完善結(jié)算體系的醫(yī)保基金管理價(jià)值

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摘要：目前，我國(guó)的結(jié)算體系為醫(yī)?；鸸芾砉ぷ魈峁┝擞行У膸椭?，但是，隨著管理工作的幅度加大，尚且存在一定的弊端，因此，相關(guān)部門需要采取各種措施對(duì)結(jié)算體系進(jìn)行具體的完善。這樣，不僅可以減少醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦械牟铄e(cuò)，保證基金安全，降低管理風(fēng)險(xiǎn)，而且還能夠?yàn)閰⒓俞t(yī)保的人員提供更加方便的服務(wù)。

關(guān)鍵詞：結(jié)算體系；醫(yī)保基金；價(jià)值研究

醫(yī)保基金管理是醫(yī)保工作中的重點(diǎn)，而醫(yī)?；鸩捎每傤~預(yù)付，單病種等方式進(jìn)行結(jié)算的合理性與規(guī)范性對(duì)各種醫(yī)保費(fèi)用的管理起著決定性的作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)完善結(jié)算體系，可以使醫(yī)保人員的權(quán)益得到有效的保障，而且，結(jié)算體系的完整運(yùn)行對(duì)整個(gè)基金管理也具有重大的價(jià)值意義。

一、醫(yī)保基金結(jié)算方式的優(yōu)缺點(diǎn)

（一）優(yōu)點(diǎn)?？傤~預(yù)付由于醫(yī)院上報(bào)的病患信息準(zhǔn)確明了，減少了審核過(guò)程中的溝通環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療管理部門的工作效率，并減少工作人員的工作量。而醫(yī)院部門能夠更好的掌握各結(jié)算費(fèi)用的使用明細(xì)，便于加強(qiáng)管理，同時(shí)，醫(yī)院更換新的醫(yī)療服務(wù)側(cè)重點(diǎn)，保證醫(yī)院及其工作人員的收入效益，進(jìn)而提高員工的工作主動(dòng)性。而單病種結(jié)算方式能夠提高醫(yī)院基金管理工作的積極性，治療流程的有序性可以改善員工的行為，同時(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量。避免重復(fù)檢察引起的住院天數(shù)的增加而降低醫(yī)療人員的工作效率。同時(shí)這種結(jié)算方式便于患者對(duì)所需支付費(fèi)用各種分配的了解。（二）缺點(diǎn)?？傤~預(yù)付具有多種不明確的外部因素，如每年的住院人數(shù)以及具體基金等，那么就會(huì)造成預(yù)算的結(jié)果不科學(xué)，或高或低都會(huì)損壞彼此的利益。有的參保人員則會(huì)通過(guò)自費(fèi)住院，但是，還有一些經(jīng)濟(jì)困難的本地人，只能通過(guò)其他地方來(lái)取得報(bào)銷。單病種結(jié)算由于對(duì)病種級(jí)別劃分不明確，對(duì)個(gè)別情況的出現(xiàn)暫且沒(méi)有完備的臨時(shí)解決方案，并且衡量支付的標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)該進(jìn)行更加詳細(xì)的商討，如果標(biāo)準(zhǔn)不夠合格，那么就會(huì)影響病患應(yīng)當(dāng)享有的醫(yī)療權(quán)利。

二、完善結(jié)算體系對(duì)醫(yī)?；鸸芾淼淖饔门c建議

（一）作用。首先，能夠使醫(yī)療人員對(duì)病患費(fèi)用的管理規(guī)范化；其次，能夠提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性；最后，保障醫(yī)院，醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及病患三方之間利益平衡。（二）建議。第一，改變總額預(yù)付制中預(yù)付總額的預(yù)算方式。過(guò)去許多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般都采用以過(guò)去3年的基金交易額為基礎(chǔ)，預(yù)算出平均值的方法，將它確認(rèn)為年度住院費(fèi)的預(yù)付總額，但是這樣做并沒(méi)有分析醫(yī)院的實(shí)際形式，有可能因?yàn)槿藬?shù)增加導(dǎo)致基金不足，從而降低員工工作效率，為了使結(jié)算體系更加公平，需要改變預(yù)算方式，以醫(yī)院的實(shí)際情況為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)各種可能影響的因素進(jìn)行全面的分析，從而使基金達(dá)到醫(yī)院的需求標(biāo)準(zhǔn)。第二，加大結(jié)算體系的管理力度。要想醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保人員各自的利益得到充分的保護(hù)，就必須加大管理力度，進(jìn)行合理的監(jiān)管，這樣，才能夠提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平與質(zhì)量。各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用首先需要通過(guò)相關(guān)醫(yī)療部門的規(guī)范檢查并登記具體數(shù)額，然后，對(duì)醫(yī)保人員的病歷進(jìn)行深入的了解；最后，堅(jiān)決抵制拒收等現(xiàn)象，維護(hù)醫(yī)保人員的合法權(quán)益。

三、完善醫(yī)保基金結(jié)算體系的實(shí)施路徑

（一）對(duì)病種進(jìn)行定額結(jié)算。由專家通過(guò)疾病分類及其統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)信息對(duì)不同區(qū)域進(jìn)行探討，以此來(lái)確定各個(gè)病種的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算方式。當(dāng)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的最終結(jié)算程序時(shí)，醫(yī)?；鸲急仨氉袷剡@個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，多出或剩余部分全部由醫(yī)院各自承擔(dān)，因?yàn)?，醫(yī)保基金給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用是一定的，所以，病人的結(jié)算費(fèi)用也是不變的。這樣就可以控制費(fèi)用的過(guò)度上升。（二）采用復(fù)合結(jié)算方式。單一的結(jié)算方式并不能應(yīng)付某些繁瑣和多樣的醫(yī)療服務(wù)的基金管理問(wèn)題，所以，學(xué)會(huì)取長(zhǎng)補(bǔ)短采用復(fù)合型的結(jié)算方式是進(jìn)行有效管理的唯一手段。依據(jù)不同的支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)體系達(dá)成統(tǒng)一的規(guī)定，采用復(fù)合型的結(jié)算體系能夠使基金管理更加科學(xué)，規(guī)范。并且運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與基金管理相結(jié)合，采用社?？ǖ男问竭M(jìn)行門診結(jié)算，不僅縮短了報(bào)銷費(fèi)用的日期，而且，便于安全地管理參保人員的各種信息資料。而且，對(duì)于部分年終決算超出預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，則需要根據(jù)指標(biāo)完成的整體情況給予相關(guān)的份額。（三）建立預(yù)警機(jī)制體系。醫(yī)?；鸬牟患袑?dǎo)致其存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和利益糾紛，為了完善管理機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要通過(guò)各種衛(wèi)生支出等費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，從而預(yù)測(cè)出總體費(fèi)用。對(duì)病患人員的門診，單病種以及已經(jīng)支付和未支付的費(fèi)用進(jìn)行合理的監(jiān)控，通過(guò)紙張記錄以及網(wǎng)上查詢等途徑對(duì)不同時(shí)間段的費(fèi)用結(jié)算信息進(jìn)行分析，然后，找到問(wèn)題并解決。這樣，不僅有利于提高工作效率，而且增強(qiáng)了醫(yī)?；鸬墓芾怼＃ㄋ模┙⒁?guī)范化的審核系統(tǒng)。審核系統(tǒng)的建立能夠提高結(jié)算費(fèi)用的速度。因?yàn)樗軌蝾A(yù)防拒絕付款的現(xiàn)象，而且對(duì)各種結(jié)算清單起到及時(shí)解決問(wèn)題的作用。當(dāng)醫(yī)院由于突發(fā)原因需要延緩申報(bào)日期時(shí)間，都可以通過(guò)審核系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范化的操作。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，抑制費(fèi)用不科學(xué)的增長(zhǎng)。（五）進(jìn)行科學(xué)的預(yù)算與評(píng)估?？茖W(xué)的預(yù)算以及評(píng)估是降低基金管理風(fēng)險(xiǎn)的保障。對(duì)基金的收入以及相關(guān)的支出進(jìn)行精準(zhǔn)的預(yù)算，同時(shí)還需要結(jié)合國(guó)家政策變化的發(fā)展以及各種特殊情況的處理，來(lái)確定結(jié)算體系中各類收支所占的比例，確定其定額指標(biāo)，再根據(jù)實(shí)際出現(xiàn)的情況進(jìn)行評(píng)估和改正。

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作者:林曉杰 單位:通化市二道江區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局