反欺詐綜合法律社會(huì)保險(xiǎn)論文

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一、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐及其構(gòu)成要件

1．主體是對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金實(shí)施欺詐應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任的單位和個(gè)人社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的主體包括以下幾類:

(1)社會(huì)保險(xiǎn)投保義務(wù)人和法定受益人。社會(huì)保險(xiǎn)基金投保義務(wù)人和法定受益人是社會(huì)保險(xiǎn)基金最主要和最直接的利益相關(guān)者。不論是從理論上分析還是從現(xiàn)實(shí)情況看，社會(huì)保險(xiǎn)投保義務(wù)人和法定受益人都是社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為最主要的主體類型。

(2)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員為追求不正當(dāng)利益，可能單獨(dú)或與其他相關(guān)人員串通偽造或虛構(gòu)社會(huì)保險(xiǎn)待遇資料，套取社會(huì)保險(xiǎn)基金，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金造成直接損失或構(gòu)成安全威脅，從而成為社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的主體。

(3)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員。社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，是指接受社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的委托提供社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付和相關(guān)服務(wù)的機(jī)構(gòu)，如代為發(fā)放養(yǎng)老金和失業(yè)保險(xiǎn)金的金融機(jī)構(gòu)，接受委托提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、工傷保險(xiǎn)服務(wù)和生育保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)院或藥品銷售機(jī)構(gòu)等。上述機(jī)構(gòu)及其工作人員可能單獨(dú)或與他人勾結(jié)通過虛構(gòu)或偽造社會(huì)保險(xiǎn)待遇相關(guān)資料套取和騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金，從而成為社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為主體。

(4)其他詐騙社會(huì)保險(xiǎn)基金的個(gè)人，是指除上述主體之外對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金安全構(gòu)成損害或威脅的人。如養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇享有人的贍養(yǎng)義務(wù)人在其死亡后隱瞞死亡事實(shí)繼續(xù)代領(lǐng)養(yǎng)老保險(xiǎn)金并據(jù)為己有;詐騙團(tuán)伙單獨(dú)或與醫(yī)保醫(yī)院合謀偽造虛假就醫(yī)資料騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，從而成為社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的行為主體。［1］

2．主體具有騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金的主觀故意從主觀上看，要構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)欺詐需行為人存在欺詐故意，即希望通過向社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)提供虛假材料或隱瞞有關(guān)信息，使社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)陷入錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和判斷，從而做出錯(cuò)誤的社會(huì)保險(xiǎn)基金支付行為，謀取不正當(dāng)利益，侵害社會(huì)保險(xiǎn)基金安全。相關(guān)機(jī)構(gòu)或個(gè)人因?yàn)殄e(cuò)誤認(rèn)識(shí)或工作疏忽，導(dǎo)致社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)少收社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或多付社會(huì)保險(xiǎn)基金，從而給社會(huì)保險(xiǎn)基金安全帶來影響和損害的，不構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)欺詐，但應(yīng)在社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)指定的時(shí)間補(bǔ)齊應(yīng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)或返還多領(lǐng)取的社會(huì)保險(xiǎn)基金。

3．社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的客體是社會(huì)保險(xiǎn)基金安全從客體上看，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為損害或影響的對(duì)象是受法律保護(hù)的相關(guān)社會(huì)關(guān)系，或社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全。只有對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金安全構(gòu)成威脅的行為才能成為社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為，其它的未對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金安全構(gòu)成直接威脅的行為均不構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為。社會(huì)保險(xiǎn)基金安全，是指社會(huì)保險(xiǎn)基金不受威脅和侵害的良好事實(shí)狀態(tài)。為了確保社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全，必須將影響社會(huì)保險(xiǎn)基金安全的社會(huì)關(guān)系納入法律規(guī)范調(diào)整范圍。社會(huì)保險(xiǎn)基金從籌集、管理、投資到支付階段都可能遭遇安全威脅，這種安全威脅可以分為兩類:一類是社會(huì)保險(xiǎn)基金本身受到侵害，如社會(huì)保險(xiǎn)基金因騙取和冒領(lǐng)而受到損失;第二類是社會(huì)保險(xiǎn)基金的正常管理秩序受到破壞，如社會(huì)保險(xiǎn)基金征收管理秩序因用人單位故意隱瞞或偽造社會(huì)保險(xiǎn)投保資料而遭受破壞。因此，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的客體包括兩類社會(huì)關(guān)系:一是社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)產(chǎn)所有關(guān)系;二是社會(huì)保險(xiǎn)基金行政管理關(guān)系。

4．騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為已經(jīng)完成從客觀上看，要構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)欺詐需行為人已經(jīng)完成了欺詐行為，并對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全造成了危害。因此，盡管行為人主觀上存在欺詐的想法，但如果沒有在客觀上實(shí)施欺詐行為，即向社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)虛構(gòu)足以對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金安全帶來損害或影響的材料或事實(shí)，則不構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)欺詐。值得特別一提的是，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的構(gòu)成并不以社會(huì)保險(xiǎn)基金資產(chǎn)存在實(shí)際損失為條件。筆者認(rèn)為，之所以不應(yīng)將社會(huì)保險(xiǎn)基金存在實(shí)際損失結(jié)果作為社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的要件，是因?yàn)樯鐣?huì)保險(xiǎn)基金承擔(dān)的社會(huì)功能具有特殊性，其本身的安全性要求遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般的基金或資金對(duì)安全性的要求。不僅其結(jié)果安全需要特別維護(hù)，運(yùn)行過程及管理秩序的安全也不容許破壞，否則應(yīng)承擔(dān)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐責(zé)任，從而最大限度地維護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全。

二、社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的立法對(duì)策

(一)出臺(tái)《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管條例》

隨著社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大和統(tǒng)籌層次的提高，我國社會(huì)保險(xiǎn)基金規(guī)模將迅速擴(kuò)大，社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管也將成為社會(huì)保險(xiǎn)管理的重要內(nèi)容。盡管作為社會(huì)保險(xiǎn)基本法的《社會(huì)保險(xiǎn)法》用專章對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金進(jìn)行了規(guī)定，但從具體內(nèi)容看，主要是對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金籌集、管理、使用等事項(xiàng)進(jìn)行了規(guī)定，且比較原則。筆者認(rèn)為，為了將社會(huì)保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)控制在最小范圍內(nèi)，最大限度確保社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全，國家應(yīng)制定《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管條例》。該條例除應(yīng)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管的基本原則、監(jiān)管體制、監(jiān)管措施、監(jiān)管程序、法律責(zé)任等進(jìn)行全面系統(tǒng)規(guī)定外，還應(yīng)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐進(jìn)行專門規(guī)定，從而為社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐提供直接的法律依據(jù)。

(二)在《刑法》中增設(shè)社會(huì)保險(xiǎn)基金詐騙罪

盡管我國《刑法》對(duì)詐騙公私財(cái)物犯罪進(jìn)行了規(guī)定①，但由于社會(huì)保險(xiǎn)基金不同于一般公私財(cái)物且承擔(dān)著特殊的社會(huì)功能，具有非同一般的作用。社會(huì)保險(xiǎn)基金是由用人單位、勞動(dòng)者個(gè)人(城鄉(xiāng)居民)繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)貼共同構(gòu)成，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體管理，專門用于勞動(dòng)者養(yǎng)老、疾病治療、工傷康復(fù)、生育和失業(yè)救濟(jì)的專項(xiàng)資金，是社會(huì)成員的“養(yǎng)命錢”和“保命錢”［2］。此外，僅從所有權(quán)的角度看，社會(huì)保險(xiǎn)基金也不同于一般的私人財(cái)產(chǎn)和公有財(cái)產(chǎn)，更類似于共有財(cái)產(chǎn)或信托財(cái)產(chǎn)。因此，為了有效打擊和遏制社會(huì)保險(xiǎn)欺詐，維護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)基金的正常管理秩序，確保社會(huì)保險(xiǎn)基金安全，筆者建議，在《刑法》中增設(shè)“社會(huì)保險(xiǎn)基金詐騙罪”。2014年4月24日第十二屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第八次會(huì)議通過的《全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于＜中華人民共和國刑法＞第266條的解釋》，就《刑法》第266條的含義及騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其它社會(huì)保障待遇的行為如何適用刑法有關(guān)規(guī)定的問題做了如下解釋:以欺詐、偽造證明材料或者其它手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于《刑法》第266條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。盡管上述司法解釋為社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的刑法適用提供了直接的法律依據(jù)，但筆者認(rèn)為，該解釋未能體現(xiàn)騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金與騙取一般公私財(cái)物在社會(huì)危害性上的差別，因此，建議下一次修訂《刑法》時(shí)在第五章“侵犯財(cái)產(chǎn)罪”的“詐騙罪”中，增設(shè)“社會(huì)保險(xiǎn)基金詐騙罪”，并在具體的刑罰設(shè)定上高于一般的詐騙罪。

(三)鼓勵(lì)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐地方性立法

盡管社會(huì)保險(xiǎn)基金詐騙具有共同性，但由于不同地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展水平不平衡，尤其是社會(huì)保險(xiǎn)基金積累規(guī)模差異較大，因此，不同地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐問題的突出程度不同，且具有一些地區(qū)性特征，詐騙手段、工具和方式也不盡相同。此外，全國統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法律文件的正式出臺(tái)可能還需要一個(gè)較長的時(shí)間，而《全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于＜中華人民共和國刑法＞第二百六十六條的解釋》又只能為社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的刑事審判提供立法依據(jù)。因此，筆者建議，國家應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展較早、社會(huì)保險(xiǎn)基金規(guī)模大、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象相對(duì)突出的省、自治區(qū)、直轄市率先制定地方性社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法，探索和積累立法經(jīng)驗(yàn)，等到條件成熟后再出臺(tái)全國性統(tǒng)一立法。事實(shí)上，一些地方已在這方面進(jìn)行了有益的嘗試，并收到了初步成效。如重慶市就在2010年出臺(tái)了《重慶市騙取養(yǎng)老保險(xiǎn)基金處理辦法》。

三、社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的執(zhí)法對(duì)策

(一)增設(shè)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐職能機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐執(zhí)法監(jiān)督

徒法不能以自行，要能及時(shí)有效地預(yù)防和打擊社會(huì)保險(xiǎn)欺詐必須有賴于完善的管理體制。借鑒國外的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國社會(huì)保險(xiǎn)管理體制的現(xiàn)狀，筆者建議，在統(tǒng)籌區(qū)一級(jí)的人力資源和社會(huì)保障部門的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)中增設(shè)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作。其基本職責(zé)包括:負(fù)責(zé)指導(dǎo)本統(tǒng)籌區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金的反欺詐工作;根據(jù)需要在報(bào)經(jīng)本級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門同意后在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)設(shè)置分支機(jī)構(gòu)，并確定其工作區(qū)域;制定本統(tǒng)籌區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作規(guī)程;根據(jù)舉報(bào)或自行開展社會(huì)保險(xiǎn)欺詐查處工作;指定分支機(jī)構(gòu)查處本轄區(qū)內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)基金詐騙案件;就查處的具體社會(huì)保險(xiǎn)基金詐騙案件提出處理意見;對(duì)本統(tǒng)籌區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)欺詐情況進(jìn)行調(diào)查研究等。

(二)建立社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐行政協(xié)調(diào)機(jī)制

社會(huì)保險(xiǎn)基金涉及社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系建立、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳、社會(huì)保險(xiǎn)基金托管、社會(huì)保險(xiǎn)基金投資、社會(huì)保險(xiǎn)基金支付，經(jīng)由的主體包括社會(huì)保險(xiǎn)基金行政主管部門、社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)撥付部門、社會(huì)保險(xiǎn)基金托管機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付機(jī)構(gòu)。由于在任何一個(gè)環(huán)節(jié)都可能發(fā)生騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金事件，因此，在上述相關(guān)主體，尤其是監(jiān)督管理主體之間建立社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐協(xié)調(diào)機(jī)制將具有重要的意義。如作為全世界對(duì)欺詐處罰最嚴(yán)厲的國家，美國就建立有較為完善的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐和商業(yè)保險(xiǎn)欺詐法律制度。其中，美國在反保險(xiǎn)欺詐的行政監(jiān)管方面非常注意相關(guān)機(jī)構(gòu)的合作配合。美國全國健康保險(xiǎn)反欺詐協(xié)會(huì)(TheNationalHealthCareAnti－FraudAssociation，NHCAA)2010年的《白皮書》就如何建立和完善反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐提出的七個(gè)基本原則中首要的原則就是要建立完善的監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，這個(gè)協(xié)調(diào)機(jī)制不僅包括社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)主體之間的監(jiān)管協(xié)調(diào)，還應(yīng)包括社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)與商業(yè)保險(xiǎn)之間的監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，其核心是信息共享平臺(tái)和機(jī)制的建立。①

(三)建立專門的社會(huì)保險(xiǎn)基金管理制度

為了不斷提高預(yù)防和打擊社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的能力和效果，除了繼續(xù)完善信息披露、外部審計(jì)、財(cái)會(huì)規(guī)則等現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管制度外，還應(yīng)建立和完善以下專門的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐制度。

1．社會(huì)保險(xiǎn)基金基礎(chǔ)信息管理制度從實(shí)踐上看，社會(huì)保險(xiǎn)基金被詐騙的直接原因是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)詐騙人所提供的騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的相關(guān)材料難以進(jìn)行及時(shí)有效的判斷。而導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的原因則是工作人員無法及時(shí)向提供社會(huì)保險(xiǎn)待遇材料的相關(guān)機(jī)構(gòu)，如提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、進(jìn)行戶籍管理的公安機(jī)關(guān)等進(jìn)行核實(shí)。如果有一套專門的社會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，將大大降低社會(huì)保險(xiǎn)基金被詐騙的風(fēng)險(xiǎn)。為此，筆者建議，國家應(yīng)出臺(tái)相關(guān)法律文件，規(guī)定各省、自治區(qū)、直轄市必須建立專門的社會(huì)保險(xiǎn)基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)，承擔(dān)社會(huì)保險(xiǎn)基金相應(yīng)管理職能的國家機(jī)關(guān)和服務(wù)機(jī)構(gòu)，尤其是提供醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)戶籍管理的公安機(jī)關(guān)等，應(yīng)將與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的信息材料及其變更情況在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)按照規(guī)定的方式和程序上傳到信息管理平臺(tái)，以供相關(guān)單位和個(gè)人查詢，違反規(guī)定的應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。在條件成熟后，各省、自治區(qū)、直轄市的社會(huì)保險(xiǎn)基金基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)應(yīng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，形成全國統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金信息管理平臺(tái)。

2．醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)特別處方管理制度通過對(duì)近年來發(fā)生的社會(huì)保險(xiǎn)基金詐騙案件的分析，筆者發(fā)現(xiàn)詐騙醫(yī)療保險(xiǎn)基金和工傷保險(xiǎn)基金的案件在整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)基金詐騙案中占有相當(dāng)?shù)谋壤⒕哂幸欢ǖ钠毡樾?。造成這一現(xiàn)狀的原因是提供醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售機(jī)構(gòu)在給患者的治療方案和用藥上具有很大的隨意性，缺乏規(guī)范的管理。因此，筆者建議，國家應(yīng)出臺(tái)相關(guān)法律文件，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)的處方原則、處方醫(yī)生的資格、處方的審核程序、病歷及處方的電子化、病歷及處方的歸檔管理、法律責(zé)任等事項(xiàng)進(jìn)行明確規(guī)定。

3．社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理制度從國內(nèi)外的實(shí)踐看，通過偽造、變造社會(huì)保險(xiǎn)檔案騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇是社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的重要方式。因此，建立專門的社會(huì)保險(xiǎn)檔案制度對(duì)于有效預(yù)防社會(huì)保險(xiǎn)欺詐具有重要的意義。所謂社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案，是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過程中，直接形成的具有保存和利用價(jià)值的專業(yè)性文字材料、電子文檔、圖表、聲像等不同載體的歷史記錄。社會(huì)保險(xiǎn)基金管理表面看是管錢，其實(shí)管理的是參保人的權(quán)益記錄，參保人的繳費(fèi)記錄是其未來獲得社保待遇的依據(jù)，記錄的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性等對(duì)于參保人而言非常重要。對(duì)于某個(gè)具體勞動(dòng)者來講，社會(huì)保險(xiǎn)檔案是認(rèn)定其社會(huì)保險(xiǎn)資格、應(yīng)否享有某種社會(huì)保險(xiǎn)待遇和計(jì)算具體待遇數(shù)額的基本依據(jù)。此外，全面、客觀、真實(shí)的社會(huì)保險(xiǎn)檔案也是社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)查證和認(rèn)定社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的基本證據(jù)。日本的“幽靈人瑞②”和希臘的“幽靈退休者”得以產(chǎn)生的一個(gè)主要原因是養(yǎng)老保險(xiǎn)檔案管理制度不夠完善，缺乏有效的檔案監(jiān)管。2009年7月23日國務(wù)院人力資源和社會(huì)保障部與國家檔案局共同制定了《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定(試行)》。該規(guī)定對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)檔案管理做了基本規(guī)定，但還不夠完善，需要在以下幾個(gè)方面進(jìn)行充實(shí)和完善:第一，應(yīng)允許社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過簽訂協(xié)議委托所在地的專門檔案 管理機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)檔案進(jìn)行專項(xiàng)管理。第二，明確規(guī)定各類社會(huì)保險(xiǎn)檔案材料的收集、整理和報(bào)送主體。第三，適當(dāng)擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)檔案的歸檔范圍，包括農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程形成的專業(yè)性文件材料;社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利人享受醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)服務(wù)的處方、病歷等資料。第四，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)檔案電子化并與社會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，以便于相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員查詢。第五，出臺(tái)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)檔案管理操作指南，完善社會(huì)保險(xiǎn)檔案管理規(guī)程。

4．社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐抽查制度從國外的經(jīng)驗(yàn)看，完善的社會(huì)保險(xiǎn)基金抽查制度能有效預(yù)防社會(huì)保險(xiǎn)欺詐。我國應(yīng)該充分借鑒其他國家和地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國的實(shí)際情況，制定《社會(huì)保險(xiǎn)基金使用抽查管理辦法》，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金使用抽查的管理機(jī)構(gòu)、抽查對(duì)象的確定方法、抽查措施、抽查程序、抽查結(jié)果的處理、法律責(zé)任等基本事項(xiàng)進(jìn)行明確規(guī)定。筆者認(rèn)為，可在省一級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門中設(shè)置專門的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)，并由該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)社會(huì)保險(xiǎn)基金的使用抽查。社會(huì)保險(xiǎn)基金使用抽查機(jī)構(gòu)可根據(jù)一定時(shí)期內(nèi)本轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐事件的發(fā)生情況及其分布特點(diǎn)，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金使用中可能產(chǎn)生的欺詐風(fēng)險(xiǎn)按類型進(jìn)行高、中、低評(píng)級(jí)，對(duì)于存在高欺詐風(fēng)險(xiǎn)的地區(qū)、行業(yè)、單位或個(gè)人應(yīng)正式列為抽查對(duì)象。在鎖定抽查對(duì)象后，經(jīng)所在單位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，抽查機(jī)構(gòu)的工作人員憑有效證件有權(quán)對(duì)被抽查對(duì)象享受相關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)待遇的事實(shí)依據(jù)進(jìn)行調(diào)查，包括查閱和復(fù)印相關(guān)書面材料、詢問相關(guān)機(jī)構(gòu)工作人員、約談社會(huì)保險(xiǎn)受益人、詢問相關(guān)證人、調(diào)取有關(guān)影像資料等，相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員應(yīng)予以配合。抽查機(jī)構(gòu)對(duì)抽查結(jié)果應(yīng)分別做出處理，對(duì)存在欺詐但不構(gòu)成犯罪的依法自行進(jìn)行處理，對(duì)構(gòu)成犯罪的移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

(四)強(qiáng)化政府審計(jì)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的行政執(zhí)法監(jiān)督

健全的執(zhí)法機(jī)構(gòu)是反欺詐法律制度得以實(shí)施的保障。［3］我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》第78條規(guī)定:“財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)按照各自職責(zé)，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況實(shí)施監(jiān)督”。近年來，我國加大了對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的政府審計(jì)監(jiān)督，不僅各級(jí)政府審計(jì)部門加大了對(duì)由本級(jí)政府管理的包括社會(huì)保險(xiǎn)基金在內(nèi)的整個(gè)社會(huì)保障基金的審計(jì)力度，國家審計(jì)署也開展了社會(huì)保險(xiǎn)基金專項(xiàng)審計(jì)，先后了國家審計(jì)署《2012年第34號(hào)公告:全國社會(huì)保障資金審計(jì)結(jié)果》、《社?；饡?huì)基金管理及2013年度預(yù)算執(zhí)行情況和其他財(cái)政收支情況審計(jì)結(jié)果》，此外，還對(duì)新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金進(jìn)行了審計(jì)。通過審計(jì)，審計(jì)部門發(fā)現(xiàn)了大量違規(guī)違法使用社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為，對(duì)此，審計(jì)部門就如何完善社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管制度和改進(jìn)相關(guān)管理工作提出了有針對(duì)性的建議，對(duì)于預(yù)防和發(fā)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為發(fā)揮了重要作用。政府審計(jì)的權(quán)威性、全面性和規(guī)范性使得其在社會(huì)保險(xiǎn)基金執(zhí)法監(jiān)管中發(fā)揮著獨(dú)特的作用，可以有效威懾和遏制社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的發(fā)生。為此，筆者建議，正式建立社會(huì)保險(xiǎn)基金政府年度審計(jì)制度，社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)一級(jí)政府的審計(jì)部門應(yīng)對(duì)由本級(jí)政府管理的社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集、托管、投資和支付情況進(jìn)行專門審計(jì)，并向社會(huì)公開披露審計(jì)結(jié)果，國家審計(jì)署則應(yīng)對(duì)全國包括社會(huì)保險(xiǎn)基金在內(nèi)的整個(gè)社會(huì)保障基金進(jìn)行年度審計(jì)，并公開審計(jì)結(jié)果。

四、社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的司法對(duì)策

(一)適當(dāng)擴(kuò)大人民法院受理社會(huì)保險(xiǎn)爭議范圍

關(guān)于人民法院受理社會(huì)保險(xiǎn)爭議的規(guī)定主要是《最高人民法院關(guān)于審理勞動(dòng)爭議案件適用法律若干問題的解釋》。具體包括:一是《最高人民法院關(guān)于審理勞動(dòng)爭議案件適用法律若干問題的解釋

(一)》(法釋〔2001〕14號(hào))，該司法解釋第1條規(guī)定:“勞動(dòng)者退休后，與尚未參加社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌的原用人單位因追索養(yǎng)老金、醫(yī)療費(fèi)、工傷保險(xiǎn)待遇和其他社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)而發(fā)生的糾紛，當(dāng)事人不服勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)做出的裁決，依法向人民法院起訴的，人民法院應(yīng)當(dāng)受理”。二是《最高人民法院關(guān)于審理勞動(dòng)爭議案件適用法律若干問題的解釋

(二)》(法釋〔2006〕6號(hào))，該司法解釋第6條規(guī)定:“勞動(dòng)者因?yàn)楣?、職業(yè)病，請求用人單位依法承擔(dān)給予工傷保險(xiǎn)待遇的爭議，經(jīng)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)仲裁后，當(dāng)事人依法起訴的，人民法院應(yīng)予受理”。三是《最高人民法院關(guān)于審理勞動(dòng)爭議案件適用法律若干問題的解釋

(三)》(法釋〔2010〕12號(hào))，該司法解釋第1條規(guī)定:“勞動(dòng)者以用人單位未為其辦理社會(huì)保險(xiǎn)手續(xù)，且社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能補(bǔ)辦導(dǎo)致其無法享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇為由，要求用人單位賠償損失而發(fā)生爭議的，人民法院應(yīng)予受理”。根據(jù)上述規(guī)定，人民法院只受理因用人單位沒有為勞動(dòng)者建立社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系而引發(fā)的勞動(dòng)者訴用人單位社會(huì)保險(xiǎn)爭議案件，以及勞動(dòng)者因?qū)趧?dòng)爭議仲裁委員會(huì)就本人因工傷、職業(yè)病，請求用人單位依法承擔(dān)給予工傷保險(xiǎn)待遇的爭議所做的裁決不服而提起的訴訟。筆者認(rèn)為，人民法院可以適當(dāng)擴(kuò)大有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)待遇案件的受理范圍，將勞動(dòng)者提起的社會(huì)保險(xiǎn)訴訟全部納入人民法院的受理范圍。這不僅可以及時(shí)有效地維護(hù)勞動(dòng)者的社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益，而且可以有效地遏制和震懾因此而衍生的社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為。通過建立特殊的訴訟制度來有效防止社會(huì)保險(xiǎn)欺詐是一些社會(huì)保險(xiǎn)制度比較發(fā)達(dá)的國家的經(jīng)驗(yàn)，如美國就有社會(huì)保險(xiǎn)欺詐促訟制度，即允許公民個(gè)人就社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為以本人名義提起訴訟，并按比例分享罰款。這不僅有利于調(diào)動(dòng)普通民眾參與社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的積極性，而且可以大大增加社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的有效性，還可以明顯降低社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的成本。為此，筆者建議，對(duì)于用人單位因少繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)而引發(fā)的勞動(dòng)者起訴案件，以及因社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒絕支付、延遲支付、不足額支付社會(huì)保險(xiǎn)金而引發(fā)的訴訟，人民法院應(yīng)直接受理，而不必以經(jīng)過勞動(dòng)爭議仲裁為前置程序，在條件成熟后也可以引入社會(huì)保險(xiǎn)欺詐促訟制度。

(二)充分利用社會(huì)保險(xiǎn)欺詐典型案件公開審理的宣傳教育功能

利用司法活動(dòng)進(jìn)行宣傳教育是我國《人民法院組織法》、《人民檢察院組織法》規(guī)定的人民法院和人民檢察院的法定職責(zé)。司法審判不僅是對(duì)具體個(gè)案涉案人員的行為進(jìn)行司法評(píng)判和法律制裁，其審理中控辯雙方對(duì)案件事實(shí)的舉證、質(zhì)證，合議庭的認(rèn)證以及對(duì)當(dāng)事人行為法律性質(zhì)的分析和認(rèn)定，公訴人對(duì)相關(guān)法律規(guī)定適用的分析，以及被告人認(rèn)罪悔過的陳述對(duì)于參加旁聽人員了解我國相關(guān)政策和法律規(guī)定，知曉案件所涉行為的邊界，明確犯罪行為的法律后果，從而得到生動(dòng)形象的法治教育具有特殊的功能和價(jià)值。為此，筆者建議，人民法院可選擇一些宣傳教育價(jià)值比較突出的社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件進(jìn)行公開審理，邀請人社部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人大代表、政協(xié)委員、工會(huì)代表、用人單位代表、勞動(dòng)者代表、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)、新聞媒體來旁聽案件的審理，充分發(fā)揮人民法院和人民檢察院在社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐中的獨(dú)特功能和優(yōu)勢。

(三)充分發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件司法建議的完善改進(jìn)作用

司法建議是司法機(jī)關(guān)職能活動(dòng)的延伸。人民法院、人民檢察院作為我國的審判機(jī)關(guān)和檢察機(jī)關(guān)，通過對(duì)案件的審理，不僅可以對(duì)具體案件的違法犯罪事實(shí)進(jìn)行全面系統(tǒng)的把握，而且能夠?qū)Π讣l(fā)生的原因進(jìn)行深入的了解和剖析。在此基礎(chǔ)上，人民法院和人民檢察院如果通過向有關(guān)管理機(jī)構(gòu)或組織單位提出司法建議的形式就國家相關(guān)政策法律的完善和具體工作的改進(jìn)提出正式建議，將大大提高打擊有關(guān)領(lǐng)域違法犯罪行為的針對(duì)性和有效性。2010年，重慶市人民檢察院第四分院在偵辦一起新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金詐騙案的過程中發(fā)現(xiàn)，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理中存在諸多不完善之處，案件審結(jié)后負(fù)責(zé)該案的檢察官們專門給原衛(wèi)生部部長寫信，信中對(duì)騙取新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的嚴(yán)峻形勢以及案件發(fā)生的原因進(jìn)行了深入分析，并就如何完善相關(guān)政策和監(jiān)管工作提出了具體的建議。此外，偵辦該案的檢察官們還通過檢察信息的形式，逐級(jí)向上反映了相關(guān)情況。最高人民檢察院和原衛(wèi)生部對(duì)此給予了高度肯定，最高人民檢察院針對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療詐騙案，在全國范圍內(nèi)開展了統(tǒng)計(jì)分析，為我國農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善和改革提供了實(shí)證依據(jù)，衛(wèi)生部也專門致函重慶市檢察院第四分院表示感謝，并表示對(duì)其所反映的有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理中的問題高度關(guān)注，對(duì)提出的建議進(jìn)行了認(rèn)真研究，并完善了相關(guān)監(jiān)管措施。筆者建議，人民法院和人民檢察院可結(jié)合所審理的有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)基金的案件，通過向人力資源和社會(huì)保障部門、衛(wèi)生計(jì)生部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)、相關(guān)組織單位等社會(huì)保險(xiǎn)基金相關(guān)管理部門和機(jī)構(gòu)單位有針對(duì)性地提出司法建議的方式，就如何完善社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作提出建議，從而有效預(yù)防社會(huì)保險(xiǎn)基金詐騙案件的發(fā)生。

作者：張新民 單位：西南大學(xué)法學(xué)院