臨床醫(yī)學生PBL教學敘事醫(yī)學設計
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【摘要】21世紀以來，為推動臨床實踐與理論知識的有機結合，作為人文教育以及醫(yī)學交叉科學的敘事醫(yī)學應運而生。本文將敘事醫(yī)學與PBL結合，通過案例的設計實現(xiàn)醫(yī)學人文和醫(yī)學知識的整合，以期推動醫(yī)學人文學的構建以及培養(yǎng)醫(yī)學生的崗位勝任力。為探討其應用效果進行了問卷調查，通過分析評估結果，認為在pbl案例中融入敘事醫(yī)學結合有利于醫(yī)學生的綜合素質培養(yǎng)。
【關鍵詞】敘事醫(yī)學;PBL案例;問題導向式學習
一、敘事醫(yī)學和PBL的來源與概念
“敘事醫(yī)學”一詞由美國醫(yī)生Charon提出［1］。它是指具有敘事能力的實踐醫(yī)學，是同時擁有人文精神和高效率工作的醫(yī)學模式，即認知患者的疾病故事、吸收患者的情緒、理解患者的處境，并為之動容。此種敘事能力可以使得醫(yī)生在與患者溝通交流并為其開展醫(yī)療診治的過程中，提高自己的共情能力、專業(yè)能力、可信賴度和自省能力。敘事醫(yī)學與過往提出的經驗醫(yī)學、循證醫(yī)學最顯著的區(qū)別在于前者在科學的框架上，平添人文的光彩，通過人文彌合醫(yī)生與患者、共事者、社會，甚至是自身之間的畛域，敘事醫(yī)學為有溫度的、平等的和有效的醫(yī)療實踐開辟了新路徑［2］。PBL(Problem－BasedLearning)由Barrow教授于1969年提出［3］。與傳統(tǒng)教學方法相比，PBL強調學生的主動性學習，教師將知識點融合在綜合性較強的案例情景中，步步深入。學生在察覺問題、處理問題中發(fā)揮主觀能動性，通過分析案例學習知識、培養(yǎng)邏輯思維能力、增強學習積極性。
敘事醫(yī)學提出的目的在于讓醫(yī)務人員學會傾聽患者的聲音，并產生共情和共鳴，從而更好地在醫(yī)療實踐中治愈、陪伴和安慰患者;在現(xiàn)代醫(yī)學模式的構建上，敘事醫(yī)學的出現(xiàn)拔高了純粹基于證據(jù)的循證醫(yī)學。敘事醫(yī)學的實踐具體而言，是培養(yǎng)文學和臨床相結合的思維方式，注重加強訓練自我意識和專注度，通過“閱讀的自我”得到含義，再借助帶有敘事意義的傾聽從而探索患者多方位的關系，實現(xiàn)醫(yī)患間的視域融合和更高的、動態(tài)層次的認同［4］。在以往的循證醫(yī)學的大潮下，PBL案例的編撰多注重于臨床診斷與數(shù)據(jù)的支撐［5］，對醫(yī)學人文思想未給予足夠的重視，這恰恰是當今醫(yī)療實踐重技術輕人文的真實寫照。臨床思維中僅僅有實證是不夠的，只用技術主義和實證主義去定義醫(yī)學就會出現(xiàn)“小鞋大腳”的局促［6］。PBL不只是Problem－BasedLearning的縮略拼寫，它也擁有著豐富的內涵，有眾多學者更愿意將其解釋為population(群體、社區(qū))，behavior(行為、倫理)，life(生命、科學)。通過群體間的行為，研究倫理與科學，進而感知生命，這是PBL教學的終極目標。敘事醫(yī)學與PBL的結合是實現(xiàn)了其與循證醫(yī)學的互補，是欲改變當下只有疾病，沒有患者;只有公共指征，沒有個體差異;只有病癥，沒有關愛;只有救治，沒有救渡的臨床路徑［6］。簡而言之，敘事醫(yī)學與PBL教學的最終落腳點都是更好地服務于臨床。在PBL案例中融入敘事醫(yī)學可以有效的豐富案例的內容與內涵，使得案例散發(fā)出人文的“溫度”，從而激發(fā)學生的學習興致，協(xié)助其建立具有反省意識、同理心、同情心、榮辱心的職業(yè)人格。
三、敘事醫(yī)學在PBL教學中的設計與應用
一般來說，正式的敘事醫(yī)學課程的開展應該包括:(1)介紹敘事學的方法學基礎;(2)疾病敘事案例分析;(3)敘事醫(yī)學相關治療方法;(4)所涉及倫理的基礎理論;(5)臨床敘事醫(yī)學實踐［7］。將敘事醫(yī)學與PBL結合雖不能按照完整的課程體系開展教學，但必須取其精華，沖破敘事醫(yī)學與PBL之間的壁壘。敘事醫(yī)學與PBL的壁壘本質上是敘事醫(yī)學和循證醫(yī)學的不可通約性，具體表現(xiàn)在主觀與客觀、內在體驗與外在觀察、個例與普遍等方面［8］。所謂不可通約性即二者沒有共同的量度，無法進行直接比較，因而二者不可相互替代。解決二者不可通約性的重點和難點就在于案例的書寫。為增加案例的邏輯性，編撰者通常會將PBL案例分為1～3幕，多以患者主訴開始，隨后展開病史、檢查、治療與轉歸。與循證醫(yī)學將臨床檢查視為重點不同的是，敘事醫(yī)學強調學會傾聽患者，在觀察和記錄臨床體征的前提下，聆聽患者的敘述并嘗試體驗患者的感受，這要求PBL案例的編撰者們在主訴、病史、治療與轉歸的情節(jié)中傾入溫度與情感，即增強案例的故事性和情節(jié)性，給予患者心理活動更多筆觸，使學生產生共情。即使所患疾病相同、癥狀相同，患者們的心理歷程也會大相徑庭，在以往循證醫(yī)學支撐下的PBL案例將重心放在了普遍的臨床癥狀與體征上，雖客觀真實，卻忽略了個例患者在疾病中所體現(xiàn)出的主觀訴求。在病程長或慢性病的PBL教學案例中，患者的心境變化絕不是一揮而就的，例如高血壓導致的心衰案例中，患者對輕度高血壓不重視不控制進而在十年后發(fā)展成心衰，最終后悔莫及。從一開始的不在乎到最后的悔不當初，這十年間患者的心態(tài)發(fā)生了巨大的轉變，而通過傾聽這一段故事醫(yī)生不僅能了解疾病的誘因，更能掌握疾病的進展過程，從而達到更好的診療效果。因此，此類疾病對于敘事醫(yī)學和PBL教學的開展，都是很好的素材。對于醫(yī)學生而言，患者的主訴比教科書更有利于他們了解和熟悉疾病，也能充分展現(xiàn)疾病的個體差異性。除主訴外，PBL案例的疾病轉歸部分也是融合敘事醫(yī)學的良好切入點。在骨質疏松、腫瘤等無法治愈性疾病的案例中，患者的情緒會產生較大波動，此時醫(yī)務人員的人文關懷遠比治療更能減輕患者病痛，不能將患者僅僅看作是疾病的載體，因為患者有其自身的生理、心理以及和社會的個體化背景，相對于從臨床指征上了解和治愈疾病而言，患者背后的故事更透徹更完整。具體設計:(1)緒論。介紹敘事醫(yī)學的大致背景及方法論;(2)案例主體。具有情節(jié)性的患者主訴、檢查、治療過程及轉歸;(3)案例后問題。在總結回顧知識點的同時，問題的設置也應該引發(fā)學生對人文醫(yī)學及醫(yī)學倫理的思考;(4)課后訓練。針對特定的主題進行平行病例書寫的訓練。完成案例的編撰與審核后，在上課前一周將案例與有關資料發(fā)放給學生，由學生當堂分組討論。案例結束后，學生以PPT的形式進行匯報，要求圍繞敘事醫(yī)學實踐的臨床范例展開。課上教師要負責引導學生進行深入的思考并當即展開討論，把握學生對問題的切入點以及爭論的焦點。對于學生課后訓練中書寫的平行病例，教師審閱后要進行講評，對其優(yōu)點給予肯定，同時也要提出改進意見和要求。定期召開師生座談會，聽取同學意見，完善案例內容和教學安排，保障所開展教學活動的質量。
四、敘事醫(yī)學在PBL教學法中的應用效果評價
筆者所在的院校已開展了較長時間的PBL教學，課程中所用的PBL案例為多學科交叉，涉及病原生物學、生理學、病理學等基礎醫(yī)學內容，也包括了以內外科為代表的臨床醫(yī)學內容，再穿插醫(yī)學倫理學等醫(yī)學人文。為了更好的把控PBL教學的質量以及觀察將敘事醫(yī)學融入PBL教學后取得的效果，采用問卷調查的形式開展應用效果評價。2019年12月共有82名臨床醫(yī)學本科生參與調查，調查內容為敘事醫(yī)學在PBL教學中的滿意程度。結果見表1。結語自2001年敘事醫(yī)學提出以來，國內外的專家學者們一直努力將其與臨床醫(yī)學實踐和臨床醫(yī)學教育相結合。敘事醫(yī)學以其獨特的視角與PBL教學模式整合后，能有效提高學生的崗位勝任力，而以崗位勝任力為最終導向的課程配置的教學模式正是第三代醫(yī)學教育改革的主要內容［9］。充分發(fā)揮敘事醫(yī)學和PBL教學二者的優(yōu)勢也是提高臨床實踐與臨床教育質量的必要基礎。從調查結果來看，學生對敘事醫(yī)學在PBL教學中的應用總體評價良好，二者的整合有助于更好地貫徹醫(yī)學的人文教育，讓治愈更有溫度，也有利于激發(fā)醫(yī)學生的同理心、提高醫(yī)學人文意識并引發(fā)學生自省，形成“知(認知)－言(言語)－行(行為)”的統(tǒng)一，培養(yǎng)與患者及家屬“面(面對面交流)－情(情感互通)－達(表達清晰)”的能力，為塑造專業(yè)能力強、人文情懷深和綜合素質高的醫(yī)務人員打下夯實基礎。
作者：王雨航 楊慧娟 褚亮 袁圓 倪文靜 鄭冬雪 李坤龍 楊小迪 單位：蚌埠醫(yī)學院病原生物學教研室
