談基本公共衛(wèi)生服務質量提升策略
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[摘要]國家基本公共衛(wèi)生服務項目實施以來，經費投入、服務人群、覆蓋范圍不斷增加，但服務質量有待提升。本文運用服務質量差距模型，從五個方面探討基本公共衛(wèi)生服務質量存在的問題及其根源，提出基本公共衛(wèi)生服務質量提升策略：提高管理者對服務競爭本質和需求的理解，賦予服務質量管理最高優(yōu)先權，完善服務運營機制，制定合理的營銷溝通計劃。
[關鍵詞]基本公共衛(wèi)生服務；服務質量；服務質量差距模型；提升策略
國家基本公共衛(wèi)生服務項目從2009年實施至2019年，綜合性服務包內容由10項增加到31項，政府基本公共衛(wèi)生服務人均經費補助標準由15元提高到69元，服務提供機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生機構）由882153個增加到954390個，基層醫(yī)務人員由253.9萬人增加到416.1萬人[1]，基本公共衛(wèi)生服務覆蓋面正逐步擴大。國家基本公共衛(wèi)生服務項目在關注實施規(guī)模與數量的同時，質量方面卻有待提升[2]。本文運用服務質量差距模型，探討基本公共衛(wèi)生服務質量存在的問題及其根源，提出質量提升策略，以期為政策改進提供參考。
1服務質量差距模型
服務質量差距模型[3]（ServiceQualityGapModel,SQ-GM）又稱5GAP模型，20世紀80年代中期到90年代初由美國營銷學家帕拉休拉曼（A.Parasuraman）、贊瑟姆（ValarieAZeithamal）和貝利（LeonardL.Berry）等提出。5GAP模型專門用來分析質量問題產生的根源，提出了可能導致服務失敗的5種質量差距：差距1———認知差距，管理者認識與顧客期望的差距，原因是管理者對顧客期望的質量把握不準確；差距2———標準差距，管理者認識與質量標準的差距，原因是管理者對服務質量的期望與質量標準不一致；差距3———執(zhí)行差距，服務提供與質量標準的差距，原因是在服務生產和交易過程中員工的行為不符合質量標準；差距4———營銷溝通差距，服務提供與外部溝通之間的差距，原因是實際提供的服務與營銷溝通時做出的承諾不一致；差距5———感知差距，顧客感知的服務質量與顧客期望之間的差距，這一差距是差距模型的核心，受到前4個差距大小和方向的影響，與前4個差距具有函數關系GAP5=f（GAP1,GAP2,GAP3,GAP4），彌合或消除前4個差距有利于縮小顧客的感知差距（見圖1）。5GAP模型最早應用于企業(yè)營銷領域，企業(yè)管理者通過比較顧客期望與實際感知來發(fā)現問題，進而提升產品和服務質量。隨著該模型的不斷推廣，國內一些學者將其作為管理工具應用到醫(yī)療衛(wèi)生服務領域。徐洪斌、李家偉、李曉慶等[4~6]運用該模型對醫(yī)院醫(yī)療服務質量進行了深入分析，提出了醫(yī)療服務質量問題產生的根源及其對策。楊波、王嘯岱等[7,8]利用該模型分析社區(qū)衛(wèi)生服務質量問題，提出了提升社區(qū)衛(wèi)生服務質量的對策建議。彭幼清、余世平等[9,10]應用該模型調查問卷的結果，對護理服務提出了質量改進建議。翟運開等[11]構建了遠程醫(yī)療服務質量差距模型，通過問卷調查得出遠程醫(yī)療服務質量的關鍵影響因素及其重要性排序。趙盼盼等[12]基于該模型理論，建立了家庭醫(yī)生簽約服務質量評價的理論分析框架。盡管已有很多研究運用了5GAP模型，但筆者查閱文獻發(fā)現，目前國內未有應用到基本公共衛(wèi)生服務質量管理的相關研究報道。
2基于5GAP模型的基本公共衛(wèi)生服務質量問題
2.1差距1：管理者認識與居民期望之間的差距
本文的基本公共衛(wèi)生服務管理者主要是指基本公共衛(wèi)生服務項目、政策的制定者，即衛(wèi)生行政部門及基層衛(wèi)生機構的管理者。差距1的大小決定服務計劃的成功與否，主要表現為管理者不了解居民的期望，導致居民想要什么和管理者認為居民想要什么之間形成差距。產生這一差距的原因，一是衛(wèi)生行政部門在制定基本公共衛(wèi)生服務項目時以及基層衛(wèi)生機構管理者在活動設計前，缺乏對居民需求的調查分析。例如國家層面對基本公共衛(wèi)生服務包的遴選，首先考慮財政支持能力、成本效益等，忽略了居民的具體需求和基層單位的承受能力；基層單位在開展健康教育等具體項目前普遍缺乏對居民需求的調查與評估，導致開設的健康教育內容空泛，缺乏個體化和針對性。二是對居民期望的解釋信息把握不準確，管理者通常會囿于以往經驗和固有思維辦事，忽略了正確的期望信息。三是缺乏有效的向上溝通。一直以來，居民可通過廣播、電視、報刊、宣傳冊、移動APP或各種宣傳活動等渠道，接收基本公共衛(wèi)生服務項目宣傳信息，但向管理者反饋信息的渠道寥寥無幾。
2.2差距2：管理者認識與質量標準之間的差距
即使管理者準確地估量了居民的期望，差距2也可能產生，表現為管理者未選擇正確的服務規(guī)范和質量標準，或者管理者可能正確認識到了居民的需求，但沒有建立特定的服務質量標準，沒有賦予質量最高優(yōu)先權，因此無法保證服務質量標準的實現。產生這一差距的主要原因，一是基本公共衛(wèi)生服務計劃和流程設計不夠充分。例如部分公共衛(wèi)生服務項目的提供方式設置不完整、不合理，出現慢性病篩查“只篩不管”；慢性病患者、嚴重精神障礙患者、結核病患者的定期隨訪干預不夠等。二是計劃管理混亂，各項工作無明確的質量目標?；鶎有l(wèi)生機構并未把一些項目真正納入日常工作中，比如老年人健康管理，僅僅是為了完成任務而集中進行老年人健康體檢；居民健康檔案很少用于健康管理，僅僅作為工作痕跡資料和歷史查閱資料而存在，活動設計偏離目標，服務流于形式。
2.3差距3：服務提供與質量標準之間的差距
差距3是指在基本公共衛(wèi)生服務提供過程中，基本公共衛(wèi)生服務人員未按服務規(guī)范和質量標準提供服務。引起這一差距的原因通常是錯綜復雜的。一是服務規(guī)范和質量標準太復雜或太苛刻，基本公共衛(wèi)生服務人員對此產生不滿。例如建立居民健康檔案要求覆蓋相當數量的居民并收集完整的健康信息，導致實際情況出現“重數量、輕質量”問題；隨訪時間要求過于苛刻，導致工作開展困難等。二是質量標準與基層衛(wèi)生機構的現狀發(fā)生沖突。一些基層衛(wèi)生機構受自主創(chuàng)收、自負盈虧政策的影響，“趨利化”明顯，對收益甚微的基本公共衛(wèi)生服務重視不夠，工作積極性不高。三是基層衛(wèi)生機構內部管理混亂，未能理順各種關系，基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生兩大服務難以分開，導致從事基本醫(yī)療的人員也從事基本公共衛(wèi)生服務甚至“身兼數職”，專業(yè)水平難以保證。四是基層衛(wèi)生機構內部認識不統(tǒng)一，公共衛(wèi)生人員對基本公共衛(wèi)生服務認知不足。五是技術和系統(tǒng)建設沒有按照質量標準，基層衛(wèi)生機構的基礎設施、基本用藥、人才隊伍、信息化建設難以為基本公共衛(wèi)生服務的開展提供必要支撐，經費管理機制、績效考核機制、激勵約束機制的缺陷也影響著公共衛(wèi)生人員的行為。
2.4差距4：服務提供與外部溝通之間的差距
差距4表現為實際提供的基本公共衛(wèi)生服務與對外承諾不相匹配。引起這一差距的原因，一是外部溝通計劃沒有和服務生產統(tǒng)一起來，宣傳內容與服務提供的實際能力不符。例如對中醫(yī)體質辨識、中醫(yī)藥保健指導、嚴重精神障礙患者分類干預、結核病患者管理、孕產婦保健項目、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等，基層衛(wèi)生機構缺乏相關專業(yè)的人才，服務能力與宣傳內容不相稱。二是在外部溝通過程中承諾過多，實際無法兌現承諾。如承諾的部分體檢項目未能開展，慢性病患者的轉診及面對面隨訪不能實現等。
2.5差距5：居民感知的服務質量與居民期望之間的差距
差距5是指居民在接受基本公共衛(wèi)生服務的經歷中所形成的感知與其期望的服務不一樣。這一差距可能使居民對基層衛(wèi)生機構的服務質量產生負面評價，導致基層衛(wèi)生機構口碑下滑、形象不佳、業(yè)務受損。差距5是整個5GAP模型的核心，其產生的原因也極為復雜，可能是上述眾多原因中的一個或數個，也有可能是其它未被提到的因素，要針對具體問題采取相應的措施。
3基于5GAP模型的基本公共衛(wèi)生服務質量提升策略
3.1提高管理者對服務競爭本質和需求的理解
服務競爭是機構為滿足居民需求、提高居民對服務的滿意度而進行的市場競爭，必須以服務對象為中心。開展國家基本公共衛(wèi)生服務項目作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作之一，需要建立在群眾需求和評估的基礎之上，遴選健康需求大、成本效益好、適宜基層衛(wèi)生機構開展、與當前經濟社會發(fā)展水平相適應的項目，并根據居民健康需求的變化建立有效的動態(tài)調整機制、準入退出機制[13]，避免服務內容不斷擴充給基層帶來工作量負擔。基層衛(wèi)生機構在項目執(zhí)行前應針對服務對象不同年齡、病種、文化程度、職業(yè)等群體特征，充分做好需求評估，考慮項目執(zhí)行方案的可行性與可接受度。管理者則需要通過多渠道收集服務對象及基層公共衛(wèi)生人員對基本公共衛(wèi)生服務工作的意見或建議，定期開展服務調查、滿意度評價，健全監(jiān)督投訴機制，準確解釋反饋的信息，避免因信息解釋不準確而造成信息偏倚。
3.2賦予服務質量管理最高優(yōu)先權
即使對居民期望信息把握充分且準確、項目內容完全合理，基本公共衛(wèi)生服務計劃和質量標準的實施也會失敗。原因是管理層未將質量管理列于優(yōu)先地位。管理者應樹立基本公共衛(wèi)生服務質量至上的理念，并與基層公共衛(wèi)生人員達成共識，縮小質量標準差距，在此基礎上制定嚴格的基本公共衛(wèi)生服務計劃和質量標準。綜合考慮服務計劃和質量標準的層次性、完整性、適宜性和可行性，一是制定服務計劃的權力應分層并下放，調動基層公共衛(wèi)生人員的積極性與主動性；二是服務計劃和質量標準必須全面，確保服務過程有章可循；三是服務計劃和質量標準應與實際資源條件相匹配；四是服務計劃和質量標準應在基層衛(wèi)生機構努力的基礎上可以實現。同時，基本公共衛(wèi)生服務計劃和質量標準的設計必須以目標為導向[14]，使服務達到促進基本公共衛(wèi)生服務均等化、提高居民健康素質的目的。
3.3完善服務運營機制
在基本公共衛(wèi)生服務提供的過程中，由于環(huán)境的不確定性及復雜性，衛(wèi)生行政部門應允許基層衛(wèi)生機構對復雜苛刻的質量標準進行調整，確保服務提供過程的靈活性。在內部，加強溝通和管理，宣傳灌輸符合衛(wèi)生事業(yè)公益性特點的基層衛(wèi)生機構文化和服務目標，加強公共衛(wèi)生人員職業(yè)道德教育和崗位培訓，提升其綜合素質；成立專業(yè)的公共衛(wèi)生服務團隊，理順基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務之間、科室之間、團隊之間的關系，明確各自職能，確保合理分工[15]。在外部，為基層服務提供必要的條件和機制的支撐，投入足夠的設備、床位，保障居民的基本用藥和特需用藥，加大對公共衛(wèi)生各類人才的招聘力度并保障隊伍穩(wěn)定性，建立以居民電子健康檔案為核心的區(qū)域性公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)，完善經費管理機制，提高經費撥付效率[16]和使用效率。同時，完善績效考核機制，建立科學合理的指標體系，以結果性指標為主、過程性指標為輔，除關注量化指標外，還應關注服務對象受益程度及滿意度等非量化指標。完善激勵約束機制，充分發(fā)揮績效考核的激勵與導向作用，將考核結果作為對基層衛(wèi)生機構工作績效、核撥經費的重要依據，適當提高公共衛(wèi)生人員的基本工資、績效獎勵及補助的發(fā)放比例。
3.4制定合理的營銷溝通計劃
基層衛(wèi)生機構在基本公共衛(wèi)生服務項目宣傳時往往會有提高居民“知曉率”來提高“利用率”的觀念，但有時會出現“言出不行”的情況。因此應結合實際情況制定營銷計劃，充分考慮基層衛(wèi)生機構的服務提供能力。在此基礎上加強內部溝通，將外部溝通承諾告知公共衛(wèi)生人員，相關人員相互協(xié)作，言出必行，避免夸夸其談，提高居民對基本公共衛(wèi)生服務的滿意度。
參考文獻
[1]國家衛(wèi)生健康委員會.2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].
[2]浦雪，耿書培，曹志輝，等.國家基本公共衛(wèi)生服務項目實施效果研究[J].衛(wèi)生經濟研究，2018（3）：17-20.
[3]魏麗坤.Kano模型和服務質量差距模型的比較研究[J].世界標準化與質量管理，2006（9）：10-13.
作者：南雪梅 楊金俠 梁園園 杜新新 單位：安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院