兒科教學(xué)中手足并用教學(xué)法的應(yīng)用

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【摘要】近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取得了長足的進(jìn)步，對于醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生來說，其各項(xiàng)素質(zhì)及能力的也需要不斷提高。傳統(tǒng)的教學(xué)方法在目前臨床教學(xué)中存在著諸多不足，積極尋求促進(jìn)學(xué)生臨床能力和思維能力的行之有效的教學(xué)方法，對于提高教學(xué)質(zhì)量、提升醫(yī)學(xué)生素質(zhì)及能力有著重要意義。目前，新的教學(xué)方法處于不斷探索階段，并取得了一定成果，由內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科總結(jié)出的手足并用整體教學(xué)法極大地增強(qiáng)了學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識的興趣，提高了學(xué)生的思考能力，取得了良好的教學(xué)效果。該方法在兒科教學(xué)工作當(dāng)中亦有極大地學(xué)習(xí)價(jià)值，文章將對手足并用教學(xué)法在兒科疾病中的應(yīng)用作一綜述。

【關(guān)鍵詞】教育；手足并用；醫(yī)學(xué)生；兒科；臨床見習(xí)；教學(xué)；應(yīng)用體會

兒科學(xué)教育有其特殊性，在培養(yǎng)兒科學(xué)醫(yī)師的教育過程當(dāng)中，臨床見習(xí)是必不可少的重要環(huán)節(jié)，有助于臨床醫(yī)師將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐二者緊密結(jié)合。目前的傳統(tǒng)教學(xué)方法中，比較常用的就是LBL教學(xué)[1-2]，其主要內(nèi)容就是以授課老師為主，老師傳授醫(yī)學(xué)知識，醫(yī)學(xué)生機(jī)械而被動地接受灌輸。這樣的教學(xué)模式是有其弊端所在的，它常常會忽視學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)和提高，學(xué)生們在學(xué)習(xí)過程當(dāng)中無法培養(yǎng)獨(dú)立思考、向啟發(fā)式教育轉(zhuǎn)變以及激發(fā)學(xué)生的自主創(chuàng)新能力。因此，教學(xué)的改革顯得尤為重要。本文將會就最新的教學(xué)方法手足并用整體教學(xué)法在兒科疾病中的應(yīng)用作一綜述。

1手足并用教學(xué)法的概述

手足并用整體教學(xué)法[3]是由內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科劉瑞主任醫(yī)師在臨床中不斷總結(jié)、不斷整改得出的一套新穎的教學(xué)方法，它是利用上肢與下肢在解剖學(xué)角度存在許多共通之處，采取手足并用的教學(xué)模式使解剖知識更加形象生動，便于理解記憶。比如手與足，前臂與小腿，上臂與大腿存在很多相似之處，那么我們可以將肱骨與股骨、肱動脈與腘動脈、肩關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)以及下尺橈關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)與下脛腓韌帶結(jié)構(gòu)等進(jìn)行統(tǒng)一講解。而且在臨床見習(xí)過程中教師講解有關(guān)下肢的功能、解剖、運(yùn)動、肌肉等時(shí)，不易表現(xiàn)，只能應(yīng)用圖片、模型，不能形象的表達(dá)，使學(xué)生不易于理解，而手足并用教學(xué)法將解決這一問題。手足并用不止在骨科中可應(yīng)用，同樣在講述兒科疾病的癥狀及查體時(shí)亦可應(yīng)用。

2手足并用教學(xué)法在兒科疾病中的應(yīng)用

2.1缺氧缺血性腦病

缺血缺氧性腦病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是各種原因引起的腦組織缺血缺氧導(dǎo)致的腦部病變，最常見的是新生兒HIE，但也可發(fā)生在其他年齡段。新生兒HIE是圍生期新生兒因缺氧缺血引起的腦部病變[4]，可表現(xiàn)為宮內(nèi)窘迫，或表現(xiàn)為口唇發(fā)紺等，需要人工輔助通氣。新生兒HIE生后12小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)以下異常神經(jīng)癥狀：嗜睡（彈足底3次哭一聲），遲鈍（彈足底5次哭一聲），淺昏迷，甚至深昏迷[5]，淺昏迷與深昏迷的區(qū)別在于彈患兒足底時(shí)，小腿是否存在回縮反應(yīng)，即縮腿反射，此時(shí)即可應(yīng)用手足并用教學(xué)法用雙上肢去演示；肢體肌張力改變，如張力增強(qiáng)、減弱，甚至松軟，臨床上常用腘窩角、下肢彈回來評價(jià)肌張力大小。腘窩角檢查常使新生兒取平臥位，小兒雙下肢成膝胸位，固定膝關(guān)節(jié)在腹部兩側(cè)，然后抬起小腿，觀察腘窩角度，正常新生兒≤90°，腘窩角過大提示肌張力低下，腘窩角過小安靜狀態(tài)下雙大腿與腹壁貼近，拉開阻力大，是肌張力增高的表現(xiàn)；下肢彈回常在新生兒髖關(guān)節(jié)處于屈曲位時(shí)進(jìn)行，檢查者拉住新生兒的小腿使之盡量伸直，正常的新生兒在檢查者松手后下肢很快恢復(fù)原有屈曲位，肌張力低下者常表現(xiàn)為彈回緩慢或不能彈回[6]。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法只是單純的講述理論知識或用圖片描述。在授課過程中，如彈足底、測腘窩角及下肢回彈等操作經(jīng)常會有因姿勢不好擺，學(xué)生不好理解的情況出現(xiàn)，而“手足并用教學(xué)法”可通過上肢描述患兒下肢出現(xiàn)的教學(xué)過程中不易表現(xiàn)的癥狀，在充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)了師生間的互動，達(dá)到事半功倍的作用。

2.2錐體束受損

Kening征：患者采用去枕仰臥位，一側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)成90°角彎曲，檢查者將患者小腿上抬伸直，正常應(yīng)該能夠達(dá)到135°，如果遇到阻力或疼痛，則為陽性。Kening征檢查通常要求被檢查者呈仰臥位，而在課堂上由于場地受限常無法形象地展現(xiàn)其過程，此時(shí)用到“手足并用教學(xué)法”就可以彌補(bǔ)這一缺陷。由于肩關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)均為球窩關(guān)節(jié)，活動度極大，用肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)代替髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，可使學(xué)生更好理解，且在授課過程中更容易操作，不受場地的限制。巴氏征是一種因?yàn)樯线\(yùn)動神經(jīng)元損傷，而造成的拇趾背伸，其余四趾呈扇形展開的一種病癥。這種病癥常見于腦血管意外、脊髓橫斷性損傷。巴氏征為病理體征。檢查時(shí)，被檢查者取仰臥位，下肢伸直，檢查者一手持握其踝部，另一手用鈍針或竹簽沿足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾根部，再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。正常人表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲，即巴氏征陰性；如表現(xiàn)為拇趾背屈，其余四趾呈扇形展開，則為巴氏征陽性。該項(xiàng)檢查需重點(diǎn)講授足部的解剖及病理表現(xiàn)，同上述的關(guān)節(jié)替代法一樣，此時(shí)應(yīng)用手足并用教學(xué)法進(jìn)行講授更為直接有效。手與足有著相似的解剖結(jié)構(gòu)，用拇指代替拇趾表現(xiàn)背屈，其余四指代替足的四趾表現(xiàn)扇形展開更為直觀。將手與足的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行一一類比后，檢查過程中器械的具體運(yùn)動軌跡在掌心中也能得到充分體現(xiàn)，使得授課效果得到明顯提升。腱反射，又稱深反射，是體內(nèi)唯一的單突觸反射，是指快速牽拉肌腱時(shí)發(fā)生的不自主的肌肉收縮，其實(shí)是肌牽張反射的一種。比如跟腱反射，常需被檢者取仰臥位，下肢外展及屈髖屈膝，叩擊其跟腱后，常變現(xiàn)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。講授該部分內(nèi)容時(shí)，可用“手足并用教學(xué)法”將腕關(guān)節(jié)代替踝關(guān)節(jié)，手掌背屈代替腳掌，叩擊腕關(guān)節(jié)后，手向掌面前伸即可清晰地展示該反射的具體表現(xiàn)。

2.3佝僂病

佝僂病是由于兒童體內(nèi)維生素D不足引起的鈣、磷代謝紊亂，進(jìn)而產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。該病后遺癥多見于2歲以后的兒童，因嬰幼兒期嚴(yán)重佝僂病，殘留不同程度的骨骼畸形，如手足鐲、O型腿、X型腿等，佝僂病在手腕、足踝部常表現(xiàn)為鈍圓形環(huán)狀隆起，稱手、足鐲[7]。此時(shí)應(yīng)用手足并用教學(xué)法，可用腕部病變一并說明踝部的異常表現(xiàn)。O型腿為患者并腿直立時(shí)，雙股骨內(nèi)髁間距增大，小腿向內(nèi)偏斜，膝關(guān)節(jié)向內(nèi)形成角度，雙下肢成O狀。X型腿為患者并腿直立時(shí)，雙股骨內(nèi)髁及兩脛骨內(nèi)髁可同時(shí)接觸，兩踝距離增寬，小腿向外偏斜，雙下肢呈X狀。此時(shí)應(yīng)用“手足并用教學(xué)方法”將腕關(guān)節(jié)代替踝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)代替膝關(guān)節(jié)，肱骨內(nèi)上髁代替股骨內(nèi)髁，通過調(diào)節(jié)兩臂腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)間距，可生動地展示O型腿及X型腿，可使學(xué)生參與其中，以活躍課堂氣氛，達(dá)到理想的教學(xué)效果。

2.4其他疾病

兒童出現(xiàn)過敏性紫癜時(shí)，皮疹多發(fā)生在負(fù)重部位，好發(fā)于四肢伸側(cè)，尤其是雙下肢、踝關(guān)節(jié)周圍和臀部。皮疹對稱分布，成批出現(xiàn)，容易復(fù)發(fā)。僅有皮膚損害者也稱單純性紫癜。大多數(shù)患兒僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍腫脹、疼痛、觸痛或關(guān)節(jié)炎，可同時(shí)伴有活動受限。膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)最常受累，腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及手指也有波及[8]。新生兒生理反射中踏步反射多于新生兒出生后不久即出現(xiàn)，6～10周時(shí)消失。新生兒軀干處于直立位時(shí)，使其足底接觸檢查臺面即可引出自動邁步動作，如扶小兒順其方向移動，可見雙足邁出數(shù)步。檢查時(shí)還可觀察新生兒放置時(shí)的反應(yīng)，需用一手托住新生兒一側(cè)下肢，使另一下肢自然垂下，并使足背接觸檢查臺邊緣，即見足尖上翹，隨即向前伸展，似要邁上檢查臺。若8個(gè)月以后仍有些反射，則可能有腦性疾患。呼吸暫停時(shí)常需給予物理刺激，如彈足底[9]。上述疾病均可應(yīng)用“手足并用教學(xué)法”，通過用雙上肢類比雙下肢的各個(gè)對應(yīng)部位進(jìn)行講述，以達(dá)到提高授課質(zhì)量的效果。

3小結(jié)

目前的兒科教學(xué)常面臨模具數(shù)量及影像學(xué)資料不足的窘境，“手足并用教學(xué)法[10]”一方面在一定程度上解決了這個(gè)問題，另一方面也在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動性和積極性興趣等方面起到了重要作用。傳統(tǒng)刻板的“填鴨式”教學(xué)模式在一定程度上造成了學(xué)生的思維定勢，極大地打擊了學(xué)生發(fā)揮主觀能動性的積極性[11-14]。而手足并用教學(xué)法作為新興的教學(xué)方法，規(guī)避了傳統(tǒng)教學(xué)方法的種種弊端，讓學(xué)生們在生動形象的比擬與互動當(dāng)中深刻理解教學(xué)內(nèi)容，更易于激發(fā)同學(xué)們的新鮮感和求知欲，這也是我們教育的初衷所在[15-16]?？傊?，手足并用教學(xué)不僅能夠深化學(xué)生對兒科學(xué)知識的理解，在一定程度上也大大提高了其在臨床工作中的各項(xiàng)綜合能力，以取得令人滿意的教學(xué)效果。

作者：張鈺恒 梅花 張艷波 張亞昱 劉春枝 單位：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科