兒科全科醫(yī)生培訓模式研究

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在兒科輪轉期間實行“導師制”，由臨床經驗豐富，帶教能力強，責任心高的的副主任醫(yī)師來負責每一名全科醫(yī)生。這種一對一的指導模式，使帶教老師能更好的幫助和指導學員在輪轉期間的工作、學習，保證學員在短時間內掌握更多的知識，有利于提高學員的整體素質。通過嚴格的管理和考核保證學員按時完成學習任務，并掌握一定的兒科相關知識和技能，不使培訓流于形式。為保證培訓質量，還需要加強師資隊伍建設。被選派參加主管部門組織的全科醫(yī)生師資培訓班的骨干醫(yī)生在全科范圍舉辦專題講座或召開經驗交流會，讓更多醫(yī)師了解全科醫(yī)學、社區(qū)衛(wèi)生服務相關知識，不斷提高帶教水平[2]。帶教老師在掌握一定的全科醫(yī)學基礎理論和技能的基礎上，按照全科醫(yī)生的臨床培養(yǎng)目標和帶教要求，應用全科醫(yī)療臨床思維模式在診斷和治療中指導全科醫(yī)生。

規(guī)范診治常見病和多發(fā)病

針對全科醫(yī)生的兒科教學，應包括不同年齡小兒主要衛(wèi)生問題及社區(qū)保健，社區(qū)兒童疾病的綜合管理等。學員在短期內進一步提高處理社區(qū)兒童常見健康問題的醫(yī)療技術，掌握正確的邏輯思維方法，其中，一般急診急救技術、常見疾病的診斷和鑒別診斷能力及初級治療與預防技術是重點培訓內容。

1強化基本技能培訓：全面、系統(tǒng)、正確的采集病史，系統(tǒng)、規(guī)范地進行體格及精神檢查，規(guī)范書寫病歷的能力是醫(yī)生最基本的技能要求，是得出診斷和鑒別診斷的重要信息來源。學員應在帶教老師的指導下親自操作，規(guī)范和強化此項技能。現代的社會—心理—生物醫(yī)學模式是以患者為的中心，患者的感受受到重視，要求臨床醫(yī)生應具備廣博的知識和良好的溝通與交流能力。

2擴展思維，善于診斷和鑒別診斷：兒科常見病和多發(fā)病的規(guī)范化診斷和治療是全科醫(yī)生教學培訓的重點，當發(fā)現一種臨床癥狀時，能夠從多系統(tǒng)多視角去考慮、分析、鑒別，同時還要考慮患者心理和社會因素，逐漸建立起全科醫(yī)療的臨床思維。例如：某一患兒出現嘔吐、腹痛或皮疹等癥狀，不能單一考慮小兒內科疾患，擴展臨床思維，考慮與兒科相關的其他疾病，如急腹癥、傳染性疾病等，予以鑒別并及時處理，以免誤診或耽誤病情。

3正確選擇輔助檢查項目：檢驗項目是疾病的診斷和鑒別診斷必不可少的輔助檢查項目之一，是指導醫(yī)生臨床用藥的重要依據。學員通過培訓要學會正確選擇相關檢驗項目和對檢驗結果進行正確分析的能力。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，影像學信息更是醫(yī)生診斷和鑒別診斷所必不可少的重要依據。學員通過兒科相關科室輪轉，如影像科、電診科等，學會或提高在心電圖、X線、CT、MRI等檢查結果的分析技能，熟練運用于臨床實踐中。

4合理用藥：帶教老師應按照嚴格的臨床路徑，規(guī)范診療患者。指導學員用藥前正確閱讀和使用藥品說明書，不僅掌握藥物的適應證，還要注意藥物的不良反應、配伍禁忌，必要時應向家屬交代可能出現的反應，避免發(fā)生不必要的醫(yī)患矛盾。近年來，濫用抗生素的使用問題備受關注以來，輸中藥制劑的患兒逐漸增多。因有些中藥成分比較復雜，其所含蛋白質或生物大分子作為過敏原導致過敏反應的發(fā)生率高，故輸液時勿與其他藥物混合使用，特別是過敏體質的患兒更應該慎用[3]。還有，喘息患兒輸氨茶堿時會出現煩躁、心動過速等不良反應，嚴重可出現驚厥等，需嚴格掌握指證，輸液時速度應緩慢，同時密切注意病情變化。因病情需要使用特殊藥物時，應向家屬明確交代可能的風險，經簽字同意后方可使用。

正確評估病情，及時轉診

學員通過脫水、抽搐、心力衰竭、呼吸衰竭及休克等重癥患兒的病情變化及治療轉歸的學習，掌握正確評估患兒病情的思路，如腹瀉病、急性喉炎等疾病。初期雖然不嚴重，但時刻考慮其并發(fā)癥的發(fā)生，需及時向家屬交代病情及可能出現的后果，同時進行必要的健康教育，使患兒爭取在病情進入不可逆階段之前能夠在綜合醫(yī)院得到綜合治療，否則重度脫水伴有血壓下降，進入休克失代償期或喉炎加重出現極重度呼吸困難時，搶救成功率就很低了。對于新生兒，需正確評估高危兒，如有高膽紅素血癥風險的患兒，需積極查找原因，密切觀察病情變化，及時干預，以免病情進一步加重和遺留膽紅素腦病、腦癱等后遺癥的發(fā)生。因此，兒科?？漆t(yī)生帶教時，應充分考慮社區(qū)的需求，幫助全科醫(yī)生識別危急重患兒危險程度，熟練掌握轉診指標，準確有效地進行轉診。這些培訓對確保基層醫(yī)務人員的醫(yī)療安全，提高危重患兒存活率，減少后遺癥具有重要的意義。

積極開展兒科特色教學—兒童保健教學

目前，很多基層單位在兒童保健方面，關注范圍過窄，不注重發(fā)育和行為問題。因此，充分利用綜合醫(yī)院兒童保健專業(yè)的優(yōu)勢，在培訓期間，讓學員了解影響兒童發(fā)育和行為的因素，認識各類兒童時期的發(fā)育和行為問題和疾病狀態(tài)下的兒童行為，參與評估、提供并指導使用一些簡單的篩查表格等，幫助受訓者在以后工作中拓寬思路。此外，把兒童的軀體和心理行為統(tǒng)一起來，也有助于全科醫(yī)生篩查出社區(qū)中有行為偏離或異常的兒童，尤其是有高危圍產因素的嬰幼兒，使其盡早地接受?？茩z查評估，并協(xié)助家屬找出一些家庭、學校、社會等影響因素[5]。

加強繼續(xù)教育

積極參加繼續(xù)教育項目，讓學員了解國內外兒科疾病診斷和治療上的最新進展及循證醫(yī)療結果，以保證對新知識和技能的更新，特別是《兒科高級生命支持》培訓項目是不可缺少的培訓項目之一。全科醫(yī)生是社區(qū)第一線醫(yī)療服務的提供者，難免遇到突發(fā)公共衛(wèi)生醫(yī)療事件的發(fā)生，需掌握緊急處理或院前急救的基礎知識和技術，但接受全科醫(yī)生培訓的學員主要來自具有一定臨床工作經驗，但知識面較窄、基礎欠扎實的社區(qū)醫(yī)生和缺乏臨床經驗的醫(yī)學院校畢業(yè)生。他們缺乏最新的心肺復蘇（CPR）知識，有的仍沿用目前認為是錯誤的CPR方法。因此，通過學習最新的CPR理念和方法，使他們對CPR有統(tǒng)一的認識，規(guī)范具體的實施措施，從而在臨床上正確實施CPR，改善心肺驟?；純旱念A后，使危重病患者得到更有效的搶救。

建立?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生的交流平臺

隨著信息技術的不斷發(fā)展，網絡已成為醫(yī)學教育不可缺少的有益平臺。我們科室承擔的《兒科學》課程是省精品課程，學校的精品課程網站常年對外開放。在對外開放的《兒科學》精品課程網站里，開辟全科醫(yī)生和專科醫(yī)生交流的專欄，定期上傳醫(yī)院舉辦的“科內講座”課件、兒科疾病診治的最新研究進展等資料，做到資源共享，有利于全科醫(yī)生的知識更新和提高。另外，綜合醫(yī)院定期免費舉辦由全科醫(yī)生參加的各種形式的繼續(xù)教育，及時解決全科醫(yī)生在日常工作中碰到的疑難問題。全科醫(yī)生培養(yǎng)是一項系統(tǒng)工程，需要相關部門通力合作，才能培養(yǎng)出基層衛(wèi)生事業(yè)急需的實用型人才。在綜合醫(yī)院全科醫(yī)生培訓過程中，將醫(yī)院內系統(tǒng)性輪訓和兒科特色培訓相結合，認真帶教、嚴格考核，有效發(fā)揮臨床教學優(yōu)勢，才能培養(yǎng)出高質量的全科醫(yī)生，使他們真正成為看病防病的“多面手”，居民健康“守門人”。（本文作者：金貞愛、金正勇、池永學 單位：延邊大學附屬醫(yī)院兒科）