男性包皮切除術(shù)后對(duì)心理學(xué)的影響
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摘要：男性包皮切除是一個(gè)古老的手術(shù)，近十幾年來的文獻(xiàn)均對(duì)男性包皮切除術(shù)后相關(guān)的社會(huì)-文化概念進(jìn)行了社會(huì)學(xué)、人類學(xué)、人種學(xué)多方面的研究。但對(duì)于包皮切除的心理學(xué)動(dòng)機(jī)以及男性包皮切除術(shù)后的長(zhǎng)期心理學(xué)影響的研究不多。本文探討了此方面內(nèi)容的研究進(jìn)展。
關(guān)鍵詞：包皮切除；男性；性；心理學(xué)；疼痛
0引言
男性包皮切除（MaleCircumcision,MC）是一個(gè)古老的手術(shù)，且有其歷史、宗教、文化上重要性以及心理學(xué)等特殊意義。MC對(duì)減少HIV或性傳播性疾病中發(fā)揮50%~60%保護(hù)作用。在近十幾年來在非洲各國(guó)對(duì)MC相關(guān)的社會(huì)-文化概念進(jìn)行了社會(huì)學(xué)、人類學(xué)、人種學(xué)多方面的研究。英語國(guó)家通常從醫(yī)學(xué)角度關(guān)注MC的醫(yī)學(xué)作用，關(guān)于MC一些爭(zhēng)議性的結(jié)論和觀點(diǎn)包含著深層的心理學(xué)因素。對(duì)于包皮切除的心理學(xué)動(dòng)機(jī)以及MC的長(zhǎng)期心理學(xué)影響的研究不多。本文探討了此方面內(nèi)容的研究現(xiàn)狀。
1MC術(shù)后疼痛反應(yīng)
陰莖性感覺主要通過生殖器上的觸覺小體（該小體主要分布在龜頭，與精細(xì)觸覺有關(guān)的機(jī)械感受器）對(duì)性刺激發(fā)揮作用。在未行MC的男性性交時(shí)包皮上翻的位置，生殖器上的觸覺小體的數(shù)量并沒有變化。依據(jù)臨床定義，MC是創(chuàng)傷性的。即使應(yīng)用止疼痛藥物，可能部分緩解疼痛，止痛作用也不是持續(xù)性的，術(shù)后疼痛可再發(fā)。一項(xiàng)研究關(guān)于利多卡因與曲馬多局部麻醉效果比較以及MC兒童焦慮對(duì)疼痛程度的影響，結(jié)果顯示兒童焦慮評(píng)分與麻藥注射期間疼痛程度呈正相關(guān)[1]。MC雖然是微創(chuàng)手術(shù)，即使是成人仍有可能因術(shù)后疼痛發(fā)生術(shù)后焦慮的風(fēng)險(xiǎn)。MC焦慮預(yù)測(cè)因素包括家長(zhǎng)受教育程度，術(shù)前是否存在有焦慮，手術(shù)方法類型及既往手術(shù)史。多變量分析認(rèn)為，既往手術(shù)史作為一個(gè)獨(dú)立變量，是術(shù)后發(fā)生不良行為表現(xiàn)的關(guān)鍵因素，但術(shù)后疼痛強(qiáng)度不是獨(dú)立因素。兒童的手術(shù)史或住院史可能由輕微焦慮到嚴(yán)重焦慮，取決于恐懼事件的質(zhì)量。手術(shù)時(shí)間是影響術(shù)后焦慮的另一因素，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后發(fā)生不良行為表現(xiàn)幾率大。兒童術(shù)前高度焦慮與術(shù)后疼痛程度高有關(guān)。MC疼痛對(duì)兒童行為學(xué)影響是有待研究的顆題。從解剖、神經(jīng)化學(xué)、生理學(xué)和行為學(xué)角度研究證實(shí)，新生兒對(duì)疼痛的反應(yīng)與成人相似或反應(yīng)更強(qiáng)。包皮切除導(dǎo)致的兒童行為改變非常多見，也會(huì)影響家長(zhǎng)與孩子之間的關(guān)系。美國(guó)兒童學(xué)會(huì)包皮外科專業(yè)小組發(fā)現(xiàn)術(shù)后嬰兒容易暴怒，睡眠方式改變，母嬰之間互動(dòng)發(fā)生改變，認(rèn)為包皮手術(shù)會(huì)導(dǎo)致嬰兒疼痛行為改變。
2選擇MC的動(dòng)機(jī)
MC主要是宗教與信仰、文化習(xí)俗、醫(yī)療性的或非醫(yī)療目的的選擇。臨床上缺乏出于宗教原因?qū)嵤㎝C對(duì)心理學(xué)影響方面的研究。出于宗教的包皮切除并非一定是出于宗教信仰原因做出的選擇，包皮切除是神賦予的減輕父親的負(fù)罪和責(zé)任感。父母對(duì)他的孩子是否決定手術(shù)，必須權(quán)衡醫(yī)學(xué)知識(shí)和他自身的宗教、倫理、文化信仰及習(xí)慣等。家長(zhǎng)做出手術(shù)的決定，社會(huì)方面的關(guān)注重于醫(yī)學(xué)方面的關(guān)注。父親做出手術(shù)決定的理由主要是基于“兒子要像他的父親”的想法。90%做了手術(shù)的父親，其兒子也做了手術(shù)。說明決定包皮手術(shù)不可能了解包皮切除術(shù)的全面重要信息，更多的是基于情感而非理性的決定，這有極強(qiáng)的社會(huì)和文化方面的原因。在美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生部門幫助兒童及其家長(zhǎng)在做出MC的決定時(shí)提供指導(dǎo)意見。決定者不僅為其健康做出決定，也要考慮到社會(huì)、文化、倫理、宗教等因素進(jìn)行考慮，簽署知情同意書和資料登記等通過法規(guī)來實(shí)施規(guī)范。需要反復(fù)告知家長(zhǎng)或成人患者關(guān)于MC確切效果和副作用，最后使他們有做MC的信心。出于醫(yī)療目的的MC，獲得健康衛(wèi)生方面作用包括術(shù)后顯著減少泌尿系感染，降低隨后的異性獲得性HIV以及其他性傳染性疾病的感染風(fēng)險(xiǎn)。但在現(xiàn)實(shí)中，媒體宣傳MC對(duì)HIV的預(yù)防會(huì)誤導(dǎo)文盲群體，導(dǎo)致行為失控和獲得HIV風(fēng)險(xiǎn)的后果。研究報(bào)告顯示，MC后有多個(gè)性伙伴和危險(xiǎn)行為高于未做MC者。在中國(guó)西部普通人群中采用不同教育方式干預(yù)對(duì)接受MC和提高M(jìn)C預(yù)防HIV的傳播，對(duì)參與者進(jìn)行了三個(gè)階段的教育干預(yù)，干預(yù)后對(duì)MC知識(shí)的了解明顯提高，接受教育時(shí)間越長(zhǎng)，接受實(shí)施MC的比率就越高。
3MC術(shù)后心理學(xué)影響
3.1MC對(duì)母嬰之間情感關(guān)系的影響
母嬰關(guān)系是一種依賴于兩者應(yīng)答反應(yīng)的雙向社會(huì)關(guān)系。無論是母親還是孩子任何一方?jīng)]有應(yīng)答反應(yīng)，就會(huì)產(chǎn)生情感障礙。研究證實(shí)MC術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間哭鬧會(huì)突破母親的忍耐性，從而更專注于緩解自己的焦慮而輕視對(duì)孩子的照顧。若母親不能減輕孩子的痛苦，就會(huì)感到無能為力。嬰兒對(duì)MC疼痛保持緘默狀態(tài)，與母親交流減少，母親采取認(rèn)可的態(tài)度而不予理睬。如果母親得到孩子的回應(yīng)有限，這種母親和孩子之間的互動(dòng)會(huì)令母親感到沮喪，甚至可能導(dǎo)致嬰兒母乳喂養(yǎng)失敗。
研究組采用身體關(guān)注量表（BCS），Liebowitz社會(huì)焦慮量表，早泄診斷工具（PEDT），評(píng)價(jià)陰道內(nèi)射精潛伏時(shí)間（IELT），早泄（PE）對(duì)性欲和性心理學(xué)影響的研究[2]。結(jié)果顯示，BCS和LSAS評(píng)分與術(shù)前比較有顯著差異，術(shù)后所有量表評(píng)分均有顯著改善。成人社會(huì)焦慮和焦慮程度在MC后明顯減輕，對(duì)身體滿意度提高。從心理學(xué)分析角度看，認(rèn)為包皮屬于陰莖的一部分，MC也會(huì)造成身體缺失的感覺。研究認(rèn)為MC能改善成年人對(duì)身體的形象和社會(huì)的認(rèn)知，改善性生活的滿意度。性親密是維持男女雙方親密程度的重要成分。當(dāng)實(shí)施MC的男性自信心強(qiáng)時(shí)，性活動(dòng)能力增強(qiáng)，如果術(shù)后男性自信心和性敏感性降低，會(huì)導(dǎo)致男性性活動(dòng)減少。有的MC后有一種失去那種摯愛、激情或性滿足感，而長(zhǎng)期感到困擾。因此，男女親密關(guān)系也會(huì)受到限制，結(jié)果可能導(dǎo)致男女之間情感關(guān)系破裂。MC男性情感表達(dá)減少也會(huì)打擊女性的情感，結(jié)果雙方感到關(guān)系有些疏遠(yuǎn)。若包皮切除不當(dāng)，將導(dǎo)致性交困難、性焦慮和性抑郁，逃避性親密等嚴(yán)重后果。
3.3MC與女性性活動(dòng)及性心理健康之間的關(guān)系
經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在與包皮切除的男性性交時(shí)有明顯的陰道“干燥”感覺。也很少有1次或多次陰道，切除包皮的陰莖造成陰道不適感，女性不太愿意“真正插入”，更希望“早點(diǎn)結(jié)束”。其原因正如前所述，包皮是一個(gè)可移動(dòng)的、雙層鞘狀結(jié)構(gòu)，有豐富的特殊神經(jīng)圍繞分布。當(dāng)性交時(shí)，沿陰莖軸上下移動(dòng)，以減少摩擦并保留陰道分泌物。相反，包皮切除后陰莖皮膚直接對(duì)陰道壁摩擦，有的需要增加人工潤(rùn)滑劑以減輕摩擦。包皮切除的男性性感受降低，需要更深更堅(jiān)挺的插入以增加性感覺，進(jìn)一步加重與引導(dǎo)摩擦。美國(guó)研究了女性對(duì)MC術(shù)后的態(tài)度，87%大學(xué)生年齡段女性表示喜歡MC后陰莖，90%的女性認(rèn)為MC后男性更性感。而沒有做MC的女性配偶50%以上更喜歡與MC男性過陰道性生活，并從中得到更大的性快樂。研究資料顯示不少男性對(duì)陰莖的關(guān)注，反映了男性認(rèn)為陰莖對(duì)女性有吸引力。男性夸大陰莖大小的重要性作為對(duì)女性的吸引力。這種身體形象的觀念在男女性之間有相互關(guān)聯(lián)影響，并占據(jù)心理學(xué)的重要部分。身體形象的好壞能夠影響人的社會(huì)活動(dòng)和性生活質(zhì)量高低，那些身體有缺陷的人擔(dān)心別人的判斷并影響人際關(guān)系，例如，女性乳腺切除之后影響性心理或社會(huì)活動(dòng)，會(huì)感到吸引力降低，性欲減少及性滿意度降低。身體形象差也影響人的進(jìn)取心，減少競(jìng)爭(zhēng)力和工作能力的感受，處于抑郁或消極狀態(tài)。這種感受發(fā)生在身體重要部分缺失（如乳腺或包皮切除）是很常見的。綜上所述，包皮切除手術(shù)具有復(fù)雜的發(fā)展背景及影響因素，選擇MC的目的和原因是多方面的，其結(jié)果對(duì)性心理影響的認(rèn)識(shí)和研究有待進(jìn)一步加強(qiáng)。特別是對(duì)MC遠(yuǎn)期性心理學(xué)影響的評(píng)估，需要周密的心理學(xué)、社會(huì)學(xué)和文化習(xí)俗諸多方面的研究。
參考文獻(xiàn)
[1] 黃彥華,梁高煒.曲馬多超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合鹽酸利多卡因?qū)Πきh(huán)切術(shù)患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響分析[J].北方藥學(xué),2018,15(8):72-73.
[2] 任雙全.包皮環(huán)切術(shù)對(duì)包莖患者術(shù)后性生活滿意度的影響[J].中國(guó)性科學(xué),2013,22(9):19-21.
作者：王顏梅 單位：新疆軍區(qū)總醫(yī)院泌尿中心
