全科臨床教學(xué)互聯(lián)網(wǎng)融合教學(xué)法應(yīng)用

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［摘要］目的：探討互聯(lián)網(wǎng)融合教學(xué)法在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中的應(yīng)用與培訓(xùn)效果。方法：選取在南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的38名全科專(zhuān)業(yè)學(xué)員作為研究對(duì)象，分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組（19人）采用互聯(lián)網(wǎng)融合多種教學(xué)方式聯(lián)合教學(xué)，對(duì)照組（19人）采用互聯(lián)網(wǎng)單一線(xiàn)上教學(xué)模式。以培訓(xùn)前后理論考試、Mini-CEX技能評(píng)估以及教學(xué)滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查的形式，分析兩組的教學(xué)效果。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組的理論成績(jī)與技能操作成績(jī)均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組學(xué)員在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神、提高臨床診療思維、提高培訓(xùn)效率5個(gè)方面的評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：互聯(lián)網(wǎng)融合多種教學(xué)方式比互聯(lián)網(wǎng)單一線(xiàn)上教學(xué)更有利于培養(yǎng)全科醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，開(kāi)闊視野，并能有效提升全科醫(yī)師崗位勝任力，值得進(jìn)一步探索與推廣。

［關(guān)鍵字］互聯(lián)網(wǎng)融合教學(xué)法；全科醫(yī)師；臨床教學(xué)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培養(yǎng)臨床合格醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量尤為重要。實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也是推動(dòng)醫(yī)藥體制改革，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)性任務(wù)之一。2020年初，因肺炎疫情防控工作的影響，培訓(xùn)基地的教學(xué)活動(dòng)出現(xiàn)了前所未有的挑戰(zhàn)。為保障住院醫(yī)師培訓(xùn)工作的順利開(kāi)展，我院利用疫情期間醫(yī)院不開(kāi)診的機(jī)會(huì)，聯(lián)合全科專(zhuān)業(yè)基地教學(xué)小組探索了一種互聯(lián)網(wǎng)融合教學(xué)模式，即采用互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)方法深入融合翻轉(zhuǎn)課堂、PBL（以問(wèn)題為導(dǎo)向教學(xué)法）、CBL（案例教學(xué)法）等教學(xué)方式進(jìn)行線(xiàn)上教學(xué)，這種融合教學(xué)方式的探索不僅有利于師生合作、激活課堂、提升教學(xué)效果，還對(duì)推動(dòng)教學(xué)改革有著重大意義。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

研究選取在我院參加規(guī)范化培訓(xùn)的2018級(jí)、2019級(jí)38名全科醫(yī)師學(xué)員為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（互聯(lián)網(wǎng)融合多種教學(xué)方式聯(lián)合教學(xué)，19名）和對(duì)照組（單一線(xiàn)上教學(xué)，19名）。其中，實(shí)驗(yàn)組男生7名，女生12名，年齡22~27歲，平均年齡（22.13±4.75）歲；對(duì)照組男生7名，女生12名，年齡21~26歲，平均年齡（21.34±4.46）歲，兩組學(xué)員在年齡、性別、成績(jī)等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2研究方法

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的單一線(xiàn)上教學(xué)方法，通過(guò)醫(yī)院現(xiàn)有的樂(lè)視直播系統(tǒng)，培訓(xùn)老師選取科室典型的教學(xué)案例和知識(shí)點(diǎn)做好幻燈片后進(jìn)行線(xiàn)上課堂授課；醫(yī)院規(guī)培辦將直播鏈接發(fā)至學(xué)員群中，學(xué)員各自登錄鏈接進(jìn)行線(xiàn)上打卡、聆聽(tīng)課程，課程結(jié)束后老師會(huì)隨機(jī)點(diǎn)名學(xué)員探討問(wèn)題與所學(xué)知識(shí)點(diǎn)，老師給予答疑、總結(jié)并布置課后作業(yè)。授課中直播畫(huà)面以“課件大，老師角”的原則布置，直播后系統(tǒng)自動(dòng)錄播課堂內(nèi)容，方便學(xué)員課下回顧。實(shí)驗(yàn)組：采用互聯(lián)網(wǎng)融合PBL、CBL、翻轉(zhuǎn)課堂等方法探討實(shí)施教學(xué)。（1）由基地秘書(shū)建立全科教學(xué)微信群，群成員包括實(shí)驗(yàn)組所有學(xué)員和本學(xué)年全科教研室的全部授課教師；實(shí)驗(yàn)組學(xué)員按照年級(jí)分為2個(gè)學(xué)習(xí)小組，并分別建立微信群；（2）由經(jīng)驗(yàn)豐富的授課老師選擇全科的常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病等病例，圍繞以上疾病的評(píng)估方法、治療手段、健康宣教、人文關(guān)懷以及醫(yī)患溝通等方面進(jìn)行教案設(shè)計(jì)與幻燈片的制作，幻燈片制作后提交給全科專(zhuān)業(yè)基地教學(xué)主任完成審核、修改，在開(kāi)始正式討論前將教學(xué)病例發(fā)送至微信群內(nèi)，包括患者的基本信息、相關(guān)病史、影像學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；并向?qū)W員提出問(wèn)題，包括通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)評(píng)估疾病的輕重緩急、選擇的檢查方法、列出有哪些鑒別診斷及鑒別診斷依據(jù)和治療手段等；（3）學(xué)員需要通過(guò)查閱書(shū)籍、文獻(xiàn)，收集互聯(lián)網(wǎng)所提供的信息對(duì)授課老師提出的問(wèn)題進(jìn)行整理歸納，并在小組學(xué)員學(xué)習(xí)微信群內(nèi)先進(jìn)行基于微信平臺(tái)的學(xué)員在線(xiàn)病例討論，群內(nèi)學(xué)員自由發(fā)言，互相補(bǔ)充，并由小組主持人將歸納后的要點(diǎn)分配至組內(nèi)每位學(xué)員，由學(xué)員以要點(diǎn)為中心再次借助互聯(lián)網(wǎng)信息資源收集更多支撐本要點(diǎn)的理論或案例依據(jù)；（4）借助微信會(huì)議視頻平臺(tái)正式開(kāi)展病例討論，授課老師主持并請(qǐng)2019級(jí)實(shí)驗(yàn)小組回答問(wèn)題，由2018級(jí)實(shí)驗(yàn)小組作補(bǔ)充，必要時(shí)老師進(jìn)行引導(dǎo)，并糾正學(xué)生在分析病例中的錯(cuò)誤，提出診斷和鑒別診斷思路，最后給出正確答案；（5）授課老師圍繞整個(gè)病例對(duì)審核后的幻燈片進(jìn)行詳細(xì)講解，并根據(jù)學(xué)員需要掌握的重點(diǎn)問(wèn)題、回答正確率較低的問(wèn)題以及涉及的法律法規(guī)、醫(yī)患溝通等知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行深入的剖析、補(bǔ)充以及擴(kuò)展，并借助互聯(lián)網(wǎng)收集的資料、圖片或視頻通過(guò)幻燈片生動(dòng)形象的演示出來(lái)，最后將各類(lèi)信息提煉上升為理論體系總結(jié)歸納，并要求學(xué)員將討論的病例以思維導(dǎo)圖的模式制作出來(lái)作為課下作業(yè)。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1考核評(píng)估。評(píng)估方式主要是對(duì)學(xué)員理論知識(shí)和臨床技能操作進(jìn)行考核。具體方法為：（1）借助問(wèn)卷星系統(tǒng)出具題目，并對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組學(xué)員同時(shí)進(jìn)行課前和課后的理論考核。（2）臨床技能考核以Mini-CEX方式體現(xiàn)，考核內(nèi)容包括體格檢查、病史采集、臨床診療思維、無(wú)菌觀(guān)念、人文關(guān)懷與同理心等方面。

1.3.2教學(xué)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)。培訓(xùn)結(jié)束后使用李克特5級(jí)量表分別從激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神、提高臨床診療思維、提高培訓(xùn)效率5個(gè)方面對(duì)學(xué)員進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查（非常滿(mǎn)意，計(jì)5分，比較滿(mǎn)意，計(jì)4分，滿(mǎn)意，計(jì)3分，不滿(mǎn)意，計(jì)2分，非常不滿(mǎn)意，計(jì)1分）。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；等級(jí)資料用N（%）表示，行秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1成績(jī)分析

對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組的培訓(xùn)前理論考核成績(jī)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)后理論成績(jī)與技能操作成績(jī)均高于對(duì)照組培訓(xùn)后理論成績(jī)與技能操作成績(jī)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)分析

實(shí)驗(yàn)組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神、提高臨床診療思維和提高培訓(xùn)效率5個(gè)方面的評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），尤其是激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高臨床診療思維和提高培訓(xùn)效率四個(gè)方面，差異性顯著（P＜0.01），見(jiàn)表2。

3討論

3.1互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)的必要性

互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)是目前教育工作中新的發(fā)展方向和趨勢(shì)［1］。在肺炎防控期間，互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)是學(xué)校、醫(yī)院完成學(xué)生教學(xué)工作的重要手段，充分利用互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)平臺(tái)優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，為學(xué)生帶來(lái)全新的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，保障學(xué)生的教育不受到疫情影響。另外，“互聯(lián)網(wǎng)＋”的到來(lái)，解決了人才不平衡、時(shí)空不對(duì)稱(chēng)的困擾，為醫(yī)學(xué)教學(xué)在院校之間的遠(yuǎn)程交流、學(xué)習(xí)和互通提供了便利的途徑和保障，形成了信息交流的飛躍性發(fā)展和“全天候”無(wú)限制交流［2］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)方式主要采取在學(xué)員培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)所在的二級(jí)學(xué)科及其相關(guān)學(xué)科進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)的方式開(kāi)展，以科室教學(xué)查房、疑難病例討論、小講課等教學(xué)活動(dòng)作為補(bǔ)充，多依靠教師言傳身教等方式來(lái)完成對(duì)規(guī)培學(xué)員的教育，即自上而下的單向灌輸方式。但在這種培訓(xùn)模式下難以組織所有需要接受培訓(xùn)的學(xué)生在相同的時(shí)間、空間統(tǒng)一面授課程［3］。通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)＋”提供的開(kāi)放共享優(yōu)質(zhì)資源，培訓(xùn)基地可以購(gòu)買(mǎi)全科醫(yī)學(xué)精品課程或采用慕課教學(xué)方式，取長(zhǎng)補(bǔ)短，使培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生質(zhì)量更能趨向規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)與同質(zhì)。

3.2互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)的特殊性

互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)即以互聯(lián)網(wǎng)為載體，突破傳統(tǒng)空間或時(shí)間的限制，由專(zhuān)業(yè)教師將對(duì)應(yīng)學(xué)科知識(shí)傳授給學(xué)生。但是，一般社會(huì)環(huán)境下互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)不能完全替代傳統(tǒng)教學(xué)模式，可以作為傳統(tǒng)線(xiàn)下課堂教學(xué)的有力補(bǔ)充，作為多元化教學(xué)模式探索或者學(xué)員課后鞏固知識(shí)的手段。傳統(tǒng)的互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)一般采用單一教學(xué)模式，即老師現(xiàn)場(chǎng)錄制成教學(xué)視頻對(duì)學(xué)員進(jìn)行單方向授課，學(xué)員被動(dòng)接收視頻信息，無(wú)法調(diào)動(dòng)學(xué)員的主動(dòng)性，互動(dòng)性和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，教學(xué)效率不高，無(wú)法保證培訓(xùn)質(zhì)量。本研究結(jié)果表明：對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組的兩組學(xué)員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，實(shí)驗(yàn)組的學(xué)員理論成績(jī)和基本技能操作成績(jī)均高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；從學(xué)員對(duì)教學(xué)的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)分析，學(xué)員認(rèn)為從激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神、提高臨床診療思維、提高培訓(xùn)效率方面采用互聯(lián)網(wǎng)融合翻轉(zhuǎn)課堂、PBL、CBL教學(xué)模式均優(yōu)于傳統(tǒng)組的線(xiàn)上教學(xué)，尤其是從培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)方面，存在差異性顯著。所以互聯(lián)網(wǎng)融合多種教學(xué)法的方式能打破傳統(tǒng)課堂時(shí)間、空間的限制，也能突破傳統(tǒng)互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)學(xué)員被動(dòng)聽(tīng)課的方式，不僅增加了教學(xué)的趣味性、情境性和實(shí)用性，全科醫(yī)師可以靈活開(kāi)展課前預(yù)習(xí)，提升知識(shí)內(nèi)化能力，學(xué)員在學(xué)習(xí)過(guò)程中需要完成既是知識(shí)的學(xué)習(xí)者又是解決問(wèn)題的研究者兩種角色的扮演，這種角色令學(xué)員身負(fù)責(zé)任，不僅能夠有效克服傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)員被動(dòng)接受知識(shí)的弊端，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，還對(duì)提升住院醫(yī)師崗位勝任力有著推動(dòng)性的作用，是培養(yǎng)適應(yīng)未來(lái)社會(huì)發(fā)展的創(chuàng)新型人才的有效途徑。培訓(xùn)基地在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中可以改革傳統(tǒng)線(xiàn)上教學(xué)模式，通過(guò)改善和利用現(xiàn)有的教學(xué)條件，借助互聯(lián)網(wǎng)豐富的教學(xué)資源平臺(tái)為學(xué)員提供更多的學(xué)習(xí)資料，比如課程相關(guān)的解剖圖譜、手術(shù)術(shù)式動(dòng)態(tài)視頻等［4］，購(gòu)買(mǎi)精品課程或組織本院臨床教師以慕課方式及時(shí)建立信息化教學(xué)平臺(tái)，并融合能調(diào)動(dòng)學(xué)員主動(dòng)性的翻轉(zhuǎn)課堂、PBL、CBL等多元化的教學(xué)模式最大化的鍛煉學(xué)員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。這種教學(xué)模式既要求臨床教師轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)理念［5］，熟練掌握慕課技巧；又要做到監(jiān)督管理，保證每位學(xué)員參與其中，養(yǎng)成自覺(jué)主動(dòng)的學(xué)習(xí)習(xí)慣。所以如何合理有效地利用互聯(lián)網(wǎng)資源，結(jié)合線(xiàn)下教學(xué)模式做好全科醫(yī)師的臨床帶教工作，是現(xiàn)代臨床教師面臨的一項(xiàng)嶄新課題。

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作者：閆慧 胡蓉 秦入結(jié) 劉斌 李?lèi)?ài)民 朱錦棉 單位：南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院科教部