高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)臨床研究進(jìn)展

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〔摘要〕腦出血是高血壓患者常見的并發(fā)癥，具有較高的病死率和致殘率。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)水平的提升，微創(chuàng)手術(shù)成為高血壓腦出血患者的重要治療方法。與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，可快速緩解患者的顱內(nèi)壓，最大限度清除血腫，提高患者的生存率和預(yù)后生命質(zhì)量。該研究主要探討微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床研究進(jìn)展。

〔關(guān)鍵詞〕高血壓;腦出血;微創(chuàng)手術(shù);適應(yīng)證;研究進(jìn)展

高血壓腦出血是臨床常見的心腦血管疾病，發(fā)病的根本原因?yàn)檠獕荷撸ǔＴ诨颊咔榫w激動(dòng)或激烈運(yùn)動(dòng)情況下發(fā)?。?］。有學(xué)者認(rèn)為，患者長期受高血壓影響，容易使腦動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性，當(dāng)血管壁張力松弛且出現(xiàn)纖維壞死時(shí)，局部動(dòng)脈在血壓不斷沖擊的情況下可形成球狀，導(dǎo)致血液侵入管壁形成夾層動(dòng)脈瘤，而此時(shí)血壓急劇升高就會(huì)沖破動(dòng)脈瘤引起出血［2］。目前，開顱血腫清除術(shù)是臨床治療高血壓腦出血患者的主要方法，該方法雖能快速清除顱內(nèi)血腫，達(dá)到止血的目的，但術(shù)中出血量過多，且容易損傷患者周圍腦組織，不利于患者術(shù)后康復(fù)。近年來興起的微創(chuàng)介入手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)成為高血壓腦出血患者的主要治療方法。為此，本研究對(duì)高血壓腦出血患者的微創(chuàng)手術(shù)治療時(shí)機(jī)、適應(yīng)證及主要方法綜述。

1高血壓腦出血患者的微創(chuàng)手術(shù)治療時(shí)機(jī)和適應(yīng)證

微創(chuàng)手術(shù)治療的目的是清除患者顱內(nèi)血腫，減輕繼發(fā)性腦損傷和腦組織受壓程度［3］。但多數(shù)臨床研究表明，為確保手術(shù)順利進(jìn)行并提高手術(shù)效果，首先需合理選擇治療時(shí)機(jī)。目前，臨床上關(guān)于高血壓腦出血患者微創(chuàng)手術(shù)治療的時(shí)機(jī)尚未完全統(tǒng)一，初步認(rèn)為有3個(gè)階段是最佳治療時(shí)機(jī)，分別為發(fā)病6h內(nèi)、發(fā)病6～48h、發(fā)病48h后。有學(xué)者指出，在發(fā)病6～12h進(jìn)行手術(shù)可顯著提高患者生存率，手術(shù)治療時(shí)機(jī)越早，病死率越低［4］。但有實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，過早進(jìn)行手術(shù)，尤其是在發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)易造成血腫繼續(xù)擴(kuò)大，從而引起再出血現(xiàn)象。韋茂軍［5］研究認(rèn)為，高血壓患者在發(fā)病6h后血腫繼續(xù)擴(kuò)大的可能性較小，且在該階段進(jìn)行手術(shù)不會(huì)增加血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，所以發(fā)病6～48h是實(shí)施手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)高血壓腦出血患者的微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證包括以下幾條:(1)淺部出血(小腦出血或皮層下出血、殼核出血);(2)出血后病情發(fā)展快;(3)重癥腦室出血導(dǎo)致的梗阻性腦積水;(4)出血原因不明，疑似動(dòng)脈瘤患者和血管畸形患者，可實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)查明;(5)小腦出血量與大腦半球出血量分別超過10、30ml。

2高血壓腦出血患者的微創(chuàng)手術(shù)治療方法

2.1CT立體定向置管血腫引流術(shù)

立體定向置管血腫引流術(shù)是指局部麻醉后，利用CT和腦體定向儀引導(dǎo)確定穿刺位置，然后采用細(xì)鉆穿刺入路，在立體定向下將血腫抽吸針置入血腫中心進(jìn)行抽吸，待血腫被抽吸約70%再置入硅膠管進(jìn)行引流。王志亮等［6］對(duì)高血壓腦出血患者分別采用CT立體定向置管血腫引流術(shù)和藥物治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與同期藥物治療患者相比，采用CT立體定向置管血腫引流術(shù)治療患者的血腫量和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(theNationalInstitutesofHealthstrokescale，NIHSS)評(píng)分均較低(P＜0.05)，由此表明CT立體定向置管血腫引流術(shù)在降低患者血腫殘留量和改善患者神經(jīng)功能方面效果較為理想。此外，許大遠(yuǎn)等［7］在報(bào)道中也指出，對(duì)高血壓腦出血患者分別采取傳統(tǒng)開顱手術(shù)和CT立體定向微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療后，后者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于前者，術(shù)后7、14d的格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(Glasgowcomascale，GCS)評(píng)分較前者升高(P＜0.05)，同時(shí)術(shù)后6個(gè)月，后者的并發(fā)癥發(fā)生率低于前者(P＜0.05)，由此可見，CT立體定向置管血腫引流術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血患者中的療效較好，且安全性較高。主要是因?yàn)榱Ⅲw定向微創(chuàng)手術(shù)可以利用簡化的快速畫線定位確定穿刺點(diǎn)，然后在CT或超聲動(dòng)態(tài)引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)操作，進(jìn)而快速準(zhǔn)確清除患者顱內(nèi)血腫，且不會(huì)對(duì)患者周圍腦組織造成過大損傷，預(yù)后恢復(fù)效果較好［8］。而傳統(tǒng)的開顱手術(shù)在血腫定位上比較困難且創(chuàng)傷過大，不利于患者術(shù)后康復(fù)。

2.2YL－1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)

YL－1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是目前臨床治療高血壓腦出血患者的常用術(shù)式，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn):(1)創(chuàng)傷小，通常情況下穿刺口外徑僅3mm;(2)術(shù)中所用的血腫粉碎器能快速促進(jìn)血液排出，血腫清除速度快，減壓效果好;(3)利用自鎖固定硬通道技術(shù)較好地固定靶點(diǎn)，針周無間隙，感染率較低［9］。舒內(nèi)華［10］的研究報(bào)道顯示，對(duì)高血壓腦出血患者采用YL－1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合亞低溫治療后，其治療有效率、生命質(zhì)量均高于傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)較低(P＜0.05)。張曉柯和楊濤［11］也有相似研究結(jié)果報(bào)道，其在對(duì)重癥高血壓腦出血患者實(shí)施YL－1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療后，與同期采用小骨窗開顱手術(shù)治療患者相比，NIHSS評(píng)分更低，世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WorldHealthOrganizationQualityofLifeBriefVersion，WHOQOL－BREF)評(píng)分更高，且并發(fā)癥發(fā)生率更低(P＜0.05)。綜合上述兩組研究結(jié)果可見，YL－1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血患者的效果較傳統(tǒng)外科手術(shù)理想，不僅能改善患者的神經(jīng)功能，還能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生命質(zhì)量。雖然YL－1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)療效值得肯定，但也有學(xué)者認(rèn)為，與CT立體定向置管血腫引流術(shù)相比，其手術(shù)靈活性相對(duì)較低，并且在穿刺后較難調(diào)整方向，容易出現(xiàn)較大誤差而影響治療效果［12］。因此，臨床對(duì)于該手術(shù)存在的不足之處還需要深入研究，使其變得更加合理規(guī)范，以便更好地應(yīng)用于臨床為患者服務(wù)。

2.3神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)

神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是近年來新興的一種微創(chuàng)技術(shù)，目前已在神經(jīng)外科手術(shù)中得到普遍應(yīng)用。戴黎萌等［13］的研究報(bào)道顯示，對(duì)50例高血壓腦出血患者實(shí)施神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療6h后再采用頭部CT對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有31例殘余血腫量明顯低于原血腫量的15%，14例殘留血腫量占原血腫量的15%～30%，絕大部分患者顱內(nèi)血腫殘余量明顯減少，且50例術(shù)后6個(gè)月的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgowoutcomescale，GOS)評(píng)分顯示有25例為恢復(fù)良好，僅有9例為重殘。由此可見，采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的效果較良好。另外，胡世頡等［14］的研究報(bào)道也指出，采用B超引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的患者GOS優(yōu)良率、血腫清除率均高于采用開顱血腫清除術(shù)治療的患者，且采用微創(chuàng)手術(shù)治療的患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染、腦積水等并發(fā)癥的概率也比開顱手術(shù)組低(P＜0.05);主要是因?yàn)樯窠?jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)無須安置頭架，而傳統(tǒng)手術(shù)要安裝，因此手術(shù)時(shí)間會(huì)比較長，發(fā)生不良事件的可能性也比較大;此外，神經(jīng)導(dǎo)航輔助治療還能將一些不可視的靶點(diǎn)變成可視靶點(diǎn)，從而更好地確定血腫位置，操作也相對(duì)簡單方便，可在一定程度上避免醫(yī)源性損傷，改善患者預(yù)后，提高患者生存率。

3小結(jié)

臨床對(duì)高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療的目的是緩解顱內(nèi)壓，減少對(duì)患者的損傷，最大限度清除血腫，但需要注意的是，在實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)治療時(shí)，必須要結(jié)合患者的實(shí)際病情和相關(guān)檢查結(jié)果，采取針對(duì)性的手術(shù)方案，并把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，盡早實(shí)施手術(shù)治療，以確保手術(shù)效果達(dá)到最佳，提高患者生存率。

作者：李樹良 張建軍 王東 單位：天津市第四中心醫(yī)院神經(jīng)外科