腹膜透析與其影響要素

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隨著腹膜透析技術(shù)的不斷進步，腹膜透析患者的生存時間與血液透析患者接近，甚至在透析初始的1～2年優(yōu)于血液透析患者［1］，它作為腎臟替代治療的主要方式之一已被越來越多的患者所接受。除了持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)，近年來自動腹膜透析(APD)有明顯增加的趨勢，成為CAPD治療的很好補充形式。本研究旨在探討腹膜轉(zhuǎn)運功能對APD充分性的影響。

1對象與方法

1.1研究對象

北京大學人民醫(yī)院腎內(nèi)科因慢性腎衰竭行穩(wěn)定腹膜透析的患者共101例。其中，2009年1月至12月因各種原因住院行APD治療的患者14例。APD前后3個月內(nèi)無腹膜炎及其他感染，無急性心、腦血管并發(fā)癥，無惡性腫瘤及嚴重肝功能障礙。

1.2研究方法

回顧性總結(jié)每例患者行APD治療時透析充分性指標以及入院前3個月內(nèi)CAPD治療的透析充分性指標，并收集APD前后1個月內(nèi)腹膜平衡試驗的結(jié)果。

1.2.1CAPD治療方案

患者均使用Baxter公司腹透液，鈣離子濃度為1.75mmol/L，鉀離子濃度為0。CAPD透析劑量根據(jù)患者殘余腎功能、體表面積及患者耐受度制定，在6.4～8L/d之間。治療時留取24h腹透液及尿液，次日晨留取血標本，分別檢測尿素氮、肌酐，計算超濾量及透析充分性［尿素清除指數(shù)(KT/V)和內(nèi)生肌酐清除率(Ccr/w)］。

1.2.2APD治療方案

連續(xù)行APD治療至少3d，腹透液葡萄糖濃度與原CAPD時保持一致，鈣離子濃度為1.75mmol/L，鉀離子濃度為0。APD處方為:NIPD方式，總劑量9L/d，每周期存腹1L，總治療時間第1天、第2天、第3天分別為10h、12h和14h。分別留取第1、3天的腹透液及尿液，第2、4天晨抽血，同時檢測血、尿及腹透液尿素氮、肌酐等，分別計算總治療時間10h和14h的超濾量及透析充分性(KT/V及Ccr/w)。

1.2.3腹膜平衡試驗

行標準腹膜平衡試驗。將腹膜功能按照4h透出液肌酐/血漿肌酐濃度比值(D/P)的結(jié)果分為高轉(zhuǎn)運(0.81～1.03)、高平均轉(zhuǎn)運(0.65～0.80)、低平均轉(zhuǎn)運(0.50～0.64)和低轉(zhuǎn)運(0.34～0.49)4類。

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS10.0軟件包進行統(tǒng)計學處理。所有計量資料均進行正態(tài)性和方差齊性檢驗。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1一般情況

14例腹膜透析患者進入本研究，其中男2例，女12例;年齡平均(68.4±9.1)歲;透析時間平均(13.2±8.9)個月;原發(fā)病中糖尿病腎病者占50%，慢性腎小球腎炎、慢性腎小管間質(zhì)性腎病各占21.4%。有殘余腎功能(尿量大于100mL/d)者8例。平均血紅蛋白(109.7±14.4)g/L、平均血白蛋白(33.2±5.7)g/L、平均血鈣(2.30±0.20)mmol/L、血磷(1.44±0.40)mmol/L，14例患者均無電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。納入研究的14例患者中，8例因為腹部疝、4例因為腹透液滲漏，2例由于胸腹瘺入院，行小劑量臥位APD治療以減低腹腔壓力。

2.2APD和CAPD透析充分性比較

際透析液總劑量APD較CAPD高19.0%。兩種模式每日超濾量差異無統(tǒng)計學意義;但APD總KT/V較CAPD下降14.9%;總Ccr/w較CAPD下降27.0%，差異有統(tǒng)計學意義(見表1)。

2.3腹膜轉(zhuǎn)運功能對

APD治療充分性的影響納入本研究的14例腹膜透析患者，13例行腹膜平衡試驗，結(jié)果低轉(zhuǎn)運1例，低平均轉(zhuǎn)運6例，高平均轉(zhuǎn)運5例，高轉(zhuǎn)運1例。將高轉(zhuǎn)運和高平均轉(zhuǎn)運者合并統(tǒng)計，將低轉(zhuǎn)運和低平均轉(zhuǎn)運者合并統(tǒng)計。高轉(zhuǎn)運、高平均轉(zhuǎn)運者每日超濾量、總KT/V和總Ccr/w在兩種治療模式間差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。低轉(zhuǎn)運、低平均轉(zhuǎn)運者每日超濾量、總KT/V兩者間差異無統(tǒng)計學意義。但APD的總Ccr/w較CAPD明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(見表3)。

2.4延長存腹時間對APD充分性的影響

見表4。

延長存腹時間后，超濾量、總Ccr/w不變，但總KT/V有增加的趨勢(P=0.054)。其中高轉(zhuǎn)運、高平均轉(zhuǎn)運者總超濾量、總KT/V、總Ccr/w差異均無統(tǒng)計學意義。而低轉(zhuǎn)運、低平均轉(zhuǎn)運患者透析總KT/V提高15.2%，總Ccr/w提高18.1%。

3討論

人們關(guān)于腹膜透析充分性的爭論從未停止。雖然，目前幾乎所有人都承認:充分性應包括小分子溶質(zhì)和水分的清除、酸堿平衡、營養(yǎng)、炎癥、心血管風險、礦物質(zhì)骨代謝以及中分子溶質(zhì)清除等多個方面［2］。但是，研究最深入且最容易量化的指標還是小分子溶質(zhì)和水分的清除。

著名的CANUSA研究后，2000年發(fā)表的K/DOQI關(guān)于腹膜透析充分性指南中，將CAPD患者最低KT/V定為2.0，Ccr/w定為50L/w(低轉(zhuǎn)運、低平均轉(zhuǎn)運者)和60L/w(高轉(zhuǎn)運、高平均轉(zhuǎn)運者)［3］。

并通過理論推理建議:以APD行夜間間歇腹膜透析(NIPD)時，KT/V應不小于2.2，Ccr/w應不小于66L/w。但僅2年后，ADEMEX研究發(fā)表，提示CAPD患者努力提高Ccr/w致60L/w以上，并不能提高患者的長期生存［4］。NECOSAD研究也得到相似的結(jié)論［5］。來自中國香港的一項隨機對照研究甚至顯示，低KT/V(1.5～1.7)組、中KT/V(1.7～2.0)組和高KT/V(＞2.0)組2年生存率相似［6］。

這些都對2000年的K/DOQI指南提出了挑戰(zhàn)。重新解讀CANUSA的研究結(jié)果揭示，能夠影響PD患者預后的是殘腎的肌酐清除率，而非腹膜的肌酐清除率［7］。所以，2005年后，幾乎所有的指南都對PD小分子溶質(zhì)清除充分性的指標做出調(diào)整。K/DOQI(2006年版)推薦無論是否有殘腎功能，最低可接受的總KT/V為1.7［8］。因為有關(guān)APD充分性和預后的資料十分有效，指南沒有單獨提出APD充分性的達標數(shù)值。與之類似，歐洲最佳實踐指南(EBPG)也將總KT/V1.7視為最低標準，并指出APD的KT/V目標不必更高，但應同時滿足Ccr/w不低于45L/w才可視為達標［9］。另外，還提出了水分清除的目標值為1.0L/d。2006年國際腹膜透析協(xié)會(ISPD)發(fā)表了溶質(zhì)、水清除目標，其中小分子溶質(zhì)清除充分性目標與EBPG相同［10］。

APD方案千變?nèi)f化，本研究使用的是臨床較常用的NIPD方式，常用于出現(xiàn)與腹腔壓力增高相關(guān)的并發(fā)癥，如疝(發(fā)生率可達9%～32%［11］)、胸腹瘺、腹透液滲漏的患者，還用于插管后需立即開始透析的患者。

通過研究我們發(fā)現(xiàn)，在水清除方面這種APD與傳統(tǒng)CAPD效果相當;但在小分子溶質(zhì)的清除方面，此APD模式僅相當于CAPD的73%～85.1%。這與早期的研究結(jié)果:NIPD患者血磷、血肌酐、血鉀均明顯高于CAPD相印證［12］。這種結(jié)果可能與APD每次存腹時間短，溶質(zhì)交換不充分有關(guān)，因為當延長了存腹時間，無論是KT/V，還是Ccr/w均有一定程度的提高。然而，本研究中APD時平均周KT/V達77/w、周Ccr達46.6L/w，均已超過指南中的最低可接受值，說明此種APD方式可以滿足PD小分子溶質(zhì)清除的最低要求。但根據(jù)腹膜功能進行的亞組分析顯示:腹膜功能為低、低平均轉(zhuǎn)運患者行此APD時充分性不能達標。這一結(jié)果再次印證了腹膜轉(zhuǎn)運功能偏低的患者不適合短時間存腹的透析方式。因此，當這組患者出現(xiàn)腹腔壓力增高相關(guān)并發(fā)癥，需行小劑量NIPD時，需盡量延長總治療時間或增加透析液劑量。

NIPD的總治療時間一般在10h左右，最長不超過14h，否則將影響患者日間活動。在總透析劑量一定的情況下，如何根據(jù)腹膜功能選擇合適的存腹時間，是本研究試圖回答的另一問題。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):低轉(zhuǎn)運、低平均轉(zhuǎn)運患者延長存腹時間可提高小分子溶質(zhì)的清除，因此，其總治療時間宜盡量延長。而高轉(zhuǎn)運、高平均轉(zhuǎn)運患者延長存腹時間，水分和小分子溶質(zhì)的清除效果無差異，可根據(jù)患者作息習慣自由掌握于10～14h之間。

總之，目前我國大多數(shù)APD機由醫(yī)院購買，主要用于出現(xiàn)腹內(nèi)壓增高相關(guān)并發(fā)癥患者的過渡性治療。本研究證實:這種常用的小劑量APD(NIPD)透析方式可基本滿足小分子溶質(zhì)和水分清除需要。但它更適合腹膜高轉(zhuǎn)運、高平均轉(zhuǎn)運的患者。而低轉(zhuǎn)運或低平均轉(zhuǎn)運者可通過延長存腹時間或增加透析劑量改善小分子溶質(zhì)的清除。