PNH診療研究進(jìn)展

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陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(pnh)是一種獲得性造血干細(xì)胞基因突變的克隆性疾病，即PNH患者造血干細(xì)胞中染色體Xp22.1上PIG-A基因發(fā)生突變，導(dǎo)致部分或完全血細(xì)胞膜糖化磷脂酰肌醇(GPI)錨合成障礙，造成血細(xì)胞表面錨連蛋白缺失，使細(xì)胞抵抗補(bǔ)體攻擊的能力減弱，從而導(dǎo)致細(xì)胞容易被破壞，發(fā)生溶血。臨床主要表現(xiàn)為不同程度的骨髓造血功能衰竭、靜脈血栓形成和發(fā)作性血管內(nèi)溶血。PNH患者異?？寺∨c正常造血并存，使本病的發(fā)病機(jī)制研究和診斷受到很大限制。經(jīng)典的診斷方法已不能滿足臨床所需，代之以流式細(xì)胞術(shù)為代表的現(xiàn)代檢測(cè)手段。以腎上腺糖皮質(zhì)激素為代表的傳統(tǒng)治療手段仍然是初發(fā)PNH的一線治療選擇，但對(duì)臨床上大多數(shù)難治和復(fù)發(fā)患者無效。近年來重組人源型抗補(bǔ)體C5單克隆抗體及化療、干細(xì)胞移植、基因治療在PNH領(lǐng)域的應(yīng)用取得了一定進(jìn)展。

1診斷進(jìn)展

1.1傳統(tǒng)診斷

1.1.1血管內(nèi)溶血證據(jù)

血紅蛋白尿、血游離血紅蛋白增高及結(jié)合珠蛋白降低、血清乳酸脫氫酶升高、血清pH值減低;尿潛血和尿含鐵血黃素染色(Rous試驗(yàn))可視為過篩試驗(yàn)，其中Rous試驗(yàn)敏感率可達(dá)73%，是診斷慢性血管內(nèi)溶血的重要指標(biāo)。

1.1.2骨髓紅系造血代償證據(jù)

外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增高、骨髓涂片和活檢可見紅系造血代償性增生。

1.1.3特異性補(bǔ)體溶血試驗(yàn)

常用的有Ham's試驗(yàn)，敏感度較低，但特異度高，此實(shí)驗(yàn)是否陽性取決于PNH患者對(duì)補(bǔ)體敏感的異常細(xì)胞數(shù)量，結(jié)果易受輸血的影響;糖水試驗(yàn)敏感度高但特異度差，易出現(xiàn)假陽性;蛇毒因子溶血試驗(yàn)敏感度為80%。微量補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)可以檢測(cè)紅細(xì)胞破溶所需補(bǔ)體量，借此將PNH紅細(xì)胞分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型?？傊鲜鰧?shí)驗(yàn)的敏感度和特異度均不高，已逐漸被現(xiàn)代診斷手段所代替。

1.2現(xiàn)代診斷

1.2.1PNH異?？寺〉暮Y選和識(shí)別

1.2.1.1流式細(xì)胞術(shù)直接檢測(cè)外周血和骨髓血細(xì)胞GPI錨連蛋白

迄今為止，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了20余種蛋白在PNH患者血細(xì)胞表面表達(dá)缺乏，如衰變加速因子(DAF，CD55)、反應(yīng)性溶血膜抑制物(MIRL，CD59)、C8結(jié)合蛋白(HRF)、內(nèi)毒素受體(CD14)、低親和力Fc受體(CD16)及尿激酶型纖溶酶原激活劑受體(uPAR，CD87)等。應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)GPI錨連蛋白缺失細(xì)胞數(shù)量是診斷PNH最直接、最敏感的方法。PNH克隆累及造血細(xì)胞次序?yàn)榱＜?xì)胞、單核細(xì)胞、紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，骨髓PNH克隆出現(xiàn)比外周血早，網(wǎng)織紅細(xì)胞略早于紅細(xì)胞。建立PNH診斷至少有一系及以上細(xì)胞的2種GPI錨連蛋白缺失。CD59敏感度要高于CD55，CD59－粒細(xì)胞可最早被檢出，有早期診斷價(jià)值，且不受輸血影響。CD55和CD59同時(shí)部分或完全缺失是PNH的典型表現(xiàn)。對(duì)PNH克隆錨連蛋白的不同缺失程度進(jìn)行量化，可以對(duì)PNH進(jìn)行分型，以便進(jìn)一步了解并監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展及療效。例如將PNH紅細(xì)胞根據(jù)CD55、CD59的缺乏程度可以分為三型:Ⅰ型(補(bǔ)體敏感度正常)、Ⅱ型(中度敏感)、Ⅲ型(高度敏感)，臨床溶血程度主要取決于Ⅲ型紅細(xì)胞的多少。外周血和骨髓均可以作PNH克隆分析，要求受檢者提供近期輸血記錄，并對(duì)紅細(xì)胞和粒細(xì)胞都做篩查。如果患者在檢測(cè)前有多次輸血或重度溶血，那么PNH篩查可能受到輸血的影響，導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)果;少數(shù)患者(5%)嚴(yán)重溶血后，GPI缺乏的紅細(xì)胞可能會(huì)減少，甚至可能下降到檢測(cè)限以下，因此只能檢測(cè)到粒細(xì)胞PNH克隆?；颊呷绻袊?yán)重的再生障礙性貧血(AA)，可能導(dǎo)致粒細(xì)胞數(shù)量減低，不足以檢測(cè)分析。由于PNH的異常細(xì)胞起源于造血干細(xì)胞，當(dāng)外周血尚無CD59－細(xì)胞時(shí)，骨髓中可能已經(jīng)有CD59－細(xì)胞。因此，從疾病的早期診斷的角度考慮，骨髓中CD55－、CD59－檢測(cè)比外周血更有意義。且骨髓中的有核紅細(xì)胞不受輸血和溶血的影響，可避免出現(xiàn)漏診。故建議貧血性疾病早期診斷應(yīng)作骨髓有核紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的CD55、CD59檢查，能有效提高PNH診斷的特異度和敏感度。此外，近年來有學(xué)者力圖尋找診斷PNH更敏感的標(biāo)志物，如使用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)網(wǎng)織紅細(xì)胞、粒細(xì)胞及單核細(xì)胞上錨連蛋白CD58和CD59、CD24/66b及CD14的表達(dá)等［1］。

1.2.1.2熒光標(biāo)記氣單胞菌溶素前體變異體(FLAER)

近年國內(nèi)外有應(yīng)用FLAER技術(shù)輔助診斷PNH。Diep等［2］報(bào)道嗜水氣單胞菌(HEC)毒素能特異地與細(xì)胞膜上GPI錨連蛋白結(jié)合，隨后立即聚合成多聚體，插入細(xì)胞膜的脂質(zhì)雙層，在膜上形成孔洞使細(xì)胞滲透壓改變而溶破。PNH細(xì)胞則由于缺乏GPI蛋白使其具抵抗毒素作用而最終保持細(xì)胞完好，毒素作用后細(xì)胞留存率與CD59－率一致。經(jīng)過工藝的改進(jìn)，形成FLAER技術(shù)，F(xiàn)LAER是Alexa-488標(biāo)記的無活性氣單胞菌溶素前體的變異體，它同野生型前氣單胞菌溶素相似，可特異地結(jié)合于GPI錨連蛋白，但并不形成細(xì)胞通道，不引起細(xì)胞的溶血，因此不會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞死亡。該標(biāo)記類似于熒光素，可在一定條件下被激發(fā)出熒光，可以通過流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)，并區(qū)分GPI－和GPI+細(xì)胞。FLAER作用于所有GPI蛋白，不會(huì)因細(xì)胞表達(dá)GPI蛋白種類和多少的不同造成誤差。因此，F(xiàn)LAER是診斷PNH更敏感、特異的方法。同傳統(tǒng)的檢測(cè)CD55、CD59相比，F(xiàn)LAER對(duì)檢測(cè)微小PNH克隆非常敏感，且不受輸血和溶血的影響，比CD55、CD59檢測(cè)更清晰、準(zhǔn)確、直觀，對(duì)一些臨床上高度懷疑，而CD55、CD59檢測(cè)不能確診的病例，可以結(jié)合FLAER檢查，獲得明確診斷;應(yīng)用FLAER分析方法診斷并監(jiān)測(cè)PNH患者，可精確分出Ⅱ、Ⅲ型細(xì)胞，為判斷病情輕重提供依據(jù)，有助于PNH患者疾病進(jìn)展和療效的判斷;對(duì)于長期應(yīng)用免疫抑制治療的血細(xì)胞減少患者，尤其是AA、骨髓增生異常綜合征(MDS)等疾病，可監(jiān)測(cè)其是否發(fā)生克隆性改變以及早發(fā)現(xiàn)病情變化;應(yīng)用FLAER直接檢測(cè)GPI蛋白，有助于真正的PNH和部分免疫性血細(xì)胞減少癥患者的鑒別，明確真正的GPI－細(xì)胞［3－4］，而非自身抗體覆蓋細(xì)胞膜錨連蛋白的假性PNH克隆，即可用于“真、假”PNH的鑒別。

1.2.2PIG-A基因突變檢測(cè)

PNH是造血干細(xì)胞PIG-A基因突變致合成GPI錨所需的1-6-N乙酰氨基葡糖轉(zhuǎn)移酶缺陷，從而使血細(xì)胞膜表面GPI錨連蛋白缺失，血細(xì)胞對(duì)激活補(bǔ)體的敏感性增加而被破壞。PNH的PIG-A基因突變是異質(zhì)性的，突變位點(diǎn)各不相同。目前，已經(jīng)報(bào)道的PIG-A基因突變有100多種，隨機(jī)發(fā)生于整個(gè)編碼區(qū)，沒有突變叢集區(qū)或熱點(diǎn)［5］。PIG-A基因突變是最特異的診斷PNH的方法，但由于技術(shù)問題，目前僅限于研究，尚未用于常規(guī)診斷。

2治療進(jìn)展

2.1傳統(tǒng)治療

PNH的傳統(tǒng)治療手段仍然是以“保護(hù)”PNH克隆，減少補(bǔ)體的攻擊和破壞，減輕溶血為目的，并不能根除PNH克隆。目前仍然是以腎上腺糖皮質(zhì)激素(潑尼松每日0.25～1.00mg/kg)為主，輔以細(xì)胞膜穩(wěn)定劑(維生素E)及抗凝治療，對(duì)多數(shù)初診患者能減輕溶血發(fā)作、穩(wěn)定病情。若為AA-PNH綜合征可輔助雄激素、免疫抑制劑等治療。

2.2現(xiàn)代治療

2.2.1聯(lián)合化療

臨床上大多數(shù)PNH患者經(jīng)過一段時(shí)間的治療后會(huì)出現(xiàn)激素?zé)o效或依賴，即所謂“難治或復(fù)發(fā)”，此類患者的治療是棘手的難題。即如何有效地減少PNH異?？寺?，最大限度地控制溶血，又盡可能地減少激素用量，防止激素的不良反應(yīng)是亟待解決的問題。本課題組［6－7］受到白血病化療的啟發(fā)，既然PNH也是一種克隆性疾病，即PNH患者體內(nèi)正常克隆與異?？寺〔⒋妫虼宋覀?cè)囼?yàn)性地采用化療，利用正?？寺≥^PNH克隆耐受補(bǔ)體能力強(qiáng)、對(duì)造血生長因子反應(yīng)好、正常造血恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，使正常克隆逐步取代PNH克隆而達(dá)到治療目的。我們采用DA(柔紅霉素+阿糖胞苷)或HA(高三尖杉酯堿+阿糖胞苷)方案對(duì)部分難治、復(fù)發(fā)性或?qū)に匾蕾?、無法減量而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者進(jìn)行化療，結(jié)果顯示，8例中PNH克隆明顯減少的有5例;6例溶血指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn);8例外周血細(xì)胞減少者經(jīng)血常規(guī)檢驗(yàn)均有明顯進(jìn)步，6例已脫離輸血;所有患者腎上腺糖皮質(zhì)激素的用量較化療前減少一半以上，有1例已經(jīng)脫離激素治療。在骨髓抑制期，部分患者出現(xiàn)呼吸道或肛周感染、皮膚皰疹，經(jīng)抗生素及抗病毒治療感染均得以控制;肝、腎等重要器官功能無明顯改變;所有患者無嚴(yán)重、致命的并發(fā)癥發(fā)生。提示化療能夠有效地減少PNH克隆負(fù)荷，控制溶血，改善貧血，而且大大減少了激素的用量，是一種較有應(yīng)用前景的治療手段。但為避免出現(xiàn)化療后骨髓抑制期的嚴(yán)重并發(fā)癥(貧血、出血和嚴(yán)重感染)，化療采用的劑量應(yīng)偏小，療程亦應(yīng)適當(dāng)，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)給予積極治療。

2.2.2重組人源型抗補(bǔ)體蛋白C5單克隆抗體(Eeulizumab，Soliris)

PNH是由于補(bǔ)體在紅細(xì)胞外激活形成C5b-7，然后結(jié)合到紅細(xì)胞膜上再與C8及C9作用形成C5b-9(即膜攻擊復(fù)合體)，由于紅細(xì)胞表面缺乏某些錨連蛋白，如C3轉(zhuǎn)化酶衰變加速因子(DAF)(可阻止C3轉(zhuǎn)化酶的形成)，因而大量C3轉(zhuǎn)化為C3b進(jìn)而形成C5b，以致C5b-9破壞紅細(xì)胞膜導(dǎo)致溶血。Eeulizumab能特異性地結(jié)合到人末端補(bǔ)體蛋白C5，通過抑制人補(bǔ)體C5向C5a和C5b的裂解，以阻斷炎癥因子C5a的釋放及5b-9的形成。

研究表明該抗體對(duì)C5有高度親和力，能阻斷C5a和C5b-9的形成，并保護(hù)哺乳動(dòng)物細(xì)胞不受C5b-9介導(dǎo)的損傷。由于該單抗抑制機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能，從而增加了患者對(duì)某些嚴(yán)重感染的易感性，據(jù)統(tǒng)計(jì)服藥期間易出現(xiàn)細(xì)菌性腦膜炎。臨床試驗(yàn)證實(shí)Eeulizumab治療PNH可顯著減輕血管內(nèi)溶血，減少紅細(xì)胞輸注，明顯改善PNH患者貧血，減少血栓形成，延長生存期。該藥安全，耐受性良好，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生［8］。Eeulizumab于2007－03－16被美國FDA批準(zhǔn)用于治療PNH，推薦劑量600mg，使用4周，第5周900mg，以后每2周900mg，可成功控制補(bǔ)體依賴性溶血。

2.2.3骨髓移植(BMT)根治

PNH在于消除異常造血干(祖)細(xì)胞，重建正常造血功能，目前認(rèn)為BMT是惟一可能治愈本病的方法。BMT治療一般僅限于難治性、耐腎上腺皮質(zhì)激素或有激素禁忌證的PNH患者，適應(yīng)證為(1)合并骨髓衰竭;(2)難治性PNH，輸血依賴性溶血性貧血;(3)反復(fù)出現(xiàn)危及生命的血栓栓塞事件;(4)小于20歲的患者［9］。

2.2.4基因治療

有研究顯示，用反轉(zhuǎn)錄病毒載體將編碼一種跨膜CD59的基因轉(zhuǎn)入PNH克隆，使得CD59得以表達(dá)，可減輕細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體的敏感性，減輕溶血。此外，Nishimura等［10］以反轉(zhuǎn)錄病毒為載體，將含正常PIG-A基因有效并穩(wěn)定地轉(zhuǎn)入PNH患者的異常細(xì)胞株內(nèi)，可使其恢復(fù)GPI連接蛋白的表達(dá)。

總之，目前有關(guān)PNH的基因治療尚處于初期試驗(yàn)階段，只有深入研究PIG-A基因的突變規(guī)律及PNH的發(fā)病機(jī)制才能有望PNH的基因治療有所突破。綜上所述，經(jīng)典的補(bǔ)體溶血試驗(yàn)診斷PNH缺乏敏感度和特異度，流式細(xì)胞術(shù)和分子生物學(xué)手段的應(yīng)用，使PNH的診斷取得了突破性進(jìn)展;以腎上腺糖皮質(zhì)激素為代表的傳統(tǒng)治療手段對(duì)部分初發(fā)PNH可取得一定療效;重組人源型抗補(bǔ)體C5單克隆抗體、化療、干細(xì)胞移植和基因治療給激素?zé)o效或激素依賴的難治性或復(fù)發(fā)性PNH患者帶來了希望。