辨證治療VAP的護理方法
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本文作者：廖巾瓊、李東方 單位：重慶市墊江縣中醫(yī)院
呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)是指施行人工機械通氣治療48h以上并發(fā)的肺部感染或原有肺部感染又發(fā)生新的感染［1］。2003年以來我們對用辨證治療呼吸機相關(guān)性肺炎的患者施行恰當(dāng)護理，取得較好效果總結(jié)如下。
1臨床資料
共152例，均為2003年1月至2012年2月，收治患者，并發(fā)vap。男89例、女63例，年齡25～92歲，顱腦損傷56例、腦出血41例、腦梗死7例、呼吸衰竭11例、多發(fā)性傷31例、中毒6例。VAP診斷參考Hunter診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。機械通氣時間48h以上或撤機后48h內(nèi)出現(xiàn)體溫高于38．5℃，血WBC計數(shù)10×109/L以上，X線胸片示肺部出現(xiàn)新的浸潤性病變，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物，支氣管深部痰培養(yǎng)至少有1種致病菌生長。
2辨證施治
痰熱壅肺用麻杏石甘湯化裁，高熱汗出熱不解、煩渴、面赤、喘咳氣粗用銀翹散，少陽陽明合病用小柴胡石膏湯，痰熱結(jié)胸用枳實湯，風(fēng)熱表證型用銀翹散加減，半表半里用小柴胡湯加減，里熱熾盛用清金化痰丸加減。
加強無菌操作，嚴格洗手和消毒、進出ICU要及時更換工作衣，每個病床單位的相關(guān)配置應(yīng)該固定專用，防患者間交叉感染。檢查器械使用后要及時消毒滅菌。
體位護理。持續(xù)平臥位容易導(dǎo)致VAP的發(fā)生和不易好轉(zhuǎn)，對可以半臥位的機械通氣患者采取半臥位護理。采用半臥位有利于食物進入小腸，可有效減少和避免食物返流和誤吸，降低胃內(nèi)細菌的逆向定植。半臥位可使膈肌下降，胸腔容量相對增大，從而減輕心肺負擔(dān)［3］。定時對患者進行翻身，以防痤瘡的發(fā)生。
口腔護理。長期進行機械通氣的患者應(yīng)加強口咽部護理。護理時兩人進行操作，1人固定好氣管插管及牙墊，另1人用血管鉗夾緊棉球粘漱口液刷洗牙齒、舌面、舌下、腭部?？谇蛔o理前后應(yīng)記錄氣管插管的深度，防止導(dǎo)管移位致氣管損傷和感染。每天口腔護理3次，以防止細菌向下移行加重VAP。
氣道護理。發(fā)生VAP后，多有痰液量增加，故氣道應(yīng)保持濕化狀態(tài)，使痰液稀釋，黏稠度降低而容易吸出。在人工氣道建立后，上呼吸道對空氣的加溫和濕化作用減弱，VAP容易發(fā)生，且發(fā)生后不易好轉(zhuǎn)。用微量輸液泵進行準(zhǔn)確、勻速持續(xù)氣道濕化，滴速為15mL/h，并根據(jù)痰液的黏稠度調(diào)整滴速，以吸出痰較稀薄為護理目標(biāo)。
呼吸機的管理。每7天更換1次呼吸機管道。在更換管道時要注意消除集水瓶中的冷凝水。冷凝水應(yīng)按照感染性廢物進行處理。在轉(zhuǎn)動患者時也要防止冷凝水吸入氣道。呼吸機要定期消毒，呼吸機使用完畢后應(yīng)徹底進行消毒和清理，尤其是出氣口和呼氣閥。嚴格執(zhí)行呼吸機管道的更新消毒。
心理護理。機械通氣患者與外界溝通少而常有孤獨感，對病情的不了解而恐懼感較重。應(yīng)加強與患者的交流，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。護理操作時動作輕柔，及時講解操作的內(nèi)容和必要性，消除患者的顧慮。
服中藥護理。口服中藥者，服藥前用溫開水清潔口腔，配合患者口服中藥，動作輕柔，觀察患者服藥情況，防止中藥嗆入氣管。胃管注入者，用50mL注射器緩慢注入。如出現(xiàn)反胃等情況時立即停止注入，并將患者抬高，待情況好轉(zhuǎn)后少量多次緩慢注入。服藥完畢后及時記錄服藥情況，及時與醫(yī)生溝通。
4療效觀察
152例均好轉(zhuǎn)。
5體會
減輕呼吸道的感染，防止疾病加重是首要的護理措施。正確的口腔護理，保持口腔的清潔衛(wèi)生。正確的氣道護理，加強氣道的濕化，減少痰液的黏稠度，利于痰液有效的排出。注意呼吸機及管道的清理，防止細菌經(jīng)管道進入呼吸道加重感染。通過綜合有效的護理措施，可緩解VAP，促使VAP患者早日康復(fù)。