新農(nóng)合基金管理風(fēng)險(xiǎn)淺析

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1新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)主要有兩類

籌資過程中的風(fēng)險(xiǎn)和基金運(yùn)行過程中的風(fēng)險(xiǎn)

（一）籌資過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)

（1）收款員貪污挪用、收款過程無安全保障。新農(nóng)合的繳費(fèi)工作由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)有關(guān)部門完成。蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)往往沒有配備專門的繳費(fèi)人員，每年到了繳費(fèi)期，從其他部門臨時(shí)抽調(diào)，有的甚至是從社會(huì)雇傭臨時(shí)人員進(jìn)行新農(nóng)合參合費(fèi)的收繳。這些人員往往是法律意識(shí)不強(qiáng)，容易發(fā)生資金的貪污挪用。收款員收到現(xiàn)金不及時(shí)繳存銀行容易發(fā)生搶劫和丟失的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）農(nóng)民風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較差，為了省錢，不參加新農(nóng)合?？傆X得我身體好不會(huì)得病，一年白交參合費(fèi)。

（3）通過戶口分立，年輕力壯的農(nóng)民不參加新農(nóng)合，年老多病的參加新農(nóng)合。新農(nóng)合制度規(guī)定以戶為單位自愿參加新農(nóng)合。新農(nóng)合按照個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持、政府補(bǔ)助等方式籌集資金。最終達(dá)到互助的目的，我為人人，人人為我。如果都想人人為我，我卻不想為人人。

（4）外出務(wù)工農(nóng)民錯(cuò)過繳費(fèi)期，無法參加新農(nóng)合。

這些農(nóng)民如果當(dāng)年發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)無法得到補(bǔ)償。損害了自己的權(quán)益也影響了當(dāng)?shù)氐膮⒑下?，減小基金當(dāng)年的籌資總額。

（二）基金使用過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)

（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更大的收益，對(duì)入出院指針把握不嚴(yán)，不符合入院治療的條件的辦理入院，符合出院指針的拖著不出院。對(duì)患者身份查驗(yàn)不嚴(yán)，導(dǎo)致冒名頂替。濫做檢查和濫用藥物，增加醫(yī)療收入。醫(yī)患串通將門診病人偽造成住院病人，或?qū)⒆再M(fèi)檢查項(xiàng)目、藥品，偽造成可報(bào)銷項(xiàng)目、藥品。

（2）門診統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)較大。參與者得到補(bǔ)償?shù)乃枷胫?，農(nóng)民伙同村衛(wèi)生室套取門診統(tǒng)籌基金。通過增加醫(yī)療費(fèi)用將本應(yīng)該農(nóng)民自己負(fù)擔(dān)部分轉(zhuǎn)嫁給新農(nóng)合基金，從而達(dá)到自己看病買藥不花錢。更有甚者還要套出現(xiàn)金。

（3）統(tǒng)籌地以外地區(qū)的醫(yī)療發(fā)票核驗(yàn)困難，住院費(fèi)用無法控制。新農(nóng)合實(shí)行統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)使用統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。統(tǒng)籌地外的不聯(lián)網(wǎng)而去外地看病的往往是大病重癥患者，醫(yī)療花費(fèi)也比較大。所以需要進(jìn)行實(shí)地核查，導(dǎo)致經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)加大及基金支出存在風(fēng)險(xiǎn)。

（4）外傷核驗(yàn)困難，核實(shí)是否存在第三責(zé)任人等不予報(bào)銷等情況經(jīng)驗(yàn)不足。

2防范基金管理風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施

（一）探索新的繳費(fèi)方式，現(xiàn)在比較先進(jìn)的就是利用農(nóng)民手中的社會(huì)保障卡通過銀行或信用社進(jìn)行代扣代繳。

農(nóng)民拿銀行回單到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具繳費(fèi)收據(jù)。這樣可以避免收款員直接接觸現(xiàn)金，防范挪用風(fēng)險(xiǎn)也保障了收款員的人身安全。

（二）全國統(tǒng)一繳費(fèi)時(shí)間，主管部門加大全國性的宣傳，不管人在哪里都可以通過電視網(wǎng)絡(luò)都可以知道該繳費(fèi)了這件事。

通過制作一些農(nóng)民喜聞樂見的宣傳片，讓他們知道新農(nóng)合保障對(duì)他們保障健康權(quán)益的重要性。

（三）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

確保新農(nóng)合各項(xiàng)政策在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到落實(shí)，保障農(nóng)民的就醫(yī)權(quán)利。對(duì)不按協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取處罰措施。對(duì)嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格。

（四）積極探索支付方式改革，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我費(fèi)用約束機(jī)制，控制門診和住院醫(yī)藥費(fèi)用上漲。

從而達(dá)到新農(nóng)合控費(fèi)的目的?？梢愿鶕?jù)病種的特點(diǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)等約束條件選擇支付方式。支付方式有：按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按預(yù)算總額付費(fèi)、按人次付費(fèi)及混合方式。現(xiàn)在使用最多的就是按項(xiàng)目付費(fèi)，此方式的缺點(diǎn)就是追求利益最大化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生有選擇價(jià)格較高、成本較低的方案利益驅(qū)動(dòng)，而并不總是選擇以患者的病情為依據(jù)選擇療效好、成本低的方案。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過測算確定使用其他支付方式，并和醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，確保其他支付方式的順利實(shí)施。

（五）制定新農(nóng)合工作人員行為守則。

加大培訓(xùn)力度工作人員業(yè)務(wù)水平，管理能力。通過網(wǎng)上監(jiān)審和現(xiàn)場檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。

（六）積極開展為參合農(nóng)民購買大病醫(yī)療保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國發(fā)[2012]11號(hào)）提出：“積極探索利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險(xiǎn)或補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病保障水平”。

（七）積極推進(jìn)更大范圍的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（出院及時(shí)結(jié)報(bào)）。

實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的地區(qū)，積極探索省級(jí)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)可以避免參合患者發(fā)票造假也可以減少患者報(bào)銷的手續(xù)。

（八）應(yīng)摸索并采取各種保障農(nóng)民利益落到實(shí)處的方法，堅(jiān)持實(shí)施農(nóng)民醫(yī)療報(bào)銷公示制度。

做到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村里的三級(jí)公示。公示制度并非是形式，其好處在于能讓農(nóng)民切實(shí)感受到合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)民就醫(yī)權(quán)利的經(jīng)濟(jì)保障，動(dòng)員更多的農(nóng)民自愿參加合作醫(yī)療，從而保障這項(xiàng)制度持續(xù)發(fā)展。公示制度還可以讓群眾直接參與監(jiān)督，可有效地防止報(bào)銷中徇私舞弊行為發(fā)生，讓違法行為無處可逃，接受人民的監(jiān)督。

作者：郭建慧 王瑋瓊 郝晶 單位：包頭市新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療管理中心