醫(yī)學(xué)決策利弊哲學(xué)

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1哲學(xué)的概念

Philosophia(哲學(xué))是距今2500年前古希臘人創(chuàng)造的術(shù)語(yǔ),是從希臘字“Φιλοσοφíα”(philo-sophia)轉(zhuǎn)變而來,希臘語(yǔ)Philosophia是由philo和sophia兩部分構(gòu)成的動(dòng)賓詞組,philo是動(dòng)詞,指愛和追求,sophia指智慧。哲學(xué)是為具體科學(xué)提供世界觀和方法論的指導(dǎo)。形象的說,哲學(xué)就是在你不知向左拐還是向右拐時(shí),告訴你左拐有左拐的好處和壞處,右拐有右拐的好處和壞處,并沒有為我們指明向哪個(gè)方向拐,卻全面分析了利弊,以便權(quán)衡得失,給我們解決問題提供了一種思維方式[1]。

2臨床醫(yī)學(xué)決策分析

2.1概述

臨床醫(yī)學(xué)決策是醫(yī)務(wù)人員在臨床診療過程中,根據(jù)自己掌握的國(guó)內(nèi)、外醫(yī)學(xué)科研的最新進(jìn)展,進(jìn)行診療方案的比較,并將自己認(rèn)為最優(yōu)者進(jìn)行實(shí)踐的過程。為什么要進(jìn)行臨床決策分析?在臨床醫(yī)療實(shí)踐中,許多事件的發(fā)生是隨機(jī)的,對(duì)個(gè)體患者來說診療措施的療效、遠(yuǎn)期預(yù)后常常是不確定的和不可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)的,究竟采用何種方案最好,很難簡(jiǎn)單作出決定。例如文獻(xiàn)報(bào)道某種新的治療措施可以提高療效,但風(fēng)險(xiǎn)大,可能伴有嚴(yán)重的不良反應(yīng)或者價(jià)格昂貴,然而傳統(tǒng)的治療方法療效稍低但風(fēng)險(xiǎn)小,如何選擇治療方案?這都需要正確的決策分析[2]。

2.2步驟

決策分析一般分四個(gè)步驟:①形成決策問題,包括提出方案和確定目標(biāo);②判斷自然狀態(tài)及其概率;③擬定多個(gè)可行方案;④評(píng)價(jià)方案并做出選擇。臨床上最難的是風(fēng)險(xiǎn)型情況下的快速?zèng)Q策分析,這其中又以評(píng)價(jià)方案并做出選擇為最難。風(fēng)險(xiǎn)型情況下,未來可能狀態(tài)不只一種,究竟出現(xiàn)哪種狀態(tài),不能事先肯定,只知道各種狀態(tài)出現(xiàn)的可能性大小(如概率、頻率、比例或權(quán)數(shù)等)。常用的風(fēng)險(xiǎn)型決策分析技術(shù)有期望值法和決策樹法。期望值法是根據(jù)各種可行方案在自然狀態(tài)下收益值的概率平均值大小決定方案的取舍。決策樹法有利于決策人員使決策問題形象化,可把各種可以更換的方案、可能出現(xiàn)的狀態(tài)、可能性大小、產(chǎn)生的后果等簡(jiǎn)單地繪制在一張圖上,以便計(jì)算、研究與分析,同時(shí)還可以隨時(shí)補(bǔ)充和不確定型情況下的決策分析[3]。但都較復(fù)雜和不為醫(yī)務(wù)人員所熟悉。

3醫(yī)學(xué)決策中的哲學(xué)思考

3.1哲學(xué)思考

醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史,實(shí)質(zhì)就是不斷自我反思———哲學(xué)思考加科學(xué)驗(yàn)證的過程,臨床醫(yī)學(xué)尤其是外科決策中,如何認(rèn)識(shí)并解決患者的疾病,做到最優(yōu)化處理,往往涉及到哲學(xué)的思考即了解事物發(fā)生、發(fā)展的本質(zhì),抓住主要問題,最直接以最小損害或損失獲得最大利益的目的。

3.2利弊論

3.2.1利弊論原理

唯物辯證法認(rèn)為事物因內(nèi)部矛盾引起發(fā)展[4]。事物矛盾的法則,即對(duì)立統(tǒng)一的法則是自然和社會(huì)的根本法則,因而也是思維的根本法則。矛盾論著重辯證的統(tǒng)一,一分為二的看問題。利弊論的原理是從不同的角度或立場(chǎng)來看與其利益相關(guān)聯(lián)的矛盾即利弊,故利弊本質(zhì)仍是矛盾,有矛盾的絕大部分特性,是矛盾的一種特殊形式。針對(duì)同一對(duì)象從不同利益角度或立場(chǎng)會(huì)存在不同的利弊結(jié)論?；颊叩睦婵偸窃诳茖W(xué)及社會(huì)利益之上(赫爾辛基宣言),故醫(yī)學(xué)決策從醫(yī)患雙方角度作出最主要的利弊分析結(jié)論,尤以后者為基準(zhǔn)。概括起來,臨床醫(yī)學(xué)決策中的哲學(xué)思考就是分析矛盾、比較利弊、權(quán)衡得失,從而得出最優(yōu)化、最大獲益處理策略即利弊論,其正確決策必須遵循利大于弊且差值盡可能大的原則。它必須建立在有豐富的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上,且隨醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)的不斷提高而不斷豐富其內(nèi)容,從而使其得出的結(jié)論也更加全面、準(zhǔn)確。它相當(dāng)于效用分析決策法,后者是風(fēng)險(xiǎn)型決策的基本方法之一,是利用效用價(jià)值的理論和方法,對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和收益進(jìn)行比較,從而進(jìn)行決策的方法。利弊論主要針對(duì)決策分析最難的地方即評(píng)價(jià)方案并做出選擇,它用最簡(jiǎn)單的內(nèi)容做最直接的比較,得出最實(shí)質(zhì)的結(jié)果,具有精簡(jiǎn)、直接、非傳統(tǒng)性特點(diǎn)。

3.2.2利弊論分析

利弊論分析方法關(guān)鍵是:①確定期望達(dá)到的主要獲益目標(biāo);②分析可能出現(xiàn)的主要嚴(yán)重后果;③掌握各自的發(fā)生概率;④了解醫(yī)患雙方對(duì)目標(biāo)及后果出現(xiàn)的支持與滿意度。醫(yī)方:設(shè)備條件、技術(shù)水平包括同病種醫(yī)療組實(shí)踐成功率、嚴(yán)重并發(fā)癥的防治能力等;患方:各臟器功能狀態(tài)、伴隨病、活動(dòng)能力、經(jīng)濟(jì)能力、家人親屬的配合、患者及家人親屬文化教育程度、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的理解和承受力等。利弊論的分析步驟是從決策問題的整體出發(fā),充分運(yùn)用決策者的主觀認(rèn)識(shí)能力、經(jīng)驗(yàn)、直覺等,用人類認(rèn)識(shí)客觀事物的邏輯推理規(guī)律指導(dǎo)決策過程[3]。其要求首先明確決策問題的基本結(jié)構(gòu),抓住關(guān)鍵要素,將問題簡(jiǎn)化。然后由淺入深、循序漸進(jìn)地進(jìn)行多輪分析,全面分析矛盾、比較利弊、權(quán)衡得失、得出決策。必要時(shí)運(yùn)用決策樹、效用函數(shù)、概率計(jì)算等簡(jiǎn)便的決策技術(shù)做出判斷與推理,使決策分析快速見效。它強(qiáng)調(diào)對(duì)決策問題的整體思考和結(jié)構(gòu)化,注重運(yùn)用正確的分析過程。根據(jù)需要,利弊論循環(huán)運(yùn)用思考(think)、分解(decom-pose)、簡(jiǎn)化(simplity)、具體論證(spceify)和反思(re-think)五個(gè)步驟,不斷深入決策問題的本質(zhì),得出符合實(shí)際的結(jié)果。①思考:決策者必須花費(fèi)一定的時(shí)間,認(rèn)真考慮決策問題的性質(zhì),明確問題的結(jié)構(gòu),才能著手處理問題。②分解:將問題分解為若干要素,對(duì)這些要素做逐一探究,然后再將這些要素重新組合起來,分析彼此間的相互聯(lián)系,弄清決策問題的來龍去脈。③簡(jiǎn)化:決策者的注意力應(yīng)始終放在對(duì)最重要的決策要素的鑒別工作上。這些要素包括:主要的備選方案,可能達(dá)到的目的(獲益———利)和可能發(fā)生的不確定性后果(損害———弊),掌握其發(fā)生概率,評(píng)估對(duì)醫(yī)患雙方的主觀效用(支持和滿意度)。④具體論證:對(duì)主要的備選方案及其可能結(jié)果(利與弊),醫(yī)方和患方(患者及其家屬)共同探討、分析、確認(rèn)和具體化,比較利弊、權(quán)衡得失,確定對(duì)醫(yī)患雙方的主觀效用(支持和滿意度),重視患方參與決策,必要時(shí)甚至讓患方作出最后決策,既充分尊重患方的知情同意權(quán),又讓其共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。⑤反思:決策者應(yīng)認(rèn)識(shí)到在一般的決策問題中,決策者對(duì)方案的選擇通常是比較不同方案的期望獲益值的大小,然后選擇其中較大者為最佳方案。但在許多場(chǎng)合,情況并不是這樣,最佳方案的選擇往往因決策者的價(jià)值判斷而異。因?yàn)閷?duì)同等收益,在不同風(fēng)險(xiǎn)的情況下,決策可能不同;在同等風(fēng)險(xiǎn)的情況下,不同的人對(duì)待風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度也不同,其決策也將不同。故決策過程的各個(gè)環(huán)節(jié)都包括了決策者的主觀判斷和預(yù)測(cè),所以在各輪分析之間和決策終了之時(shí),都要不斷思考,找出分析過程中不符合邏輯思維規(guī)律的環(huán)節(jié),根據(jù)新掌握的信息來修正原來的預(yù)測(cè)結(jié)果,如系患方做最后決策時(shí)醫(yī)方需要作適當(dāng)解釋、引導(dǎo)、提供相關(guān)信息以供參考,以利其做出最有利的決策。但必須尊重患方合情、合理、合法的決定,即使它不是最好的決策。

3.2.3利弊論原則

利弊論必須遵循以下原則:①真實(shí)性,即制定及評(píng)價(jià)決策方案的依據(jù)必須是真實(shí)的,經(jīng)過科學(xué)試驗(yàn)驗(yàn)證的;②先進(jìn)性,即決策的全過程必須充分利用現(xiàn)代信息手段,必須是在盡可能收集并嚴(yán)格評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)、外證據(jù)即在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行,使決策擺脫個(gè)體經(jīng)驗(yàn)的局限性;③效益性,即決策過程中應(yīng)遵循“汰劣選優(yōu)”的原則,選擇的方案必須是更有效、更安全、更經(jīng)濟(jì)的,以獲得最大的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益者為首選;④重要性,即對(duì)重要的臨床問題進(jìn)行決策分析,所選擇的方案與其他備選方案相比,其差別應(yīng)該具有重要的臨床意義。

4利弊論的應(yīng)用

醫(yī)療活動(dòng)中我們總是在有意無意中已經(jīng)使用了或正在使用利弊論來處理一些常見問題,如用藥、補(bǔ)液、外科手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)式的選擇、術(shù)前簽字談話等。利弊論對(duì)于臨床診療工作亦是一個(gè)很好的評(píng)估鑒定方法和手段。下面運(yùn)用利弊論分析1例外傷后重度肝破裂引起失血性休克患者[5]的臨床診治情況。首先明確早期處理的關(guān)鍵問題是控制失血,保證體內(nèi)有足夠的血氧供應(yīng),維持生命;進(jìn)一步再細(xì)分為出血與輸血之間的比例,如何盡快控制出血以達(dá)到盡可能少的繼續(xù)失血或不失血,分鐘失血量與輸血量之比將決定患者的生命。必須很好地作出手術(shù)決策包括手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式等。需明確以下幾點(diǎn):①患者創(chuàng)面大且可能已傷及肝門血管故不手術(shù)難以止血;②患者入院到輸血估計(jì)要多少時(shí)間;③血量供應(yīng)是否充足;④有無相應(yīng)的肝外科人員、技術(shù)、設(shè)備等。傳統(tǒng)觀念是快速輸液、輸血,等生命體征稍平穩(wěn)后再手術(shù),其“利”為生命體征平穩(wěn)后手術(shù)較安全,“弊”為可能在達(dá)生命體征稍平穩(wěn)前患者即因失血過多而死亡。解剖上肝靜脈直徑為0.7~2.0cm,門靜脈約1.0~1.2cm[6],普通輸液管管徑為0.3cm,輸血管管徑0.3~0.4cm,遠(yuǎn)小于肝內(nèi)主要血管直徑。如肝創(chuàng)面大而深且呈裂開狀態(tài),則創(chuàng)面出血血管總橫截面積大,出血量多。

出血速度快者甚至3個(gè)通路輸血仍比不上出血速度,故不能指望輸血后待生命體征稍平穩(wěn)再手術(shù)。何況輸血前還有一段等待時(shí)間,且此時(shí)出血還在繼續(xù),快速輸液后血壓升高及凝血因子進(jìn)一步稀釋導(dǎo)致出血增加,故對(duì)傳統(tǒng)處理方法來說弊大于利,不可取。現(xiàn)在提倡損傷控制性復(fù)蘇[7-9](限制性補(bǔ)液、低壓、延遲復(fù)蘇、早期糾凝等)技術(shù),用盡可能少的液體(即限制性液體復(fù)蘇)將患者血壓維持在能夠勉強(qiáng)保持組織灌注的較低水平(即可允許性低血壓),在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前,只給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要,從而達(dá)到延遲復(fù)蘇、減少出血和水腫目的。弊端是生命體征不穩(wěn)有損傷各臟器功能且手術(shù)有可能使其加劇。但可允許性低血壓已將前者降到最低,術(shù)中盡快控制出血,加快輸血輸液,采用損傷控制性手術(shù)[10-14]可使后者影響降到最小,故利大于弊。損傷控制性手術(shù)包括:①早期簡(jiǎn)化手術(shù),以簡(jiǎn)單快捷的臨時(shí)措施控制出血和污染后快速關(guān)閉腹腔;②復(fù)蘇———ICU繼續(xù)復(fù)蘇;③二期確定性手術(shù)又叫計(jì)劃性再手術(shù),待患者生理功能稍穩(wěn)定后實(shí)施,包括確切止血、切除失活肝組織、恢復(fù)胃腸道連續(xù)性、污染重的結(jié)腸損傷行腹壁造瘺等)。

有研究[15]表明,對(duì)于創(chuàng)傷后存在進(jìn)行性失血需要急診手術(shù)的患者,盡可能縮短創(chuàng)傷至接受手術(shù)的時(shí)間能夠改善預(yù)后,提高存活率。大樣本回顧分析[16]發(fā)現(xiàn),手術(shù)室創(chuàng)傷性失血患者主要的死亡原因是延遲入室,并且應(yīng)該可以避免,對(duì)于出血部位明確的失血性休克患者,早期進(jìn)行手術(shù)止血非常必要,應(yīng)在積極補(bǔ)充血容量的同時(shí)作好準(zhǔn)備,即使血壓還不穩(wěn)定,仍有手術(shù)指征[17]。故結(jié)合上述利弊論可知其最佳處理就是在維持可允許性低血壓下盡快簡(jiǎn)化手術(shù)止血?，F(xiàn)在提倡快速康復(fù)外科、晚期乳腺癌的個(gè)體化治療及肝癌治療[18]均是利弊論決策的典例,改進(jìn)了傳統(tǒng)處理模式,大部分已經(jīng)得到循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證并且已經(jīng)取得巨大成功。以手術(shù)的有效性、風(fēng)險(xiǎn)性、患者的承受力三者綜合評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與得益率,從而得出手術(shù)決策[19],其實(shí)質(zhì)仍是利弊論的思想。腫瘤外科與多學(xué)科綜合治療等許多問題都必須應(yīng)用利弊論分析來得出正確決策。實(shí)際上,決策并非只存在于臨床醫(yī)療行為中,決策無處不在,如人們?nèi)粘Ｉ钭鍪露夹枰獩Q策。社會(huì)中的每一個(gè)人無時(shí)無刻都面臨著不同的選擇,而當(dāng)可選擇的“方案”大于或等于二的時(shí)候,就需要決策,比如:升學(xué)、就業(yè)、股票買賣等。故利弊論廣泛存在于我們的生活中,經(jīng)常聽到的所謂利害關(guān)系其實(shí)就是利弊論,在需要決策時(shí)就必然要運(yùn)用利弊論,而且要很好的正確靈活運(yùn)用才能得出正確結(jié)論,否則就易出現(xiàn)片面、考慮不周的決策失誤。掌握利弊論的特點(diǎn)及思想將有助于開闊視野、拓展思維,更好地做出最有利的決策,有利于醫(yī)療水平的提高,減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生,確保醫(yī)患雙方的利益。