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分娩鎮(zhèn)痛普及必要性及規(guī)范化管理流程

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分娩鎮(zhèn)痛普及必要性及規(guī)范化管理流程

【摘要】現(xiàn)如今隨著人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)與舒適度的要求不斷提高,以及大眾對(duì)產(chǎn)婦心身健康的關(guān)注度日益增長,廣大群眾渴望也需要得到更好的無痛體驗(yàn)。這不僅僅局限在各大手術(shù)和疼痛治療過程中,人們對(duì)“生產(chǎn)”這件事本身也提出了更高的要求。尤其在8.13榆林產(chǎn)婦跳樓事件以后,在媒體巨大的推動(dòng)作用下,使得人們更多的了解到了產(chǎn)婦懷胎十月以及分娩過程中的辛苦與煎熬,不僅是身體,還有心理上的不悅和焦慮。這就使得當(dāng)下分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢越發(fā)顯得突出明確。

【關(guān)鍵詞】分娩鎮(zhèn)痛;椎管內(nèi)麻醉;疼痛;管理

流程分娩鎮(zhèn)痛即我們通常所說的無痛分娩。早在1992年,美國婦產(chǎn)科學(xué)院(ACOG)分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì)就曾指出過,理想的分娩鎮(zhèn)痛首先需要對(duì)母體及胎兒無明顯的副作用,其次是要滿足方便、快捷,可控性良好等條件,再有就是要起到有效的減痛作用,甚至是做到無痛體驗(yàn)。我們都知道,對(duì)于“分娩”這件事來說,很多女性滿懷的不是期待,而是一種莫名的恐懼:是對(duì)骨開十指鉆心般疼痛的恐懼;也是對(duì)這漫長痛苦等待過程的畏懼;更是因?yàn)閷?duì)“側(cè)切縫合”“鏟鉗助產(chǎn)”“胎頭吸引”“手取胎盤”等專業(yè)性極強(qiáng)的陌生術(shù)語的未知而帶來的恐懼。如果不是疼痛剝奪了產(chǎn)婦過多的注意力,而是能夠讓他們更多的專注于“分娩”本身的話,這將會(huì)是一件很美好的事情:有所期待,期待一個(gè)新生命的到來。所以分娩鎮(zhèn)痛的開展與應(yīng)用越來越被大眾認(rèn)可接受,甚至是迫切需要了。這對(duì)廣大女性來說無疑是一個(gè)福音,不僅解除了疼痛,也使得“分娩”變得舒適、美好,有意義。世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)疼痛的不同程度將其分為五個(gè)級(jí)別,分別是0度:不痛;1度:輕度痛;2度:中度痛;3度:重度痛;4度:嚴(yán)重痛。而目前,我們?cè)谌粘ER床工作中常用的疼痛評(píng)定指標(biāo)包括:視覺模擬評(píng)分(VAS),麥吉爾疼痛評(píng)分問卷(MPQ),情緒評(píng)分,痛閾測定等。其中在我國最被廣泛應(yīng)用的評(píng)估方法是VAS評(píng)分法。它是用0~10這些數(shù)字代表疼痛的不同階段:0分表示完全不痛,以此類推,10分則表示級(jí)別最高的疼痛,即難以忍受的劇烈疼痛。受試者在VAS尺見(圖1)上標(biāo)出自己疼痛的相應(yīng)位置,然后由醫(yī)師為其評(píng)分。一般來說輕度疼痛指的是1~3分,中度疼痛為4~6分,而7~10分則被定義為重度疼痛。人們對(duì)疼痛的耐受程度不同而使得自述的疼痛分值略有差,但是對(duì)于絕大多數(shù)女性而言,分娩過程中因?qū)m縮導(dǎo)致的疼痛往往較為強(qiáng)烈[1]。為了減少、避免這種疼痛所帶來的不良影響,分娩鎮(zhèn)痛在臨床中便得以廣泛應(yīng)用[2]。

臨床研究認(rèn)為:分娩時(shí)的疼痛主要來自以下幾個(gè)方面:1)于宮頸擴(kuò)張引起的,其傳入纖維來自T10-L1脊髓節(jié)段;2)由于胎頭的壓迫,造成會(huì)陰部位過度拉伸而產(chǎn)生的疼痛;3)子宮收縮時(shí)造成的宮縮痛;4)生產(chǎn)過程中可能會(huì)存在一定的膀胱,直腸刺激癥狀;5)不排除產(chǎn)婦本身的心理壓力,焦慮等負(fù)面情緒影響造成的緊張性疼痛。而美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)和麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)都曾提出過:“一個(gè)患者疼痛不處理是不可以接受的。醫(yī)生的責(zé)任是安全的干預(yù),在沒有醫(yī)療禁忌證的情況下,產(chǎn)婦需要就是分娩鎮(zhèn)痛最充分有力的醫(yī)學(xué)指征?!苯?jīng)過長時(shí)間的摸索和實(shí)踐證明。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是緩解分娩疼痛最有效的方式。錐管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的方法主要包括:硬膜外麻醉,蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉。而硬膜外麻醉是既往臨床中常用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的方式之一[3],其臨床優(yōu)點(diǎn)主要為鎮(zhèn)痛效果確切[4]。影響硬膜外麻醉效果的因素也是多方面的,主要包括以下幾點(diǎn):1)局麻藥的濃度;2)局麻藥的容量;3)局麻藥的注藥速度;4)患者的體位;5)硬膜外基質(zhì)及神經(jīng)元的數(shù)量?;趦赡陙韺?duì)1000例初產(chǎn)婦的臨床觀察,我們對(duì)硬膜外常用藥物不同濃度,容量和注射速度進(jìn)行了對(duì)比統(tǒng)計(jì),得到了一組相對(duì)普遍適用的臨床數(shù)據(jù)。其中,常用的局麻藥物羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)的藥物濃度控制在0.08%~0.10%。而由于妊娠期雌、孕激素水平的影響,硬膜外間隙基質(zhì)中的膠原纖維減少,黏多糖比值增高,并在基質(zhì)中形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),其間自由液體增多,使得局麻藥易于擴(kuò)散;此外,由于增大的子宮壓迫下腔靜脈,而導(dǎo)致錐管內(nèi)靜脈叢怒張,使得硬膜外腔空隙減小,這也有利于局麻藥的擴(kuò)散。故首次給予的有效鎮(zhèn)痛劑量宜稍減少,控制在10~20mL之間。注藥速度則在5mL/6.6~16.6s為宜。之后的維持劑量調(diào)整為8~10mL/h并通過脈沖泵的方式持續(xù)泵注給藥。由于脈沖注射時(shí)藥物擴(kuò)散較為廣泛,神經(jīng)纖維單位長度內(nèi)的局麻藥量不足,所以其運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生的概率很低。與此同時(shí),我們也對(duì)這1000例初產(chǎn)婦分別從分娩鎮(zhèn)痛開始前20min、分娩鎮(zhèn)痛開始后10min、分娩鎮(zhèn)痛開始后20min、分娩鎮(zhèn)痛開始后30min、宮口開全時(shí)、胎兒娩出時(shí)及胎盤娩出時(shí)進(jìn)行了VAS疼痛評(píng)分統(tǒng)計(jì),并得到了以下相關(guān)數(shù)據(jù),見(表1)。

從這些臨床數(shù)據(jù)中我們不難發(fā)現(xiàn),鎮(zhèn)痛開始后10min即有91%的產(chǎn)婦VAS評(píng)分降低至1~3分,甚至有6%的產(chǎn)婦感到完全不痛:VAS評(píng)分為0分。而鎮(zhèn)痛開始后30min評(píng)分為0~3分的產(chǎn)婦更是增加到99.2%,即1000個(gè)受試者中就有992位初產(chǎn)婦自覺不痛或者是可忍受的輕微疼痛。這些數(shù)據(jù)更是充分證明了錐管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的高效性結(jié)論。目前,分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在我國已經(jīng)相當(dāng)成熟,我們可以給產(chǎn)婦一次舒適的減痛甚至是無痛的分娩體驗(yàn),分娩鎮(zhèn)痛的開展有其非常重大的意義。在麻醉前對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行充分有效的評(píng)估,排除錐管內(nèi)麻醉禁忌證并取得患者及家屬同意后便可進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備:實(shí)施麻醉前應(yīng)常規(guī)開放靜脈通路,及時(shí)監(jiān)測患者的血壓,脈搏,血氧飽和度及胎心,宮縮等情況。備好搶救設(shè)備和藥品以應(yīng)對(duì)錐管內(nèi)麻醉中有可能發(fā)生的任何危險(xiǎn)情況及并發(fā)癥。作為麻醉醫(yī)生,應(yīng)積極與產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士做好溝通合作,以確保合理的用藥和安全的術(shù)中管理。在麻醉的起始階段,絕大多數(shù)產(chǎn)婦的疼痛是可以完全緩解的,但在其藥物維持過程中仍然存在“爆發(fā)痛”的可能性,因此,需要我們?cè)诼樽磉^程中嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)情況,在排除“爆發(fā)痛”的其他原因(如子宮破裂,膀胱充盈等)及麻醉相關(guān)因素(如導(dǎo)管脫出等)的情況下,以調(diào)整藥物濃度和用量,并及時(shí)評(píng)估產(chǎn)程的進(jìn)展,以便積極對(duì)癥處理。由于錐管內(nèi)麻醉技術(shù)的日益成熟以及患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)(PCEA)的不斷推出,無痛分娩不再是一件遙不可及的事情。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,人文精神的發(fā)展也使得人們可以對(duì)幸福,尊嚴(yán),真理以及生活意義有了更高的要求??茖W(xué)與人文的結(jié)合讓人們不僅僅關(guān)心如何生活,更讓人們?nèi)ニ伎既绾尾拍芨玫纳?。分娩?zhèn)痛在臨床上的出現(xiàn),可以被看作是現(xiàn)代文明產(chǎn)科進(jìn)步發(fā)展的重要標(biāo)志[5]。它給了廣大女性不一樣的分娩體驗(yàn),使得“生產(chǎn)”變得越來越舒適,而不再是一件可怕的事情。我國的分娩鎮(zhèn)痛率低,這已經(jīng)成了非常嚴(yán)重的“公共衛(wèi)生問題”。大力宣傳,普及分娩鎮(zhèn)痛的基本知識(shí),推動(dòng)分娩鎮(zhèn)痛事業(yè)的開展,是我們目前需要迫切解決的問題,也是為了讓億萬人民享受幸福生活,體驗(yàn)無痛人生的重要一步。

參考文獻(xiàn)

[1]賴嶺松.導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀在臨床分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果及其護(hù)理價(jià)值[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2020,10(7):101-103.

[2]曹家剛,李勝華,馮迪,等.不同濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2019,35(4):327-330.

[3]陳霞,楊濤,張茜,等.基層??漆t(yī)院舉辦孕婦學(xué)校提高分娩鎮(zhèn)痛率的實(shí)踐探索[J].麻醉安全與質(zhì)控,2019,3(4):196-200.

[4]汪曉翠,史景發(fā),李小朋,等.信息管理系統(tǒng)在脈沖注入聯(lián)合產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué),2020,41(2):211-214.

[5]秦勇.鋼絲加強(qiáng)型聚脲胺酯硬膜外導(dǎo)管提高分娩鎮(zhèn)痛安全性效果分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué),2019,4(20):57-59.

作者:孫天華 單位:天津市河西區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科

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