兒科全科醫(yī)生培訓(xùn)模式研究

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在兒科輪轉(zhuǎn)期間實行“導(dǎo)師制”，由臨床經(jīng)驗豐富，帶教能力強，責(zé)任心高的的副主任醫(yī)師來負(fù)責(zé)每一名全科醫(yī)生。這種一對一的指導(dǎo)模式，使帶教老師能更好的幫助和指導(dǎo)學(xué)員在輪轉(zhuǎn)期間的工作、學(xué)習(xí)，保證學(xué)員在短時間內(nèi)掌握更多的知識，有利于提高學(xué)員的整體素質(zhì)。通過嚴(yán)格的管理和考核保證學(xué)員按時完成學(xué)習(xí)任務(wù)，并掌握一定的兒科相關(guān)知識和技能，不使培訓(xùn)流于形式。為保證培訓(xùn)質(zhì)量，還需要加強師資隊伍建設(shè)。被選派參加主管部門組織的全科醫(yī)生師資培訓(xùn)班的骨干醫(yī)生在全科范圍舉辦專題講座或召開經(jīng)驗交流會，讓更多醫(yī)師了解全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)知識，不斷提高帶教水平[2]。帶教老師在掌握一定的全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和技能的基礎(chǔ)上，按照全科醫(yī)生的臨床培養(yǎng)目標(biāo)和帶教要求，應(yīng)用全科醫(yī)療臨床思維模式在診斷和治療中指導(dǎo)全科醫(yī)生。

規(guī)范診治常見病和多發(fā)病

針對全科醫(yī)生的兒科教學(xué)，應(yīng)包括不同年齡小兒主要衛(wèi)生問題及社區(qū)保健，社區(qū)兒童疾病的綜合管理等。學(xué)員在短期內(nèi)進(jìn)一步提高處理社區(qū)兒童常見健康問題的醫(yī)療技術(shù)，掌握正確的邏輯思維方法，其中，一般急診急救技術(shù)、常見疾病的診斷和鑒別診斷能力及初級治療與預(yù)防技術(shù)是重點培訓(xùn)內(nèi)容。

1強化基本技能培訓(xùn)：全面、系統(tǒng)、正確的采集病史，系統(tǒng)、規(guī)范地進(jìn)行體格及精神檢查，規(guī)范書寫病歷的能力是醫(yī)生最基本的技能要求，是得出診斷和鑒別診斷的重要信息來源。學(xué)員應(yīng)在帶教老師的指導(dǎo)下親自操作，規(guī)范和強化此項技能?，F(xiàn)代的社會—心理—生物醫(yī)學(xué)模式是以患者為的中心，患者的感受受到重視，要求臨床醫(yī)生應(yīng)具備廣博的知識和良好的溝通與交流能力。

2擴展思維，善于診斷和鑒別診斷：兒科常見病和多發(fā)病的規(guī)范化診斷和治療是全科醫(yī)生教學(xué)培訓(xùn)的重點，當(dāng)發(fā)現(xiàn)一種臨床癥狀時，能夠從多系統(tǒng)多視角去考慮、分析、鑒別，同時還要考慮患者心理和社會因素，逐漸建立起全科醫(yī)療的臨床思維。例如：某一患兒出現(xiàn)嘔吐、腹痛或皮疹等癥狀，不能單一考慮小兒內(nèi)科疾患，擴展臨床思維，考慮與兒科相關(guān)的其他疾病，如急腹癥、傳染性疾病等，予以鑒別并及時處理，以免誤診或耽誤病情。

3正確選擇輔助檢查項目：檢驗項目是疾病的診斷和鑒別診斷必不可少的輔助檢查項目之一，是指導(dǎo)醫(yī)生臨床用藥的重要依據(jù)。學(xué)員通過培訓(xùn)要學(xué)會正確選擇相關(guān)檢驗項目和對檢驗結(jié)果進(jìn)行正確分析的能力。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)信息更是醫(yī)生診斷和鑒別診斷所必不可少的重要依據(jù)。學(xué)員通過兒科相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，如影像科、電診科等，學(xué)會或提高在心電圖、X線、CT、MRI等檢查結(jié)果的分析技能，熟練運用于臨床實踐中。

4合理用藥：帶教老師應(yīng)按照嚴(yán)格的臨床路徑，規(guī)范診療患者。指導(dǎo)學(xué)員用藥前正確閱讀和使用藥品說明書，不僅掌握藥物的適應(yīng)證，還要注意藥物的不良反應(yīng)、配伍禁忌，必要時應(yīng)向家屬交代可能出現(xiàn)的反應(yīng)，避免發(fā)生不必要的醫(yī)患矛盾。近年來，濫用抗生素的使用問題備受關(guān)注以來，輸中藥制劑的患兒逐漸增多。因有些中藥成分比較復(fù)雜，其所含蛋白質(zhì)或生物大分子作為過敏原導(dǎo)致過敏反應(yīng)的發(fā)生率高，故輸液時勿與其他藥物混合使用，特別是過敏體質(zhì)的患兒更應(yīng)該慎用[3]。還有，喘息患兒輸氨茶堿時會出現(xiàn)煩躁、心動過速等不良反應(yīng)，嚴(yán)重可出現(xiàn)驚厥等，需嚴(yán)格掌握指證，輸液時速度應(yīng)緩慢，同時密切注意病情變化。因病情需要使用特殊藥物時，應(yīng)向家屬明確交代可能的風(fēng)險，經(jīng)簽字同意后方可使用。

正確評估病情，及時轉(zhuǎn)診

學(xué)員通過脫水、抽搐、心力衰竭、呼吸衰竭及休克等重癥患兒的病情變化及治療轉(zhuǎn)歸的學(xué)習(xí)，掌握正確評估患兒病情的思路，如腹瀉病、急性喉炎等疾病。初期雖然不嚴(yán)重，但時刻考慮其并發(fā)癥的發(fā)生，需及時向家屬交代病情及可能出現(xiàn)的后果，同時進(jìn)行必要的健康教育，使患兒爭取在病情進(jìn)入不可逆階段之前能夠在綜合醫(yī)院得到綜合治療，否則重度脫水伴有血壓下降，進(jìn)入休克失代償期或喉炎加重出現(xiàn)極重度呼吸困難時，搶救成功率就很低了。對于新生兒，需正確評估高危兒，如有高膽紅素血癥風(fēng)險的患兒，需積極查找原因，密切觀察病情變化，及時干預(yù)，以免病情進(jìn)一步加重和遺留膽紅素腦病、腦癱等后遺癥的發(fā)生。因此，兒科?？漆t(yī)生帶教時，應(yīng)充分考慮社區(qū)的需求，幫助全科醫(yī)生識別危急重患兒危險程度，熟練掌握轉(zhuǎn)診指標(biāo)，準(zhǔn)確有效地進(jìn)行轉(zhuǎn)診。這些培訓(xùn)對確保基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全，提高危重患兒存活率，減少后遺癥具有重要的意義。

積極開展兒科特色教學(xué)—兒童保健教學(xué)

目前，很多基層單位在兒童保健方面，關(guān)注范圍過窄，不注重發(fā)育和行為問題。因此，充分利用綜合醫(yī)院兒童保健專業(yè)的優(yōu)勢，在培訓(xùn)期間，讓學(xué)員了解影響兒童發(fā)育和行為的因素，認(rèn)識各類兒童時期的發(fā)育和行為問題和疾病狀態(tài)下的兒童行為，參與評估、提供并指導(dǎo)使用一些簡單的篩查表格等，幫助受訓(xùn)者在以后工作中拓寬思路。此外，把兒童的軀體和心理行為統(tǒng)一起來，也有助于全科醫(yī)生篩查出社區(qū)中有行為偏離或異常的兒童，尤其是有高危圍產(chǎn)因素的嬰幼兒，使其盡早地接受?？茩z查評估，并協(xié)助家屬找出一些家庭、學(xué)校、社會等影響因素[5]。

加強繼續(xù)教育

積極參加繼續(xù)教育項目，讓學(xué)員了解國內(nèi)外兒科疾病診斷和治療上的最新進(jìn)展及循證醫(yī)療結(jié)果，以保證對新知識和技能的更新，特別是《兒科高級生命支持》培訓(xùn)項目是不可缺少的培訓(xùn)項目之一。全科醫(yī)生是社區(qū)第一線醫(yī)療服務(wù)的提供者，難免遇到突發(fā)公共衛(wèi)生醫(yī)療事件的發(fā)生，需掌握緊急處理或院前急救的基礎(chǔ)知識和技術(shù)，但接受全科醫(yī)生培訓(xùn)的學(xué)員主要來自具有一定臨床工作經(jīng)驗，但知識面較窄、基礎(chǔ)欠扎實的社區(qū)醫(yī)生和缺乏臨床經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生。他們?nèi)狈ψ钚碌男姆螐?fù)蘇（CPR）知識，有的仍沿用目前認(rèn)為是錯誤的CPR方法。因此，通過學(xué)習(xí)最新的CPR理念和方法，使他們對CPR有統(tǒng)一的認(rèn)識，規(guī)范具體的實施措施，從而在臨床上正確實施CPR，改善心肺驟停患兒的預(yù)后，使危重病患者得到更有效的搶救。

建立?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生的交流平臺

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)已成為醫(yī)學(xué)教育不可缺少的有益平臺。我們科室承擔(dān)的《兒科學(xué)》課程是省精品課程，學(xué)校的精品課程網(wǎng)站常年對外開放。在對外開放的《兒科學(xué)》精品課程網(wǎng)站里，開辟全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生交流的專欄，定期上傳醫(yī)院舉辦的“科內(nèi)講座”課件、兒科疾病診治的最新研究進(jìn)展等資料，做到資源共享，有利于全科醫(yī)生的知識更新和提高。另外，綜合醫(yī)院定期免費舉辦由全科醫(yī)生參加的各種形式的繼續(xù)教育，及時解決全科醫(yī)生在日常工作中碰到的疑難問題。全科醫(yī)生培養(yǎng)是一項系統(tǒng)工程，需要相關(guān)部門通力合作，才能培養(yǎng)出基層衛(wèi)生事業(yè)急需的實用型人才。在綜合醫(yī)院全科醫(yī)生培訓(xùn)過程中，將醫(yī)院內(nèi)系統(tǒng)性輪訓(xùn)和兒科特色培訓(xùn)相結(jié)合，認(rèn)真帶教、嚴(yán)格考核，有效發(fā)揮臨床教學(xué)優(yōu)勢，才能培養(yǎng)出高質(zhì)量的全科醫(yī)生，使他們真正成為看病防病的“多面手”，居民健康“守門人”。（本文作者：金貞愛、金正勇、池永學(xué) 單位：延邊大學(xué)附屬醫(yī)院兒科）