培養(yǎng)醫(yī)師思維模式的急診醫(yī)學(xué)論文

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一、教學(xué)設(shè)計和方法

(一)教學(xué)內(nèi)容

由項目主持者制作急診醫(yī)學(xué)臨床思維課件，根據(jù)急診醫(yī)學(xué)思維方法，選取急診科典型病例，涉及不同病種，特別是在診療過程中有過失誤和教訓(xùn)的病例，針對每一病例，設(shè)置5-8個問題。結(jié)合國內(nèi)外進展制作相關(guān)內(nèi)容診治進展課件，進行一次小講座。

(二)教學(xué)方法

1．授課:將進入急診科的住院醫(yī)生包括研究生(含七年制本碩生)、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及急診科進修醫(yī)師作為研究對象，在入科的第一周由指導(dǎo)教師集中授課，講授“急診醫(yī)學(xué)的臨床思維方法”。

2．自學(xué):每兩周一次將急診科典型病例，事先發(fā)給每位醫(yī)師，針對提出的問題，要求每位學(xué)員運用急診臨床思維方法，查閱相關(guān)文獻資料，進行思考。

3．集中討論:兩周后將學(xué)員集中，圍繞病例從診斷、組織會診、急診處理及如何與家屬溝通等環(huán)節(jié)進行討論，隨后由指導(dǎo)老師結(jié)合病例進行一次小講座。

4．測試:兩月為一培訓(xùn)周期，在第一次集中時及5次集中后分別進行題型及難易程度相當(dāng)?shù)臏y試，每次測試要求學(xué)員不寫姓名，僅寫明是在讀研究生或輪轉(zhuǎn)醫(yī)師或進修醫(yī)生。

5．統(tǒng)計學(xué)方法:將兩次的測試得分匯總，進行比較，運用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0．05為有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

二、研究結(jié)果

本研究共納入學(xué)員34人，其中研究生8人，輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生21人，急診科進修醫(yī)生5人，分3組，每組10-12人，有30人參與了全部兩次測試，有4人因值班未能參與第二次測試，以電子郵件發(fā)送到郵箱，完成后上交。研究顯示二次測試得分有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．001)，但不同教育背景的學(xué)員之間無顯著差異。

三、討論

急診醫(yī)學(xué)的臨床思維模式與專科的思維模式有著很大的不同，這取決于急診醫(yī)學(xué)的范疇和特點的不同。急診醫(yī)學(xué)的范疇包括現(xiàn)場急救，危重病醫(yī)學(xué)，災(zāi)害醫(yī)學(xué)及其他各科急癥，其中各科急癥和危重病的救治是院內(nèi)急救的重要一環(huán)。醫(yī)療事故和糾紛往往發(fā)生在危重癥或潛在的危重病人上，由于未及時識別及救治，往往延誤搶救時機，導(dǎo)致病人病情加重，甚至死亡。所以住院醫(yī)師階段，不論是否為急診專業(yè)的醫(yī)師，對他們進行急危重癥工作理念的培養(yǎng)，使他們認(rèn)識到危重癥救治成功與病情的判斷、搶救時間、處置流程密切相關(guān)，提高年輕醫(yī)生對急危重癥的識別及救治水平。急診醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)首先應(yīng)從急診醫(yī)學(xué)思維方式的培養(yǎng)入手，使住院醫(yī)師在剛接觸到急診工作時對急診急救工作程序有一認(rèn)識，在接下來的工作中能起到事半功倍的效果。急診醫(yī)學(xué)思維方法概括起來包括以下幾點:(1)救急，以穩(wěn)定生命體征為主的思維方式。(2)動態(tài)的思維方式。(3)全面的、整體的思維方式。(4)從癥狀學(xué)入手的思維方式。(5)“降階梯”的思維方式。這些思維方式已有許多急診專業(yè)的專家進行過深入的總結(jié)和闡述，為廣大急診工作者所認(rèn)可。本研究針對急診醫(yī)學(xué)臨床思維特點，通過病例討論形式，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)進展舉辦系列小講座，讓學(xué)員既了解了急診急救的思維方法又掌握了急診危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)最前沿的基礎(chǔ)和臨床知識。通過為期2月的住院醫(yī)生培訓(xùn)，取得了滿意的效果，培訓(xùn)前后兩次測試得分有顯著差異。

本研究以病例為切入點，事先設(shè)置若干問題，讓學(xué)員自由討論、自行查閱資料，從而解決問題。本質(zhì)上類似于以問題為主導(dǎo)的教學(xué)法(Problem-BasedLearning，PBL)。有研究表明學(xué)生對PBL教學(xué)法滿意度較高，當(dāng)學(xué)生或住院醫(yī)生接受調(diào)查時，他們對PBL課程更感興趣;會提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和學(xué)生的滿意度。我國學(xué)者也進行了以臨床問題為主導(dǎo)對實習(xí)醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)的探索，取得了一定的經(jīng)驗和效果。盡管有許多優(yōu)點，PBL教學(xué)法也有其缺點。研究表明部分學(xué)員難以將從一個案件中學(xué)到的基本概念推廣應(yīng)用到其他的情況之中。為了解決這個缺點并保留PBL教學(xué)法的優(yōu)點，Ghosh對一年級學(xué)員的生理課課程突破傳統(tǒng)教學(xué)模式，采用課堂集中授課與病例導(dǎo)向的教師指導(dǎo)下解決問題的模式相結(jié)合，使學(xué)員既學(xué)到了生理學(xué)基礎(chǔ)理論又使之與臨床相結(jié)合，解決實際問題，此種教學(xué)模式很受學(xué)員歡迎。本研究結(jié)合國內(nèi)外專家的教學(xué)經(jīng)驗，對住院醫(yī)師急診醫(yī)學(xué)臨床思維方式的培養(yǎng)也是從臨床思維的概念開始。例如，針對急診科一例重癥肺炎，感染性休克的案例，因值班醫(yī)生未能判斷病情的嚴(yán)重性，而延誤搶救時機，最后死亡的病例。給出問題是:(1)請問:此案例醫(yī)生有沒有責(zé)任?(2)醫(yī)生的問題出在哪?(3)如果是你，該如何處理?為什么?(4)最可能的診斷是什么?應(yīng)與哪些疾病鑒別?(5)為明確診斷應(yīng)緊急做哪些輔助檢查?(6)此病例涉及哪些急診思維方法?通過問題的討論，引導(dǎo)學(xué)員正確有序的思考與處理，最后由指導(dǎo)教師進行膿毒癥治療新進展講座，重點是與急診相關(guān)的6小時內(nèi)集束化治療，強調(diào)急診科在拯救膿毒癥運動中的重要性。使學(xué)員對膿毒癥有一系統(tǒng)了解，在以后的實際工作中不論在何場合遇到此類病人不至于延誤搶救時機。本研究雖在一定程度上占用了臨床教師的時間，但極大的提高了住院醫(yī)師的病例分析能力，較好的掌握了急診領(lǐng)域里的常見病癥的思維方法，本課題不足之處是未進行受訓(xùn)學(xué)員的臨床實踐能力的測評，有待今后進一步完善。

四、結(jié)論

本研究是以病例分析為導(dǎo)向?qū)BL教學(xué)法與集中授課相結(jié)合的一種教學(xué)方法。該教學(xué)方法有助于培養(yǎng)住院醫(yī)師的急診急救工作思維方法，可極大的提高住院醫(yī)師在急診情景下獨立分析問題解決問題的能力，更好的適應(yīng)急診工作。

作者：俞鳳 馮寅 單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院