居民醫(yī)療保險整合分析

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【摘要】新型農(nóng)村合醫(yī)療制度，很大程度上是依托醫(yī)療衛(wèi)生體系，結(jié)合農(nóng)村居民特點建立起來的一套合作醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度基本沿用了職工醫(yī)保模式。兩種制度的整合，對于建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險制度，進一步提高醫(yī)療保險保障能力具有重要意義。

【關鍵詞】新農(nóng)合；城鎮(zhèn)醫(yī)保；整合

一、概述

建立城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標，是醫(yī)療保險制度改革的重要出發(fā)點和落腳點。山東省從2014年起，在全國率先起動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合，建立全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度。臨沂市沂水縣認真按照省市部署要求，及時完成了經(jīng)辦機構(gòu)合并、人員劃轉(zhuǎn)和業(yè)務移交，將全縣居民醫(yī)保整合到了人社部門，完成了制度并軌，實現(xiàn)了統(tǒng)一的居民醫(yī)保制度。本文嘗試以沂水縣的經(jīng)驗做法和取得的成效，系統(tǒng)地闡述了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合過程中存在的一些問題及解決思路探討。

二、沂水縣的主要做法和成效

（一）主要做法

新型農(nóng)村合醫(yī)療制度，很大程度上是依托醫(yī)療衛(wèi)生體系，結(jié)合農(nóng)村居民特點建立起來的一套合作醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度基本沿用了職工醫(yī)保模式。由于原新農(nóng)合參保人群占比較大，新農(nóng)合與城居保的整合在該縣來說，任務重、情況復雜。沂水縣創(chuàng)新思路、多措并舉，推動了整合工作平穩(wěn)有序進行。首先，注重協(xié)調(diào)配合，在縣政府的正確領導下，人社部門與衛(wèi)生、財政、編制、審計等有關部門主動加強溝通聯(lián)系，互通有無，信息共享，確保了人員移交、基金移交、財務移交、審計移交、數(shù)據(jù)信息移交、檔案資料移交等整合工作的順利進行；其次，注重平穩(wěn)過渡，為確保整合期間參保人員的醫(yī)療報銷不受影響，基金運行穩(wěn)定，改線規(guī)定過渡期內(nèi)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度仍執(zhí)行各自的待遇標準、三大目錄、結(jié)算模式和信息系統(tǒng)實行雙軌運行；第三，注重整合創(chuàng)新，堅持繼承與發(fā)揚并舉，新制度既延續(xù)了原有制度中群眾認可的好做法，又按照制度整合要求進行了政策融合和改革創(chuàng)新，基本實現(xiàn)了參保范圍、繳費標準、待遇保障、目錄范圍、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)和基金管理的“七統(tǒng)一”。

（二）主要成效

1.管理體制理順，服務效能提升。整合后，由縣人社局統(tǒng)一管理，有效打破了過去城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合政策銜接難、工作協(xié)調(diào)難、并網(wǎng)聯(lián)接難、服務不均衡等管理體制的弊端。一是重復參保和財政重復補貼現(xiàn)象得到根治。整合前該縣城鄉(xiāng)居民參保100.8萬人，整合后清理重復參保人員3.2萬人，2015年實際參保繳費97.6萬人，節(jié)約各級財政補貼1200多萬元。二是參保繳費政策規(guī)定更加人性化。該縣規(guī)定每年10月1日至12月31日為集中參保繳費時間，外出務工人員可延長至下年度3月底前，明確新生兒出生后6個月內(nèi)，其父母憑戶口簿到戶籍地辦理參保繳費手續(xù)，從出生之日起即可享受當年度醫(yī)保待遇。三是定點醫(yī)療機構(gòu)費用申報結(jié)算更加方便。2.就醫(yī)負擔減輕，待遇水平增長。新的居民醫(yī)療保險制度打破了戶籍界限，城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)范圍、報銷比例、醫(yī)保目錄等方面享有同等醫(yī)療待遇，待遇水平顯著增長。一是住院報銷比例適度提高。政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別為一級80%（基層的基本藥物為90%）、二級65%、三級55%。二是門診特慢病病種增加，待遇提高。慢性病種增加到30個，門診報銷比例為60%，尿毒癥等9個門診特殊病種的報銷比例為70%，鼓勵特殊疾病患者首選門診治療。三是醫(yī)保目錄擴大。藥品目錄由原來新農(nóng)合的1100種統(tǒng)一擴大到2400種，基本藥物全部納入醫(yī)保藥品目錄。3.工作機制完善，監(jiān)管合力增強。居民醫(yī)保整合后，一是對全縣醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)設機構(gòu)進行整合。在縣級層面，醫(yī)保經(jīng)辦設置了綜合科、征繳科、居民一科、居民二科、職工科、支付統(tǒng)計科、醫(yī)保稽察大隊共七個科室，制定出臺了《沂水縣醫(yī)療保險處內(nèi)部管理規(guī)范》，對科室職責、重點崗位設置及相關工作要求進行了詳細規(guī)定，對職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的相近業(yè)務進行了適度融合，人員職責更加明確，工作效率得到提高。二是制定和完善監(jiān)審規(guī)則。制定了包括住院發(fā)票、住院手續(xù)、病歷完整、醫(yī)囑與上傳信息、用藥、檢查和其它情況等六個方面的抽查審核規(guī)則，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員醫(yī)療費用的真實性、合法性、合理性的審核監(jiān)管。三是成立醫(yī)保稽察大隊，加大醫(yī)保違規(guī)案件的查處力度。

三、問題及思考

（一）老制度的慣性給新制度的運行帶來一定的影響

新農(nóng)合制度在已運行十多年，已為基層群眾熟悉和認可，其政策設計與社會保險的基本要求不盡相同，很大程度上傾向于醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務發(fā)展，帶有一定的衛(wèi)生行業(yè)管理色彩。整合后按照《社會保險法》的要求對居民醫(yī)保制度進行了較大程度的調(diào)整，其管理模式、經(jīng)辦體制、統(tǒng)籌層次、信息系統(tǒng)等發(fā)生了諸多變化，給新制度的運行帶來了一定的影響。因此，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，既要著力促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的公平、均等，又要妥善處理好政府、人社、衛(wèi)生、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)等之間的利益關系，更要適應人口流動、醫(yī)療服務均等化需求。

（二）整合的廣度、深度還有待進一步加強

在制度整合上，目前只整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合。在基金整合上，盡管在縣級層面將原新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩個基金合并，盡可能充分發(fā)揮大數(shù)法則，提高其保障能力和抗風險能力，但在市級層面只是實行“調(diào)劑金”制度，而沒有實行“統(tǒng)收統(tǒng)支”，基金本質(zhì)上仍是各縣區(qū)分散使用，基金的抗風險能力依然不夠強大。在信息系統(tǒng)整合上，整體性、系統(tǒng)性不強。只著眼于醫(yī)保結(jié)算，既沒有實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的資源整合、信息共享，也沒有方便社會查詢就診費用報銷等信息服務，更沒有開發(fā)醫(yī)保的智能管理系統(tǒng)，衛(wèi)生信息、醫(yī)保信息、醫(yī)療機構(gòu)信息相互隔離。

（三）經(jīng)辦機構(gòu)的能力和水平有待進一步提高

整合后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務對象驟然增多、工作量大幅增加，雖然原新農(nóng)合辦公室人員劃轉(zhuǎn)到人社部門的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，但普遍缺乏懂醫(yī)療知識的專業(yè)人才，醫(yī)療服務監(jiān)管的專業(yè)性不強，導致工作存在一定的盲區(qū)和漏洞。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人社所工作人員少、任務重，又缺醫(yī)保審核專業(yè)人員，目前尚未有效地承擔起醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理職責。因此，要適應全民醫(yī)保的新形勢，必須大力加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專業(yè)化、規(guī)范化建設，建議要進一步明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所服務平臺的功能定位和職責要求，切實增加機構(gòu)人員編制，有效解決好“工作有人干”的問題。

（四）參保關系的穩(wěn)定需要從法律層面進行規(guī)范

目前，居民參保繳費實行的是自愿原則，政府財政進行補助。但是，相當一部分年輕人群體參保的積極性和主動性不高，對居民醫(yī)?；鸬某掷m(xù)做大造成不利影響。因此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為基礎醫(yī)保制度，建議從法律層面上將自愿參保改為強制參保，將其上升為國家基本的強制保險，以利于制度的健康、穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展。

作者：田相波 龐曉婷 單位：沂水縣人力資源和社會保障局