婦科癥瘕的病因病機(jī)

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《素問(wèn)•六微旨大論》指出:“少陰之上，熱氣主之，中見(jiàn)太陽(yáng)”，少陰經(jīng)上的生理之氣是“熱氣”，少陰涉及一經(jīng)兩臟，水火并存。兩臟系指心與腎，心主血脈而為火，溫煦推動(dòng)血?dú)膺\(yùn)行，如環(huán)無(wú)端，周流無(wú)度;腎系先天之本，藏精主生殖、發(fā)育、納氣及主水，四臟六腑全靠腎臟的濡養(yǎng)。腎陰腎精系元陰，是機(jī)體臟腑最基本的物質(zhì);腎氣腎陽(yáng)的推動(dòng)則是臟腑最根本的動(dòng)力單位，機(jī)體全賴(lài)腎臟以維系正常的生命活動(dòng)。若少陰熱化太過(guò)，寒化不及，熱氣乘虛內(nèi)陷心脈，煎熬陰血，日久成瘀，粘滯不行，癥瘕乃成;若熱化不及，寒化太過(guò)，則寒水內(nèi)盛，日久乘虛內(nèi)陷血脈，血?dú)饽郎?，通而不暢，日久伏著胞脈窠臼而成癥。正如《素問(wèn)玄機(jī)病原式》［6］指出:“諸病上下所出水液，澄澈清冷，癥瘕痜疝……皆屬于寒?！贝讼瞪訇幧碇畾獾奶^(guò)與不及而為病。若先天稟賦不足，抑或大病久病，窮必及腎，腎精虧虛則精血互化失源，脈道血少，血少則瘀停;若腎氣虧虛，陽(yáng)虛則往往水泛，推動(dòng)無(wú)力，痰阻瘀停，此系腎臟物質(zhì)虧損而為病?！柏赎幹?，風(fēng)氣主之，中見(jiàn)少陽(yáng)?！备沃髫赎?，為多血少氣之經(jīng)，又主藏血司疏泄，有“血?！敝Q(chēng)，所以本經(jīng)為病比其他五經(jīng)更容易內(nèi)陷血分。若厥陰肝木太過(guò)，風(fēng)氣流行，風(fēng)氣極則反兼燥化，風(fēng)燥相搏于沖任，而成癥瘕震顫麻痹等病;若肝臟物質(zhì)(陰、血)虧虛，陰虛血少，木體失養(yǎng)，疏泄不及，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，脈道不利，日久必瘀，伏著不化，癥瘕乃成。其余諸經(jīng)亦可導(dǎo)致癥瘕，但不及此三臟為病者最多。

外因以六淫為目，強(qiáng)調(diào)外邪內(nèi)陷血分

外因系指外邪侵襲，以六淫為主?！端貑?wèn)•陰陽(yáng)應(yīng)象大論》［3］指出:“天有四時(shí)五行，以生長(zhǎng)化收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)”，天有五運(yùn)以化六氣，若六氣太過(guò)則為六淫，然天人相應(yīng)，人亦有六經(jīng)以化六氣，而六經(jīng)各有血?dú)?，如太?yáng)為少氣多血之經(jīng)，陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)等，經(jīng)氣不利，抑或機(jī)體臟腑虛弱，或月事適來(lái)或適斷，血室正開(kāi)，則六淫之邪或內(nèi)生五邪乘虛內(nèi)陷血分。如寒邪內(nèi)侵，則血?dú)膺\(yùn)行不利，從而變生癥瘕。如《素問(wèn)•舉痛論》［3］云:“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得流注大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積?！笨肌豆鹆止疟緜s病論》中治療癥病的桂枝茯苓丸，除桂枝、芍藥及牡丹皮等血分藥之外，獨(dú)用茯苓何意?茯苓配桂枝系苓桂劑的經(jīng)典配伍，桂枝辛甘溫，助氣化，以溫通經(jīng)脈解肌表見(jiàn)長(zhǎng)，茯苓甘淡平，以健脾滲濕伐腎邪為專(zhuān)功，二者相伍，有助于膀胱氣化，使?jié)裥安恢劣趦?nèi)陷血分;牡丹皮辛涼，專(zhuān)入血分，善于化瘀涼血;芍藥酸平，主入脾營(yíng)及肝之血分，與桂枝相配，丹皮芍藥守血寧血，桂枝辛溫散透血分之寒邪。仔細(xì)推敲此方，具有健脾除濕，化瘀透表，溫陽(yáng)化氣的功效，系仲景治療太陰脾濕化太過(guò)，寒濕內(nèi)陷入血分之經(jīng)典方劑。又《金匱玉函經(jīng)二注》［7］指出:“婦人經(jīng)水前斷后病水者，名曰血分，此病難治;先病水后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治，水去則經(jīng)自利。”由此可知，水(濕)與瘀二者具有很強(qiáng)的相關(guān)性。水濕致病，重濁黏滯，易襲陰位，阻滯氣機(jī)，日久則損傷陽(yáng)氣，水濕盤(pán)踞胞宮胞絡(luò)，阻于氣分則白帶綿綿時(shí)下;波及血分則阻滯血脈，氣血乖亂，血不歸經(jīng)，伏留胞絡(luò)窠臼，而成漏下、經(jīng)期延長(zhǎng)等癥。臨證治療時(shí)，要分清二者之間的關(guān)系:水濕與血瘀既為病理產(chǎn)物，又為致病因素。水濕停聚日久，必致血瘀，血瘀日久，必致水濕，血不利則為水，故治療當(dāng)權(quán)衡水濕血瘀之輕重而分別治之。若水濕較重，當(dāng)以健脾除濕化結(jié)為主，若血瘀較重，當(dāng)以活血化瘀為主，若血瘀濕結(jié)并重，又當(dāng)化瘀健脾滲濕并舉，此為治療癥瘕之大法，但癥與瘕在一定條件下又能互相轉(zhuǎn)化。癥用活血化瘀法后，可減輕而轉(zhuǎn)為瘕，瘕誤治后可轉(zhuǎn)重而成癥，故病勢(shì)纏綿，需長(zhǎng)時(shí)間服藥。其余諸淫皆仿此，恕不贅述。

不內(nèi)外因強(qiáng)調(diào)內(nèi)傷七情，皆宜百病以氣為先

《素問(wèn)•舉痛論》［3］有謂:“百病皆生于氣也”。肝主藏血，主疏泄，體陰而用陽(yáng)，臟腑的氣機(jī)無(wú)一不需要肝氣的疏泄調(diào)達(dá)。然女子屬于陰類(lèi)，稍有怨尤，必然介介如懷，情志不遂，勃然氣郁或大怒，皆可使肝失調(diào)達(dá)，疏泄不利，絡(luò)痹氣阻;氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血滯。正如《景岳全書(shū)》［8］所云:“或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂(yōu)思傷脾，氣虛而血滯……則留滯日積而漸以成癥矣。”暴喜傷陽(yáng)，喜則氣緩，陽(yáng)虛氣緩，血?dú)馔苿?dòng)乏力，氣虛血瘀，長(zhǎng)期伏留不去，日久必然成癥瘕。如《素問(wèn)•血?dú)庑沃酒罚?］指出:“形樂(lè)志樂(lè)病生于脈”，思慮傷脾，氣結(jié)而不行，或飲食失節(jié)，饑飽失宜，或恣食肥厚生冷，脾胃虛弱，運(yùn)化失健，水谷精微不布，食滯濕濁凝聚成痰，氣機(jī)壅結(jié)，痰濁氣血搏結(jié)，氣滯血阻，脈絡(luò)瘀塞，日久則可形成癥病。綜上所述，婦人癥瘕的產(chǎn)生通常是由臟腑氣化的太過(guò)與不及、外邪侵襲、飲食失節(jié)、情志失調(diào)等諸多因素引起，單個(gè)或多個(gè)因素相互作用，互為因果，最終演變成瘀血留滯，痰瘀膠結(jié)，絡(luò)痹氣阻，日久而成癥瘕的病理格局。癥瘕初期以氣滯為主，積猶未久，故積而不堅(jiān)，推之可移;病久則絡(luò)滯以血瘀為主，氣滯血阻絡(luò)痹，脈絡(luò)瘀塞，日久則可形成癥病，故積而堅(jiān)硬，推之不移。

防治攻略，強(qiáng)調(diào)外透血分的六淫之邪，邪去正自安

對(duì)于癥瘕的治療，臨床療效是一個(gè)令所有醫(yī)者頗為棘手的問(wèn)題。以痛經(jīng)(子宮腺肌病)為例，經(jīng)過(guò)積極的中醫(yī)治療癥狀完全消失者，百無(wú)一二，許多病患長(zhǎng)期經(jīng)受痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多以及繼發(fā)性貧血的身心折磨。對(duì)年輕、有生育要求者以及將要絕經(jīng)的患者，不得已長(zhǎng)期口服中藥、西藥避孕藥或者是選用GnRHa治療，但是停藥后癥狀反復(fù);對(duì)于癥狀嚴(yán)重、年齡偏大無(wú)生育要求者或者藥物治療無(wú)效者可采取子宮全切除術(shù)。這使得許多病患飽受困擾。臨床療效為什么不好，值得我們反思。對(duì)于中醫(yī)來(lái)說(shuō)，其原因主要系臨床醫(yī)師沒(méi)有抓住主要的病因病機(jī)，問(wèn)診不問(wèn)發(fā)病之源，切脈不足五十動(dòng)，極不擅長(zhǎng)抓住每一個(gè)細(xì)微的有價(jià)值的臨床表現(xiàn)。如痛經(jīng)屬于寒者，據(jù)筆者臨床觀察，患者往往于孩提月事已潮時(shí)，飲食不忌生冷，或隆冬單衣，或外感風(fēng)寒，此時(shí)血室正開(kāi)，寒邪往往乘虛內(nèi)陷血分，患者亦不察覺(jué)，醫(yī)者更是忽略，長(zhǎng)此以往，陳寒痼疾，通過(guò)量變到質(zhì)變的漫長(zhǎng)過(guò)程，最終導(dǎo)致子宮肌層的重塑，形成了子宮體增大、痛經(jīng)以及不孕的諸多變癥。究其原因不外乎寒邪系發(fā)病之源，子宮系受病之所。故治療本病既要溫散陳寒痼冷，又要不失時(shí)機(jī)地溫透血分的寒邪，俾寒邪外達(dá)后，諸癥豁然。溫經(jīng)散寒宜《傷寒雜病論》厥陰篇的當(dāng)歸四逆湯加減;若寒熱錯(cuò)雜者宜溫經(jīng)湯加減;若寒邪郁久化火者宜烏梅丸加減等。婦科癥瘕遷延失治，必然耗損正氣精血，基于癥瘕(腫瘤)虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)，調(diào)理臟腑陰陽(yáng)氣血，培養(yǎng)胃氣，提高機(jī)體免疫力就顯得尤為重要，但疾病發(fā)展到一定階段后，如卵巢癌晚期患者大肉盡脫，胃氣虛餒，高熱惡寒，扶正不可，祛邪亦不可，但可用和法，和法其實(shí)系扶正祛邪治則在婦科腫瘤領(lǐng)域的深化和延伸，扶正藥物與祛邪藥物合用，系和法一大特色［9］。扶正不助邪，祛邪不傷正，系難得的兩全之法?？傊^其脈證，謹(jǐn)守病機(jī)，辨清臟腑、經(jīng)絡(luò)、血?dú)?、營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)的層次，分清主次，未有不效者。（本文作者：徐玉琴、程建華 單位：江西中醫(yī)學(xué)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)）