急診醫(yī)學(xué)病例討論八年制教學(xué)研究

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［摘要］目的探討病例討論教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)八年制急救醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用及其效果。方法由教員負(fù)責(zé)選取臨床中的實(shí)際疑難病例，由于診斷困難造成患者死亡，后期有病理解剖結(jié)果明確診斷。將本院29名2008級(jí)的八年制學(xué)員每4～5人一個(gè)小組進(jìn)行分組，提前一周開始準(zhǔn)備材料，查閱文獻(xiàn)，并做成PPT。匯報(bào)時(shí)每組指定一名學(xué)員上臺(tái)匯報(bào)，然后教員總結(jié)，公布病理檢查結(jié)果，點(diǎn)評(píng)分析學(xué)員分析過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)和不足。結(jié)果所有小組利用課余時(shí)間查閱資料，上網(wǎng)搜索文獻(xiàn)，并相互交流討論，上臺(tái)發(fā)言，病史特點(diǎn)的總結(jié)方面小組間的差別不大;在診斷上的分歧較大，僅有一組學(xué)員列出的診斷完全符合病理檢查結(jié)果，但是所有小組的鑒別診斷分析較為全面。后期問(wèn)卷調(diào)查反饋結(jié)果，所有學(xué)員均認(rèn)為有必要在急救醫(yī)學(xué)教學(xué)中開設(shè)病例討論，有27名(93%)的學(xué)生認(rèn)為病例討論課比傳統(tǒng)大班課的收獲要大。結(jié)論病例討論教學(xué)法明顯激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的熱情和主動(dòng)性，提高學(xué)員的臨床判斷思維能力，鍛煉學(xué)員一定的語(yǔ)言表達(dá)能力。

［關(guān)鍵詞］急診醫(yī)學(xué);病例討論;八年制教學(xué)

臨床醫(yī)學(xué)八年制專業(yè)是一種精英教育模式，實(shí)行“八年一貫，本碩博融通”的原則。本校自2004年開始招收八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員，教學(xué)中既強(qiáng)調(diào)基本知識(shí)、基本理論、基本技能的基本醫(yī)學(xué)素質(zhì)培養(yǎng)，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐能力、獨(dú)立解決臨床問(wèn)題能力的培養(yǎng)。臨床病例討論教學(xué)是一種特殊的PBL教學(xué)法，可以激發(fā)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)的積極性，明顯提高教學(xué)效率;有助于培養(yǎng)學(xué)員自主分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的習(xí)慣。本校從2012年開始，在急救醫(yī)學(xué)中試行臨床醫(yī)學(xué)八年制病例討論教學(xué)法，取得了較滿意的教學(xué)效果。

1對(duì)象與方法

1．1對(duì)象

本院2008級(jí)八年制學(xué)員29名，大學(xué)第五年，已完成基礎(chǔ)課程和內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等大部分臨床課程學(xué)習(xí)。

1．2方法

①病例選擇:由教員負(fù)責(zé)選取病例，選擇病情危重、診斷難度大、有明確病理結(jié)果的病例進(jìn)行討論，主要來(lái)源于曾在本院做過(guò)尸體解剖的疑難案例。

②資料準(zhǔn)備:選定病例后，教員整理出完整的病史資料，包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、患者整個(gè)治療經(jīng)過(guò)和病情演變以及最后的患者搶救經(jīng)過(guò)。

③實(shí)施方法:29名學(xué)員每4～5人一個(gè)小組，提前一周開始準(zhǔn)備材料，查閱文獻(xiàn)，并做成PPT。匯報(bào)時(shí)每組指定一名學(xué)員上臺(tái)匯報(bào)，每組限時(shí)8分鐘，匯報(bào)的內(nèi)容包括歸納病史特點(diǎn)，診斷和鑒別診斷，治療中存在問(wèn)題和改進(jìn)措施。最后，教員總結(jié)，公布病理檢查結(jié)果，點(diǎn)評(píng)學(xué)員分析過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)和不足。

2結(jié)果

病例討論充分調(diào)動(dòng)全體學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情，所有小組利用課余時(shí)間查閱資料，上網(wǎng)搜索文獻(xiàn)，并相互交流討論，完成了PPT的制作，積極上臺(tái)發(fā)言。

2．1病史特點(diǎn)的歸納總結(jié)

每個(gè)小組都完成了病史特點(diǎn)的總結(jié)，小組間的差別不大。

2．2診斷和鑒別診斷

各小組在診斷上的分歧較大，僅有一組學(xué)員列出的診斷完全符合病理檢查結(jié)果，但是所有小組的鑒別診斷分析較為全面。

2．3教員點(diǎn)評(píng)

各組學(xué)員都認(rèn)真準(zhǔn)備，積極參與，主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)較高，臨床思維的能力得到了鍛煉和提高，但是個(gè)別同學(xué)對(duì)臨床過(guò)程中的細(xì)節(jié)重視不夠，沒(méi)能得出正確的診斷。

2．4反饋結(jié)果

期末問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，所有學(xué)員均認(rèn)為有必要在急救醫(yī)學(xué)教學(xué)中開設(shè)病例討論，有27名(93%)學(xué)員認(rèn)為病例討論課比傳統(tǒng)大班課的收獲大。

3討論

臨床病例討論教學(xué)是一種激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的教學(xué)法，可以讓學(xué)員在了解臨床診斷與治療過(guò)程的同時(shí)，主動(dòng)查閱課本和文獻(xiàn)資料，并逐層分析、深入理解，學(xué)習(xí)常規(guī)技術(shù)、新技術(shù)、新進(jìn)展，明顯提升學(xué)習(xí)效率。具體來(lái)說(shuō)，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3．1激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的熱情和主動(dòng)性

醫(yī)學(xué)課程大部分都是講座式的教育，即由教員講解專科理論知識(shí)，學(xué)員被動(dòng)的聽(tīng)講。由于教員講授的內(nèi)容大都是課本知識(shí)，部分學(xué)員認(rèn)為可以通過(guò)課后自己看書來(lái)記憶，所以上課時(shí)積極性明顯不高。而在病例討論過(guò)程中，選取的病例是臨床中的實(shí)際案例，大都是疑難病例，由于診斷困難造成患者死亡，后期有病理解剖結(jié)果明確診斷結(jié)果。由于疑難所以學(xué)員的好奇心和積極性被激發(fā)出來(lái)，主動(dòng)去查閱文獻(xiàn)，并且相互分析討論，這樣的學(xué)習(xí)過(guò)程既可以深刻掌握疾病的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，也可以擴(kuò)展前沿知識(shí)，了解該病例相關(guān)的一些國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展。有學(xué)者在醫(yī)學(xué)生中做過(guò)有關(guān)病例討論的問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)全部學(xué)生贊成病例討論的教學(xué)方法，并且有98%以上的學(xué)員認(rèn)為有較大收獲，主要體現(xiàn)在有助于對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶，并且對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)增強(qiáng)了［1］。也有學(xué)者做過(guò)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)臨床病例討論教學(xué)法可以明顯提高學(xué)員的考試成績(jī)［2］。

3．2提高學(xué)員的臨床判斷思維能力

臨床判斷思維能力的培養(yǎng)是臨床醫(yī)師成長(zhǎng)過(guò)程中最為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，因?yàn)橹挥袑?duì)病情做出準(zhǔn)確的診斷，才能夠?qū)ΠY下藥，使患者得到合理的治療，而一個(gè)診斷的正確與否，取決于是否有正確的臨床判斷思維能力。八年制學(xué)員由于其培養(yǎng)時(shí)間相對(duì)緊湊，臨床實(shí)習(xí)時(shí)間有限，在獨(dú)立接診患者時(shí)，面對(duì)大量的臨床信息，容易出現(xiàn)主次不分、忽視重要細(xì)節(jié)等情況，造成診斷困難。再加上平時(shí)依賴帶教教員，很少獨(dú)立思考疾病的病因分析和診斷。實(shí)施臨床病例討論，完全脫離對(duì)上級(jí)醫(yī)師的依賴性，完全靠自己去分析總結(jié)病史特點(diǎn)，各小組內(nèi)相互討論分析，促進(jìn)學(xué)員臨床思維能力的培養(yǎng)，最后老師再結(jié)合病例的最終結(jié)果剖析學(xué)員診斷思路的優(yōu)缺點(diǎn)，引導(dǎo)啟發(fā)良好臨床思維習(xí)慣的養(yǎng)成，學(xué)員間也可以相互借鑒，取長(zhǎng)補(bǔ)短，有利于臨床思維能力的提高。

3．3鍛煉學(xué)員一定的語(yǔ)言表達(dá)能力

臨床醫(yī)學(xué)八年制的是一種精英教育模式，學(xué)員畢業(yè)后兩年就可以晉升主治醫(yī)師，而醫(yī)院對(duì)于主治醫(yī)師的要求是不僅要完成繁重的醫(yī)療工作，還必須承擔(dān)教學(xué)、科研任務(wù)，尤其是在大醫(yī)院。并且主治醫(yī)師還要負(fù)責(zé)指導(dǎo)、培養(yǎng)下級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療工作。這就要求主治醫(yī)師不僅要有嫻熟的診療技術(shù)，還要善于表達(dá)，會(huì)把自己的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)傳授給下級(jí)醫(yī)師。但是，在八年制學(xué)員的授課計(jì)劃中，沒(méi)有專門設(shè)置培養(yǎng)訓(xùn)練授課方法技巧的課程。在臨床病例討論過(guò)程中，學(xué)員的角色發(fā)生轉(zhuǎn)變，從被動(dòng)聽(tīng)講轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)準(zhǔn)備PPT，并上臺(tái)演講表達(dá)自己的觀點(diǎn)，從一定程度上培養(yǎng)主動(dòng)講授的習(xí)慣，鍛煉語(yǔ)言表達(dá)能力。病例討論教學(xué)法為學(xué)員以后走上講臺(tái)提供很好的鍛煉機(jī)會(huì)。

【參考文獻(xiàn)】

［1］王小莉．病例討論法在病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．南方醫(yī)學(xué)教育，2014(4):34－35．

［2］蕭劍彬，林少芒，艾文佳，等．臨床病例討論的PBL教學(xué)法在普通外科教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，6(2):91－92．

作者：王美堂1 丁嫻1 鐘海忠2 單位：1.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院急診科 2.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院