住院兒童靜脈留置針護(hù)理項(xiàng)目成本分析
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摘要：［目的］對住院兒童外周靜脈留置針護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行成本核算，為政府制定相關(guān)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。［方法］2018年4月—2018年8月方便選取130名兒科護(hù)士，測定外周留置針護(hù)理項(xiàng)目實(shí)際完成和標(biāo)準(zhǔn)操作時(shí)間，后采用項(xiàng)目成本法對實(shí)際成本和標(biāo)準(zhǔn)成本進(jìn)行分析。［結(jié)果］兒童外周留置針護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作時(shí)間為（14．14±1．63）min，實(shí)際操作時(shí)間為（18．14±4．83）min，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝8．98，P＜0．05）；項(xiàng)目實(shí)際成本為（36．21±7．89）元，標(biāo)準(zhǔn)成本為（30．09±3．64）元，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝9．81，P＜0．05）；不同職稱護(hù)士完成該項(xiàng)操作的實(shí)際成本（F＝0．62，P＞0．05）及標(biāo)準(zhǔn)成本差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝0．01，P＞0．05）。［結(jié)論］現(xiàn)行兒童外周靜脈留置針護(hù)理實(shí)際支出與收入有差異，護(hù)士職稱對該項(xiàng)護(hù)理成本影響不大。
關(guān)鍵詞：兒童；靜脈留置針；護(hù)理項(xiàng)目；成本研究
外周留置針能減輕患兒因反復(fù)穿刺帶來的痛苦，保護(hù)患兒靜脈，現(xiàn)已成為兒童主要靜脈治療工具。但因兒童外周靜脈細(xì)小、穿刺難度高、血管壁通透性大、不易固定，故其穿刺花費(fèi)時(shí)間長、一次性穿刺成功率低［1］，致使兒童外周靜脈留置針護(hù)理項(xiàng)目成本回收率低。護(hù)理成本核算是制定合理的護(hù)理服務(wù)價(jià)格、衡量護(hù)理服務(wù)效益和合理配置人力資源的基礎(chǔ)。護(hù)理成本主要指護(hù)理服務(wù)過程中所消耗的護(hù)理資源，1965年美國學(xué)者Wyant等［2］指出護(hù)理成本是臨床成本中的重要組成部分。國外成本護(hù)理發(fā)展早而制度完善，日本采用“護(hù)理人力配置基準(zhǔn)”對護(hù)理成本進(jìn)行管理，丹麥［3］、荷蘭［4］使用基于診斷的成本核算法進(jìn)行護(hù)理成本核算。近年來我國相關(guān)研究逐漸增加，多數(shù)以理論研究為主［5］，而臨床護(hù)理人員成本核算相關(guān)水平較低［6］；國內(nèi)相關(guān)學(xué)者對老年護(hù)理［7］、產(chǎn)科護(hù)理［8］、等級護(hù)理［9］、居家護(hù)理［10］等進(jìn)行成本核算。雖有研究［11］涉及兒童外周留置針成本，僅適用手術(shù)室并且相關(guān)護(hù)理內(nèi)容未進(jìn)行界定。為全面把握兒科外周留置針護(hù)理成本情況，本研究對某三級甲等兒童專科醫(yī)院外周靜脈留置針護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行成本核算，旨在規(guī)范外周靜脈留置針護(hù)理內(nèi)容、優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程、評價(jià)護(hù)理服務(wù)效果、體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的技術(shù)和人力成本價(jià)格，并為政府決策部門制定合理的護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)。
1資料與方法
1．1一般資料
本研究于2018年4月—2018年8月方便選取某省三級甲等兒童專科醫(yī)院807名全體護(hù)士為研究對象。研究按照分層隨機(jī)抽樣樣本估算方法得出總樣本需125人，考慮到15％的樣本流失量，最終總樣本量為144人。后根據(jù)護(hù)士層級不同，按照144∶807比例進(jìn)行分層抽樣法選取研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床一線護(hù)士；②臨床工作時(shí)間≥2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①休產(chǎn)假護(hù)士；②病假中護(hù)士；③無須進(jìn)行靜脈治療需求科室（如護(hù)理部、消毒供應(yīng)中心、保健科、心電圖室等輔助功能科室）的護(hù)士；④拒絕參與本研究者。本研究后期因研究對象退出、生產(chǎn)等因素共14人退出，研究有效樣本量為130人。
1．2研究方法
1．2．1外周靜脈留置針護(hù)理項(xiàng)目實(shí)際工時(shí)和標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)測定研究首先以某省醫(yī)政處主編的《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中相應(yīng)護(hù)理操作流程為基礎(chǔ)，通過文獻(xiàn)回顧及頭腦風(fēng)暴法形成初稿，經(jīng)兩輪專家咨詢法制定出兒童外周留置針護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)流程。其次，本研究選取護(hù)理培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)豐富、職稱為高級職稱的專項(xiàng)培訓(xùn)員1人，開展針對研究對象及觀察員相關(guān)理論與實(shí)踐培訓(xùn)工作。研究對象培訓(xùn)方式主要包括理論授課、情景模擬及臨床實(shí)踐示范，考核標(biāo)準(zhǔn)為研究對象能夠掌握并運(yùn)用到臨床實(shí)踐；對觀察員進(jìn)行現(xiàn)場測定法培訓(xùn)，考核標(biāo)準(zhǔn)為單個(gè)護(hù)士操作測量時(shí)間與專項(xiàng)培訓(xùn)員測量時(shí)間一致。最后，由觀察員應(yīng)用秒表測量研究對象在臨床實(shí)際和護(hù)理部培訓(xùn)操作室考核兩場景下按前期研究確定的外周留置針護(hù)理內(nèi)容完成該項(xiàng)目實(shí)際工時(shí)及標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)；各項(xiàng)工作所花費(fèi)時(shí)間以“秒”為記錄單位，實(shí)際工時(shí)和標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)以均值為準(zhǔn)。
1．2．2成本核算方法按照國際通用標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理項(xiàng)目成本分類（nursinginterventionclassify，NIC）要求，單項(xiàng)成本計(jì)算方法將護(hù)理的成本分為直接成本和間接成本兩大類。直接成本包括：①護(hù)理人力成本（單人操作人力成本）；②護(hù)理設(shè)備的折舊與維修；③護(hù)理材料成本。間接成本包括：①作業(yè)費(fèi)用；②行政管理費(fèi)；③教育研究費(fèi)。研究參照該院2017年年度醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表、護(hù)理人員工資表、護(hù)士獎金分配報(bào)表、一次性物品使用情況、護(hù)理人員勞務(wù)消耗情況資料對項(xiàng)目進(jìn)行核算［12］，主要的計(jì)算法如表1所示。
1．2．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所收集資料核對后由雙人錄入SPSS17．0軟件進(jìn)行處理。對計(jì)數(shù)資料采用率（％）進(jìn)行描述；采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）對外周留置針護(hù)理項(xiàng)目實(shí)際及標(biāo)準(zhǔn)操作時(shí)間、項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際成本進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異分析；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2研究結(jié)果
2．1研究對象一般資料研究共納入
130名研究對象，其中護(hù)士31人，占23．84％；護(hù)師79人，占60．76％；主管護(hù)師20人，占16．15％；年齡為（32．00±7．84）歲，工作年限為（5．81±2．54）年。
2．2兒童外周留置針護(hù)理項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)與實(shí)際操作工時(shí)比較
（見表2）表2兒童外周靜脈留置針護(hù)理項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)與2．3兒童外周靜脈留置針護(hù)理項(xiàng)目實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本情況（見表3）
2．4不同職稱護(hù)士實(shí)施兒童外周靜脈留置針護(hù)理實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本情況
（見表4）
3討論
3．1兒童外周留置針護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)與實(shí)際工時(shí)存在差異
護(hù)理人力成本測量正確的前提是精確地測量操作時(shí)間，本研究運(yùn)用現(xiàn)場測量方法測得兒童外周留置針護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間為（14．14±1．63）min，臨床實(shí)際完成該項(xiàng)操作需（18．14±4．83）min。臨床實(shí)際完成此項(xiàng)操作所需時(shí)間要高于標(biāo)準(zhǔn)測量時(shí)間。其可能原因在于標(biāo)準(zhǔn)測量時(shí)間是在護(hù)理操作培訓(xùn)室內(nèi)完成，實(shí)際測量時(shí)間是在科室完成；在標(biāo)準(zhǔn)操作時(shí)護(hù)士穿刺對象為兒童模型，穿刺難度、健康宣教及患兒安撫難度均要低于實(shí)際操作。實(shí)際操作時(shí)患兒年齡、血管條件及外界環(huán)境均對操作者有影響，任何一項(xiàng)因素的不協(xié)調(diào)可直接延長操作時(shí)間。有學(xué)者對ICU氣管插管護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行研究認(rèn)為，ICU氣管插管的標(biāo)準(zhǔn)測量時(shí)間要高于實(shí)際測量時(shí)間［13］。提示在護(hù)理項(xiàng)目成本核算研究中并非所有護(hù)理項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)測量時(shí)間要低于實(shí)際測量值，應(yīng)在測量實(shí)施過程中嚴(yán)格控制測量偏倚，確保研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。
3．2兒童外周靜脈留置針護(hù)理現(xiàn)行收費(fèi)與實(shí)際成本存在偏差
在市場經(jīng)濟(jì)條件下護(hù)理服務(wù)作為一種特殊的商品，在提供給病人的過程中消耗了大量的人力、時(shí)間、物力，同樣要遵循價(jià)值規(guī)律。然而本研究結(jié)果顯示兒童外周靜脈留置針護(hù)理項(xiàng)目實(shí)際成本為（36．21±7．89）元，標(biāo)準(zhǔn)成本為（30．09±3．64）元。該項(xiàng)目的實(shí)際成本要高于標(biāo)準(zhǔn)成本，而實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本均要高于現(xiàn)行收費(fèi)30元。結(jié)果與其他醫(yī)療成本相關(guān)研究［5，13－15］觀點(diǎn)相同。蘇全志等［16］通過研究提出靜脈輸液實(shí)際消耗成本與現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距懸殊這一觀點(diǎn)。而兒童護(hù)理項(xiàng)目成本往往要高于成人，項(xiàng)目成本回收率低［17］。在投入大于產(chǎn)出前提下，護(hù)士進(jìn)行外周留置針穿刺操作越多醫(yī)院在該項(xiàng)上的經(jīng)濟(jì)虧損愈大。護(hù)理服務(wù)具有技術(shù)性、勞動強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)性及耗時(shí)性［18］。不同技術(shù)強(qiáng)度的護(hù)理操作所需的護(hù)理人力成本應(yīng)不同?，F(xiàn)行醫(yī)院收費(fèi)與實(shí)際支出不匹配，更多是考慮了醫(yī)療的公益性。而醫(yī)療成本核算著重于物力投入，忽略了人力成本、管理等其他成本的支出。導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高、難度系數(shù)大的護(hù)理操作與收費(fèi)不成正比，護(hù)理工作價(jià)值未得到體現(xiàn)。雖然有研究對護(hù)理操作難度系數(shù)進(jìn)行評定，但僅限于專科操作，成本核算研究考慮到操作難度系數(shù)的研究更少［19］。Jenkins等［20］在急診科內(nèi)測量護(hù)士直接人力成本，該研究提出“進(jìn)行護(hù)理成本研究對醫(yī)院管理中是非常必要的”。隨著我國護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)興起與發(fā)展，國內(nèi)應(yīng)有更多的研究來調(diào)查分析護(hù)理服務(wù)成本，為制定護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)，完善護(hù)理價(jià)格體系。
3．3護(hù)士職稱對兒童外周靜脈留置針護(hù)理成本影響較低
本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同職稱護(hù)士實(shí)施兒童外周靜脈留置針護(hù)理成本差異不大。本研究對象工作年限為（5．81±2．54）年，臨床工作經(jīng)歷趨于成熟。不同職稱護(hù)士的技能差異性存在，但工作2～4年的護(hù)士留置針護(hù)理技能可以得到提升，而工作10年以上護(hù)士往往擔(dān)任科室靜脈會診的工作，進(jìn)行一些血管條件較差、高難度的靜脈穿刺，穿刺成功率較低［1］。在項(xiàng)目成本計(jì)算中，所有的成本計(jì)算基礎(chǔ)為操作耗時(shí)，故不同職稱護(hù)士的項(xiàng)目成本差異不大。Dall等［21］研究表明護(hù)士專業(yè)技能水平提高可降低醫(yī)療成本生命。Welton等［22］研究提出護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理成本之間的關(guān)系不甚清晰，需更多專家對護(hù)理成本進(jìn)行定義、測量并建立模型來探測二者之間的聯(lián)系。綜上所述，兒童外周靜脈留置針護(hù)理實(shí)際成本要高于標(biāo)準(zhǔn)成本和現(xiàn)行收費(fèi)，與現(xiàn)存的護(hù)理領(lǐng)域相關(guān)研究結(jié)論趨于一致。如何對護(hù)理成本核算、概念推廣，為國家制定護(hù)理服務(wù)收費(fèi)價(jià)格提供科學(xué)的證據(jù)支持，以體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)勞動價(jià)值是今后需研究的方向。
作者：雷佳芳 劉曉姝 晏萍蘭 孫文杰 蘭平 單位：江西省兒童醫(yī)院