內(nèi)科臨床教學辯證分析

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1如何準確理解疾病的共性和個性

剛進入臨床的實習醫(yī)師其醫(yī)學知識基本上局限于書本，而教科書上所列某病癥狀、體征多為臨床常見者，不可能將所有癥狀、體征一一列出。這就導(dǎo)致實習醫(yī)師容易對某病的診斷簡單化、書本化、絕對化。殊不知有些疾病的表現(xiàn)常常異常復(fù)雜，變化多端。沒有長期的臨床實踐則難以把握。為此，在臨床教學中，我們常引導(dǎo)實習醫(yī)師:醫(yī)生眼中只有病人，沒有疾病。也就是說，每種病是以具體病人來體現(xiàn)的，沒有所謂抽象的“病”，每種疾病既有共性也有個性，在是與非之間有一系列中間狀態(tài)，有時是一個量變到質(zhì)變的過程，不能簡單的說成非黑即白。如胃潰瘍在臨床上是一種常見的胃部疾病，胃潰瘍這個病是通過千千萬萬個具體的胃潰瘍病人來體現(xiàn)的，其共性為多數(shù)患者有上腹痛，但對于每個患者來說，有些人無疼痛，疼痛者其程度也有輕重之分。再比如在胃癌和非胃癌之間有一系列中間狀態(tài)，慢性胃炎→輕度不典型增生→中度不典型增生→重度不典型增生→胃癌。說明癌的發(fā)生是一個漸進、量變的過程。同時，這也為臨床診斷帶來復(fù)雜性。為加強學生對這方面的理解，我們對每個疾病如胃潰瘍或胃癌患者進行分析，找出共同點和不同點，然后加以歸納，這樣學生對某個疾病就有了比較全面的認識［2，3］。

2如何準確、客觀地對診斷進行描述

在某種疾病的確診和排除之間有一系列的中間狀態(tài)，而實習醫(yī)師往往在診斷術(shù)語上有絕對化傾向，如確診什么病，完全排除什么病。為此，我們結(jié)合具體病人，講解在臨床實際工作中如何辯證的看待所下的診斷以及常用的診斷術(shù)語:(1)確診:如通過胃鏡檢查，結(jié)合病理，可以確診胃癌，一般來說，這是可靠的，當然，這也和內(nèi)鏡醫(yī)師、病理醫(yī)師的個人水平有關(guān)，也是相對的，如在某家醫(yī)院確診了某病而在另一家醫(yī)院又被否定。(2)診斷為某某病，如某人有腹水、脾大、食道靜脈曲張，有乙肝病史，B超檢查有肝硬化表現(xiàn)，臨床上可以診斷為肝硬化，但嚴格來說，這不是確診，因為肝硬化的確診須靠病理檢查。(3)考慮為某某病:如某老年患者有大量腹水，無發(fā)熱、盜汗，B超檢查無肝硬化征象，亦未發(fā)現(xiàn)心腎病變，腹水檢查發(fā)現(xiàn)高度異型細胞，從臨床的角度來看，要考慮腹腔轉(zhuǎn)移癌，之所以說是考慮某某病，亦即為診斷該病大致上符合或基本符合但不十分肯定。(4)疑似某某病:亦即懷疑某某病，如一個老年患者，既往無消化系統(tǒng)病變，現(xiàn)有消瘦、貧血、嘔血、黑便，在未作系統(tǒng)檢查之前，我們應(yīng)懷疑有上消化道腫瘤可能。懷疑某病，相對來說，其診斷證據(jù)又較考慮為某病弱些。(5)排除某病:如某患者臨床診斷為肝硬化，但腹水治療效果差，不消退，要排除是否合并腫瘤。上述診斷術(shù)語，從確診到要排除某病，診斷的可靠性(肯定性)減弱，診斷把握性減弱。準確的診斷術(shù)語要求我們客觀地反映某病目前的診斷情況，同時也為今后的診療提供方向，如對疑似某病的患者就要增加檢查以試圖確診。通過上述講解使實習醫(yī)師對診斷疾病有一個辯證的看法，從而不落入絕對化。

3如何準確理解功能性疾病和器質(zhì)性疾病

在臨床上，我們常常把疾病劃分為功能性疾病和器質(zhì)性疾病，如炎癥、腫瘤、畸形等我們稱之為器質(zhì)性疾病，而經(jīng)過一系列檢查沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，而病人又有疾病癥狀，我們則稱之為功能性疾病，如功能性消化不良。在臨床教學中我們針對實習醫(yī)師對功能性疾病的理解簡單化、絕對化，強調(diào)一定要以發(fā)展的、辯證的觀點來看待功能性疾病和器質(zhì)性疾病的劃分。首先，一定要作認真、細致的檢查，排除了器質(zhì)性病變，才能考慮為功能性疾病，切不可一開始就給病人下功能性疾病的診斷，或者未經(jīng)細致的檢查就給病人下功能性疾病的診斷，這往往易致誤診，如一個頭昏、失眠的病人，如果不細致檢查就診斷為神經(jīng)癥，就有可能誤診，因為很多器質(zhì)性病變可伴隨頭昏、失眠;其次，有些患者在診斷時考慮為功能性疾病，但隨著時間的延長，一段時間后，出現(xiàn)了器質(zhì)性疾病征象，說明當初診斷時由于認識、設(shè)備、技術(shù)所限，或疾病本身的“隱蔽性”，癥狀未充分暴露，使得我們未能診斷為器質(zhì)性病變。這就提醒我們:即使對某些患者診斷為功能性疾病，也要定期隨訪，隨時修正診斷。再者，疾病本身的表現(xiàn)、深層次的病理是非常復(fù)雜的，有些病現(xiàn)在認為是功能性的，幾十年后，則有可能認為是器質(zhì)性的。隨著循證醫(yī)學的興起，我們在臨床診治疾病的過程中，越來越強調(diào)證據(jù)的重要性，同時，循證醫(yī)學的證據(jù)是不斷更新的［4］。因此，我們一定要以辯證的、發(fā)展的觀點來看待診斷，而不能以一成不變的觀點來對待［5］。

4如何看待診斷中的衛(wèi)生經(jīng)濟學

消化系統(tǒng)疾病中，腫瘤較多，這也是危害很大的一類疾病，直接威脅到病人生命，也是患者最害怕的，而要查清腫瘤有時又不是一件簡單的事，如要查出胃癌，往往要行鋇餐或胃鏡檢查，后者診斷的準確性更高，但有一定的痛苦，并要花費相對高的經(jīng)濟代價。要查出胰腺癌往往要行CT或磁共振檢查，這些檢查費用較昂貴。從理論上講，我們選擇檢查手段時，最好是該檢查診斷價值高，無痛苦或痛苦小，價格低廉，但在臨床實際工作中，這幾點較難統(tǒng)一起來，有時診斷價值高的檢查有痛苦，患者不愿接受，如胃鏡和腸鏡檢查;診斷價值高、無痛苦的檢查如CT或磁共振檢查，價格相對較高。在臨床教學中，我們結(jié)合具體病人，通過分析每一種檢查的利與弊，讓學生懂得對每一種檢查都要辯證的看待，沒有哪一種檢查是萬能的，最貴的檢查不一定都是最好的，只有最適合于具體病人的檢查才是最好的選擇。在選擇具體檢查時，我們引導(dǎo)學生除掌握必需的基本原則(如適應(yīng)證、禁忌證)外，應(yīng)結(jié)合當時情況綜合判斷，如所處醫(yī)院的醫(yī)療條件(哪些是該院的強項)、病人的病情、病人的經(jīng)濟狀況、病人的主觀愿望等。以最小的代價獲得最大的診斷價值是我們所追求的。如一個患者有大量腹水、消瘦、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，臨床上要考慮消化系統(tǒng)惡性腫瘤腹腔及左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但要尋找原發(fā)灶及腹腔轉(zhuǎn)移灶有時較困難，可以行各種影像學檢查，但代價較大，有些有一定痛苦，臨床上行腹腔穿刺或左鎖骨上淋巴結(jié)穿刺，則是代價小而診斷價值又較高的一種檢查。再如胃病的診斷，通過引導(dǎo)學生對不同國家發(fā)病率的分析，從而認識到因為我國是胃癌高發(fā)區(qū)，無論從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度還是從診斷的陽性率考慮，胃鏡檢查都應(yīng)是重點考慮的，相反，對某些胃癌發(fā)病率很低的西方國家則胃鏡不一定為首選。這就要求我們在選擇檢查手段時既要考慮到診斷的準確性，又要考慮到病人的依從性，還有衛(wèi)生經(jīng)濟學，要以人為本，而不是單一的僅考慮某一方面［6］?？傊?，在消化內(nèi)科臨床教學中，一方面我們要強調(diào)加強醫(yī)學理論學習和臨床實踐，從而提高實習醫(yī)師的診斷水平。另一方面，我們也要強調(diào)啟發(fā)他們自主思考［7，8］、提高他們辯證思維能力，力爭做到思維和客觀實際相一致［9］。要自覺運用有關(guān)哲學原理來分析我們臨床中遇到的問題［9，10］，當然，這種運用是自然的、融會貫通的，而不是牽強附會、死搬硬套的。有了辯證思維能力，在臨床工作中，他們的診斷水平將會有更大的提高，筆者有感于此，今后愿在這方面作進一步學習、探索。