低劑量延遲期掃描泌尿系統(tǒng)論文

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1資料與方法

1.1圖像觀察和分析

圖像觀察由2位高年資影像診斷醫(yī)師在未知臨床病史和診斷結(jié)果的情況下雙盲觀察，仔細(xì)觀察各期橫斷位圖像，結(jié)合CTU后處理重組圖像，觀察病變范圍、形態(tài)以及與鄰近組織關(guān)系，作出診斷，意見分歧時，請第三者主任醫(yī)師參與討論達(dá)成一致，并與臨床結(jié)果對照。

1.2統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料數(shù)據(jù)（DLP、ED、CTDIvol）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩者比較采用獨立樣本Student’s-t檢驗分析（經(jīng)Levene方差齊性檢驗，若方差齊性用t檢驗，若方差不齊用t’檢驗），計數(shù)資料以率或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用Pearson卡方檢驗，若1≤理論頻數(shù)≤5時，用連續(xù)性卡方校正值，采用雙側(cè)檢驗，以P<0.05認(rèn)為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，多個樣本率之間的多重比較，采用χ2分割法，重新規(guī)定檢驗水準(zhǔn)，以P<0.0125為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

MSCTU髓質(zhì)期常規(guī)劑量（120kV+固定毫安技術(shù)）和延遲期低劑量（100kV+CAREDose4D技術(shù)）掃描的輻射劑量比較：34例中，髓質(zhì)期單期圖像輻射劑量CTDIvol為（18.38±0.00）mGy、DLP為（815.85±56.80）mGy•cm，ED為（12.24±0.85）mSv，有效毫安為（240±0.00）mAs，延遲期單期圖像輻射劑量CTDIvol為（4.72±0.64）mGy、DLP為（208.56±36.26）mGy•cm，ED為（3.13±0.54）mSv，有效毫安為（105.41±14.01）mAs，范圍74~129mAs，兩組單期圖像輻射劑量比較，CTDIvol（t=124.433），DLP（t=52.547），ED（t=52.538），有效毫安（t=56.003）差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P均=0.000）。在低劑量延遲期掃描條件下，單期有效輻射劑量ED較髓質(zhì)期減少了74.43%，CTDIvol較髓質(zhì)期減少了74.32%。3種不同圖像組合對泌尿系統(tǒng)病變定位、定性的診斷對照：使用以下3種不同的圖像組合進(jìn)行對照分析，常規(guī)CT軸位（含3期圖像，即平掃期、皮質(zhì)期、髓質(zhì)期軸位圖像），含延遲期CT軸位（含4期圖像，即平掃期、皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、延遲期軸位圖像），全尿路MSCTU圖像（含CTU后處理圖像，即含延遲期CT軸位+CTU后處理圖像）。34例中累計發(fā)現(xiàn)14種泌尿系統(tǒng)疾病，全尿路MSCTU圖像的定位診斷準(zhǔn)確率為97.1%（33/34），定性診斷準(zhǔn)確率為91.2%（31/34），常規(guī)CT軸位的定位診斷率最低，為73.5%，漏診了9例患者，而結(jié)合延遲期CT軸位圖像，其定位診斷準(zhǔn)確率明顯提高，增加了7例患者，達(dá)到了94.1%，在CT延遲期，多檢出了1例腎盂旁囊腫，1例輸尿管癌，2例輸尿管息肉，2例腎盂輸尿管重復(fù)畸形，1例泌尿系炎癥，而全尿路MSCTU圖像較含延遲期CT軸位多檢出了1例不全性腎盂輸尿管重復(fù)畸形（圖1）。在定性診斷中，含延遲期CT軸位檢出了常規(guī)CT軸位不能定性的2例腎盂旁囊腫，1例輸尿管癌，1例輸尿管息肉，2例腎盂輸尿管重復(fù)畸形，1例腎盂癌，而全尿路MSCTU圖像的定性診斷率更高，較含延遲期CT軸位多檢出了1例輸尿管息肉，1例腎盂輸尿管重復(fù)畸形，1例泌尿系統(tǒng)炎癥，其診斷準(zhǔn)確率為91.2%，僅僅誤診了3例（1例乏脂肪的腎血管平滑肌脂肪瘤誤診為腎癌，1例囊性腎癌誤診為復(fù)雜性囊腫合并感染，1例輸尿管炎癥誤診為輸尿管癌）。具體3種不同圖像組合對泌尿系統(tǒng)疾病的定位、定性診斷準(zhǔn)確性對照見。

3種不同圖像組合對泌尿系統(tǒng)疾病的定位、定性診斷

敏感性從高到低依次為：全尿路MSCTU圖像>含延遲期CT軸位>常規(guī)CT軸位,定位診斷準(zhǔn)確性均高于定性診斷。其中全尿路MSCTU圖像與常規(guī)CT軸位的診斷差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.0125），其余組合均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.0125），具體3種不同圖像組合對泌尿系統(tǒng)疾病定位、定性診斷敏感性統(tǒng)計學(xué)對照見。CTU后處理CPR、MIP、VR技術(shù)成像對泌尿系統(tǒng)疾病的定位、定性診斷對照：34例患者的延遲期薄層1mm圖像均成功進(jìn)行后處理重組成像，包括MPR/CPR、MIP、VR圖像。3種后處理重組技術(shù)對泌尿系統(tǒng)疾病的定位、定性診斷準(zhǔn)確率從高到低依次為MPR/CPR>MIP>VR，定位診斷準(zhǔn)確率高于定性診斷準(zhǔn)確率。MPR/CPR的定位診斷準(zhǔn)確率最高為97.1%，定性診斷準(zhǔn)確率最高為91.2%，具體CTU3種不同后處理重組技術(shù)成像對泌尿系統(tǒng)疾病定位、定性診斷對照見。其中MPR/CPR技術(shù)與MIP、VR技術(shù)對照，兩者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），而MIP技術(shù)與VR技術(shù)比較，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.0125），具體CTU3種不同后處理重組技術(shù)成像對泌尿系統(tǒng)疾病定位、定性診斷敏感性統(tǒng)計學(xué)對照見。通過3種不同方法的對照研究顯示，作為CTU后處理重組技術(shù)中的二維MPR/CPR技術(shù)能夠清晰反映病變的位置，并能準(zhǔn)確定性，區(qū)分病變的良惡性，而三維重組技術(shù)MIP和VR，由于影像的重疊，定位、定性診斷準(zhǔn)確率較低，但是對于泌尿系統(tǒng)結(jié)石、

4討論

3.1MSCTU單期掃描輻射劑量問題

CT尿路造影中最大的缺點就是多期掃描帶來的高輻射劑量，低劑量研究應(yīng)該遵循“合理使用低劑量”原則，在保證圖像質(zhì)量滿足診斷要求的前提下，盡可能減少患者的輻射劑量[7]。本研究中，我們嘗試在延遲期采用低管電壓100kV結(jié)合CAREDose4D技術(shù)的低劑量掃描方案，在降低管電壓的同時，通過自動毫安調(diào)節(jié)技術(shù)降低了掃描時的有效管電流，進(jìn)而有效降低患者的輻射劑量，通過對照髓質(zhì)期的常規(guī)劑量掃描（120kV、固定管電流）方案，結(jié)果顯示在低劑量延遲期掃描條件下，單期有效輻射劑量ED僅僅為（3.13±0.54）mSv，較髓質(zhì)期減少了74.43%，CTDIvol為（4.72±0.64）mGy較髓質(zhì)期減少了74.32%，達(dá)到了歐洲泌尿放射協(xié)會（EuropeanSo-cietyofUrogenitalRadiology，ESUR）所推薦的可接受輻射劑量（在平均體質(zhì)量為60~80kg的標(biāo)準(zhǔn)體型患者中，單期掃描劑量5～6mGy）[2]。CAREDose4D技術(shù)會自動根據(jù)患者身材和掃描范圍內(nèi)射線的衰竭變化自動調(diào)整有效mAs，既可以提高射線的利用效率從而降低輻射劑量，又能保證圖像質(zhì)量，目前，該技術(shù)在胸部已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，但是在腹部低劑量的技術(shù)還處于一個摸索的階段，Hundt等[8]研究結(jié)果顯示，在其他掃描條件相同的情況下，使用CAREDose4D掃描技術(shù)與不使用該技術(shù)相比，在胸部掃描輻射劑量可減少30.5%，腹部掃描輻射劑量可減少29.7%。本研究在泌尿系統(tǒng)造影延遲期開啟CAREDose4D功能，預(yù)設(shè)的參考值為175mAs時，100kV掃描條件下的有效mAs幅度范圍為74~129mAs，均明顯低于預(yù)設(shè)的參考mAs值，在一定程度上減少了輻射劑量。

3.2全尿路MSCTU圖像對泌尿系統(tǒng)疾病的診斷價值

MSCTU技術(shù)是利用泌尿系統(tǒng)的血液循環(huán)和腎臟排泄功能的原理，靜脈注射含碘的造影劑，采用動態(tài)增強(qiáng)多期掃描方式，獲得腎臟的皮質(zhì)期、髓質(zhì)期和延遲期圖像，利用延遲期的泌尿系統(tǒng)充盈特點進(jìn)行后處理重組，獲得泌尿系統(tǒng)全程的影像，可以準(zhǔn)確顯示泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，清楚顯示泌尿系統(tǒng)的病灶，提供詳細(xì)的解剖細(xì)節(jié)，可以作為“一站式”檢查方法解決泌尿系統(tǒng)疾病的臨床難題[1，4]。按照正常的生理排泄過程，在靜脈注射造影劑后，30~40s腎臟皮質(zhì)強(qiáng)化為主，60~70s腎臟髓質(zhì)強(qiáng)化為主，此時，僅僅是腎臟強(qiáng)化的過程，而尿路未顯影，對于輸尿管疾病的診斷準(zhǔn)確性和敏感性較低，約2~3min后含碘劑的造影劑進(jìn)入集合系統(tǒng)開始排泄過程，對于正常人群5~10min腎臟的集合系統(tǒng)和輸尿管顯影效果較好，但是對于患有泌尿系統(tǒng)疾病的患者，其排泄功能可能受到一定程度的影響，我們在實際操作過程中，應(yīng)該根據(jù)不同患者的情況，結(jié)合平掃、皮質(zhì)期、髓質(zhì)期的圖像和診斷，采用個性化的延遲時間，爭取泌尿系統(tǒng)能夠全程顯示，充盈度良好的輸尿管圖像，既有利于后處理圖像的重組，也有利于疾病的顯示，因此，國內(nèi)外較多學(xué)者認(rèn)為，在泌尿系統(tǒng)疾病的診斷中，建議進(jìn)行延遲期掃描[2]。本組研究結(jié)果顯示，3種不同圖像組合對泌尿系統(tǒng)疾病的診斷準(zhǔn)確率從高到低依次為：全尿路MSCTU圖像>含延遲期CT軸位>常規(guī)CT軸位。全尿路MSCTU圖像的診斷準(zhǔn)確率最高，檢驗效能最佳，其診斷價值明顯高于常規(guī)CT軸位掃描，可以較好的顯示泌尿系統(tǒng)全程，檢查出常規(guī)CT軸位漏診的病變，主要表現(xiàn)在泌尿系統(tǒng)的先天性發(fā)育異常和腎盂、輸尿管腔內(nèi)的密度較低或體積較小的病變，如輸尿管癌和輸尿管息肉，同時還能通過泌尿系統(tǒng)管腔內(nèi)的顯影判斷疾病的位置和性質(zhì)，如腎盂積水和腎盂旁囊腫的鑒別，輸尿管損傷及內(nèi)漏的判斷，有利于檢出早期病變，并幫助定位、定性[9-10]。但是對于繼發(fā)腎臟功能損害的患者，泌尿系統(tǒng)顯影較差，多次的重復(fù)延遲掃描又增加了病人的輻射劑量，特別不適用于對輻射非常敏感的人群，如兒童或年輕女性患者。因此，我們在泌尿系統(tǒng)的延遲期尿路造影時采用低管電壓100kV結(jié)合CAREDose4D技術(shù)的低劑量掃描方案，有效降低了單期輻射劑量，同時靜脈推注速尿5mg以加速排泄過程，爭取做到腎盂、輸尿管一次全程顯示，但是對于部分中-重度腎功能損傷的患者，特別是梗阻嚴(yán)重的患者，上述方案仍然無明顯效果，其臨床應(yīng)用受到限制[8-10]。

3.3MSCTU三維后處理重組技術(shù)的應(yīng)用價值

MSCTU后處理重組技術(shù)主要包括MPR、CPR、MIP和VR。由于64層螺旋CT容積掃描實現(xiàn)了各向同性，其空間分辨率和密度分辨率有了明顯提高，MPR冠矢狀面重組能夠多方位顯示腎臟、輸尿管、膀胱的位置，在MPR的基礎(chǔ)上沿輸尿管走行方向進(jìn)行CPR重組圖像，沿輸尿管走行方向拉直，獲得從腎盂至輸尿管、膀胱的連續(xù)性圖像。通過任意平面的旋轉(zhuǎn)，多角度、多平面觀察整個泌尿系統(tǒng)的走向、梗阻部位和病變形態(tài)，其密度分辨率較高，即使造影劑不能完全充盈，仍然可以提供豐富的信息用于診斷，該技術(shù)是輸尿管疾病定位、定性診斷的主要方法之一[10-11]，MIP和VR屬于三維重組圖像，較CPR更加立體和直觀，MIP圖像是將一定厚度的體層容積組織或物體中最大強(qiáng)度的像素投影到相應(yīng)平面上，可以根據(jù)需要調(diào)整厚度，其灰階值可反映實際組織的CT值，圖像類似于傳統(tǒng)的IVP，對于腎臟集合系統(tǒng)的圖像分辨率較高，可實現(xiàn)多角度、立體觀察病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，較寬的窗寬、窗位（300/800HU）更適合顯示結(jié)石、鈣化等病變。VR技術(shù)的立體感最強(qiáng)，圖像更加直觀逼真，可形成彩色圖像，其原理是通過容積數(shù)據(jù)進(jìn)行所有像素的總和投影，可以更加立體顯示整個尿路的形態(tài)，更容易顯示病變與周圍組織的結(jié)構(gòu)和位置關(guān)系，3種技術(shù)各有優(yōu)缺點，需靈活運用[4，12]。本組研究通過對CTU3種后處理重組技術(shù)對照結(jié)果顯示，CPR對泌尿系統(tǒng)疾病診斷的定位、定性診斷準(zhǔn)確率及其診斷的敏感性明顯高于MIP和VR，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，但是MIP和VR作為三維重組技術(shù)，其立體感更強(qiáng)，更有利于泌尿系統(tǒng)先天異常和結(jié)石的診斷，而對腎臟和輸尿管的實質(zhì)性病變診斷準(zhǔn)確率相對較低。因此，在泌尿系統(tǒng)CTU中，根據(jù)不同患者的泌尿系統(tǒng)顯影情況和不同的疾病診斷，以橫斷位為基礎(chǔ)，結(jié)合不同的重組技術(shù)，采取最優(yōu)化、最準(zhǔn)確、最快捷、最直觀的方法，對于顯影程度較差的患者，首選CPR技術(shù)，對于顯影度較好的患者，若臨床懷疑泌尿系統(tǒng)先天性發(fā)育異常，首選VR和MIP，而對于結(jié)石、腫瘤等疾病需密切結(jié)合橫斷位、CPR和VR技術(shù)，以便能夠更加準(zhǔn)確的進(jìn)行診斷和分期[10-12]。本研究存在的不足：

①受限于樣本量，收集的泌尿系統(tǒng)疾病的病種不夠全面，可能在一定程度上不能完全反映MSCTU的診斷價值。

②由于同期進(jìn)行B超、IVP、MRU的病例數(shù)較少，未能進(jìn)行相關(guān)對照比較，需加大樣本進(jìn)行相關(guān)研究。

作者：朱玉春 邢偉 王建良 沈紀(jì)芳 單位：江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院放射科 常州市第一人民醫(yī)院放射科