臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生教育發(fā)展及現(xiàn)狀

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【摘要】本文主要通過(guò)文獻(xiàn)研究，分析我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育的發(fā)展以及現(xiàn)今我國(guó)“醫(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)模式下專碩培養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)和存在的問(wèn)題?！搬t(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)模式下，培養(yǎng)目標(biāo)更加明確，縮短了培養(yǎng)周期，培養(yǎng)整體水平提升，但同時(shí)存在著培養(yǎng)機(jī)制不完善，雙重身份定位模糊，師生交流不深入，招錄專業(yè)參差不齊，時(shí)間安排難以同步等問(wèn)題，制約著臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育的發(fā)展。對(duì)此，本文也提出對(duì)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育的展望。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)教協(xié)同;臨床醫(yī)學(xué)專業(yè);專業(yè)學(xué)位研究生教育;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);培養(yǎng)模式

我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育從無(wú)到有，從模仿到創(chuàng)新，從試點(diǎn)實(shí)驗(yàn)到全國(guó)推廣，經(jīng)歷了一段漫長(zhǎng)的發(fā)展歷程。經(jīng)過(guò)高等醫(yī)學(xué)教育的不斷發(fā)展，我國(guó)創(chuàng)新出一條適合中國(guó)國(guó)情的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)路徑，將畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育中的專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相整合，是我國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的一次重大革新，對(duì)提升我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展意義重大。

一、我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育的發(fā)展

為了順應(yīng)國(guó)家高等教育結(jié)構(gòu)的調(diào)整和專業(yè)學(xué)位研究生教育的發(fā)展，改變臨床醫(yī)學(xué)人才只注重培養(yǎng)科研能力而無(wú)法勝任臨床工作的困境，我國(guó)在醫(yī)學(xué)方面最早對(duì)研究生培養(yǎng)方向進(jìn)行劃分起于1986年，頒布了《培養(yǎng)醫(yī)學(xué)博士(臨床醫(yī)學(xué)研究生)試行辦法》，將醫(yī)學(xué)博士研究生區(qū)分為以科研能力培養(yǎng)和以專業(yè)能力培養(yǎng)兩種類型［1-2］。隨后，我國(guó)頒布了《關(guān)于開(kāi)展臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試點(diǎn)工作的通知》和《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》(學(xué)位［1998］6)，明確了我國(guó)開(kāi)展臨床醫(yī)學(xué)博士、碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育的試點(diǎn)高校、實(shí)施辦法［3］。2009年國(guó)家教育部下發(fā)《關(guān)于做好2009年全日制專業(yè)學(xué)位碩士研究生招生工作的通知》(教發(fā)［2009］6)，啟動(dòng)調(diào)整碩士研究生的招生結(jié)構(gòu)，開(kāi)始招收全日制專碩［4-5］。至此我國(guó)專業(yè)學(xué)位研究生教育進(jìn)入一個(gè)快速發(fā)展、制度完善的階段，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生招生人數(shù)不斷增加。為了進(jìn)一步改善專碩培養(yǎng)過(guò)程中呈現(xiàn)的一些弊端，一些省市、高校開(kāi)始探索一種全新的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式－將專碩和住培二者并軌培養(yǎng)，并開(kāi)始了試點(diǎn)工作。2009年南京醫(yī)科大學(xué)最早開(kāi)始構(gòu)建“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系［6］，2010年上海市啟動(dòng)改革試點(diǎn)工作［7-8］。2013年，教育部、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì))下發(fā)《關(guān)于批準(zhǔn)第一批臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)高校的通知》(教研［2013］2)，正式批準(zhǔn)64所高等院校開(kāi)展“醫(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)模式的改革，從國(guó)家層面上將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)教育合二為一、并軌培養(yǎng)［9］?！搬t(yī)教協(xié)同”里程碑的重要文件是我國(guó)于2014年頒布的《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》(教研［2014］2)，該意見(jiàn)指出，自2015年起，將各高校招收的專碩納入住培體系并軌培養(yǎng)，此類學(xué)員不需要參加規(guī)培錄取考試，其臨床實(shí)踐按照國(guó)家住培標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)［10］，從而界定了專碩具有研究生與規(guī)培生“雙重身份”，實(shí)現(xiàn)了“臨床醫(yī)師準(zhǔn)入制度與專業(yè)學(xué)位授予制度”、“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)教育”、“臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生招生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招生”的“三結(jié)合”［11］，專碩在畢業(yè)的時(shí)候?qū)⑷〉盟姆N證書(shū):碩士研究生學(xué)位證、碩士研究生畢業(yè)證、住培合格證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證［12］。

二、“醫(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)模式下專碩培養(yǎng)現(xiàn)狀

1．培養(yǎng)目標(biāo):“醫(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)模式下，專碩的培養(yǎng)目標(biāo)定位更加明確，旨在為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)高層次應(yīng)用型臨床醫(yī)學(xué)人才，側(cè)重培養(yǎng)學(xué)生臨床能力。

2．理論知識(shí)方面:在理論課程學(xué)習(xí)方面，為契合住培不能脫離臨床的特點(diǎn)，利用研究生開(kāi)學(xué)前的暑假進(jìn)行集中授課，同時(shí)利用晚間授課和網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)的方式分散式授課，課程學(xué)習(xí)內(nèi)容也根據(jù)住培標(biāo)準(zhǔn)要求做出相應(yīng)的調(diào)整，授課方式由教師課堂講授為主向課堂講授結(jié)合靈活多樣的授課模式轉(zhuǎn)變，肯定科室小講座、教學(xué)查房、病例討論等方式對(duì)學(xué)生理論水平提升的積極作用［13-14］。

3．臨床技能方面:在臨床實(shí)踐方面，在“醫(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)模式實(shí)施以前，專碩需要花費(fèi)大量的時(shí)間進(jìn)行理論課程的學(xué)習(xí)和科研，對(duì)學(xué)生的臨床能力培養(yǎng)沒(méi)有強(qiáng)制性的要求［23］。在“醫(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)模式下，學(xué)生必須嚴(yán)格按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》在臨床輪轉(zhuǎn)33個(gè)月，同時(shí)結(jié)合臨床技能中心實(shí)訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)化病人現(xiàn)場(chǎng)模擬等方式，提升專碩的臨床技能。專碩在培訓(xùn)期間必須通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，規(guī)培基地組織的日?？己恕⒊隹瓶己?、年度考核、階段水平測(cè)試等考試，才能參加國(guó)家組織的住培結(jié)業(yè)考核［15］。

4．科研能力方面:在科研和學(xué)位論文方面，該模式實(shí)施以前，導(dǎo)師會(huì)讓專碩進(jìn)實(shí)驗(yàn)室完成自己的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課題，給學(xué)生布置學(xué)術(shù)文章發(fā)表任務(wù)，并且因?yàn)闆](méi)有對(duì)專碩提出具體的畢業(yè)論文要求，常常把專碩的畢業(yè)論文和學(xué)術(shù)型碩士研究生的畢業(yè)論文設(shè)定同等的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，讓學(xué)生的重心向科研傾斜，忽視了臨床能力的提升?！搬t(yī)教協(xié)同”模式下，專碩的培養(yǎng)方案明確規(guī)定學(xué)生的學(xué)位論文應(yīng)貼近臨床工作，以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，以總結(jié)臨床工作經(jīng)驗(yàn)為主，為發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題、解決臨床問(wèn)題提供幫助。學(xué)位論文可為文獻(xiàn)綜述或病例分析報(bào)告［13］。

三、“醫(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)模式的優(yōu)點(diǎn)

1．培養(yǎng)目標(biāo)明確，培養(yǎng)質(zhì)量保障有力:“醫(yī)教協(xié)同”背景下，專碩以培養(yǎng)臨床能力和職業(yè)素養(yǎng)為核心，改變了改革前專業(yè)學(xué)位研究生與學(xué)術(shù)學(xué)位研究生"混同"培養(yǎng)的局面，與學(xué)術(shù)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)有了明確的區(qū)別。新模式下，通過(guò)延長(zhǎng)臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間、增加考核等方式使臨床能力訓(xùn)練得到有力保障;另外，通過(guò)三年的時(shí)間取得四種證書(shū)，提高了專碩的就業(yè)優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)寬了職業(yè)發(fā)展前景，為專碩的就業(yè)和職業(yè)發(fā)展提供了有力的保障［16］。

2．縮短培養(yǎng)周期，有效利用培訓(xùn)資源:并軌培養(yǎng)后，學(xué)生只需三年的時(shí)間即可取得四證，明顯縮短了醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)周期［17］。住培基地和專碩臨床教學(xué)基地具有高度的重復(fù)性，培訓(xùn)空間、培訓(xùn)設(shè)備等培訓(xùn)資源均可共享，特別是很多臨床醫(yī)生既是規(guī)范化培訓(xùn)的帶教教師，也是專碩的授課教師［16］。“醫(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)模式不僅能整合培訓(xùn)空間、培訓(xùn)設(shè)備等培訓(xùn)資源等“硬件”，還有效整合了培訓(xùn)師資等“軟件”，不僅節(jié)省醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的時(shí)間成本，還節(jié)省了培訓(xùn)的人力、物力、財(cái)力成本，提高了培訓(xùn)投入產(chǎn)出比［17］。

3．整體水平提升，專業(yè)學(xué)位認(rèn)同提高:“醫(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)模式下，學(xué)生必須在臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)33個(gè)月，還要定期進(jìn)入臨床技能中心進(jìn)行技能培訓(xùn)，在每一個(gè)培訓(xùn)周期都有相應(yīng)的考核來(lái)檢驗(yàn)臨床能力的培訓(xùn)成效，使專碩的臨床技能得到較好的提升。較長(zhǎng)的輪轉(zhuǎn)周期，醫(yī)患溝通能力也得到較好的鍛煉。在臨床輪轉(zhuǎn)前集中授課充實(shí)專業(yè)理論知識(shí)，臨床輪轉(zhuǎn)后也通過(guò)科室小講課、專家講座等方式鞏固理論知識(shí)，理論知識(shí)的掌握程度不斷得到加深。另外，經(jīng)過(guò)研究生導(dǎo)師的指導(dǎo)和培訓(xùn)基地定期的科研能力提升培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)會(huì)議等方式也提升了專碩的科研能力和素養(yǎng)?！搬t(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)模式實(shí)施后，專碩在提升學(xué)歷的同時(shí)進(jìn)行住培，培養(yǎng)周期明顯縮短，經(jīng)濟(jì)待遇又有保障，四證也增加了就業(yè)優(yōu)勢(shì)和擴(kuò)寬了職業(yè)前景，這一系列的優(yōu)勢(shì)增加了專業(yè)學(xué)位研究生的吸引力，提高了社會(huì)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的認(rèn)同感［17-18］。

四、“醫(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)模式下專碩培養(yǎng)過(guò)程中存在的問(wèn)題

1．培養(yǎng)機(jī)制還不完善，考評(píng)體系尚未建立:“醫(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)模式在全國(guó)推廣還不滿五年，迄今為止只有兩屆畢業(yè)生，很多培養(yǎng)機(jī)制在推廣過(guò)程中尚處于完善階段，例如人才培養(yǎng)質(zhì)量保障機(jī)制、導(dǎo)師遴選機(jī)制［12］。另外，還未有一套國(guó)家統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)的考評(píng)機(jī)制對(duì)“醫(yī)教協(xié)同”背景下的專碩培養(yǎng)質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)反饋［19］。

2．雙重身份定位模糊，科研能力培養(yǎng)受制:“醫(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)模式下，專碩符合住院醫(yī)師的培養(yǎng)條件，需要完成33個(gè)月的臨床輪轉(zhuǎn)，注重臨床實(shí)踐工作的應(yīng)用，著重培養(yǎng)自己的臨床技能;作為研究生，需要修完一定的理論課程，滿足學(xué)位學(xué)分要求，還要培養(yǎng)自己的臨床科研能力，完成學(xué)位畢業(yè)論文要求［20］。但是目前的專碩對(duì)自己的定位主要是住院醫(yī)師，在研究生期間主要是完成臨床輪轉(zhuǎn)，培養(yǎng)自己的臨床能力，對(duì)自己的研究生身份定位模糊，忽略了科研能力的培養(yǎng)，不擅于運(yùn)用科研思維在臨床工作中發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，并用科學(xué)研究解決問(wèn)題［21］。

3．師生交流不夠深入，“群育”機(jī)制落實(shí)不夠:專碩的導(dǎo)師除要肩負(fù)繁重的臨床工作，還要承擔(dān)科研工作、科室管理工作，專碩招生人數(shù)的不斷增加等原因，都給師生交流帶來(lái)困難，未能對(duì)學(xué)生臨床能力、科研能力的培養(yǎng)及時(shí)予以指導(dǎo)［16］。為了解決師生交流不到位的問(wèn)題，很多高校不僅設(shè)置導(dǎo)師團(tuán)對(duì)學(xué)生實(shí)行“群育”，醫(yī)院在科室還為學(xué)生配備臨床帶教教師，協(xié)助補(bǔ)充導(dǎo)師的指導(dǎo)，但因?yàn)楹芏鄮Ы探處熧Y歷尚淺，對(duì)專業(yè)學(xué)位認(rèn)識(shí)不夠，責(zé)任心不強(qiáng)等原因，難以保證“群育”機(jī)制落實(shí)［22］。

4．招錄專業(yè)參差不齊，協(xié)同培養(yǎng)難度較大:規(guī)培的招錄專業(yè)主要是臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，與醫(yī)院的科室設(shè)置基本匹配，但專碩的招生專業(yè)目錄是三級(jí)學(xué)科［23］，部分專碩的招生專業(yè)在招生單位沒(méi)有相對(duì)應(yīng)的培訓(xùn)基地，也沒(méi)有國(guó)家統(tǒng)一制定的專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)。另外，部分專碩招生單位因?yàn)橐?jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)、規(guī)培、進(jìn)修的人數(shù)過(guò)多，擠壓了專碩的資源。因?yàn)闆](méi)有和專業(yè)相對(duì)應(yīng)的規(guī)培基地或者是規(guī)培基地容量不足，很多研究生只能“掛靠”其他單位協(xié)同培養(yǎng)，學(xué)生來(lái)回奔波不同地方，導(dǎo)師和招生單位、規(guī)培單位管理難度增加，影響學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量［22］。

5．時(shí)間安排難以同步，經(jīng)濟(jì)待遇差別懸殊:我國(guó)在“醫(yī)教協(xié)同”模式的探索中，時(shí)間安排具有沖突。在《臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》中提出，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生都需要經(jīng)過(guò)住培培訓(xùn)并取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)》，這是取得學(xué)位的必要條件之一［24］。為了保證規(guī)培的臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間，住培結(jié)業(yè)考核時(shí)間和考核結(jié)果出來(lái)的時(shí)間明顯晚于畢業(yè)論文答辯和畢業(yè)學(xué)位的授予時(shí)間，這樣醫(yī)教脫節(jié)的時(shí)間設(shè)置影響了研究生的培養(yǎng)流程［22］。社會(huì)統(tǒng)招的規(guī)培學(xué)員有中央財(cái)政的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持，但是專碩不在專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)之列，研究生主要依靠高校的獎(jiǎng)助體系和醫(yī)院的補(bǔ)貼，并且還要繳納學(xué)費(fèi)，在臨床工作中承擔(dān)的工作和社會(huì)統(tǒng)招學(xué)員一樣，但是卻并沒(méi)有同工同酬，勢(shì)必會(huì)挫傷研究生的工作積極性［22，25-26］。

五、對(duì)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育的展望

我國(guó)通過(guò)不斷借鑒國(guó)外醫(yī)學(xué)教育的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情和醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)總目標(biāo)，深入探索契合臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)律的新路徑，使專碩培養(yǎng)進(jìn)入一種新模式－“醫(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)模式［12］，這是高等醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)劃時(shí)代的改革舉措［22］。但是因?yàn)椤搬t(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)模式實(shí)施時(shí)間短、各培養(yǎng)單位實(shí)際情況不一樣、學(xué)生生源質(zhì)量參差不齊、制度體系建設(shè)尚不完善等原因，專碩在培養(yǎng)過(guò)程中還存在一些問(wèn)題。在醫(yī)教協(xié)同背景下，相關(guān)部門(mén)和人員要齊心協(xié)力完善“醫(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)模式，全力保障臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量。

作者：秦安琪 邱永強(qiáng) 陳素鳳 喬旭界 鄭瑞軍 張新平 單位：華北理工大學(xué)