急診醫(yī)學(xué)教學(xué)策略

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［摘要］“嘗試錯(cuò)誤”教學(xué)法是以逆向思維的方向予以教學(xué)，通過(guò)學(xué)生本身的思考、探索、發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，從而改正錯(cuò)誤，使學(xué)生更加深入地掌握知識(shí)。情景模擬教學(xué)法是借助一定設(shè)備，將學(xué)生置于貼近真實(shí)事件中，通過(guò)實(shí)踐來(lái)學(xué)習(xí)的一種教學(xué)方法。在急診醫(yī)學(xué)中通過(guò)“嘗試錯(cuò)誤”教學(xué)法結(jié)合情景模擬教學(xué)法提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐操作能力，建立學(xué)生的急診思維體系，提高學(xué)習(xí)效果。

［關(guān)鍵詞］嘗試錯(cuò)誤教學(xué)法；情景模擬教學(xué)法；急診醫(yī)學(xué)

近年來(lái)，隨著急診醫(yī)學(xué)的急速發(fā)展，在目前常規(guī)診療中發(fā)揮巨大作用，同時(shí)目前急診醫(yī)學(xué)相關(guān)人才緊缺，為補(bǔ)充急診醫(yī)學(xué)相關(guān)人才、促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，急診臨床教學(xué)成為醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐中不可缺少的重要一環(huán)，急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法更是至關(guān)重要。

一、目前急診醫(yī)學(xué)帶教特點(diǎn)及現(xiàn)狀

急診醫(yī)學(xué)既是一門包含眾多礎(chǔ)理論的學(xué)科，同時(shí)又是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的臨床學(xué)科。通常，其他臨床學(xué)科都會(huì)通過(guò)臨床病例見(jiàn)習(xí)、示教、病例診治的教學(xué)思路和模式，讓醫(yī)學(xué)生掌握實(shí)踐中臨床學(xué)科的診療過(guò)程。然而急診醫(yī)學(xué)的特殊性導(dǎo)致臨床教學(xué)的模式不同，急診醫(yī)學(xué)不是以獨(dú)立的器官系統(tǒng)來(lái)界定自己的專業(yè)范圍，而是以疾病的急緩和危重程度來(lái)界定。臨床工作涉及的范圍很廣，這也使急診醫(yī)學(xué)的工作內(nèi)容和方式與一般臨床學(xué)科有很大不同。臨床工作以救治各類急危重癥病患為主，沒(méi)有單一固定的病種，沒(méi)有穩(wěn)定持續(xù)的病源，工作場(chǎng)所多變，工作時(shí)間顛倒，病人的數(shù)量無(wú)法預(yù)計(jì)和控制，這些學(xué)科特性也影響了臨床教學(xué)工作的順利開(kāi)展?，F(xiàn)在急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中所要面臨的問(wèn)題主要包括：（1）急診病例的突發(fā)性、隨機(jī)性的特點(diǎn)導(dǎo)致，諸如中毒、多發(fā)傷、急危重癥、心肺腦復(fù)蘇等病種進(jìn)行實(shí)際操作治療的臨床教學(xué)工作時(shí)不能按時(shí)、按計(jì)劃進(jìn)行。（2）急診工作的性質(zhì)常常造成白天急診患者較少，夜間急診患者、病種較多，正常教學(xué)時(shí)間為白天，導(dǎo)致白天教學(xué)病例不足，病例單一，影響醫(yī)學(xué)生對(duì)急診醫(yī)學(xué)病種的掌握。（3）急診醫(yī)學(xué)在全國(guó)的發(fā)展?fàn)顩r很不平衡，沒(méi)有固定的治療模式，不利于臨床教學(xué)的開(kāi)展。目前急診室以急診分流為主，急危重癥患者常常分流至其他科室，同時(shí)有些醫(yī)院沒(méi)有單獨(dú)的急診病房，不能對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的治療。（4）急診搶救室作為急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的主要場(chǎng)所，是醫(yī)學(xué)生主要實(shí)踐學(xué)習(xí)的場(chǎng)所，在急診搶救室醫(yī)學(xué)生可以學(xué)習(xí)各種急救技術(shù)，同時(shí)熟悉搶救室的緊張氛圍，深入了解急診診治的流程。然而，目前醫(yī)患關(guān)系緊張，同時(shí)入急診搶救室的病人病情通常危急復(fù)雜，對(duì)于診療速度及配合要求非常高。家屬及患者心情緊張、急躁，這種情況下，家屬及患者常常不同意實(shí)習(xí)醫(yī)生參與診療及相關(guān)操作，同時(shí)容易引起患者及其家屬的不滿，造成醫(yī)患矛盾，影響急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的進(jìn)行。以上種種原因造成了急診醫(yī)學(xué)臨床教育的困境，影響醫(yī)學(xué)生及時(shí)有效地學(xué)習(xí)急診醫(yī)學(xué)相關(guān)實(shí)踐知識(shí)，同時(shí)增大了急診醫(yī)學(xué)教學(xué)難度，嚴(yán)重阻礙了急診醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。目前，對(duì)急診醫(yī)學(xué)臨床教育的探討逐漸增多，對(duì)急診醫(yī)學(xué)臨床教育的嘗試也在不斷進(jìn)行。因此探索出一套有效的急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)方法至關(guān)重要。

二、嘗試錯(cuò)誤教學(xué)法理論及特點(diǎn)

“嘗試錯(cuò)誤”教學(xué)法的理論基礎(chǔ)是美國(guó)心理學(xué)家桑代克的“聯(lián)結(jié)—試誤學(xué)習(xí)理論”?！皣L試錯(cuò)誤”教學(xué)法是教師以逆向思維的角度切入教學(xué)，教師有意給學(xué)生設(shè)計(jì)錯(cuò)誤的思路、答案，人為設(shè)置一些思維“陷阱”，來(lái)激發(fā)學(xué)生去探究、思考、比較，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，進(jìn)而修正錯(cuò)誤，獲得更牢固的知識(shí)?！皣L試錯(cuò)誤”教學(xué)法給急診的臨床教學(xué)提供了全新的思路和角度?！皣L試錯(cuò)誤”教學(xué)方法認(rèn)為，學(xué)生在接觸新的知識(shí)點(diǎn)時(shí)不可避免地會(huì)出錯(cuò)，學(xué)生掌握新知識(shí)的過(guò)程其實(shí)就是改正錯(cuò)誤認(rèn)知而逐漸了解“真理”的過(guò)程?！皣L試錯(cuò)誤”教學(xué)法在實(shí)際臨床教學(xué)中，首先是設(shè)計(jì)者預(yù)設(shè)錯(cuò)誤，誘導(dǎo)學(xué)生犯錯(cuò)，然后讓學(xué)生自己找出錯(cuò)誤。這樣有意識(shí)地讓學(xué)生進(jìn)行“嘗試錯(cuò)誤”的活動(dòng)，可以充分喚起學(xué)生的“有意”注意，使學(xué)生意識(shí)到自己隨時(shí)可能犯錯(cuò)，調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)參與的興趣，刺激學(xué)生學(xué)習(xí)的欲望，變被動(dòng)為主動(dòng)，學(xué)習(xí)時(shí)就會(huì)更加細(xì)心地觀察和深入地思考；可以充分暴露學(xué)生知識(shí)和思維中的薄弱環(huán)節(jié)，有利于對(duì)癥下藥，突破性地認(rèn)識(shí)到錯(cuò)誤所在；更有利于學(xué)生自診自治，提高其對(duì)錯(cuò)誤的免疫力。同時(shí)學(xué)生在發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤、修正錯(cuò)誤的過(guò)程中，還能體驗(yàn)成功的愉悅，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，增強(qiáng)學(xué)生的自信心。

三、情景模擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)理論及特點(diǎn)

情景模擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)法區(qū)別于其他教學(xué)方法主要體現(xiàn)在教師和學(xué)生在學(xué)習(xí)中的角色不同，在情景模擬教學(xué)法中教師不是單純的知識(shí)信息輸出方，學(xué)生也不是單純的知識(shí)信息接收方，同樣不是簡(jiǎn)單的師生信息的雙向交流，而是這個(gè)學(xué)習(xí)全體中的知識(shí)信息交流，其中信息的傳遞更多的是在學(xué)生中進(jìn)行。情景模擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)的特點(diǎn)是：（1）教學(xué)內(nèi)容的突破。教學(xué)過(guò)程中教授的不只是簡(jiǎn)單的基礎(chǔ)知識(shí)，更是實(shí)踐操作過(guò)程中所要解決的問(wèn)題及所需運(yùn)用的相關(guān)知識(shí)，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維。（2）教學(xué)方法的突破。情景模式教學(xué)的方法不是枯燥無(wú)味的知識(shí)灌輸，而是一種培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程，極大地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，同時(shí)在學(xué)習(xí)中獲得快樂(lè)以及自我成就感。（3）教學(xué)手段突破。以實(shí)際病例為模板，模擬出病例發(fā)展發(fā)生的情況，讓學(xué)生在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中學(xué)習(xí)疾病的生理病理過(guò)程，同時(shí)通過(guò)對(duì)實(shí)際情況的診療，讓學(xué)生培養(yǎng)具體問(wèn)題具體對(duì)待的思維習(xí)慣，通過(guò)實(shí)踐掌握知識(shí)。（4）教學(xué)思維的突破。情景模擬教學(xué)將教學(xué)的主體由老師變?yōu)閷W(xué)生本身，讓學(xué)生通過(guò)模擬真實(shí)案例，尋找問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，通過(guò)一系列的演練，主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。

四、實(shí)施方案

（一）課前準(zhǔn)備階段

這是臨床教學(xué)的開(kāi)始階段，同時(shí)也是“嘗試錯(cuò)誤”教學(xué)法結(jié)合情景模擬教學(xué)法能否取得成功至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。臨床教學(xué)前應(yīng)首先評(píng)估明確學(xué)生的思維方式及行為習(xí)慣，以評(píng)估結(jié)果為指導(dǎo)精心設(shè)計(jì)情景模擬教學(xué)場(chǎng)景及步驟；設(shè)計(jì)必須注重學(xué)生思維方式及行為習(xí)慣中的缺陷以及知識(shí)掌握過(guò)程中的缺陷及易錯(cuò)點(diǎn)，并對(duì)這些方面預(yù)先設(shè)錯(cuò)。

（二）實(shí)驗(yàn)教學(xué)階段

在臨床教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)分四個(gè)步驟走：（1）在實(shí)際情景模擬病例及操作時(shí)，用預(yù)先設(shè)計(jì)的錯(cuò)誤思維方式或操作方法展示解決臨床問(wèn)題的過(guò)程；（2）啟發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)解決臨床問(wèn)題過(guò)程或結(jié)果中的錯(cuò)誤，思考并進(jìn)行討論，找出錯(cuò)誤的原因；（3）教師引導(dǎo)學(xué)生用正確的思維重新分析和解決問(wèn)題；（4）學(xué)生總結(jié)反思整個(gè)情景模擬過(guò)程，尋找避免類似錯(cuò)誤發(fā)生的方法，鞏固新知識(shí)和新思維通過(guò)“試錯(cuò)—知錯(cuò)—改錯(cuò)—防錯(cuò)”的四個(gè)環(huán)節(jié)，在“暴露錯(cuò)誤—剖析錯(cuò)誤—修正錯(cuò)誤—反思錯(cuò)誤”的過(guò)程中，達(dá)到矯正并預(yù)防錯(cuò)誤的目的。

（三）課后反思階段

課后反思是嘗試錯(cuò)誤與情景模擬教學(xué)的必要環(huán)節(jié)，通過(guò)對(duì)情景模擬教學(xué)中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行反思，或根據(jù)學(xué)生反饋來(lái)評(píng)價(jià)在情景模擬病例及操作中教學(xué)設(shè)計(jì)是否合理，教學(xué)過(guò)程和方法是否得當(dāng)，教學(xué)效果是否良好，并找出教學(xué)中反映出的問(wèn)題和不足，從而探求完善“嘗試錯(cuò)誤”結(jié)合情景模擬教學(xué)法的途徑和手段。

五、教學(xué)策略

（一）設(shè)陷誘錯(cuò)

這是“嘗試錯(cuò)誤”教學(xué)法的主要策略，教師針對(duì)學(xué)生容易犯的錯(cuò)誤，人為地設(shè)置一些思維陷阱，造成學(xué)生思維上的認(rèn)知沖突，誘使學(xué)生得出錯(cuò)誤結(jié)論；再通過(guò)學(xué)生的質(zhì)疑、思索、辨析、比較，找出錯(cuò)誤的原因，得出正確結(jié)論，構(gòu)建新的知識(shí)。例如，學(xué)生在學(xué)習(xí)急診導(dǎo)尿時(shí)，往往忽視患者的隱私需求，教師在示范導(dǎo)尿操作過(guò)程中故意跳過(guò)保護(hù)病人隱私這一環(huán)節(jié)，患者自然就會(huì)產(chǎn)生抵觸及不滿情緒，同時(shí)，教師引導(dǎo)學(xué)生思考，患者為什么會(huì)有這樣的情緒，是否是由導(dǎo)尿過(guò)程中的不當(dāng)操作產(chǎn)生，同時(shí)反思怎樣避免使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，通過(guò)錯(cuò)誤的設(shè)計(jì)和誘發(fā)，加深對(duì)急診操作的理解；通過(guò)自主糾錯(cuò)，提高評(píng)判性思維的能力，通過(guò)這種臨床教學(xué)方法，其效果常常要高于傳統(tǒng)教學(xué)效果。

（二）將錯(cuò)就錯(cuò)

在嘗試錯(cuò)誤結(jié)合情景模擬教學(xué)的過(guò)程中，設(shè)計(jì)者不僅要關(guān)注自己有意設(shè)計(jì)的錯(cuò)誤方面，同時(shí)要關(guān)注在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生意外發(fā)生的錯(cuò)誤。設(shè)計(jì)者可以利用學(xué)生自己意外犯錯(cuò)這一寶貴條件，將錯(cuò)就錯(cuò)，放大錯(cuò)誤，善于從學(xué)生出現(xiàn)的錯(cuò)誤做法出發(fā)，把錯(cuò)誤的事實(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄繂?wèn)題的情境，進(jìn)行引導(dǎo)點(diǎn)撥，正確巧妙地利用錯(cuò)誤，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維。學(xué)生并沒(méi)有嘗試錯(cuò)誤方法帶來(lái)錯(cuò)誤結(jié)論的過(guò)程，記憶就不會(huì)深刻，下次也容易犯同樣的錯(cuò)誤，若等到學(xué)生嘗試過(guò)后發(fā)現(xiàn)自己的診斷結(jié)果與正確結(jié)果有差異時(shí)，再引導(dǎo)其探究出現(xiàn)問(wèn)題的原因，就可以使學(xué)生更加深刻地領(lǐng)會(huì)所學(xué)知識(shí)，通過(guò)學(xué)生自我的具體實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的存在，針對(duì)錯(cuò)誤及時(shí)總結(jié)與反思，提高思維的警戒性、縝密性和發(fā)散性，培養(yǎng)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)品質(zhì)。

（三）重蹈覆轍

在教學(xué)過(guò)程中教師因?yàn)槭紫葘?duì)學(xué)生易犯錯(cuò)誤有預(yù)測(cè)性，這樣在設(shè)計(jì)情景模擬教學(xué)時(shí)才能引誘學(xué)生犯錯(cuò)，激發(fā)學(xué)生思考與討論。同時(shí)也可以在同一個(gè)錯(cuò)誤中，多次反復(fù)嘗試其他角度重新對(duì)情景模式進(jìn)行設(shè)計(jì)，這樣對(duì)學(xué)生易犯錯(cuò)誤的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)一步加深，激勵(lì)學(xué)生對(duì)同一個(gè)知識(shí)點(diǎn)辯證地思考，進(jìn)一步加深認(rèn)識(shí)。教師要在每一次教學(xué)中增加經(jīng)驗(yàn)，積累學(xué)生易犯的錯(cuò)誤點(diǎn)，進(jìn)一步增加教學(xué)質(zhì)量及效果。總之，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中采用“嘗試錯(cuò)誤”教學(xué)法聯(lián)合模擬急診教學(xué)法是一種高效率的教學(xué)模式，尤其對(duì)提高學(xué)生的綜合素質(zhì)行之有效，適合于急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)。這種教學(xué)法不僅有利于加深了學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，而且使學(xué)生急診臨床實(shí)踐的基本技能得到了提高，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、思維能力、分析能力和獨(dú)立思考的能力，為培養(yǎng)全面適應(yīng)新時(shí)代的、真正高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才開(kāi)辟了新的途徑。

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作者：李賀 項(xiàng)和平 單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院