談格林模式設(shè)計(jì)鼠疫防治健康教育計(jì)劃

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摘要：隨著張家口地區(qū)經(jīng)濟(jì)與旅游業(yè)的發(fā)展，鼠疫防治健康教育人群與方式均發(fā)生了不同程度的變化。該文運(yùn)用格林（PRECEDE）模式，根據(jù)前期調(diào)查數(shù)據(jù)，結(jié)合相關(guān)研究成果，從社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)、行為診斷及教育診斷等方面設(shè)計(jì)鼠疫防治健康教育計(jì)劃，試圖建立適合張家口市的鼠疫防治健康教育計(jì)劃。

關(guān)鍵詞：格林模式；鼠疫；健康教育

張家口市是河北省鼠疫防控的重點(diǎn)地區(qū)。張家口市康?？h自1971年首次證實(shí)存在鼠疫疫源地以來(lái)，共發(fā)生4次動(dòng)物間鼠疫暴發(fā)流行［1］。張家口市鼠疫防治的健康教育人群一直以當(dāng)?shù)鼐用駷橹?，宣傳方式主要是發(fā)放宣傳冊(cè)、制作展板等。隨著2022年冬季奧運(yùn)會(huì)的籌辦與政府倡導(dǎo)發(fā)展旅游業(yè)的支撐，張家口市游客成為流動(dòng)人群的主力，健康教育人群不再單一，各種新媒體的加入使健康教育方式多種多樣，適時(shí)調(diào)整鼠疫防治健康教育計(jì)劃顯得十分重要。因此，該文運(yùn)用格林（predisposing，reinforcing，andenablingcausesineducationaldiagnosisandevaluation，PRECEDE）模式，設(shè)計(jì)適合張家口市的鼠疫防治健康教育計(jì)劃。

1PRECEDE模式

健康教育旨在幫助對(duì)象人群或個(gè)體改善健康相關(guān)行為的系統(tǒng)的社會(huì)活動(dòng)［2］。其核心是行為改變，而行為的改變受諸多因素影響。目前，在健康教育與健康促進(jìn)的研究與實(shí)踐方面，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣、最具權(quán)威性的首推美國(guó)著名健康教育學(xué)家勞倫斯•格林等［3-7］于1980年提出的PRECEDE⁃PROCEED模式。PRECEDE即在教育和環(huán)境診斷和評(píng)價(jià)中傾向因素、促成因素及強(qiáng)化因素，通過(guò)對(duì)相關(guān)資料的收集、分析和判斷，制定健康教育和干預(yù)規(guī)劃的程序。現(xiàn)實(shí)健康教育需求診斷分為7個(gè)階段，即社會(huì)學(xué)診斷、流行病學(xué)診斷、行為診斷、教育診斷（第4、5階段）、組織管理診斷和貫徹始終的評(píng)價(jià)階段［2］。根據(jù)張家口市鼠疫防治具體情況，該文將從社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)、行為、教育和管理幾個(gè)階段設(shè)計(jì)鼠疫健康教育計(jì)劃。

2運(yùn)用PRECEDE模式評(píng)估鼠疫防治健康教育需求

2.1社會(huì)學(xué)診斷與流行病學(xué)診斷

首先對(duì)鼠疫防治健康教育需求進(jìn)行社會(huì)學(xué)診斷及流行病學(xué)診斷。通過(guò)參考《全國(guó)鼠疫監(jiān)測(cè)方案（2005年8月30日，衛(wèi)生部）》、《鼠疫診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS279－2008）》、《鼠疫防控應(yīng)急手冊(cè)（2009年版）》及查閱文獻(xiàn)資料可以發(fā)現(xiàn)：（1）在社會(huì)學(xué)診斷方面，鼠疫的3次大流行帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失和對(duì)人類健康的損害巨大［8-10］。印度蘇拉特鼠疫造成的經(jīng)濟(jì)損失僅支柱產(chǎn)業(yè)紡織業(yè)和寶石加工業(yè)，每日損失達(dá)15億盧比［11］，僅半月余就奪走了上千人的生命［12］。所有人群對(duì)鼠疫均易感，發(fā)病率極高。目前治療鼠疫的特效藥仍是鏈霉素，但其有較大的副作用［13］。人類感染鼠疫發(fā)現(xiàn)后雖可及時(shí)治愈，但對(duì)社會(huì)的影響仍極大。2014年甘肅省發(fā)現(xiàn)1例肺鼠疫病例，排查出與該患者密切接觸者多達(dá)150人，雖經(jīng)過(guò)隔離和預(yù)防服藥等措施，密切接觸者未發(fā)現(xiàn)異常癥狀，但也引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。（2）在流行病學(xué)診斷方面，人類主要是通過(guò)被疫蚤叮咬，獵捕、宰殺、剝皮及食肉等方式直接接觸染疫動(dòng)物，通過(guò)肺鼠疫患者污染的空氣等方式感染鼠疫，且人對(duì)鼠疫耶爾森菌（鼠疫菌）普遍易感，無(wú)固有免疫。因此，游客一旦感染很有可能將鼠疫疫情擴(kuò)散，造成極嚴(yán)重后果。張家口地區(qū)鼠疫疫源地鼠疫感染以嚙齒動(dòng)物感染人類為主，主要感染途徑為疫蚤叮咬與直接接觸疫源動(dòng)物，故控制人群與嚙齒動(dòng)物及蚤類接觸是防范鼠疫感染的重要途徑。

2.2行為診斷

行為診斷即健康行為的探討，與流行病學(xué)診斷中確定的健康問(wèn)題存在因果關(guān)系。其首要任務(wù)在于建立行為與健康間的因果關(guān)系，指通過(guò)教育干預(yù)人群確能產(chǎn)生健康行為。我國(guó)鼠疫防治健康教育自建國(guó)后已初步建立，并逐漸完善，尤其是針對(duì)鼠疫疫源地居民比較合適的鼠疫防治健康教育。但其是否適合現(xiàn)今高速發(fā)展的社會(huì)，且以往的鼠疫防治健康教育人群并未涉及到游客，故該鼠疫防治健康教育需求調(diào)查將游客納入鼠疫防治健康教育范圍，對(duì)其進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。因此，選擇幾個(gè)重要的目標(biāo)行為，包括不能與疫源動(dòng)物接觸、盡可能減少疫蚤叮咬、了解鼠疫癥狀及感染鼠疫的正確應(yīng)對(duì)方法。將綜合《全國(guó)鼠疫監(jiān)測(cè)方案》、《鼠疫診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS279－2008）》等作為問(wèn)卷調(diào)查的基本知識(shí)點(diǎn)，以考察被調(diào)查者的鼠疫防治知識(shí)水平。首先，可以確定與疫源動(dòng)物接觸、被疫蚤叮咬、與感染者或疑似感染者密切接觸均可能是感染鼠疫的危險(xiǎn)因素；其次，可通過(guò)杜絕以上危險(xiǎn)行為達(dá)到預(yù)防目的；再次，分析以上3條危險(xiǎn)因素，河北省鼠疫疫源地自1949年后未發(fā)生過(guò)人間鼠疫，但仍然存在鼠間鼠疫。河北省連續(xù)多年開展鼠疫監(jiān)測(cè)工作，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)鼠間鼠疫并及時(shí)處置，最大限度地降低人間鼠疫發(fā)生的可能。故居民、游客與感染者或疑似感染者密切接觸感染鼠疫的可能性較小，而與疫源動(dòng)物接觸、被疫蚤叮咬發(fā)生鼠疫的可能性較大。一旦感染鼠疫，如對(duì)鼠疫癥狀不了解或應(yīng)對(duì)不得當(dāng)，有可能因游客攜帶鼠疫而導(dǎo)致鼠疫暴發(fā)。

2.3教育診斷

教育診斷也是確定健康行為的原因，將健康行為的影響因素分為傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素。每種因素均對(duì)行為產(chǎn)生不同程度的影響。傾向因素在行為之前，是產(chǎn)生行為的原因和動(dòng)機(jī)，包括知識(shí)、態(tài)度、信念和價(jià)值觀。促成因素也先于行為，使行為動(dòng)機(jī)或愿望變成現(xiàn)實(shí)，包括社區(qū)資源、個(gè)人技術(shù)和資源。強(qiáng)化因素在行為發(fā)生之后，對(duì)行為發(fā)揮持續(xù)地支持、鼓勵(lì)或抑制作用，使行為得以持久或消失。若人們不能認(rèn)識(shí)到危險(xiǎn)因素的存在，便不會(huì)接受降低健康危害因素的一系列行為。在重視減少危險(xiǎn)因素前一定要先建立對(duì)危險(xiǎn)的迫切性及其后果嚴(yán)重性的信念。在鼠疫防治健康教育前，必須讓鼠疫疫源地的常住居民和游客了解鼠疫，明確其危害程度并對(duì)預(yù)防措施有一定了解。使其方便與當(dāng)?shù)谻DC聯(lián)系，并使該機(jī)構(gòu)及時(shí)正確地采取措施、及時(shí)診斷并得到治療，這些促成因素，在鼠疫疫源地當(dāng)?shù)乇容^完善。在上述3類因素中注重的是傾向因素，即了解被調(diào)查者知識(shí)、態(tài)度、信念和認(rèn)識(shí)等情況。

2.4組織管理診斷

在計(jì)劃實(shí)施前，要考慮管理學(xué)診斷，涉及到對(duì)組織有限資源進(jìn)行正確評(píng)估的問(wèn)題，也是資源的合理分配。在每年的鼠疫防治健康教育中，組織經(jīng)費(fèi)得以正常撥付，本研究涉及健康教育策略的最終制定，在管理學(xué)階段還需要進(jìn)一步討論。綜上所述，在本研究中著重研究的兩點(diǎn)是傾向因素及健康教育策略選擇，這兩點(diǎn)通過(guò)訪談與問(wèn)卷調(diào)查的方式可同時(shí)進(jìn)行。

3討論

經(jīng)過(guò)社會(huì)學(xué)診斷與流行病學(xué)診斷后，需根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查得到的信息對(duì)行為、教育與策略的選擇進(jìn)行診斷，并最終得到所需要的適合游客及當(dāng)?shù)爻Ｗ【用竦氖笠叻乐谓】到逃桨浮?/p>

3.1健康教育策略的選擇

健康教育策略分為3大類：①信息傳播類：包括大眾傳媒、新媒體等；②培訓(xùn)類：包括技能發(fā)展、專業(yè)培訓(xùn)等；③組織方法類：包括社會(huì)行動(dòng)、同伴教育等。在鼠疫防治健康教育策略中，重點(diǎn)是信息的傳播，其首先對(duì)傾向因素有影響，對(duì)促成因素與強(qiáng)化因素也有一定程度的影響。通過(guò)采取訪談與問(wèn)卷調(diào)查相結(jié)合的方式進(jìn)行健康教育策略的選擇，讓被調(diào)查者自主選擇喜好的健康教育方式，分析研究后最終確定3～5種健康教育策略，且在特殊有針對(duì)性的人群中加入更適合的健康教育策略，加強(qiáng)健康教育效果。

3.2常住居民健康教育策略

通過(guò)前期調(diào)查研究［14］基本可以確定常住居民傾向性因素，包括針對(duì)農(nóng)民、工人及干部重點(diǎn)宣傳康保縣是鼠疫疫源地、接觸疫源動(dòng)物或被叮咬后突發(fā)高熱的處理、鼠疫患者癥狀等知識(shí)點(diǎn)。針對(duì)學(xué)生還應(yīng)加強(qiáng)鼠疫的傳播方式等方面的宣傳教育。針對(duì)醫(yī)生，因其專業(yè)的特殊性，其知曉率最高，健康教育需求也最低，應(yīng)從專業(yè)的角度對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)與考核，提高其應(yīng)急救助能力。通過(guò)對(duì)健康教育策略的選擇分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民、小學(xué)文化程度及60歲以上人群可聚為一類；學(xué)生、18歲以下、初中文化程度人群可聚為一類；醫(yī)生、干部、本科文化程度、19～40歲人群可聚為一類；工人和高中文化程度可聚為一類。按職業(yè)對(duì)幾類人群制定合適的健康教育方案。在康?？h及其周邊建立以下幾種針對(duì)性的鼠疫防治健康教育策略。（1）錄制關(guān)于鼠疫防治健康教育的宣傳廣播，告知當(dāng)?shù)鼐用袷笠叻乐蔚幕局R(shí)，并將此廣播發(fā)放到下級(jí)村鎮(zhèn)和企業(yè)，由當(dāng)?shù)匦姓刹亢推髽I(yè)管理者在鼠疫高發(fā)季節(jié)，每年的4－7月和10－11月進(jìn)行每周定時(shí)廣播，提高村民的鼠疫防治意識(shí)。（2）錄制鼠疫防治宣傳視頻，內(nèi)容與宣傳廣播內(nèi)容類似，在播放時(shí)滾動(dòng)顯示當(dāng)?shù)谻DC聯(lián)系方式，并利用當(dāng)?shù)仉娨暸_(tái)于鼠疫高發(fā)季節(jié)定期播放。（3）制作鼠疫防治宣傳材料及宣傳物品，每年舉辦2次“鼠疫健康教育進(jìn)農(nóng)村”活動(dòng)，發(fā)放宣傳物品，印制簡(jiǎn)單有效的鼠疫防治宣傳標(biāo)語(yǔ)和當(dāng)?shù)谻DC聯(lián)系方式，以便突發(fā)狀況時(shí)及時(shí)聯(lián)系。（4）每年組織2次“鼠疫防治知識(shí)進(jìn)校區(qū)”活動(dòng)，通過(guò)講座、發(fā)放鼠疫防治宣傳用品方式對(duì)學(xué)生進(jìn)行健康教育，并通過(guò)同伴教育影響其家人。告知其鼠疫危害程度及其可控、可防、可治的現(xiàn)實(shí)狀況。（5）對(duì)醫(yī)務(wù)工作者每年進(jìn)行1次鼠疫防治培訓(xùn)活動(dòng)，培訓(xùn)內(nèi)容包括鼠疫臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)、鼠疫疫情報(bào)告程序、鼠疫應(yīng)急處理方法及有關(guān)技術(shù)要求、處置鼠疫病例的個(gè)人防護(hù)要求、鼠疫病例和密切接觸者的隔離觀察要求，并切實(shí)做到首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。

3.3游客健康教育策略

3.3.1傾向性因素方面游客對(duì)接觸疫源動(dòng)物或被叮咬后突發(fā)高熱的處理方式了解甚少，處理是否妥當(dāng)影響鼠疫是否會(huì)長(zhǎng)途傳播乃至暴發(fā)。游客對(duì)鼠疫的過(guò)度恐慌，很大程度上是由于對(duì)鼠疫了解不夠和媒體的過(guò)度宣傳。應(yīng)做到“三不”，將感染的可能性降到最低。故需對(duì)游客進(jìn)行鼠疫防治健康教育。知識(shí)普及包括以下幾點(diǎn)：①鼠疫雖是傳染病，但其可控、可防、可治；②其通過(guò)接觸疫源動(dòng)物進(jìn)行傳播，故不能獵捕、攜帶和剝食疫源地動(dòng)物；③鼠疫可通過(guò)疫蚤叮咬傳播，故旅途中應(yīng)做好防蚤準(zhǔn)備，不要在鼠洞周圍休息停留；④被傳染鼠疫前一定有接觸史或蚤叮咬史，鼠疫發(fā)病急劇，惡寒戰(zhàn)栗，體溫突然上升至39～40℃，呈稽留熱，頭痛劇烈，出現(xiàn)意識(shí)不清、昏睡、顏面潮紅或蒼白，一旦出現(xiàn)上述癥狀必須第一時(shí)間聯(lián)系當(dāng)?shù)谻DC，同行游客也必須在原地等候；⑤在旅行途中發(fā)生疑似鼠疫癥狀一定要在衛(wèi)生部門排除鼠疫感染后返回原居住地。3.3.2健康教育策略選擇方面在被調(diào)查的游客中，最喜歡的鼠疫防治健康教育方式為電視、網(wǎng)絡(luò)和微信。故應(yīng)通過(guò)以下幾種策略加強(qiáng)宣傳教育：在旅游景區(qū)門前、賓館等地張貼或門票上印制鼠疫防治知識(shí)訂閱號(hào)的二維碼，在本地旅游推薦的訂閱號(hào)中，定期推送鼠疫防治知識(shí)；建立鼠疫防治健康教育宣傳網(wǎng)站，在旅游景區(qū)、賓館和飯店等地利用簡(jiǎn)單宣傳畫方式顯示鼠疫防治健康教育網(wǎng)站網(wǎng)址，便于游客及時(shí)了解鼠疫防治知識(shí)；在地方電視臺(tái)播放節(jié)目時(shí)以字幕方式在屏幕下方滾動(dòng)播出鼠疫防治知識(shí)，并聯(lián)合各大電視臺(tái)拍攝并播出鼠疫防治知識(shí)宣傳片；在賓館、飯店和旅游景點(diǎn)人群聚集地張貼當(dāng)?shù)谻DC聯(lián)系方式，便于疫情報(bào)告。

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作者:張懿暉 李林臣 牛艷芬 劉合智 胡樂(lè)樂(lè) 陳凱樂(lè) 史獻(xiàn)明 高寶萍 李林軍 單位:河北省鼠疫防治所檢驗(yàn)科 張家口市第一醫(yī)院 張家口市第四醫(yī)院