藥師培養(yǎng)兒科臨床論文

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1細(xì)化專(zhuān)業(yè)，培養(yǎng)兒科專(zhuān)科臨床藥師

隨著醫(yī)藥科技的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)亞專(zhuān)科越分越細(xì)，專(zhuān)業(yè)新藥層出不窮。臨床醫(yī)師難以全面了解和掌握所用藥物的相關(guān)信息，臨床藥師也不可能熟悉每一種藥品。作為國(guó)內(nèi)最大的集醫(yī)、教、研、防于一體的兒科醫(yī)學(xué)基地，我院現(xiàn)有30個(gè)兒科專(zhuān)業(yè)，35個(gè)病房，1000張病床，承擔(dān)著全國(guó)各類(lèi)疾病的患兒，特別是疑難雜癥患兒的診療任務(wù)，年門(mén)急診及住院病人300余萬(wàn)人次。因此，細(xì)化專(zhuān)業(yè)，培養(yǎng)更多的專(zhuān)科兒科臨床藥師才能滿足日益發(fā)展的臨床需求。我國(guó)各大兒童醫(yī)院診療范圍為18歲以下特殊人群，不僅具備成人內(nèi)外科幾乎所有的亞專(zhuān)業(yè)，還包括成人所沒(méi)有的新生兒專(zhuān)業(yè)。因此，我院兒科臨床藥師在完成兒科基本知識(shí)與技能的培訓(xùn)后，進(jìn)一步“分科室、細(xì)化專(zhuān)業(yè)”輪轉(zhuǎn)實(shí)踐。每人選擇3-4個(gè)專(zhuān)業(yè)科室，在指定的臨床藥師與醫(yī)師共同帶教下，以參與臨床實(shí)踐為主，專(zhuān)業(yè)課程教育為輔，分別培訓(xùn)和實(shí)踐3-6個(gè)月。期間要熟悉所在專(zhuān)科的主要病種的病生理指標(biāo)及治療原則;掌握該專(zhuān)科常用藥品及與同類(lèi)藥比較的特點(diǎn)，特別是兒童用藥相關(guān)信息、藥物相互作用等內(nèi)容。然后根據(jù)臨床需求及個(gè)人興趣選定自己的專(zhuān)業(yè)，進(jìn)入專(zhuān)科階段實(shí)踐。目前，我院已有專(zhuān)職及兼職臨床藥師的科室有:內(nèi)分泌遺傳代謝科、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸科、感染科、腫瘤科、血液病科、新生兒科、急診科、變態(tài)反應(yīng)科和中西醫(yī)結(jié)合科等。

2通過(guò)尋找藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)，培養(yǎng)兒科臨床藥師參與藥物治療的能力

2.1促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用

靜脈注射是兒童藥物治療的重要手段，具有不可替代性和明顯的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)存在不良反應(yīng)增加，發(fā)生輸液反應(yīng)及藥物濫用等問(wèn)題。我院1996～2010年門(mén)急診輸液比率接近30%，2006年-2009年臨床藥學(xué)組監(jiān)測(cè)與上報(bào)的不良反應(yīng)發(fā)生率都高于0.13%，其中80%以上與輸液相關(guān)。感染性疾病是我國(guó)小兒發(fā)病率及病死率最高的一類(lèi)疾病，抗菌藥物作為抗感染的首選藥物，已成為兒科治療領(lǐng)域中使用最廣泛的藥物之一，但抗菌藥物在兒科的濫用已帶來(lái)許多不良后果，特別是一些藥源性疾病的出現(xiàn)，給患兒帶來(lái)嚴(yán)重和不可逆轉(zhuǎn)的傷害。2010年以前我院門(mén)急診抗菌藥物使用率分別接近40%和70%，其中70%為輸液用藥，住院病人則更高。自2011年“抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)”以來(lái)，醫(yī)院采取了一系列加強(qiáng)輸液及抗菌藥物管控的措施，要求臨床藥師發(fā)揮專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的全部環(huán)節(jié)。每周組織臨床藥師對(duì)抗菌藥物處方及醫(yī)囑，特別是輸液處方進(jìn)行初步點(diǎn)評(píng)。對(duì)于篩出的疑問(wèn)處方及醫(yī)囑，聯(lián)合感染、呼吸、ICU、感控、微生物等相關(guān)科室專(zhuān)家集中點(diǎn)評(píng)并反饋臨床科室;臨床藥師還參與了特殊級(jí)抗菌藥物的醫(yī)囑審核與點(diǎn)評(píng)工作。利用醫(yī)院大查房、義診、藥物咨詢(xún)等開(kāi)展針對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者及公眾的輸液及抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)、宣傳和教育活動(dòng)，促進(jìn)了抗菌藥物規(guī)范使用。2012年以來(lái)我院門(mén)急診、住院病人抗菌藥物使用比率全部達(dá)標(biāo);輸液比率逐年下降，控制在10%以下，因輸液引發(fā)的藥物不良反應(yīng)也隨之降至0.05%。

2.2促進(jìn)醫(yī)生規(guī)范用藥行為

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是兒童1型糖尿病(T1DM)最常見(jiàn)的急性合并癥，初次診斷就合并DKA的情況約占50%。若合并有嚴(yán)重感染，在糾正DKA時(shí)就會(huì)更加兇險(xiǎn)。因此，臨床習(xí)慣預(yù)防性使用抗菌藥物。我院內(nèi)分泌遺傳代謝中心在兒童T1DM治療領(lǐng)域處于國(guó)際先進(jìn)水平，但在DKA合并感染時(shí)的抗感染用藥是否規(guī)范尚無(wú)調(diào)查和評(píng)判。臨床藥師通過(guò)參與抗菌藥物及合并用藥介入該專(zhuān)業(yè)疾病的用藥治療。首先回顧性調(diào)查并分析了2009年12月－2010年11月期間收治的53例DKA合并感染的患者抗菌藥物使用情況。發(fā)現(xiàn)T1DM患兒初診時(shí)抗菌藥物使用過(guò)于積極，缺乏病原學(xué)依據(jù)或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果支持而應(yīng)用抗菌藥物的情況較普遍，且使用級(jí)別偏高，換藥過(guò)于頻繁，聯(lián)合用藥較多。據(jù)此，專(zhuān)業(yè)醫(yī)師與臨床藥師討論制定了新方案，即在DKA患兒急診住院的當(dāng)日，若缺乏用藥指征，則采取觀察和延遲使用的原則，24小時(shí)后復(fù)查原指標(biāo)，無(wú)好轉(zhuǎn)再考慮使用抗菌藥物。干預(yù)兩年來(lái)取得了可喜的成果:患者預(yù)防性使用抗菌藥物的比例從25%降為0;應(yīng)用第三代頭孢菌素的比例從73.6%降至3.4%;應(yīng)用過(guò)兩種以上抗菌藥物的比例由49.1%降至2.1%。臨床藥師的參與改變了以往醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥的習(xí)慣，減少了醫(yī)藥資源的浪費(fèi)和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。獲得臨床醫(yī)師認(rèn)可的同時(shí)，臨床藥師的臨床思維得以培養(yǎng)，解決問(wèn)題能力得到了鍛煉，參與用藥熱情和職業(yè)自豪感因此提升。如今，作為治療團(tuán)隊(duì)一員，參與查房、審核醫(yī)囑、會(huì)診、特殊病例用藥方案的制定與藥學(xué)監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)治療藥物毒性、承擔(dān)出院帶藥教育，提供藥學(xué)情報(bào)等，臨床藥師的作用越來(lái)越不可替代。

2.3規(guī)范哮喘患兒用藥

哮喘是兒科常見(jiàn)慢性呼吸道疾病，具有反復(fù)發(fā)作性和慢性持續(xù)性的臨床特點(diǎn)，若不采取有效防治措施將嚴(yán)重影響患兒的身心健康。規(guī)范的藥物治療是控制哮喘的重要手段，而吸入療法是目前治療哮喘的首選給藥途徑，但影響因素較多。2009年臨床藥師對(duì)我院101例門(mén)診未控制和部分控制的哮喘患兒的調(diào)查顯示:僅4.0%患兒和/或其家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到哮喘需要長(zhǎng)期規(guī)范地控制治療。完全遵醫(yī)囑用藥、偶爾不遵醫(yī)囑用藥和經(jīng)常不遵醫(yī)囑用藥各36.6%、27.7%和35.7%。75%的調(diào)查者不能正確使用吸入裝置，不能定時(shí)定量給藥。擔(dān)心不良反應(yīng)，不能堅(jiān)持用藥;不能定期復(fù)診;依從性差，導(dǎo)致哮喘得不到有效控制。據(jù)此，藥劑科與呼吸科、哮喘中心合作探索醫(yī)護(hù)藥一體的哮喘綜合治療和教育模式。2010年以來(lái)臨床藥師加入治療團(tuán)隊(duì)，承擔(dān)管理和規(guī)范哮喘患兒的藥學(xué)服務(wù)。在調(diào)配發(fā)藥窗口和用藥咨詢(xún)室，藥師向患者演示吸入裝置的用法，告知哮喘長(zhǎng)期規(guī)范治療的必要性、正確區(qū)分和使用緩解藥和控制藥、正確認(rèn)識(shí)藥品不良反應(yīng)。參加義診及世界哮喘日活動(dòng)，制作專(zhuān)業(yè)藥師指導(dǎo)吸入裝置用法的視頻，宣傳哮喘和治療藥物相關(guān)知識(shí)，解答用藥咨詢(xún)問(wèn)題，促進(jìn)了哮喘患兒用藥的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。抽查顯示，30%患兒和/或其家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到應(yīng)長(zhǎng)期規(guī)范地控制治療，并能遵醫(yī)囑用藥。

2.4兒科治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)

兒童的生理狀況及生化指標(biāo)具有明顯的年齡相關(guān)性，特別是新生兒、嬰兒，改變顯著而快速，從而導(dǎo)致其藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)參數(shù)與成人明顯差異。各個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期對(duì)藥物的藥動(dòng)學(xué)行為也存在差異，因此相對(duì)于成人其TDM的臨床指導(dǎo)價(jià)值更大。我院常規(guī)開(kāi)展監(jiān)測(cè)的藥品有:萬(wàn)古霉素、丙戊酸鈉、卡馬西平、環(huán)孢素、FK506、地高辛、氨茶堿等。在觀察患兒臨床療效的同時(shí)，監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)，參考TDM結(jié)果，臨床藥師與醫(yī)師討論進(jìn)行劑量調(diào)整，優(yōu)化治療效果和減少毒副作用。針對(duì)特殊藥品和患者開(kāi)展了2項(xiàng)相應(yīng)研究，并通過(guò)藥物基因組學(xué)的前瞻性研究了解患者的代謝類(lèi)型。

2.5促進(jìn)兒童安全用藥

安全用藥關(guān)系到每個(gè)家庭的健康幸福，兒童用藥安全更是重中之重。臨床藥師在急診開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的過(guò)程中，經(jīng)常遇到因中毒來(lái)急救的患兒，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年約200例是因誤服藥物而中毒。由臨床藥師與急診科醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合進(jìn)行的調(diào)查顯示:兒童誤服藥頻發(fā)的原因在于監(jiān)護(hù)人隨意加大給藥劑量或者使用成人藥及劑量;孩子自己誤服家中大人藥品;更多的是因家中老人或保姆錯(cuò)誤的給孩子服用了家庭藥箱中的藥品，多發(fā)生在遠(yuǎn)郊區(qū)縣，或者民工家庭。為了減少因家庭誤服藥對(duì)孩子的傷害，我院臨床藥師正在與中國(guó)OTC協(xié)會(huì)聯(lián)合開(kāi)展“中國(guó)家庭藥箱調(diào)查———兒童安全用藥調(diào)查”。除了在本院，臨床藥師還走到基層醫(yī)院、學(xué)校、幼兒園宣傳安全用藥知識(shí)，提升家長(zhǎng)和兒童的用藥安全意識(shí)，指導(dǎo)合理安全用藥。3.6創(chuàng)建兒科特色用藥咨詢(xún)中心隨著藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，我院藥物咨詢(xún)從窗口式、柜臺(tái)式、咨詢(xún)室到現(xiàn)在的用藥咨詢(xún)中心，配備了自助用藥查詢(xún)?cè)O(shè)備等硬件及合作研發(fā)的適合兒童用藥咨詢(xún)服務(wù)的軟件系統(tǒng)。培訓(xùn)上崗的臨床藥師們，通過(guò)面談、電話、微博、微信、郵件、多媒體、網(wǎng)站、電視、廣播電臺(tái)及報(bào)刊雜志、手機(jī)軟件等多種途徑提供兒科用藥咨詢(xún)服務(wù)，宣傳兒童合理用藥!根據(jù)兒童性格特點(diǎn)設(shè)計(jì)了涂鴉墻和患者聯(lián)系卡，編寫(xiě)、制作、發(fā)放宣傳冊(cè)和《兒童合理用藥早知道》系列期刊，設(shè)計(jì)和制作合理用藥視頻短片，提供更專(zhuān)業(yè)的用藥指導(dǎo)。每天平均接待咨詢(xún)40人次，微博粉絲一萬(wàn)多，兒科特色的用藥咨詢(xún)?cè)絹?lái)越專(zhuān)業(yè)，十多家醫(yī)院藥師前來(lái)參觀學(xué)習(xí)。兒科用藥咨詢(xún)工作極具挑戰(zhàn)性，臨床藥師除了要具備扎實(shí)的兒科醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識(shí)和良好的溝通能力，還要應(yīng)對(duì)不同年齡段的患兒，及其父母、祖父母、外祖父母等家人的需求。為做好兒科用藥咨詢(xún)工作，科室定期組織咨詢(xún)藥師培訓(xùn)與考核，鼓勵(lì)參加心理咨詢(xún)師的培訓(xùn)與考核。

3其他能力的培養(yǎng)

作為治療團(tuán)隊(duì)一員，兒科臨床藥師除了要具備豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，還應(yīng)有團(tuán)隊(duì)精神和合作精神，臨床溝通能力和人際溝通技巧;需要學(xué)習(xí)兒童心理學(xué)，用患兒及其家長(zhǎng)能夠理解的語(yǔ)言溝通交流，以便融入臨床一線，贏得信任，更好地發(fā)揮作用。此外，科研能力的培養(yǎng)也必不可少。文獻(xiàn)顯示，目前兒科臨床使用的50%藥品說(shuō)明書(shū)缺乏兒童用藥的科學(xué)依據(jù)或?qū)嶒?yàn)數(shù)據(jù);兒童臨床試驗(yàn)標(biāo)識(shí)率僅為2.1%，兒童藥代動(dòng)力學(xué)標(biāo)識(shí)率僅為17.3%。兒科臨床藥師有責(zé)任有義務(wù)參加相關(guān)科學(xué)研究，補(bǔ)充兒童用藥信息，為合理用藥提供參考。近年來(lái)，我院臨床藥師參加了科技部重大專(zhuān)項(xiàng)，衛(wèi)生部、國(guó)家藥監(jiān)局、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)委托課題，中國(guó)-WHO合作課題等10項(xiàng)，今年又獲得1項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金;為政府出臺(tái)和落實(shí)兒童用藥政策提供了詳實(shí)數(shù)據(jù)和資料，同時(shí)培養(yǎng)了自身嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬎季S，提高了綜合素質(zhì)，成為兒科藥學(xué)后備軍。

4結(jié)語(yǔ)

兒童處于不斷的生長(zhǎng)發(fā)育和器官功能逐漸成熟階段，兒科疾病臨床表現(xiàn)及臨床用藥具有不同于成人的特色，兒童合理用藥與用藥安全問(wèn)題日益成為全世界關(guān)注的熱點(diǎn)。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，臨床藥師的作用越來(lái)越重要，其中以?xún)嚎茖?zhuān)科臨床藥師的需求尤為迫切。但我國(guó)現(xiàn)有臨床藥師培養(yǎng)模式不能完全滿足兒科臨床的需求，如，在校培養(yǎng)課程設(shè)置不平衡，兒科臨床藥師培訓(xùn)基地?cái)?shù)量有限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職培訓(xùn)的師資匱乏、規(guī)范化難以保證。因此，建議藥學(xué)高校課程增加兒科內(nèi)容，增加兒科臨床藥師培訓(xùn)基地，并鼓勵(lì)綜合醫(yī)院與兒科專(zhuān)科醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)兒科臨床藥師，同時(shí)，兒科醫(yī)院可根據(jù)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療特色探索在職培養(yǎng)的創(chuàng)新模式，加強(qiáng)師資隊(duì)伍和規(guī)范化體系建設(shè)，培養(yǎng)高素質(zhì)的兒科臨床藥師，為兒童合理安全用藥保駕護(hù)航。

作者：王曉玲 向莉 李英 劉瑩 鞏純秀 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院