三級公立醫(yī)院績效考核管理探究
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【摘要】2019年1月，國務院《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(以下簡稱《意見》)，全面啟動了對三級公立醫(yī)院的績效考核工作，既對三級公立醫(yī)院的發(fā)展帶來了挑戰(zhàn)，也對醫(yī)院的績效管理提出了更高的要求。本研究在深入研究國家新醫(yī)改政策的基礎上，以三級公立醫(yī)院績效考核政策為工作指引，旨構建一套科學、有效、可行的醫(yī)院績效管理體系，以促進醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。
【關鍵詞】三級公立醫(yī)院;績效考核;醫(yī)院績效管理
公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務提供主體，醫(yī)院績效管理是醫(yī)院改革發(fā)展的重要工具和抓手，在新的改革背景下具有更加重要的戰(zhàn)略地位。公立醫(yī)院績效考核采用運籌管理和財務統(tǒng)計等測量統(tǒng)計方法［1］，采用統(tǒng)一的標準對醫(yī)務人員完成的業(yè)務數(shù)量、服務質量、工作效率等情況進行考核評價，考核結果與醫(yī)務人員的薪酬待遇等切身利益密切相關。因此，公平的績效管理，是醫(yī)院未來的經(jīng)營決策和組織管理工作提供保障。本研究嘗試構建一套績效評價體系，堅持以患者為中心的原則，以對國家、省、市的醫(yī)改政策和我院戰(zhàn)略導向進行分析為核心，將三級公立醫(yī)院績效考核指標指導臨床業(yè)務科室的績效考核，以改革科室收支核算體系為關鍵手段，建立全方位多系統(tǒng)適用的績效考評體系，以期有效整合醫(yī)院資源、調整醫(yī)療費用結構、實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理。
1建立多維度的臨床績效評價體系
在績效評價體系的總體設計上，始終堅持以人民健康為中心，堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放首位，圍繞辦院方向、社會效益、醫(yī)療服務等方面，建立健全績效考核指標體系，具體包括設置學科建設、質量安全、工作效率、經(jīng)濟運營、患者滿意度五個維度的綜合考核，引導科室全面可持續(xù)發(fā)展，有效的避免了片面性評價。
1．1學科建設
2017年國務院辦公廳印發(fā)《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》，明確提出加強臨床重點?？?、學科建設，提升醫(yī)院核心競爭力［2］。學科建設是醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略中的重要部署，尤其是對地級市三甲醫(yī)院的生存和發(fā)展而言更是擔任著舉足輕重的角色。因此，我院將學科建設納入了醫(yī)院績效評價體系中。學科建設這一評價維度采用了可量化的指標如DRG組數(shù)、CMI、權重等衡量?？颇芰?同時還包含人才梯隊建設和學術任職的評價指標。
1．2醫(yī)療質量
醫(yī)療質量是醫(yī)院醫(yī)療管理的核心和醫(yī)院參與市場競爭的關鍵，直接反映了醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟效益。為完善和持續(xù)改進醫(yī)院醫(yī)療質量保障體系，促使醫(yī)院質量管理的科學化、規(guī)范化、標準化進程，旨在從評優(yōu)獎懲到主動改進質量工作進行全程的跟蹤，敦促科室落實質量控制，提高醫(yī)療效益。在醫(yī)療質量指標的設計上，遵循了中國醫(yī)療質量指標體系(CHQIS)的三個篩選標準［3］;在醫(yī)療質量指標的內容上，參考了國際醫(yī)療質量指標體系(IQIP)［4］，并根據(jù)不同臨床專科的屬性，設計出與各專科發(fā)展契合的通用指標和特色指標。大致可分為直接反映醫(yī)療結果和患者安全;經(jīng)研究證實與醫(yī)療結果高度相關的治療或護理等服務;側重反映患者利益的三類指標。
1．3工作效率
為應對日益攀升的服務需求與相對有限的醫(yī)療資源之間的矛盾，醫(yī)院研究各臨床科室的發(fā)展重點和瓶頸，設立特色效率指標納入績效評價體系。一方面，醫(yī)院引入DRGs［5］評價體系中的時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)，引導科室與省內同級醫(yī)院比較，提升效率、減少患者經(jīng)濟負擔。另一方面，采用統(tǒng)一考核與分類考核相結合，不同的大類系統(tǒng)采用不同的特色指標，以引導每個臨床?？铺嵘ぷ餍?。
1．4經(jīng)濟運營
在新醫(yī)改背景下，藥品、耗材零加成等政策的實施，醫(yī)院高度重視醫(yī)療費用結構管理，為此，醫(yī)院根據(jù)臨床科室經(jīng)濟運營的實質內容，結合資產(chǎn)配置、工作效能、成本控制等因素，將指標分成三類評價考核內容:收益能力指標、運營能力指標和成本控制指標。并重新調整了收入、支出的核算方式，取消雙重核算，實行醫(yī)療費用在申請科室和執(zhí)行科室之間按比例計入，以體現(xiàn)參與科室的勞動價值。
1．5患者滿意度
“患者滿意”是對醫(yī)院的最高評價，也是醫(yī)院提高醫(yī)療服務質量的準則和標志［6］。我院在調查患者滿意度時充分考慮了患者體驗的各個維度，并且參考國內外滿意度調研模式，設計出符合中山市人民醫(yī)院特色的患者滿意度調查問卷，并且通過第三方公司執(zhí)行問卷的調研，以患者真實的就醫(yī)體驗來考評科室的醫(yī)療服務質量。
1．6專項績效
為了保障績效考評體系更全面合理，醫(yī)院根據(jù)不同時期的發(fā)展重點，對四級手術、病案質量、病例權重(RW)等進行專項績效考核，使績效考評作為一項有力的管理工具，強化三級公立醫(yī)院的功能定位，同時建立績效管理方案提升醫(yī)院績效的作用機制，推進醫(yī)院向既定目標發(fā)展。
2建立醫(yī)護獨立考核與核算體系
采用醫(yī)護獨立考核與分配方式，在醫(yī)院層面明確要求醫(yī)療單元須進行組間二次分配，通過強化信息系統(tǒng)建設，統(tǒng)計與分析醫(yī)療組各項相關數(shù)據(jù)，并以此為分配依據(jù)，充分調動醫(yī)生積極性，強化醫(yī)療質量管理效果，深化?？漆t(yī)療技術發(fā)展。為更合理地體現(xiàn)各護理單元工作強度，醫(yī)院落實護理單元的分級、定崗定編工作，并以綜合考評分、患者滿意度或工作量等指標的考核結果為績效核算依據(jù)，優(yōu)化護理單元工作績效考核與分配。
2．1醫(yī)護績效既是分開考核，卻又互為一體
在醫(yī)護分開考核的分配模式下，通過使用同一套績效評價體系下的綜合考評分結果，各考核單元的綜合考評分高低，對考核單元內醫(yī)護的績效都有著直接影響。兩者既沒有二次績效分配上的矛盾，卻又因績效評價結果需緊密協(xié)作。
2．2實現(xiàn)醫(yī)療單元內的醫(yī)療組二次分配
在醫(yī)院層面明確醫(yī)療單元須進行組間二次分配，通過強化信息系統(tǒng)建設，統(tǒng)計與分析醫(yī)療組各項相關數(shù)據(jù)，并以此為分配依據(jù)，充分調動醫(yī)療組的工作積極性，同時促使科室明確醫(yī)院下達的考核指標(如均次費用、藥占比等)責任主體，有效解決考核指標執(zhí)行不到位，同時避免分配上的矛盾。
2．3實現(xiàn)護理單元分級、分類考核及核算
隨著護理學科的發(fā)展和護士崗位管理的要求［7］，護理績效管理更趨全面、客觀、科學和個體化。傳統(tǒng)護理績效考核以科室為單位，醫(yī)生護士采用相同指標進行考核，如經(jīng)濟指標、平均住院日、診斷符合率、搶救成功率、醫(yī)療投訴發(fā)生率等。為了更合理地體現(xiàn)各護理單元工作強度，根據(jù)各護理單元的工作性質、工作量、工作風險、技術要求等將全院護理單元劃分為八個層級，各護理單元績效核算以護理單元級別系數(shù)、綜合考評分、患者滿意度或工作量等指標的考核結果為依據(jù)，合理地評價各護理單元工作價值。在護理單元分級考核的情況下，結合崗位定編的績效核算辦法，既保證了人員薪酬水平的穩(wěn)定，也有利于醫(yī)院內部人力資源的管理與人力成本控制。
3建立績效評價體系提升醫(yī)院績效的作用機制
績效考核是組織控制的手段、人事決策的依據(jù)、績效改進的動力、公平創(chuàng)造的杠桿，也是激勵員工最重要和最有效的方式之一［8］。醫(yī)院強調績效考核的目的不僅是將考核結果作用于薪酬分配，更為重要的是將考核結果作為不斷提高醫(yī)務人員的能力以及持續(xù)改進科室績效的動力，因此績效考核結果的有效反饋是績效評價體系運行過程中的重要環(huán)節(jié)，它極大影響到績效評價體系的實施效果和持續(xù)改進方向。在醫(yī)院績效考評體系下，我院以信息系統(tǒng)為支撐，以PDCA(Plan－do－check－act)循環(huán)為保障，建立績效管理方案提升醫(yī)院績效的作用機制，由院領導牽頭、各行政部門進行縱向專項負責、?？平?jīng)營助理深入臨床科室，圍繞績效管理相關指標開展運營分析，有效促進醫(yī)院各項績效管理指標的持續(xù)改進。
4應用效果
醫(yī)院堅持“以患者為中心”，建立以公益性為導向的績效考核管理制度，通過建立綜合評價指標體系及設立專項考核激勵機制，同時引入DRGs評價體系，重點考核臨床科室收治疑難重癥病例的情況，調動?？剖罩我呻y重癥患者的積極性，堅持公益性，引導醫(yī)院進一步落實功能定位:主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。此外，在整體醫(yī)療服務供給中，要求醫(yī)務人員不僅要為人民群眾提供高質量的醫(yī)療服務，也要不斷增進醫(yī)患溝通與交流，做到讓患者滿意和放心。
4．1以收治疑難重癥的三級公立醫(yī)院功能定位得到了更好地體現(xiàn)
《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》［9］中，對各級醫(yī)療機構的功能定位、單體規(guī)模等進行了闡述，政府相關部門需要優(yōu)化醫(yī)療資源結構和布局，控制醫(yī)院規(guī)模，明確各級各類醫(yī)療機構功能定位，弱化大型醫(yī)院普通門診，強化其急診和?？崎T診服務。根據(jù)廣東省政務中心公布的《三級綜合醫(yī)院基于DRGs的評價指數(shù)》中，病例組合指數(shù)(CaseMixIndex)，CMI值是國際上作為評判醫(yī)療服務技術難度、反映疑難重癥病種治療能力的重要指標［10］。2017—2019年中山市人民醫(yī)院全省CMI值排名分別為第5位、第7位、第5位，連續(xù)三年位居地級市醫(yī)院第一位。進一步明確了我院收治疑難重癥的三級公立醫(yī)院功能定位，整合醫(yī)療資源，優(yōu)化醫(yī)療資源的結構和布局。
4．2醫(yī)院醫(yī)療費用增長有效控制，收入結構進一步優(yōu)化
在醫(yī)院績效管理方案改革指導下，實現(xiàn)醫(yī)療服務收入明顯增加，藥占比、材料消耗逐年下降。逐步提高診療費、護理費、手術費等醫(yī)療服務收入在醫(yī)院總收入中的比例，使得2019年醫(yī)療服務收入同比增加了10.74%，提高了醫(yī)院收入的“含金量”。
4．3多舉措控制醫(yī)保費用，減輕患者的就醫(yī)負擔，提高患者滿意度
通過綜合運用平均住院天數(shù)、醫(yī)保盈虧、門診預約率、患者滿意度等與患者就醫(yī)密切相關的績效考核指標，提升了?？圃\治水平和服務質量，使得患者平均住院天數(shù)從2016年的8.80天持續(xù)縮短至2019年的8.05天，共縮短近0.75天。
4．4工作效率提升
2019年，我院的手術量顯著增加，較2016年增加超過3000臺次，增長8.54%。同時，大力支持科室發(fā)展“高精尖”技術，引導?？剖罩我呻y雜癥、危急重癥，2019年出院患者手術占比較2017年增長7.56%，四級手術量較2017年增長40.32%。
4．5患者滿意度進一步提升
患者滿意度是患者對于就診醫(yī)院提供各項服務的直觀感受，是了解評價醫(yī)院綜合服務質量的核心指標［11］。我院引入第三方滿意度調查機構對患者滿意度展開調查，建立各部門整改機制，尋找存在的主要問題，并以問題為導向，結合醫(yī)院實際，針對性地提出改進對策和建議，通過PDCA循環(huán)持續(xù)提升患者滿意度，并且得到了較好的成效。2019年我院患者滿意度達93.75%，較2018年提升3.15%。
5結語
一套高效的績效評價體系被認為能夠為組織帶來整體績效的提升并體現(xiàn)出巨大的戰(zhàn)略價值。以價值醫(yī)療為導向的醫(yī)院績效評價體系是一套具有適用性、可操作性、可復制性的三級公立醫(yī)院績效管理體系;提出適應醫(yī)療政策改革的績效考核體系;綜合考慮醫(yī)療安全、醫(yī)療質量、醫(yī)療效率、成本控制、學科建設等方面的要求，也強調員工績效提升與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相一致，使得目標醫(yī)院能本著以患者為中心的理念，達到醫(yī)療質量技術提升、學科發(fā)展、效率提高、醫(yī)療費用控制、流程優(yōu)化、品牌效應提升，實現(xiàn)醫(yī)療管理模式的優(yōu)化，最終實現(xiàn)醫(yī)療機構可持續(xù)發(fā)展。
作者:賀婷 牛琨洪 伊敏 明詩瀅 韓振龍 李東純 練康潮 袁勇 單位:中山市人民醫(yī)院