急診醫(yī)學獨特性教學思維

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1研究急診醫(yī)學教學的必要性

進入21世紀以來，急診醫(yī)學科作為醫(yī)院窗口科室，直接關乎現(xiàn)代化城市的形象以及所在醫(yī)院醫(yī)療服務水平。人們對急診的需求量逐漸放大，對急診診療水平的要求愈來愈高，培養(yǎng)一支未來可能從事急診醫(yī)學的衛(wèi)生人員隊伍已是社會需要。鑒于急診醫(yī)學是多學科交叉專業(yè)，現(xiàn)代化進程中出現(xiàn)的人口老齡化問題、精神異常、創(chuàng)傷和中毒以及感染性疾病等復雜性問題，正日益困擾從事急診醫(yī)學醫(yī)、教、研者［2］，迫切要求急診醫(yī)學教學順應形勢，與時俱進。教學醫(yī)院理應主動成為急診醫(yī)學常態(tài)化教學培訓機制的排頭兵，只有建立這樣的機制，才能在所屬醫(yī)院形成一支平急結合、反應迅速的衛(wèi)生應急隊伍，并輻射帶動周邊地區(qū)。急診醫(yī)學是一個有確定功能定位的臨床科室，有確定的生命支持、急病診治、醫(yī)患溝通、醫(yī)學倫理等學科理論，有進行各種臟器功能支持和監(jiān)護的急診?？撇僮?。執(zhí)行著從病人來診到?？浦委熤g的病情判斷、疾病分診、危重搶救、病情觀察、確定診斷和初步治療等系列醫(yī)療活動。在實施教學過程中要凸顯對病情判斷、危重搶救和病情觀察、初步治療的中心內(nèi)容。要求教學對象具備鑒別和處理各種疾病和創(chuàng)傷的能力，具有應對大型災害事件的能力，還要有應對突發(fā)傳染病的能力。

2對急診醫(yī)學教學獨特性的思考

2．1急診醫(yī)學診治對象獨特急診醫(yī)學科作為獨立學科，其諸多特點決定了教學有別于傳統(tǒng)臨床教學。獨特性之一是它的整體性?，F(xiàn)代醫(yī)學的分科越來越細，但人畢竟是一個整體。不同的?？埔越馄蕦W臟器為劃分基礎，它們的研究對象是單一的“樹木”，而急診面對的則是“森林”。眾多樹種和樹木聚集在一起時，就發(fā)生了超越單種樹木自身規(guī)律特點以外的新規(guī)律和新特點。也即傳統(tǒng)?？圃\治疾病從臟器深入到器官、組織，再深入到到細胞乃至基因水平，急診醫(yī)學則是針對眾多臟器和功能的聚集體，需要探索當多種臟器功能聚集體異常時所發(fā)生的新現(xiàn)象及規(guī)律。

2．2急診醫(yī)學的臨床切入點獨特傳統(tǒng)?？仆ǔＲ越馄蕦W的臟器為基礎，側(cè)重病理解剖學，如腫瘤、炎癥及栓塞等，治療因而也相應是切除、引流、抗生素、血管再通。急診醫(yī)學是將人的整體活力分解為若干功能組成部分，這些功能部分既可能與解剖學臟器相關，也可能超越解剖學。因為單純的解剖異常并不直接致命，只有功能衰竭才死人?；趯δ艿难芯浚痹\醫(yī)學拓展了一系列臨床新理論，如大血管內(nèi)循環(huán)的血流動力學理論、大血管內(nèi)循環(huán)與微循環(huán)關聯(lián)的理論、氧輸送與組織氧消耗的理論等。

2．3急診醫(yī)學的診治思維獨特傳統(tǒng)專科臨床遇到患者是通常思考有無疾病，發(fā)生疾病的可能部位以及性質(zhì)，至于何種性質(zhì)疾病?病情嚴重程度是否危及生命，恰好是急診醫(yī)學思考問題的順序。急診醫(yī)學只有采用這樣的逆向思維，面對急癥病人就診時所表現(xiàn)出千變?nèi)f化的面貌，能夠迅速識別其中真正危及生命的部分，立即加以干預及搶救。

2．4急診醫(yī)學診治過程緊迫性由于是急危重病，變化快，如能早期控制病情，可能取得較好預后。因此在實踐中，急診醫(yī)學引入了“時間窗”、以及在時間窗內(nèi)實行目標治療的概念。爭取在機體發(fā)揮代償?shù)亩虝r間內(nèi)實施對最不穩(wěn)定因素的迅速糾正，實現(xiàn)保全生命的目標，為后續(xù)?？浦委煷罱ㄆ脚_。

3對急診醫(yī)學教學現(xiàn)狀的思考

3．1急診科的教學對象目前教學醫(yī)院急診醫(yī)學科教學對象主要為輪轉(zhuǎn)的專科醫(yī)師、受訓的住院醫(yī)師、各級實習醫(yī)師以及進修醫(yī)師。他們教育背景、既往工作或?qū)嵙暤沫h(huán)境不同，無論是基礎理論還是臨床技能水平均參差不齊，實習醫(yī)師和部分研究生雖完成醫(yī)學基礎課，并經(jīng)歷臨床見習課程，求新欲望強，動手熱情高，自信心強，但缺乏理論與實踐結合的訓練;與之相反，全科醫(yī)師和部分研究生具備一定的醫(yī)學實踐經(jīng)驗，但不規(guī)范的陋習、對所學醫(yī)學知識更新的相對滯后，導致在臨床工作中往往力不從心。要達到良好的均齊化效果，需設立專職帶教老師，并且制定個性化培養(yǎng)方案也十分重要。

3．2急診醫(yī)學教學的阻力就診患者輕重緩急不同，臨床表現(xiàn)各異，診斷鑒別診斷困難，有時甚至需要先行搶救，再酌情設法明確診斷，所謂先“射擊”，后“瞄準”。不僅要求帶教老師學科相關理論基礎好，而且臨床診治及綜合判斷能力強。

3．3急診醫(yī)學的教學及人文關懷急診患者大多由于罹患病癥的痛苦而表現(xiàn)出恐懼、緊張、焦慮甚至精神明顯異常，陪同的親友也會有不同程度的急躁甚至言行失控，對待這樣的特殊教學氛圍，如何既做好教學，又充分將人文關懷不著痕跡地滲透至教學當中，是培養(yǎng)合格的從業(yè)人員重要環(huán)節(jié)。將重視急診醫(yī)學人文素質(zhì)教育的理念滲透到教學之中尤為重要［4］。

3．4急診科的床邊教學利用教學醫(yī)院病源豐富，病種復雜的教學優(yōu)勢，讓學員調(diào)動自己的眼、耳、手、鼻，通過視、觸、聞親身感受有意義的臨床表現(xiàn)，獲得書本以外的親歷經(jīng)驗。教師教學過程重視床邊教學，不只是引導學員看，還要引導他們親自操作，言傳身教。

3．5急診科的“反饋”教學由于經(jīng)急診醫(yī)學科初步鑒診和穩(wěn)定性處理，不少患者隨即被收入?？朴柽M一步目標性診治，如何印證初步診斷及處理的正確性，同時加強教學效果，需要引導學員到所收治的?？齐S訪病人，不斷勘誤，加深印象。3．6模型以及計算機作為教學工具急救技能培訓是急診醫(yī)學教學的重軸戲。理論及技能教學相結合，二者不可偏廢，但急診醫(yī)學臨床教學中的難題日益突顯:一是急救技能多為救命技術，無法在患者身體上實施的;二是由于急診醫(yī)學臨床教學病例一般多為急危重癥患者，在臨床中沒有時間和機會應用于教學;三是急診病人具有特殊性，在最短時間內(nèi)需要進行搶救生命的處理。近年來我院逐步使用了急診醫(yī)學臨床技能模擬訓練裝置，如模擬氣道管理技術訓練、急救技術訓練、創(chuàng)傷學技能訓練、血管穿刺技術訓練等功能單位。更好地對各層次學員進行相關訓練，尤其夯實對搶救生命的心肺復蘇技能及相關技能的教學。

4教學醫(yī)院急診醫(yī)學教學實踐

4．1指導思想和基本思路教學急診醫(yī)學跨學科的專業(yè)特點，決定了需要及時準確并有較強的綜合能力專業(yè)要求則將更為突出。提倡向?qū)W生灌輸換一個視角;換一種思維，具體體現(xiàn)為:診療活動圍繞急危重癥，以臨床表現(xiàn)為切入點，以病理生理為主線，以胸痛這一急診常見癥狀為例，冠心病、肺栓塞、胃食管反流病、肋骨骨折和驚恐發(fā)作都可能造成胸痛，卻分屬心臟內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、胸外科和心理醫(yī)學五個?？?，如不引導教學對象從病史，尤其是癥狀和體征著手，則不但浪費醫(yī)療資源，增加患者負擔，更可能延誤病情，造成嚴重后果。面對急癥患者，常要求采用獨特的反向思維，即該患者目前有提示危及生命的變化嗎?可能的病因有哪些?可能的病灶等等。概括起來即是快速鑒別診斷，快速評估傷(病)情，快速干預，快速支持，為后續(xù)治療成功贏得時機。

4．2強化技能操作講解及實地練習對急診醫(yī)學臨床技能培訓的目的在于強化他們的診療技術和操作的規(guī)范性，熟練程度和應變能力。做到理論及技能教學相結合，兩者不可偏廢，我們主要應用三種臨床技能培訓模式:一是由臨床經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師職稱以上的人員，擔任專項操作的指導教師，進行集中培訓，主要教學對象為完成階段培訓醫(yī)師以及輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師;二是跟隨教學秘書及科室住院總醫(yī)師，隨時得到一對一的操作指導，主要針對實習醫(yī)師;三是依據(jù)培訓大綱要求，培訓或輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對自己所管轄的患者、手術、技術操作的數(shù)量做好相應記錄和登記，最后交醫(yī)院教學主管部門進行量化審核。這三種模式使不同層次醫(yī)師均能得到最直觀、最簡便、最快速的技能培養(yǎng)。

4．3建全教學保障與考量體系我們通過一系列的考試、考核來度量教學對象的臨床理論和技能，針對不同層次的對象，采取有區(qū)分的考量方式，對于我院對無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師用標準化多站式考試，對有資證的醫(yī)師則直接在臨床診療過程中考試。建立健全保障體系是急診醫(yī)學教學和培訓能否順利進行的關鍵［5］，為此近年來醫(yī)院制定了一系列以培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床能力為核心的制度，如:《住院醫(yī)師“三基”培訓及考核方法》、《住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)方案》、《住院醫(yī)師晉升、任聘有關規(guī)定》等，力求以制度確保急診醫(yī)學?？婆嘤?、教學工作保質(zhì)保量的可持續(xù)發(fā)展。

5結語

急診醫(yī)學教學應以急性危重癥診治為核心，以區(qū)別于傳統(tǒng)專科的理論、思維和實踐構成并與各?？菩纬苫パa。我們將繼續(xù)研究和探索急診醫(yī)學教學的獨特性，為造就一批專業(yè)素質(zhì)好、技能強，人文素質(zhì)高的急診醫(yī)學人才作出一份貢獻。