公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價研究

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摘要：衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價支持公共衛(wèi)生決策。本文梳理公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價研究現(xiàn)狀，在借鑒國內(nèi)外相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，對我國公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價提出建議。

關(guān)鍵詞：公共衛(wèi)生監(jiān)測；衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價

一、公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價的現(xiàn)狀

1．公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)評價

公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的評價已成為公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)研究的熱點之一。世界衛(wèi)生組織（WHO）于1997年形成流行病學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)的評價方案[4]。美國[5]、加拿大[6]和歐洲[7]分別于1988年、2004年和2006年開始發(fā)展監(jiān)測系統(tǒng)評價框架。對監(jiān)測系統(tǒng)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價的認(rèn)識近來年有所加強，但研究和應(yīng)用仍嚴(yán)重不足。監(jiān)測系統(tǒng)的綜合評價方法不僅涉及流行病學(xué)，更要涉及社會經(jīng)濟方面，但目前相關(guān)屬性的評價比較缺乏[8]。例如，WHO的傷害監(jiān)測系統(tǒng)評價指南，對評價指標(biāo)提出了簡易性、靈活性、及時性、實用性、穩(wěn)定性、可接受性、可靠性、安全性和保密性等要求，卻沒有衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價內(nèi)容[9]。部分指南[6,10]開始關(guān)注資源投入或成本效果問題，但內(nèi)容較少。研究顯示[8]，現(xiàn)有監(jiān)測系統(tǒng)的評價研究對系統(tǒng)效率指標(biāo)（及時性、敏感性等）幾乎均有涉及，系統(tǒng)功能性指標(biāo)（可接受性、靈活性、簡易性、穩(wěn)定性等）在多數(shù)研究中涉及，而經(jīng)濟指標(biāo)中的成本指標(biāo)僅三成左右的研究提及，經(jīng)濟指標(biāo)中的效率和效果指標(biāo)僅二成左右的研究提及；對監(jiān)測系統(tǒng)進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)投入產(chǎn)出綜合分析的研究則更少。

2．其他衛(wèi)生領(lǐng)域的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價

公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價發(fā)展落后于其他衛(wèi)生領(lǐng)域的經(jīng)濟學(xué)評價。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價廣泛應(yīng)用于糖尿病、高血壓等慢性病，艾滋病、結(jié)核病等傳染病以及控?zé)煹刃l(wèi)生干預(yù)項目的評價[11]。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價在藥物經(jīng)濟學(xué)評價領(lǐng)域的發(fā)展最為迅速，包括我國在內(nèi)的多個國家已發(fā)表正式的藥物衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價指南，被認(rèn)為也可應(yīng)用于公共衛(wèi)生領(lǐng)域。目前已形成多種常見的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價通用指南，包括研究質(zhì)量評價（QHES）工具和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價報告標(biāo)準(zhǔn)共識（CHEERS）清單等[12]。其中CHEC被認(rèn)為是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)項目評價的最低標(biāo)準(zhǔn),而CHEERS被廣泛認(rèn)可。WHO了總體成本效果分析相關(guān)指南[13]和監(jiān)測及反應(yīng)系統(tǒng)的成本效益評價指南[14]。目前公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價研究積累尚顯不足，但現(xiàn)有指南也有一定借鑒價值。

二、國內(nèi)外監(jiān)測系統(tǒng)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價的研究實踐

WHO相關(guān)專家曾指出[14]，沒有涉及后續(xù)采取行動的監(jiān)測信息價值是無形的、難以測量，這種信息屬于知識，本質(zhì)上具有價值。蔡智強[15]等也提出，監(jiān)測可分為以信息傳播為結(jié)束的監(jiān)測和以公共衛(wèi)生行動為結(jié)束的監(jiān)測。據(jù)此，將公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價分為兩類：一類是監(jiān)測與反應(yīng)干預(yù)行動緊密相連的監(jiān)測系統(tǒng)，行動產(chǎn)生的健康產(chǎn)出可得；另一類的范疇只包括前期監(jiān)測活動，傳統(tǒng)的健康效果、效益、效用測量內(nèi)容不可得?？傮w上，目前國內(nèi)外監(jiān)測系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價研究范圍小，積累少，分散化，且不同特點的公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價研究方式差異較大。

1.第一類監(jiān)測系統(tǒng)

監(jiān)測包括緊密而明確的后續(xù)行動，可測量對比采取行動前后的健康產(chǎn)出差異，常測量質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）等效用指標(biāo)或發(fā)病率、致畸率、死亡率等效果指標(biāo)。陳向陽[16]等和沈云良[17]等分別對浙江省麻風(fēng)可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)進行了成本效用、成本效果及成本效益評價，這兩個研究的相關(guān)系統(tǒng)運作與麻風(fēng)的排查確診、預(yù)防控制、轉(zhuǎn)診等系列措施緊密相連。X.Guo等[18]對荷蘭豬瘟監(jiān)測的成本效果和成本效益進行分析，效果用豬瘟監(jiān)測反應(yīng)系統(tǒng)減少的感染持續(xù)時間和被感染農(nóng)場數(shù)衡量。

2．第二類監(jiān)測系統(tǒng)

（1）傳染病監(jiān)測方面，效果通常從時和量兩方面比較。張紅強[19]等對玉溪市疾病監(jiān)測信息系統(tǒng)的運行效果和成本進行了分析，根據(jù)往年的疫情平均病例數(shù)和所需人力、物力計算日、周、旬報告方式的成本，效果僅關(guān)注報告的及時性。YanDing[20]等對我國流行病早期預(yù)警系統(tǒng)，不同機構(gòu)在早期預(yù)警上成本效果進行比較分析，衡量效果采用報告事件數(shù)。DanielaC.HADORN[21]等分析了瑞士羊牛的藍(lán)舌病監(jiān)測系統(tǒng)使用不同檢測方法和流程的成本效果，用8型藍(lán)舌病病毒(BTV-8)的感染檢出能力描述效果。JulieRivière[22]等對法國野生動物牛結(jié)核病監(jiān)測系統(tǒng)采用的兩種被動監(jiān)測和一種主動監(jiān)測方式的成本效果進行分析，效果參照發(fā)病檢出率。JessicaM.Healy等[23]對美國加利福尼亞州西尼羅河病毒監(jiān)測方法的成本效果進行分析，效果參照陽性檢出數(shù)量。（2）慢性病方面，絕大多數(shù)監(jiān)測系統(tǒng)的本質(zhì)是信息收集和登記，引起的干預(yù)行動難以明確劃定，采用效果（發(fā)病率、病死率、致畸率等）、效用（QALY等）進行評價的難度很大。這些慢性病相關(guān)監(jiān)測系統(tǒng)主要產(chǎn)出是疾病流行和相關(guān)人群情況，為慢性病進一步的預(yù)防控制提供信息。我國典型的慢性病相關(guān)監(jiān)測系統(tǒng)有腫瘤登記系統(tǒng)、死因監(jiān)測系統(tǒng)、危險因素監(jiān)測系統(tǒng)等。我國對這類慢性病監(jiān)測系統(tǒng)的相關(guān)經(jīng)濟學(xué)評價研究很少。馬悅善[24]等對腫瘤登記報告的全部費用采用直接法進行統(tǒng)計、分析。國外研究以成本分析為主，已積累比較豐富的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)成本分析經(jīng)驗，尤其是腫瘤登記系統(tǒng)方面。JoshiR等[25]對印度農(nóng)村地區(qū)以死因推斷為基礎(chǔ)的死因監(jiān)測系統(tǒng)進行了成本分析。ZanettiR[26]等對歐洲癌癥網(wǎng)的登記點進行成本測量，并指出用監(jiān)測工作人員發(fā)表同行評審文章的影響因子總和描述產(chǎn)出的做法存在片面性。國際登記成本測算工具（RegistryCostingTool）應(yīng)用于不同經(jīng)濟發(fā)展水平國家的腫瘤登記成本測算[27]，取得了較好效果[27～31]。根據(jù)實際情況，該工具也可通過進一步調(diào)整和定制，以提高適用性。TanyaN.Martelly[32]等對該工具進行了調(diào)整，對癌癥和心血管綜合登記進行成本分析。EstherdeVries[33]等對該工具進行了定制，對哥倫比亞的5個區(qū)域性人群腫瘤登記處進行了成本測算。

三、我國公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價的建議

1．基本共識

（1）明確研究角度。分別從政府、衛(wèi)生系統(tǒng)、社會的角度進行研究，在投入產(chǎn)出的測算上會有所不同。但在實際應(yīng)用中不應(yīng)限于這些角度，例如有的公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的主要成本有時不是醫(yī)療成本，此時按建設(shè)期和運行期所需人財物歸集，采用項目管理人（projectmanag－er）這一角度可能更加合理。（2）注意研究時限。完整的公共衛(wèi)生項目評價應(yīng)包括識別、準(zhǔn)備、實施、完成等階段。在公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價中，應(yīng)明確評價涉及的階段和時間長度。（3）不確定性分析。經(jīng)濟學(xué)評價過程的研究設(shè)計、角度、成本、產(chǎn)出、數(shù)據(jù)等方面都可能存在不確定性。模型研究能更快實現(xiàn)投入產(chǎn)出的長期效果評價，但在應(yīng)用中的假設(shè)也會加大不確定性。如上所述，公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價經(jīng)驗十分有限，研究方法、參考資料和數(shù)據(jù)的不確定性比一般領(lǐng)域的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價更大，不確定性分析是保證應(yīng)用質(zhì)量的重要方面。根據(jù)WHO相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價指南和我國藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南，敏感性分析可作為不確定性分析的主要方法。（4）注意貨幣的時間效應(yīng)，合理貼現(xiàn)。貼現(xiàn)率選擇實際受多種因素的影響，有學(xué)者曾建議公共項目投資使用雙曲貼現(xiàn)率。但目前公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價應(yīng)用尚不成熟，對貼現(xiàn)率的選擇過于復(fù)雜是不現(xiàn)實的。即使在發(fā)展較快的藥物經(jīng)濟學(xué)評價領(lǐng)域，也大多采用3%或5%兩種推薦的貼現(xiàn)率[34]。因此，公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價在同類項目中應(yīng)盡可能使用同一貼現(xiàn)率，結(jié)合實踐和指南要求進行敏感度分析。WHO建議對投入指標(biāo)，在采用3%貼現(xiàn)率的基礎(chǔ)上進行到6%的敏感性分析；對產(chǎn)出指標(biāo)，在3%貼現(xiàn)率基礎(chǔ)上進行到0%的敏感性分析。我國藥物衛(wèi)生經(jīng)濟評價指南則提出，采用一年期國家指導(dǎo)利率或國債利率，敏感性分析范圍0～8%。

2.我國公共衛(wèi)生監(jiān)測衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價建議

（1）公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價是公共衛(wèi)生決策的重要依據(jù)，其需求與發(fā)展程度不平衡。我國相關(guān)經(jīng)驗，尤其是第二類監(jiān)測系統(tǒng)中的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價非常缺乏。借鑒國內(nèi)外在監(jiān)測系統(tǒng)評價及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方面的經(jīng)驗，對我國公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價的探索是可行及必要的。（2）我國公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價應(yīng)遵循衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價的相關(guān)基本要求；同時，目前已有指南和其他領(lǐng)域的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價經(jīng)驗也有一定的借鑒作用。（3）我國公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價應(yīng)從監(jiān)測系統(tǒng)的個性出發(fā)。根據(jù)國內(nèi)外研究經(jīng)驗，第一類監(jiān)測系統(tǒng)適用經(jīng)典的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價方法，根據(jù)監(jiān)測內(nèi)容，采用成本效果、成本效用等方法進行評價。第二類監(jiān)測系統(tǒng)中，傳染病監(jiān)測系統(tǒng)的產(chǎn)出可從時和量兩方面進行討論；慢性病監(jiān)測系統(tǒng)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價難度最大，目前國內(nèi)幾乎沒有這方面的研究，具有很大的發(fā)展空間；而腫瘤登記系統(tǒng)成本分析是國外近年來一個研究熱點，形成了比較成熟的成本測算工具。目前可借鑒國外相關(guān)成本測算工具及在研究中被廣泛應(yīng)用的微觀成本法，根據(jù)我國監(jiān)測系統(tǒng)相關(guān)工作流程，進行模塊再設(shè)計，用于我國慢性病相關(guān)監(jiān)測系統(tǒng)的成本分析。由于衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價的產(chǎn)出、效果極具復(fù)雜性，可根據(jù)評價目的與評價重點，積極嘗試用層次分析、模糊評價等多種方法對公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的產(chǎn)出評價進行探索。

參考文獻(xiàn)

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作者：杜晨蕾 吳靜 趙琨 郭武棟 王嘉藝 單位：中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心 國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)