調(diào)節(jié)不足的視覺(jué)訓(xùn)練思路探析

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摘要：通過(guò)對(duì)3例調(diào)節(jié)不足合并集合不足的患者進(jìn)行眼科基礎(chǔ)檢查、屈光檢查和視功能檢查，得出結(jié)果并進(jìn)行分析評(píng)估，討論對(duì)其應(yīng)該進(jìn)行的視覺(jué)訓(xùn)練思路，包括訓(xùn)練室訓(xùn)練和家庭訓(xùn)練，合理安排訓(xùn)練來(lái)改善視功能問(wèn)題。期間進(jìn)行視功能復(fù)查，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練進(jìn)度，有效完成訓(xùn)練并建立舒適的雙眼視功能。訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行隨訪，以了解需要家庭訓(xùn)練的患者進(jìn)行訓(xùn)練的情況以及訓(xùn)練后的用眼情況。實(shí)際訓(xùn)練結(jié)束后，效果良好，視功能有所改善，視覺(jué)質(zhì)量得到進(jìn)一步提高，并囑患者不適隨診。

關(guān)鍵詞：視覺(jué)訓(xùn)練；調(diào)節(jié)不足；集合不足

目前，隨著我國(guó)科技信息的迅速發(fā)展以及電子工具使用的普適化，存在視力問(wèn)題的青少年人數(shù)急劇增加，此處所說(shuō)的問(wèn)題不僅僅局限于視力的下降，也包括越來(lái)越多的視功能問(wèn)題。如：有的青少年主訴看書有重影，而看遠(yuǎn)并不存在重影問(wèn)題，有的青少年則抱怨長(zhǎng)時(shí)間看書后再看黑板時(shí)需間隔一會(huì)兒才能看清楚，還有的青少年不愿或者不能長(zhǎng)時(shí)間看近。而這些問(wèn)題大都需要對(duì)其視功能進(jìn)行評(píng)估，然后進(jìn)行正確的診斷和治療來(lái)幫助他們協(xié)調(diào)使用雙眼視功能。針對(duì)這類情況，本文將從調(diào)節(jié)不足合并集合不足這種比較常見(jiàn)的視功能問(wèn)題入手分析，進(jìn)一步闡述對(duì)其進(jìn)行視覺(jué)訓(xùn)練的基本思路。

1病例一

患者情況：小田，8歲，主訴體檢有散光，視力下降快，視遠(yuǎn)模糊，看近時(shí)間長(zhǎng)，眼睛容易疲勞。檢查裸眼視力：OD：0.6OS：0.5看遠(yuǎn)和看近檢查眼位均是遮蓋去遮蓋眼位不動(dòng)，交替遮蓋眼位輕微外→中。屈光檢查：復(fù)方托吡卡胺快散后進(jìn)行驗(yàn)光，結(jié)果如下：OD：-0.75DS/-2.00DC×180=1.0OS：-1.00DS/-2.25DC×175=0.9第二日復(fù)查：OD：-0.50DS/-2.00DC×180=1.0OS：-1.00DS/-2.25DC×175=0.9針對(duì)以上病例，小田屈光方面主要是散光和輕度近視造成視遠(yuǎn)模糊，而看近時(shí)間長(zhǎng)容易疲勞則有可能是視功能出現(xiàn)問(wèn)題。首先，看近水平隱斜量遠(yuǎn)大于看遠(yuǎn)，而看近正融像性輻輳儲(chǔ)備剛好是看近隱斜量的2倍，處在Sheard準(zhǔn)則的邊緣要求上，所以可能會(huì)有疲勞癥狀，加上NPC輕度遠(yuǎn)移，AC/A降低等檢查結(jié)果，基本上可以診斷為集合不足。在調(diào)節(jié)問(wèn)題上負(fù)片翻轉(zhuǎn)困難，PRA輕度降低，調(diào)節(jié)幅度的降低等均是調(diào)節(jié)不足的體征。由此可診斷為調(diào)節(jié)不足合并集合不足。因此，首先選擇按照復(fù)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行戴鏡矯正，解決看遠(yuǎn)不清晰的問(wèn)題，配戴無(wú)明顯不適后開(kāi)始視覺(jué)訓(xùn)練。根據(jù)小田的實(shí)際情況，安排了每周一到兩次的訓(xùn)練，每次三種工具訓(xùn)練45分鐘左右，訓(xùn)練實(shí)際進(jìn)行了三個(gè)月，中間安排過(guò)三次復(fù)查。前期使用Brock線建立生理性復(fù)視，單眼鏡片閱讀和排序感受調(diào)節(jié)對(duì)于眼睛視物的影響，正負(fù)鏡片均衡交錯(cuò)進(jìn)行。單眼訓(xùn)練遠(yuǎn)近字母表以改善單眼調(diào)節(jié)靈敏度，提高單眼調(diào)節(jié)幅度，此外，BO立體鏡幫助改善融像功能。中期使用單眼翻轉(zhuǎn)拍進(jìn)一步提高單眼調(diào)節(jié)功能，難度逐步增大，從±1.00D到+2.00D/-5.00D，患者本身融像范圍不是特別小，所以更著重安排了調(diào)節(jié)的訓(xùn)練。Brock線拉近集合近點(diǎn)，多種偏振立體圖逐步擴(kuò)大正負(fù)融像范圍，尤其是正融像范圍，裂隙尺對(duì)正負(fù)融像范圍擴(kuò)大也有幫助，同時(shí)避免了訓(xùn)練的重復(fù)性。后期安排Brock線訓(xùn)練自主集合能力，雙眼翻轉(zhuǎn)拍提高雙眼調(diào)節(jié)靈敏度，救生圈卡進(jìn)一步提高自主融像能力。中后期又加入了家庭訓(xùn)練幫助鞏固，家庭訓(xùn)練是±2.00D翻轉(zhuǎn)拍，每?jī)商熳鲆淮?，每次雙眼各三遍。三個(gè)月訓(xùn)練結(jié)束后，患者自述看書時(shí)間長(zhǎng)也不會(huì)特別疲勞，由結(jié)束訓(xùn)練后的檢查結(jié)果也可知水平隱斜量基本沒(méi)有改變，但是看近正融像范圍擴(kuò)大了，調(diào)節(jié)功能也有明顯增強(qiáng)。整體而言，基本解決了視功能問(wèn)題，后期仍在定期復(fù)查。

2病例二

患者情況：小張，14歲，主訴一眼視力不好，視近易疲勞。檢查舊鏡視力：OD：0.5OS：0.7原鏡度數(shù)：OD：-3.00DS/-0.75DC×180OS：-0.75DS/-0.50DC×10看遠(yuǎn)遮蓋去遮蓋檢查眼位不動(dòng)，看近遮蓋去遮蓋眼位輕微外→中。屈光檢查：復(fù)方托吡卡胺快散后驗(yàn)光數(shù)據(jù)如下：OD：-4.25DS/-1.75DC×180=1.0OS：-1.00DS/-1.50DC×10=1.0第二日復(fù)驗(yàn)：OD：-4.00DS/-1.50DC×180=1.0OS：-1.00DS/-1.25DC×10=1.0對(duì)于這個(gè)病例，患者屈光方面主要是屈光參差過(guò)大，極有可能有視功能問(wèn)題，所以進(jìn)行視功能檢查十分必要。首先，看近水平隱斜量遠(yuǎn)大于看遠(yuǎn)的，且看近正融像性輻輳儲(chǔ)備達(dá)不到看近水平隱斜量的2倍，加上NPC輕度遠(yuǎn)移，AC/A降低，基本上可以診斷為集合不足，而在調(diào)節(jié)問(wèn)題上存在左右雙眼調(diào)節(jié)的不均等，且多項(xiàng)調(diào)節(jié)指標(biāo)存在異常，均是調(diào)節(jié)不足的體征。因此診斷為調(diào)節(jié)不足合并集合不足。首先選擇根據(jù)復(fù)驗(yàn)結(jié)果戴鏡矯正，解決原鏡欠矯的問(wèn)題，佩戴無(wú)明顯不適后開(kāi)始視覺(jué)訓(xùn)練。根據(jù)小張的實(shí)際情況，安排了每周一到兩次，每次三種訓(xùn)練工具，實(shí)際連續(xù)訓(xùn)練了四個(gè)月，并安排過(guò)三次復(fù)查，并且在第二次訓(xùn)練后就安排了家庭訓(xùn)練。訓(xùn)練室前期使用鏡片閱讀和排序來(lái)感受調(diào)節(jié)，達(dá)到刺激和放松的目的，Brock線建立生理性復(fù)視和改變集合近點(diǎn)，還有依次使用不同難度的翻轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練單眼調(diào)節(jié)靈敏度。中期訓(xùn)練融像范圍，包括偏振立體圖和裂隙尺，小張外隱斜比較大，所以需要比較大的正融像范圍來(lái)幫助控制外隱斜，改善癥狀。后期主要是使用翻轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練雙眼調(diào)節(jié)靈敏度，棱鏡翻轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練正負(fù)聚散靈敏度以及救生圈卡和偏心圓卡訓(xùn)練自主性集合。家庭訓(xùn)練包括Brock線，翻轉(zhuǎn)拍和遠(yuǎn)近字母表，每天一種訓(xùn)練工具，持續(xù)15分鐘，幫助加快訓(xùn)練室的訓(xùn)練以及盡快改善其用眼不協(xié)調(diào)，建立比較平衡舒適的雙眼視功能。四個(gè)月的訓(xùn)練結(jié)束后，復(fù)查結(jié)果良好，融像范圍擴(kuò)大很多，可以輕松地控制看近時(shí)比較大的外隱斜量，同時(shí)家庭訓(xùn)練繼續(xù)進(jìn)行并隨訪。

3病例三

患者情況：小高，9歲，主訴用眼后頭疼，視物模糊。檢查裸眼視力：OD：0.6OS：0.6看遠(yuǎn)遮蓋去遮蓋和交替遮蓋檢查眼位均不動(dòng)，看近遮蓋去遮蓋眼位不動(dòng)，交替遮蓋眼位移動(dòng)方向?yàn)橥狻?。屈光檢查：復(fù)方托吡卡胺快散后驗(yàn)光：OD：+2.25DS=0.9OS：+2.50DS=0.9第二日復(fù)驗(yàn)：OD：+0.75DS=0.9OS：+1.00DS=0.9就這個(gè)病例而言，不同于前兩個(gè)，患者屈光方面主要是輕度遠(yuǎn)視，這個(gè)度數(shù)的遠(yuǎn)視不應(yīng)該有明顯的不適及視力的降低，因此進(jìn)行視功能檢查。首先，看近水平隱斜量略大于看遠(yuǎn)，加上NPC明顯遠(yuǎn)移，AC/A在正常的邊緣，初步診斷為集合不足，而在調(diào)節(jié)問(wèn)題上存在調(diào)節(jié)幅度降低，負(fù)片翻轉(zhuǎn)困難，PRA降低等，可判斷是調(diào)節(jié)不足。因此可診斷為調(diào)節(jié)不足合并集合不足。首先選擇復(fù)驗(yàn)結(jié)果戴鏡矯正，解決視物不夠清晰的問(wèn)題，佩戴無(wú)明顯不適后開(kāi)始進(jìn)行視覺(jué)訓(xùn)練。根據(jù)患者的實(shí)際情況，安排了每周一到兩次，每次三種訓(xùn)練工具，訓(xùn)練實(shí)際進(jìn)行了兩個(gè)多月，包括一次復(fù)查。前期使用鏡片閱讀和排序，遠(yuǎn)近字母表，單眼翻轉(zhuǎn)拍改善單眼調(diào)節(jié)功能，由于調(diào)節(jié)功能實(shí)在薄弱，因此前期基礎(chǔ)調(diào)節(jié)工具使用較多。Brock線建立生理性復(fù)視和改變集合近點(diǎn)，患者的NPC明顯遠(yuǎn)移，因此Brock線一直貫穿整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程，此外，使用BO立體鏡模擬看遠(yuǎn)訓(xùn)練融像范圍。中期訓(xùn)練工具包括偏振立體圖，紅綠立體圖和裂隙尺，由于看近融像范圍并不小，因此中期訓(xùn)練融像范圍較快完成。后期進(jìn)行了雙眼調(diào)節(jié)靈敏度和正負(fù)聚散靈敏度的訓(xùn)練，此處使用了棱鏡翻轉(zhuǎn)拍，還使用救生圈卡訓(xùn)練自主性集合能力。中期加入了家庭訓(xùn)練，包括Brock線和±2.00D翻轉(zhuǎn)拍，每天做Brock線10分鐘和每?jī)商旆D(zhuǎn)拍雙眼各3遍，幫助儲(chǔ)備正常的調(diào)節(jié)幅度和訓(xùn)練調(diào)節(jié)靈敏度。兩個(gè)月訓(xùn)練后初見(jiàn)成效，復(fù)查結(jié)果良好，家庭訓(xùn)練繼續(xù)進(jìn)行并密切隨訪。以上三個(gè)病例都是調(diào)節(jié)不足合并集合不足，但是訓(xùn)練的重點(diǎn)又有不同之處，調(diào)節(jié)功能相對(duì)較弱的需要加強(qiáng)調(diào)節(jié)訓(xùn)練，再進(jìn)行集合訓(xùn)練，而調(diào)節(jié)功能沒(méi)有很差但集合功能較差的，需要完成調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)訓(xùn)練，再加強(qiáng)集合訓(xùn)練擴(kuò)大融像范圍，拉近集合近點(diǎn)，以便改善集合功能。調(diào)節(jié)不足合并集合不足的患者通常是調(diào)節(jié)引起的集合問(wèn)題，一般需要訓(xùn)練單眼調(diào)節(jié)功能，達(dá)到一定水平時(shí)再進(jìn)行一些基礎(chǔ)的集合功能的訓(xùn)練，后面是雙眼調(diào)節(jié)和雙眼聚散靈活度以及自主集合功能的訓(xùn)練。當(dāng)然視覺(jué)訓(xùn)練的基本思路雖然重要，但是在訓(xùn)練過(guò)程中也需要根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整，合理地安排訓(xùn)練，幫助改善視功能問(wèn)題，建立舒適的雙眼視。

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作者:呂星瑤 單位:北京大學(xué)第一醫(yī)院小兒眼科