來(lái)計(jì)算藥量等等。只有熟練地掌握基礎(chǔ)知識(shí)，并了解到兒科的特殊性，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)和專業(yè)的學(xué)習(xí)，這樣才能勝任兒科臨床的工作，才能真正成為合格的兒科醫(yī)生。

4注重兒科臨床教學(xué)中言傳身教培養(yǎng)學(xué)生的中西醫(yī)結(jié)合臨床思維

4.1建立中醫(yī)臨證思維實(shí)訓(xùn)模式

作為一所中醫(yī)院校的附屬醫(yī)院，培養(yǎng)中醫(yī)的臨床思維十分重要。而中醫(yī)臨證思維模式的建立是中醫(yī)臨床培養(yǎng)的核心[4]，中醫(yī)的臨床思維是需要長(zhǎng)期的培養(yǎng)和認(rèn)真領(lǐng)悟的，在臨床培訓(xùn)中注重言傳身教，堅(jiān)持以中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)為主線，加強(qiáng)中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)，提高“望、聞、問(wèn)、切”四診辨病辨證的能力，從而指導(dǎo)理法方藥的臨床使用。將中醫(yī)臨床思維貫穿整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程中，并落實(shí)到每個(gè)環(huán)節(jié)中。還要強(qiáng)化跟師學(xué)習(xí)，提高師承導(dǎo)師的條件，增加跟師學(xué)習(xí)的時(shí)間，在師承學(xué)習(xí)指導(dǎo)中重經(jīng)典、重臨證，加強(qiáng)中醫(yī)臨床思維的訓(xùn)練，在臨床實(shí)踐中更好地領(lǐng)悟中醫(yī)的精髓。

4.2中西醫(yī)結(jié)合的臨床診療思維的培養(yǎng)

根據(jù)現(xiàn)代化的臨床需要，一名中醫(yī)師也需要培養(yǎng)西醫(yī)的臨床思維，并進(jìn)行中西醫(yī)融合學(xué)習(xí)，這樣才能符合現(xiàn)代化的臨床中醫(yī)師要求。中西醫(yī)臨床的結(jié)合點(diǎn)的學(xué)習(xí)中最重要的是中醫(yī)的整體思維與西醫(yī)的分析思維的逐步融合。中西醫(yī)結(jié)合是在承認(rèn)中西醫(yī)之間的差異、區(qū)別和矛盾的基礎(chǔ)上，通過(guò)互濟(jì)互補(bǔ)，相互交叉滲透，從而達(dá)到和諧統(tǒng)一。在臨床教學(xué)過(guò)程中，主要應(yīng)該通過(guò)典型真實(shí)病例的分析講解，讓學(xué)生了解到中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)用到臨床實(shí)際病例中的有效性，這樣有利于中西醫(yī)結(jié)合臨床思路的建立。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維的建立需要在臨床帶教的過(guò)程中對(duì)學(xué)生進(jìn)行潛移默化的引導(dǎo)。中西醫(yī)結(jié)合并非簡(jiǎn)單地由中醫(yī)診斷治療再加上西醫(yī)診斷治療組成的，而應(yīng)該是相互融合的。帶教應(yīng)始終堅(jiān)持對(duì)病例進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合講解，避免西醫(yī)和中醫(yī)完全分開(kāi)講解，造成西醫(yī)和中醫(yī)相互分離，完全脫節(jié)。中西醫(yī)相互融合的關(guān)鍵在于教學(xué)方法、內(nèi)容上如何去找尋出它們之間更多的共性和結(jié)合點(diǎn)，啟發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生的中西醫(yī)結(jié)合臨床思維[5]，這需要帶教在臨床教學(xué)過(guò)程中從中醫(yī)、西醫(yī)學(xué)2種不同的思維方式找尋疾病的病因病機(jī)、診斷、治療上中西醫(yī)的結(jié)合點(diǎn)，言傳身教，用真實(shí)有效的臨床病例進(jìn)行生動(dòng)地講解，對(duì)學(xué)生循序漸進(jìn)地引導(dǎo)，激發(fā)調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，從而培養(yǎng)學(xué)生的中西醫(yī)結(jié)合的臨床診療思維。

5應(yīng)用各種現(xiàn)代化教學(xué)手段進(jìn)行兒科臨床教學(xué)

與時(shí)俱進(jìn)，傳統(tǒng)的帶教手段已經(jīng)無(wú)法滿足現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)的教育。在現(xiàn)代化信息時(shí)代，為培養(yǎng)更全面的醫(yī)學(xué)人才，兒科臨床教學(xué)工作模式正在逐漸變化，現(xiàn)在的兒科臨床教學(xué)模式多種多樣，如使用多媒體制作課件，搜索文獻(xiàn)，微信群中微課進(jìn)行不間斷教學(xué)等，使學(xué)生在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床操作技能、臨床思維、科學(xué)研究等方面都得到更好的培養(yǎng)。在實(shí)際臨床教學(xué)中，特別是在兒科實(shí)習(xí)由于時(shí)間短，有時(shí)病例過(guò)于簡(jiǎn)單，無(wú)法大量的了解一些需要掌握的兒科臨床知識(shí)。而臨床帶教使用各種現(xiàn)代化教學(xué)手段比如把收集到的海量的病例制作成多媒體課件，再通過(guò)多種模式對(duì)學(xué)生進(jìn)行病例診斷、分析、總結(jié)，把更多有用的知識(shí)在短期內(nèi)傳授給學(xué)生，促使學(xué)生善于應(yīng)用現(xiàn)代信息化方法進(jìn)行學(xué)習(xí)，更好地掌握臨床技能。由于兒科診療具有與成人不同的特殊性，臨床科研及藥物治療等方面不能等同于成人，因此在培養(yǎng)兒科醫(yī)生時(shí)更需要使用現(xiàn)代化信息的手段，比如搜索國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)，通過(guò)大數(shù)據(jù)的分析，并進(jìn)行對(duì)比，這樣能夠更好地制定出各種兒科疾病的臨床治療策略，從臨床出發(fā)來(lái)修訂和優(yōu)化兒科臨床指南，傳授給學(xué)生最新的臨床知識(shí)和指南，進(jìn)而提高兒科學(xué)生的現(xiàn)代化的臨床思維。通過(guò)現(xiàn)代化信息手段的教學(xué)，能促使兒科醫(yī)生快速成長(zhǎng)，能培養(yǎng)更加全面優(yōu)秀的兒科醫(yī)生。綜上所述，在中西醫(yī)結(jié)合的兒科臨床教學(xué)中，存在著許多的困難，如何更好地讓學(xué)生真正學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟到中醫(yī)與西醫(yī)的臨床思維的融合，了解其中的差別與結(jié)合點(diǎn)，把中西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)運(yùn)用到臨床診療中去，進(jìn)行有效的臨床教學(xué)，這需要帶教老師和學(xué)生的共同努力，培養(yǎng)出合格的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)人才。而在中醫(yī)醫(yī)院的臨床工作中，以西醫(yī)的治療手段作為保障，以中醫(yī)的辨證論治進(jìn)行疾病的治療，讓患者得到真正安全有效的中西醫(yī)結(jié)合治療。

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作者：張來(lái)英 楊一民 李蕙  單位：廈門市中醫(yī)院兒科