公共管理下醫(yī)院的公益性問題分析

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摘要:公立醫(yī)院的公益性問題是長(zhǎng)久以來爭(zhēng)論不休的話題。本文從公共管理的角度對(duì)公立醫(yī)院的公益性進(jìn)行界定，認(rèn)為公立醫(yī)院的公益性是指醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)帶來的正外部性。公立醫(yī)院公益性弱化的主要原因不是政府財(cái)政投入不足，而是對(duì)于最能體現(xiàn)公益性的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域投入不夠，而且允許公立醫(yī)院合理合法地逐利。加強(qiáng)公立醫(yī)院公益性首先需要政府加大對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入，并加強(qiáng)對(duì)不合理逐利行為的監(jiān)督與懲罰。

關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院;公益性;公共管理

2009年新醫(yī)改政策出臺(tái)以來，公立醫(yī)院改革一直是社會(huì)普遍關(guān)注的焦點(diǎn)問題。作為新醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲、醫(yī)患關(guān)系緊張等問題一直困擾著公立醫(yī)院，社會(huì)要求恢復(fù)公立醫(yī)院公益性的呼聲越來越高。目前公立醫(yī)院正面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，如何增強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性至關(guān)重要。

1公立醫(yī)院公益性的內(nèi)含

1．1學(xué)者對(duì)公立醫(yī)院公益性的認(rèn)識(shí)

公立醫(yī)院的公益性如何定義，學(xué)術(shù)界存在許多爭(zhēng)論。①雷海潮(2012)認(rèn)為，公立醫(yī)院的公益性是指一定區(qū)域內(nèi)的居民，人人都有獲得公立醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)及其受益程度大?。?］。②李玲(2010)認(rèn)為，公立醫(yī)院的公益性，是指公立醫(yī)院的行為和目標(biāo)與政府意志相一致，進(jìn)而與社會(huì)福利最大化的目標(biāo)相一致［2］。③周金玲(2008)認(rèn)為，公益性即公共利益的范圍，公立醫(yī)院的改革要確定政府與市場(chǎng)的分工，保證市場(chǎng)不愿提供但又涉及國(guó)民利益的醫(yī)療服務(wù)的提供［3］。

1．2從公共物品的視角認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院的公益性

明確公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)是認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院公益性的前提。我們一般認(rèn)為公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于公共物品，因?yàn)楣⑨t(yī)院由政府出資建立，其產(chǎn)品和服務(wù)具有公共性。公共物品的特征是具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性，即增加一個(gè)人的享用不會(huì)影響其他人的享用，也不能通過價(jià)格手段將他人排除在使用范圍外。隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，人類壽命的延長(zhǎng)，再加上疾病譜的變化以及人們對(duì)健康日益重視，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求越來越大。然而，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一種資源必然是有限的，這就會(huì)導(dǎo)致競(jìng)爭(zhēng);當(dāng)衛(wèi)生服務(wù)供不應(yīng)求時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用自然會(huì)上漲，將那些購(gòu)買力不足的人群排除在醫(yī)院之外。所以，公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并不一定是純粹的公共物品。公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)按照公共性的程度劃分，一般可以分為3類:公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)公共物品的定義，公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有較強(qiáng)的公共性，屬于接近于公共物品的準(zhǔn)公共物品;基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有一定的公共性，屬于接近于私人物品的準(zhǔn)公共物品;非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不具有公共性，屬于私人物品［4］。因此，公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并不完全是準(zhǔn)公共物品，而是一種混合物品。混合物品是指具有較大范圍正外部性的物品，公共物品毋庸置疑一般是擁有較大的正外部性，而某些私人物品也可以有較大的正外部性。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是非常典型的具有較大范圍正外部性的物品，能減少疾病，給群眾帶來健康，造福整個(gè)社會(huì)，而這正是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性之體現(xiàn)。綜上所述，筆者認(rèn)為，公立醫(yī)院的公益性就是公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)給社會(huì)帶來的巨大的正外部性，人們?cè)谙M(fèi)其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，不僅使自己受益，間接也使其他人受益，從而提高整個(gè)社會(huì)的健康水平。

1．3公益性與公共性的區(qū)別

公益性與公共性，兩個(gè)看起來很相似的概念，其實(shí)有很大區(qū)別。有些人認(rèn)為提供公益物品是政府的責(zé)任，這是把公共物品的外延擴(kuò)大化了。公共物品是由政府提供的，所以公共物品具有公共性，同時(shí)公共物品也具有公益性，因?yàn)楣参锲纺芙o社會(huì)帶來較大范圍的正外部性，這是公共物品的特征，但不能因此得出具有公益性的物品就是公共物品，因?yàn)橛行┧饺宋锲芬簿哂泄嫘裕热鐮I(yíng)利性醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也能為社會(huì)健康作貢獻(xiàn)，它具有公益性但不具有公共性。所以，政府的責(zé)任是提供公共物品，而具有公益性的物品可以由政府提供，也可以由市場(chǎng)提供。

2當(dāng)前公立醫(yī)院公益性方面存在的問題及原因

2．1存在的問題

我國(guó)的衛(wèi)生改革是隨著國(guó)家的經(jīng)濟(jì)體制改革逐漸展開的，在市場(chǎng)化改革過程中，原本由政府負(fù)責(zé)的公立醫(yī)院被推向市場(chǎng)。政府對(duì)公立醫(yī)院主要采取“減預(yù)算、放權(quán)、讓利、搞活”的改革政策，從全額撥款變成差額撥款，允許其創(chuàng)收以彌補(bǔ)財(cái)政投入的不足。在市場(chǎng)化的潮流中，公立醫(yī)院逐利的傾向愈來愈明顯，公益性逐漸弱化。目前，我國(guó)公立醫(yī)院公益性的弱化主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。2．1．1醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲。雖然新醫(yī)改的實(shí)施有一定的成果，但是近年來公立醫(yī)院人均門診和住院費(fèi)用都在增長(zhǎng)，“看病貴”呼聲強(qiáng)烈，新醫(yī)改并未有效地控制病人醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)［5］。2．1．2誘導(dǎo)需求現(xiàn)象趨重。誘導(dǎo)需求是指，在衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中，患者和醫(yī)生之間存在明顯的信息不對(duì)稱，患者的衛(wèi)生服務(wù)需求由醫(yī)生確定。由于醫(yī)生的收入直接與其提供的醫(yī)療服務(wù)相關(guān)，醫(yī)生就可能在患者缺乏知識(shí)的情況下，向患者推薦非必要的醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)。公立醫(yī)院作為國(guó)家公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，理應(yīng)帶頭做好規(guī)范診療的工作，但現(xiàn)實(shí)卻是公立醫(yī)院在服務(wù)環(huán)節(jié)做文章，利用醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，開大處方、多做檢查、延長(zhǎng)住院時(shí)間等，這些行為不僅加劇了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，增加了患者的負(fù)擔(dān)，而且損害了醫(yī)生在患者心中的形象。2．1．3逐利行為增加。公立醫(yī)院屬于非營(yíng)利性組織，理論上不應(yīng)該以營(yíng)利為目的，而應(yīng)該追求社會(huì)利益，但表1顯示，公立醫(yī)院的收入呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，且每年都有很大幅度的增長(zhǎng)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的環(huán)境下，醫(yī)院作為市場(chǎng)主體，也同其他市場(chǎng)組織那樣，具有“經(jīng)濟(jì)人”的特征，相較于追求公共利益的實(shí)現(xiàn)，更傾向于追求提高自身經(jīng)濟(jì)效益。由于公立醫(yī)院內(nèi)部的員工績(jī)效考核主要是一種經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，即醫(yī)務(wù)人員的收入直接與其創(chuàng)收能力相聯(lián)系，這種考核機(jī)制實(shí)際上強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員的逐利動(dòng)機(jī)，從而可能會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)院的一些不合理的逐利行為。此外，公立醫(yī)院并未實(shí)行財(cái)務(wù)公開，所得利潤(rùn)用在何處，是否用于分紅，我們也無(wú)從得知。

2．2原因分析

2．2．1政府對(duì)公立醫(yī)院的投入問題。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院“公立醫(yī)院公益性的認(rèn)知及評(píng)價(jià)”的調(diào)查結(jié)果顯示:醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為政府對(duì)公立醫(yī)院的投入不足直接并最大程度地導(dǎo)致了公益性的弱化;而患者認(rèn)為公益性弱化的首要原因是政府缺乏監(jiān)管，其次是公立醫(yī)院過度追求利益，而政府的投入不是主要原因［6］。政府對(duì)于衛(wèi)生行業(yè)的財(cái)政支出是逐年擴(kuò)大的，然而由于衛(wèi)生費(fèi)用也在不斷上漲，政府的財(cái)政支出占衛(wèi)生費(fèi)用的比重增長(zhǎng)較緩慢。另外，我們還可以看到，政府衛(wèi)生財(cái)政支出總財(cái)政占支出的比例雖然呈上升的趨勢(shì)，但上升緩慢且比例較低不足10%，比很多發(fā)達(dá)國(guó)家都要低。因此，很多學(xué)者認(rèn)為:政府財(cái)政投入不足是公立醫(yī)院公益性弱化的主要原因。然而中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出的比例較國(guó)際水平偏低這種說法不準(zhǔn)確，因?yàn)榇嬖?醫(yī)療保險(xiǎn)稅費(fèi)”之差，如果是同口徑的對(duì)比，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例在12．5%左右，高于希臘、瑞士等發(fā)達(dá)國(guó)家［7］。政府加大對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政投入的最初目的，是為了降低公立醫(yī)院醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的生產(chǎn)成本，從而降低醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的價(jià)格，盡可能地滿足群眾的需求。然而，在“政事不分，管辦不分”的體制下，公立醫(yī)院缺乏降低成本的動(dòng)力，將政府的財(cái)政投入視作應(yīng)得的補(bǔ)助而非成本。所以，政府的財(cái)政投入方式很難從根本上解決"看病貴”的問題［8］。因此，雖然政府財(cái)政投入不足的確是公立醫(yī)院公益性弱化的原因之一，但將其放到罪魁禍?zhǔn)椎牡匚粎s并不合理。新醫(yī)改實(shí)施了8年，政府投入了巨大的財(cái)力，但大眾卻沒有明顯地感受到醫(yī)改帶來的好處，究其原因，筆者認(rèn)為是政府財(cái)政投入的結(jié)構(gòu)不合理，這種不合理主要表現(xiàn)在:政府的財(cái)政投入沒有或較少地用在服務(wù)范圍最廣泛，最能體現(xiàn)公益性的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上。2．2．2公立醫(yī)院逐利問題。人們對(duì)于公立醫(yī)院的逐利行為多持否定態(tài)度。公立醫(yī)院從性質(zhì)上講屬于非營(yíng)利組織，不以營(yíng)利為目的。但是，不以營(yíng)利為目的并不代表不可以盈利，而是所得利潤(rùn)應(yīng)該用于彌補(bǔ)組織正常運(yùn)營(yíng)之需，不能用于分紅。因此，公立醫(yī)院是可以合理地、適當(dāng)?shù)刂鹄?，政府?yīng)該遏制的是公立醫(yī)院不合理的逐利行為。公立醫(yī)院的醫(yī)療服衛(wèi)生務(wù)可以分為公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括預(yù)防、監(jiān)測(cè)和治療重大疾病，特別是傳染病(結(jié)核病、艾滋病、瘧疾等)，對(duì)食品、藥品、公共衛(wèi)生環(huán)境的監(jiān)督管理，以及健康教育、婦幼保健和預(yù)防免疫等，是一種成本低、效果好但投入回報(bào)期相對(duì)較長(zhǎng)、收益較差的服務(wù)。這類服務(wù)公共性最強(qiáng)，效益最差，需要政府財(cái)政的支持?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目前尚沒有明確的定義，可以理解為:使用基本藥物和適宜技術(shù)，依照規(guī)范診療程序診斷、治療急慢性病?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以適當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)化，而非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生服務(wù)可以完全市場(chǎng)化。由于政府提供的財(cái)政支持是有限的，公立醫(yī)院可以通過合理逐利，用其他醫(yī)療項(xiàng)目的收入來彌補(bǔ)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)所需的成本。筆者認(rèn)為對(duì)于公立醫(yī)院的逐利行為應(yīng)當(dāng)一分為二地看待，合理的逐利行為，如通過提高管理效率或者引進(jìn)高尖端的設(shè)備和技術(shù)來降低醫(yī)院成本，或設(shè)立一些盈利性的項(xiàng)目，如VIP病房，這些項(xiàng)目的收入可以用來彌補(bǔ)效益不好的科室單位，合理的逐利行為應(yīng)當(dāng)被鼓勵(lì);而惡性的逐利行為，比如忽悠患者購(gòu)買額外服務(wù)、開大處方、濫用藥等行為則是需要遏制的。

3加強(qiáng)公立醫(yī)院公益性的建議

3．1加大政府對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政投入

公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目的是提高社會(huì)整體的健康的水平，人人都能享有，是最能體現(xiàn)衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)公共性的領(lǐng)域，有非常強(qiáng)的正外部性。政府應(yīng)該著重加強(qiáng)對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政投入，如加強(qiáng)對(duì)艾滋病、結(jié)核病等傳染病防控的投入;加大對(duì)健康教育的投入，提高人們的預(yù)防意識(shí);加強(qiáng)對(duì)婦幼保健、計(jì)劃免疫的投入，如今年上市HPV疫苗，國(guó)家可以納入醫(yī)保中;加強(qiáng)對(duì)食品、藥品的安全監(jiān)測(cè)的投入。

3．2加強(qiáng)政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督管理

政府作為公共管理的主體，具有引導(dǎo)和監(jiān)督非營(yíng)利組織的功能。政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督管理:①完善相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)公立醫(yī)院合理的和不合理的逐利行為做好界定和區(qū)分，對(duì)于不合理的、惡性的、損害患者利益的逐利行為，應(yīng)當(dāng)加以嚴(yán)厲的懲罰;②將營(yíng)利性項(xiàng)目和非營(yíng)利性項(xiàng)目分開來管理，營(yíng)利性性項(xiàng)目要按國(guó)家規(guī)定繳稅，而非營(yíng)利性項(xiàng)目可以享受稅收優(yōu)惠;③鼓勵(lì)公立醫(yī)院合理的逐利，提高醫(yī)院的管理水平和效率。

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作者:羅亞敏 單位:武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院