分娩鎮(zhèn)痛普及必要性及規(guī)范化管理流程

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【摘要】現如今隨著人們對醫(yī)療服務與舒適度的要求不斷提高，以及大眾對產婦心身健康的關注度日益增長，廣大群眾渴望也需要得到更好的無痛體驗。這不僅僅局限在各大手術和疼痛治療過程中，人們對“生產”這件事本身也提出了更高的要求。尤其在8.13榆林產婦跳樓事件以后，在媒體巨大的推動作用下，使得人們更多的了解到了產婦懷胎十月以及分娩過程中的辛苦與煎熬，不僅是身體，還有心理上的不悅和焦慮。這就使得當下分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢越發(fā)顯得突出明確。

【關鍵詞】分娩鎮(zhèn)痛；椎管內麻醉；疼痛；管理

流程分娩鎮(zhèn)痛即我們通常所說的無痛分娩。早在1992年，美國婦產科學院（ACOG）分娩鎮(zhèn)痛委員會就曾指出過，理想的分娩鎮(zhèn)痛首先需要對母體及胎兒無明顯的副作用，其次是要滿足方便、快捷，可控性良好等條件，再有就是要起到有效的減痛作用，甚至是做到無痛體驗。我們都知道，對于“分娩”這件事來說，很多女性滿懷的不是期待，而是一種莫名的恐懼：是對骨開十指鉆心般疼痛的恐懼；也是對這漫長痛苦等待過程的畏懼；更是因為對“側切縫合”“鏟鉗助產”“胎頭吸引”“手取胎盤”等專業(yè)性極強的陌生術語的未知而帶來的恐懼。如果不是疼痛剝奪了產婦過多的注意力，而是能夠讓他們更多的專注于“分娩”本身的話，這將會是一件很美好的事情：有所期待，期待一個新生命的到來。所以分娩鎮(zhèn)痛的開展與應用越來越被大眾認可接受，甚至是迫切需要了。這對廣大女性來說無疑是一個福音，不僅解除了疼痛，也使得“分娩”變得舒適、美好，有意義。世界衛(wèi)生組織（WHO）根據疼痛的不同程度將其分為五個級別，分別是0度：不痛；1度：輕度痛；2度：中度痛；3度：重度痛；4度：嚴重痛。而目前，我們在日常臨床工作中常用的疼痛評定指標包括：視覺模擬評分（VAS），麥吉爾疼痛評分問卷（MPQ），情緒評分，痛閾測定等。其中在我國最被廣泛應用的評估方法是VAS評分法。它是用0～10這些數字代表疼痛的不同階段：0分表示完全不痛，以此類推，10分則表示級別最高的疼痛，即難以忍受的劇烈疼痛。受試者在VAS尺見（圖1）上標出自己疼痛的相應位置，然后由醫(yī)師為其評分。一般來說輕度疼痛指的是1～3分，中度疼痛為4～6分，而7～10分則被定義為重度疼痛。人們對疼痛的耐受程度不同而使得自述的疼痛分值略有差，但是對于絕大多數女性而言,分娩過程中因宮縮導致的疼痛往往較為強烈[1]。為了減少、避免這種疼痛所帶來的不良影響,分娩鎮(zhèn)痛在臨床中便得以廣泛應用[2]。

臨床研究認為：分娩時的疼痛主要來自以下幾個方面：1）于宮頸擴張引起的，其傳入纖維來自T10-L1脊髓節(jié)段；2）由于胎頭的壓迫，造成會陰部位過度拉伸而產生的疼痛；3）子宮收縮時造成的宮縮痛；4）生產過程中可能會存在一定的膀胱，直腸刺激癥狀；5）不排除產婦本身的心理壓力，焦慮等負面情緒影響造成的緊張性疼痛。而美國婦產科醫(yī)師協會（ACOG）和麻醉醫(yī)師協會（ASA）都曾提出過：“一個患者疼痛不處理是不可以接受的。醫(yī)生的責任是安全的干預，在沒有醫(yī)療禁忌證的情況下，產婦需要就是分娩鎮(zhèn)痛最充分有力的醫(yī)學指征?！苯涍^長時間的摸索和實踐證明。椎管內鎮(zhèn)痛是緩解分娩疼痛最有效的方式。錐管內分娩鎮(zhèn)痛的方法主要包括：硬膜外麻醉，蛛網膜下腔麻醉，腰麻—硬膜外聯合麻醉。而硬膜外麻醉是既往臨床中常用于產婦分娩鎮(zhèn)痛的方式之一[3]，其臨床優(yōu)點主要為鎮(zhèn)痛效果確切[4]。影響硬膜外麻醉效果的因素也是多方面的，主要包括以下幾點：1）局麻藥的濃度；2）局麻藥的容量；3）局麻藥的注藥速度；4）患者的體位；5）硬膜外基質及神經元的數量?；趦赡陙韺?000例初產婦的臨床觀察，我們對硬膜外常用藥物不同濃度，容量和注射速度進行了對比統(tǒng)計，得到了一組相對普遍適用的臨床數據。其中，常用的局麻藥物羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛時的藥物濃度控制在0.08%～0.10%。而由于妊娠期雌、孕激素水平的影響，硬膜外間隙基質中的膠原纖維減少，黏多糖比值增高，并在基質中形成網狀結構，其間自由液體增多，使得局麻藥易于擴散；此外，由于增大的子宮壓迫下腔靜脈，而導致錐管內靜脈叢怒張，使得硬膜外腔空隙減小，這也有利于局麻藥的擴散。故首次給予的有效鎮(zhèn)痛劑量宜稍減少，控制在10～20mL之間。注藥速度則在5mL/6.6～16.6s為宜。之后的維持劑量調整為8～10mL/h并通過脈沖泵的方式持續(xù)泵注給藥。由于脈沖注射時藥物擴散較為廣泛，神經纖維單位長度內的局麻藥量不足，所以其運動阻滯發(fā)生的概率很低。與此同時，我們也對這1000例初產婦分別從分娩鎮(zhèn)痛開始前20min、分娩鎮(zhèn)痛開始后10min、分娩鎮(zhèn)痛開始后20min、分娩鎮(zhèn)痛開始后30min、宮口開全時、胎兒娩出時及胎盤娩出時進行了VAS疼痛評分統(tǒng)計，并得到了以下相關數據，見（表1）。

從這些臨床數據中我們不難發(fā)現，鎮(zhèn)痛開始后10min即有91%的產婦VAS評分降低至1～3分，甚至有6%的產婦感到完全不痛：VAS評分為0分。而鎮(zhèn)痛開始后30min評分為0～3分的產婦更是增加到99.2%，即1000個受試者中就有992位初產婦自覺不痛或者是可忍受的輕微疼痛。這些數據更是充分證明了錐管內分娩鎮(zhèn)痛的高效性結論。目前，分娩鎮(zhèn)痛技術在我國已經相當成熟，我們可以給產婦一次舒適的減痛甚至是無痛的分娩體驗，分娩鎮(zhèn)痛的開展有其非常重大的意義。在麻醉前對產婦進行充分有效的評估，排除錐管內麻醉禁忌證并取得患者及家屬同意后便可進行麻醉前準備：實施麻醉前應常規(guī)開放靜脈通路，及時監(jiān)測患者的血壓，脈搏，血氧飽和度及胎心，宮縮等情況。備好搶救設備和藥品以應對錐管內麻醉中有可能發(fā)生的任何危險情況及并發(fā)癥。作為麻醉醫(yī)生，應積極與產科醫(yī)生和助產士做好溝通合作，以確保合理的用藥和安全的術中管理。在麻醉的起始階段，絕大多數產婦的疼痛是可以完全緩解的，但在其藥物維持過程中仍然存在“爆發(fā)痛”的可能性，因此，需要我們在麻醉過程中嚴密觀察患者的反應情況，在排除“爆發(fā)痛”的其他原因（如子宮破裂，膀胱充盈等）及麻醉相關因素（如導管脫出等）的情況下，以調整藥物濃度和用量，并及時評估產程的進展，以便積極對癥處理。由于錐管內麻醉技術的日益成熟以及患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛技術（PCEA）的不斷推出，無痛分娩不再是一件遙不可及的事情。醫(yī)學的進步，人文精神的發(fā)展也使得人們可以對幸福，尊嚴，真理以及生活意義有了更高的要求?？茖W與人文的結合讓人們不僅僅關心如何生活，更讓人們去思考如何才能更好的生活。分娩鎮(zhèn)痛在臨床上的出現,可以被看作是現代文明產科進步發(fā)展的重要標志[5]。它給了廣大女性不一樣的分娩體驗，使得“生產”變得越來越舒適，而不再是一件可怕的事情。我國的分娩鎮(zhèn)痛率低，這已經成了非常嚴重的“公共衛(wèi)生問題”。大力宣傳，普及分娩鎮(zhèn)痛的基本知識，推動分娩鎮(zhèn)痛事業(yè)的開展，是我們目前需要迫切解決的問題，也是為了讓億萬人民享受幸福生活，體驗無痛人生的重要一步。

參考文獻

[1]賴嶺松.導樂分娩鎮(zhèn)痛儀在臨床分娩鎮(zhèn)痛中的應用效果及其護理價值[J].中國醫(yī)藥科學，2020，10（7）：101-103.

[2]曹家剛，李勝華，馮迪，等.不同濃度羅哌卡因復合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對產婦產間發(fā)熱的影響[J].臨床麻醉學雜志，2019，35（4）：327-330.

[3]陳霞，楊濤，張茜，等.基層專科醫(yī)院舉辦孕婦學校提高分娩鎮(zhèn)痛率的實踐探索[J].麻醉安全與質控，2019，3（4）：196-200.

[4]汪曉翠，史景發(fā)，李小朋，等.信息管理系統(tǒng)在脈沖注入聯合產婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛護理中的應用[J].安徽醫(yī)學，2020，41（2）：211-214.

[5]秦勇.鋼絲加強型聚脲胺酯硬膜外導管提高分娩鎮(zhèn)痛安全性效果分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學，2019，4（20）：57-59.

作者：孫天華 單位：天津市河西區(qū)婦產科醫(yī)院麻醉科