三級公立醫(yī)院績效考核管理探究

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【摘要】2019年1月，國務(wù)院《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(以下簡稱《意見》)，全面啟動了對三級公立醫(yī)院的績效考核工作，既對三級公立醫(yī)院的發(fā)展帶來了挑戰(zhàn)，也對醫(yī)院的績效管理提出了更高的要求。本研究在深入研究國家新醫(yī)改政策的基礎(chǔ)上，以三級公立醫(yī)院績效考核政策為工作指引，旨構(gòu)建一套科學(xué)、有效、可行的醫(yī)院績效管理體系，以促進醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】三級公立醫(yī)院;績效考核;醫(yī)院績效管理

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)提供主體，醫(yī)院績效管理是醫(yī)院改革發(fā)展的重要工具和抓手，在新的改革背景下具有更加重要的戰(zhàn)略地位。公立醫(yī)院績效考核采用運籌管理和財務(wù)統(tǒng)計等測量統(tǒng)計方法［1］，采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)務(wù)人員完成的業(yè)務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、工作效率等情況進行考核評價，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇等切身利益密切相關(guān)。因此，公平的績效管理，是醫(yī)院未來的經(jīng)營決策和組織管理工作提供保障。本研究嘗試構(gòu)建一套績效評價體系，堅持以患者為中心的原則，以對國家、省、市的醫(yī)改政策和我院戰(zhàn)略導(dǎo)向進行分析為核心，將三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)指導(dǎo)臨床業(yè)務(wù)科室的績效考核，以改革科室收支核算體系為關(guān)鍵手段，建立全方位多系統(tǒng)適用的績效考評體系，以期有效整合醫(yī)院資源、調(diào)整醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)、實現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理。

1建立多維度的臨床績效評價體系

在績效評價體系的總體設(shè)計上，始終堅持以人民健康為中心，堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放首位，圍繞辦院方向、社會效益、醫(yī)療服務(wù)等方面，建立健全績效考核指標(biāo)體系，具體包括設(shè)置學(xué)科建設(shè)、質(zhì)量安全、工作效率、經(jīng)濟運營、患者滿意度五個維度的綜合考核，引導(dǎo)科室全面可持續(xù)發(fā)展，有效的避免了片面性評價。

1．1學(xué)科建設(shè)

2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，明確提出加強臨床重點?？?、學(xué)科建設(shè)，提升醫(yī)院核心競爭力［2］。學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略中的重要部署，尤其是對地級市三甲醫(yī)院的生存和發(fā)展而言更是擔(dān)任著舉足輕重的角色。因此，我院將學(xué)科建設(shè)納入了醫(yī)院績效評價體系中。學(xué)科建設(shè)這一評價維度采用了可量化的指標(biāo)如DRG組數(shù)、CMI、權(quán)重等衡量?？颇芰?同時還包含人才梯隊建設(shè)和學(xué)術(shù)任職的評價指標(biāo)。

1．2醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療管理的核心和醫(yī)院參與市場競爭的關(guān)鍵，直接反映了醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟效益。為完善和持續(xù)改進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量保障體系，促使醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化進程，旨在從評優(yōu)獎懲到主動改進質(zhì)量工作進行全程的跟蹤，敦促科室落實質(zhì)量控制，提高醫(yī)療效益。在醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的設(shè)計上，遵循了中國醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系(CHQIS)的三個篩選標(biāo)準(zhǔn)［3］;在醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的內(nèi)容上，參考了國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系(IQIP)［4］，并根據(jù)不同臨床專科的屬性，設(shè)計出與各?？瓢l(fā)展契合的通用指標(biāo)和特色指標(biāo)。大致可分為直接反映醫(yī)療結(jié)果和患者安全;經(jīng)研究證實與醫(yī)療結(jié)果高度相關(guān)的治療或護理等服務(wù);側(cè)重反映患者利益的三類指標(biāo)。

1．3工作效率

為應(yīng)對日益攀升的服務(wù)需求與相對有限的醫(yī)療資源之間的矛盾，醫(yī)院研究各臨床科室的發(fā)展重點和瓶頸，設(shè)立特色效率指標(biāo)納入績效評價體系。一方面，醫(yī)院引入DRGs［5］評價體系中的時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)，引導(dǎo)科室與省內(nèi)同級醫(yī)院比較，提升效率、減少患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。另一方面，采用統(tǒng)一考核與分類考核相結(jié)合，不同的大類系統(tǒng)采用不同的特色指標(biāo)，以引導(dǎo)每個臨床?？铺嵘ぷ餍?。

1．4經(jīng)濟運營

在新醫(yī)改背景下，藥品、耗材零加成等政策的實施，醫(yī)院高度重視醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)管理，為此，醫(yī)院根據(jù)臨床科室經(jīng)濟運營的實質(zhì)內(nèi)容，結(jié)合資產(chǎn)配置、工作效能、成本控制等因素，將指標(biāo)分成三類評價考核內(nèi)容:收益能力指標(biāo)、運營能力指標(biāo)和成本控制指標(biāo)。并重新調(diào)整了收入、支出的核算方式，取消雙重核算，實行醫(yī)療費用在申請科室和執(zhí)行科室之間按比例計入，以體現(xiàn)參與科室的勞動價值。

1．5患者滿意度

“患者滿意”是對醫(yī)院的最高評價，也是醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的準(zhǔn)則和標(biāo)志［6］。我院在調(diào)查患者滿意度時充分考慮了患者體驗的各個維度，并且參考國內(nèi)外滿意度調(diào)研模式，設(shè)計出符合中山市人民醫(yī)院特色的患者滿意度調(diào)查問卷，并且通過第三方公司執(zhí)行問卷的調(diào)研，以患者真實的就醫(yī)體驗來考評科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1．6專項績效

為了保障績效考評體系更全面合理，醫(yī)院根據(jù)不同時期的發(fā)展重點，對四級手術(shù)、病案質(zhì)量、病例權(quán)重(RW)等進行專項績效考核，使績效考評作為一項有力的管理工具，強化三級公立醫(yī)院的功能定位，同時建立績效管理方案提升醫(yī)院績效的作用機制，推進醫(yī)院向既定目標(biāo)發(fā)展。

2建立醫(yī)護獨立考核與核算體系

采用醫(yī)護獨立考核與分配方式，在醫(yī)院層面明確要求醫(yī)療單元須進行組間二次分配，通過強化信息系統(tǒng)建設(shè)，統(tǒng)計與分析醫(yī)療組各項相關(guān)數(shù)據(jù)，并以此為分配依據(jù)，充分調(diào)動醫(yī)生積極性，強化醫(yī)療質(zhì)量管理效果，深化?？漆t(yī)療技術(shù)發(fā)展。為更合理地體現(xiàn)各護理單元工作強度，醫(yī)院落實護理單元的分級、定崗定編工作，并以綜合考評分、患者滿意度或工作量等指標(biāo)的考核結(jié)果為績效核算依據(jù)，優(yōu)化護理單元工作績效考核與分配。

2．1醫(yī)護績效既是分開考核，卻又互為一體

在醫(yī)護分開考核的分配模式下，通過使用同一套績效評價體系下的綜合考評分結(jié)果，各考核單元的綜合考評分高低，對考核單元內(nèi)醫(yī)護的績效都有著直接影響。兩者既沒有二次績效分配上的矛盾，卻又因績效評價結(jié)果需緊密協(xié)作。

2．2實現(xiàn)醫(yī)療單元內(nèi)的醫(yī)療組二次分配

在醫(yī)院層面明確醫(yī)療單元須進行組間二次分配，通過強化信息系統(tǒng)建設(shè)，統(tǒng)計與分析醫(yī)療組各項相關(guān)數(shù)據(jù)，并以此為分配依據(jù)，充分調(diào)動醫(yī)療組的工作積極性，同時促使科室明確醫(yī)院下達的考核指標(biāo)(如均次費用、藥占比等)責(zé)任主體，有效解決考核指標(biāo)執(zhí)行不到位，同時避免分配上的矛盾。

2．3實現(xiàn)護理單元分級、分類考核及核算

隨著護理學(xué)科的發(fā)展和護士崗位管理的要求［7］，護理績效管理更趨全面、客觀、科學(xué)和個體化。傳統(tǒng)護理績效考核以科室為單位，醫(yī)生護士采用相同指標(biāo)進行考核，如經(jīng)濟指標(biāo)、平均住院日、診斷符合率、搶救成功率、醫(yī)療投訴發(fā)生率等。為了更合理地體現(xiàn)各護理單元工作強度，根據(jù)各護理單元的工作性質(zhì)、工作量、工作風(fēng)險、技術(shù)要求等將全院護理單元劃分為八個層級，各護理單元績效核算以護理單元級別系數(shù)、綜合考評分、患者滿意度或工作量等指標(biāo)的考核結(jié)果為依據(jù)，合理地評價各護理單元工作價值。在護理單元分級考核的情況下，結(jié)合崗位定編的績效核算辦法，既保證了人員薪酬水平的穩(wěn)定，也有利于醫(yī)院內(nèi)部人力資源的管理與人力成本控制。

3建立績效評價體系提升醫(yī)院績效的作用機制

績效考核是組織控制的手段、人事決策的依據(jù)、績效改進的動力、公平創(chuàng)造的杠桿，也是激勵員工最重要和最有效的方式之一［8］。醫(yī)院強調(diào)績效考核的目的不僅是將考核結(jié)果作用于薪酬分配，更為重要的是將考核結(jié)果作為不斷提高醫(yī)務(wù)人員的能力以及持續(xù)改進科室績效的動力，因此績效考核結(jié)果的有效反饋是績效評價體系運行過程中的重要環(huán)節(jié)，它極大影響到績效評價體系的實施效果和持續(xù)改進方向。在醫(yī)院績效考評體系下，我院以信息系統(tǒng)為支撐，以PDCA(Plan－do－check－act)循環(huán)為保障，建立績效管理方案提升醫(yī)院績效的作用機制，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭、各行政部門進行縱向?qū)ｍ椮?fù)責(zé)、專科經(jīng)營助理深入臨床科室，圍繞績效管理相關(guān)指標(biāo)開展運營分析，有效促進醫(yī)院各項績效管理指標(biāo)的持續(xù)改進。

4應(yīng)用效果

醫(yī)院堅持“以患者為中心”，建立以公益性為導(dǎo)向的績效考核管理制度，通過建立綜合評價指標(biāo)體系及設(shè)立專項考核激勵機制，同時引入DRGs評價體系，重點考核臨床科室收治疑難重癥病例的情況，調(diào)動?？剖罩我呻y重癥患者的積極性，堅持公益性，引導(dǎo)醫(yī)院進一步落實功能定位:主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。此外，在整體醫(yī)療服務(wù)供給中，要求醫(yī)務(wù)人員不僅要為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，也要不斷增進醫(yī)患溝通與交流，做到讓患者滿意和放心。

4．1以收治疑難重癥的三級公立醫(yī)院功能定位得到了更好地體現(xiàn)

《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》［9］中，對各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、單體規(guī)模等進行了闡述，政府相關(guān)部門需要優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)和布局，控制醫(yī)院規(guī)模，明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)功能定位，弱化大型醫(yī)院普通門診，強化其急診和?？崎T診服務(wù)。根據(jù)廣東省政務(wù)中心公布的《三級綜合醫(yī)院基于DRGs的評價指數(shù)》中，病例組合指數(shù)(CaseMixIndex)，CMI值是國際上作為評判醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度、反映疑難重癥病種治療能力的重要指標(biāo)［10］。2017—2019年中山市人民醫(yī)院全省CMI值排名分別為第5位、第7位、第5位，連續(xù)三年位居地級市醫(yī)院第一位。進一步明確了我院收治疑難重癥的三級公立醫(yī)院功能定位，整合醫(yī)療資源，優(yōu)化醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)和布局。

4．2醫(yī)院醫(yī)療費用增長有效控制，收入結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化

在醫(yī)院績效管理方案改革指導(dǎo)下，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)收入明顯增加，藥占比、材料消耗逐年下降。逐步提高診療費、護理費、手術(shù)費等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例，使得2019年醫(yī)療服務(wù)收入同比增加了10.74%，提高了醫(yī)院收入的“含金量”。

4．3多舉措控制醫(yī)保費用，減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度

通過綜合運用平均住院天數(shù)、醫(yī)保盈虧、門診預(yù)約率、患者滿意度等與患者就醫(yī)密切相關(guān)的績效考核指標(biāo)，提升了專科診治水平和服務(wù)質(zhì)量，使得患者平均住院天數(shù)從2016年的8.80天持續(xù)縮短至2019年的8.05天，共縮短近0.75天。

4．4工作效率提升

2019年，我院的手術(shù)量顯著增加，較2016年增加超過3000臺次，增長8.54%。同時，大力支持科室發(fā)展“高精尖”技術(shù)，引導(dǎo)專科收治疑難雜癥、危急重癥，2019年出院患者手術(shù)占比較2017年增長7.56%，四級手術(shù)量較2017年增長40.32%。

4．5患者滿意度進一步提升

患者滿意度是患者對于就診醫(yī)院提供各項服務(wù)的直觀感受，是了解評價醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量的核心指標(biāo)［11］。我院引入第三方滿意度調(diào)查機構(gòu)對患者滿意度展開調(diào)查，建立各部門整改機制，尋找存在的主要問題，并以問題為導(dǎo)向，結(jié)合醫(yī)院實際，針對性地提出改進對策和建議，通過PDCA循環(huán)持續(xù)提升患者滿意度，并且得到了較好的成效。2019年我院患者滿意度達93.75%，較2018年提升3.15%。

5結(jié)語

一套高效的績效評價體系被認(rèn)為能夠為組織帶來整體績效的提升并體現(xiàn)出巨大的戰(zhàn)略價值。以價值醫(yī)療為導(dǎo)向的醫(yī)院績效評價體系是一套具有適用性、可操作性、可復(fù)制性的三級公立醫(yī)院績效管理體系;提出適應(yīng)醫(yī)療政策改革的績效考核體系;綜合考慮醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、成本控制、學(xué)科建設(shè)等方面的要求，也強調(diào)員工績效提升與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相一致，使得目標(biāo)醫(yī)院能本著以患者為中心的理念，達到醫(yī)療質(zhì)量技術(shù)提升、學(xué)科發(fā)展、效率提高、醫(yī)療費用控制、流程優(yōu)化、品牌效應(yīng)提升，實現(xiàn)醫(yī)療管理模式的優(yōu)化，最終實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。

作者:賀婷 牛琨洪 伊敏 明詩瀅 韓振龍 李東純 練康潮 袁勇 單位:中山市人民醫(yī)院