有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)后分析

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【摘要】目的分析眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)與有晶狀體眼后房型人工晶狀體(ICL)植入術(shù)后拱高的相關(guān)性。方法回顧分析2018年1月~2019年12月于我院行ICL植入術(shù)患者的臨床資料。記錄術(shù)前中央前房深度(ACD)、角膜水平白到白(WTW)直徑、晶狀體厚度(LT)、晶狀體矢高(CLR)及術(shù)后3個(gè)月拱高，分析各項(xiàng)眼前節(jié)參數(shù)與拱高的相關(guān)性。結(jié)果本研究共納入33例(58眼)，術(shù)前平均等效球鏡為(-10.54±2.84)D，WTW為(11.45±0.27)mm，ACD為(3.12±0.17)mm，LT為(3.72±0.26)mm，CLR為(206.72±157.58)μm，術(shù)后3個(gè)月平均拱高為(410.31±146.11)μm。年齡與拱高無明顯相關(guān)性(P=0.058)。術(shù)前ACD、WTW、LT、CLR與拱高具有顯著相關(guān)性，其中ACD、WTW與拱高呈正相關(guān)(P=0.001,P=0.039)，LT、CLR與拱高呈負(fù)相關(guān)(P=0.041,P<0.001)。結(jié)論ICL植入術(shù)后拱高與術(shù)前ACD、WTW呈正相關(guān)，與LT、CLR呈負(fù)相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】有晶狀體眼人工晶狀體；拱高；眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)

有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantablecollamerlens,ICL)植入術(shù)是眼內(nèi)屈光手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式，具有良好的安全性及有效性[1-2]。其中可植入型膠原人工晶狀體是目前國內(nèi)外應(yīng)用最多的后房型人工晶狀體。ICL具有特殊的雙面拱形結(jié)構(gòu)，置于虹膜和自然晶狀體前囊及前部懸韌帶之間，通過襻固定于睫狀溝。拱高是指ICL后表面與自然晶狀體前表面的垂直距離，是評估ICL植入術(shù)后安全性的重要指標(biāo)。拱高過高會引起前房變淺、瞳孔阻滯、閉角型青光眼等并發(fā)癥；拱高過低會引起晶狀體前囊下混濁、人工晶狀體偏心旋轉(zhuǎn)移位等并發(fā)癥[3]。理想的拱高是避免ICL術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵因素之一。如何通過術(shù)前的眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)預(yù)測ICL植入術(shù)后拱高，一直是近年來學(xué)者們研究的焦點(diǎn)。既往研究[4-11]認(rèn)為，中央前房深度(anteriorchamberdepth,ACD)、角膜水平白到白(white-to-white，WTW)直徑、ICL尺寸、晶狀體矢高(crystallinelensrise,CLR)、晶狀體位置(lensposition,LP,LP=ACD+1/2晶狀體厚度)都可能與拱高有一定相關(guān)性，但尚無定論，有待進(jìn)一步研究。本研究通過回顧我科近年行ICL植入術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后病例資料，分析眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)與ICL植入術(shù)后拱高的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1資料

本研究為回顧性分析。將2018年1月~2019年12月于廣東省人民醫(yī)院眼科行ICL植入術(shù)的患者納入研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18~45歲；最佳矯正視力20/50或更高；屈光狀態(tài)穩(wěn)定至少1年；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2000個(gè)/mm2；ACD≥2.6mm；晶狀體透明；眼壓9~21mmHg(1mmHg=0.133kPa)。排除標(biāo)準(zhǔn)：圓錐角膜或其他角膜擴(kuò)張性變化處于未穩(wěn)定狀態(tài)；角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良；活動性眼部病變或感染；高眼壓癥或青光眼；明顯影響視力的視網(wǎng)膜病變；既往有角膜屈光手術(shù)史或內(nèi)眼手術(shù)史；嚴(yán)重焦慮、抑郁等心理、精神疾病。所有患者都充分了解手術(shù)的細(xì)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)并簽署《手術(shù)知情同意書》。本研究經(jīng)過廣東省人民醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1術(shù)前評估

術(shù)前所有患者均接受視力、非接觸式眼壓測量、擴(kuò)瞳驗(yàn)光、裂隙燈顯微鏡、擴(kuò)瞳眼底檢查、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、角膜地形圖、超聲生物顯微鏡等常規(guī)檢查。眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)檢查包括：Orbscan眼前節(jié)分析系統(tǒng)(OrbscanⅡ，Bausch&Lomb，USA)測量ACD以及WTW直徑；Lenstar(LS900,Haag-streit,USA)檢查測量晶狀體厚度(lensthickness,LT)；Pentacam(Oculus,Germany)檢查測量CLR。LT為晶狀體前囊膜中央至后囊膜中央之間的距離，CLR為晶狀體前囊膜中央至角膜兩側(cè)鞏膜突連線的垂直距離。詳細(xì)記錄各項(xiàng)指標(biāo)。

1.2.2手術(shù)方法

所有患者均由同一醫(yī)師主刀進(jìn)行ICL(VisianICLV4c,STAARSurgicalCompany,Monrovia,CA)植入術(shù)。結(jié)合公式，根據(jù)術(shù)前屈光度、角膜厚度、角膜曲率、水平WTW直徑、ACD計(jì)算ICL度數(shù)及長度。手術(shù)前使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液擴(kuò)大瞳孔。裝載人工晶狀體，于顳側(cè)水平位置作主切口，植入人工晶狀體并向前房注入黏彈劑，調(diào)整晶狀體襻進(jìn)入后房。充分清除前后房黏彈劑，水密切口。術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素滴眼液、糖皮質(zhì)激素滴眼液、非甾體類抗炎滴眼液1~2周。

1.2.3觀察指標(biāo)

術(shù)后1d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月常規(guī)復(fù)查視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡，使用前節(jié)光學(xué)相干層析成像(opticalcoherencetomography,OCT；Optovue,Inc.,Fremont,CA)測量拱高。采用術(shù)后3個(gè)月拱高數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，患者術(shù)后拱高與術(shù)前眼前段參數(shù)的相關(guān)關(guān)系通過Spearman相關(guān)分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本研究共納入33例(58眼)，其中女性26例、男性7例。入組患者平均年齡(26.52±5.45)歲，術(shù)前平均等效球鏡為(-10.54±2.84)D(-19.75~-5.50)、平均最佳矯正視力(logMAR)為(0.01±0.09)(-0.10~0.20)，平均眼壓為(12.91±2.51)mmHg(9~21)、平均ACD為(3.12±0.17)mm(2.81~3.59)、平均WTW直徑為(11.45±0.27)mm(10.9~12.2)、平均LT為(3.72±0.26)mm(3.20~4.20)、平均CLR為(206.72±157.58)μm(-167~581)。術(shù)后1d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月平均裸眼視力(logMAR)分別為-0.01±0.09(-0.10~0.20)、-0.06±0.06(-0.10~0.20)、-0.08±0.06(-0.10~0.10)、-0.08±0.07(-0.10~0.10)，各時(shí)間點(diǎn)平均最佳矯正視力(logMAR)分別為-0.07±0.13(-0.10~0.20)、-0.08±0.10(-0.20~0.10)、-0.09±0.09(-0.20~0.10)、-0.09±0.10(-0.20~0.10)，各時(shí)間點(diǎn)平均眼壓分別為(17.63±2.55)mmHg(12~24)、(15.87±2.43)mmHg(11~23)、(16.12±2.08)mmHg(10~23)、(14.85±2.32)mmHg(9~20)。術(shù)后3個(gè)月平均拱高為(410.31±146.11)μm(74~793)。年齡與拱高無明顯相關(guān)性(P=0.058,r=-0.251)。ACD、WTW直徑、LT、CLR與拱高均具有顯著相關(guān)性，其中ACD和WTW直徑與拱高呈正相關(guān)，LT和CLR與拱高呈負(fù)相關(guān)。ACD與拱高具有正相關(guān)性(P=0.001,r=0.411)，見圖1。WTW直徑與拱高具有正相關(guān)性(P=0.039,r=0.272)，見圖2。LT與拱高具有負(fù)相關(guān)性(P=0.041,r=-0.269)，見圖3。CLR與拱高具有負(fù)相關(guān)性(P=0.000,r=-0.541)，見圖4。

3討論

與角膜屈光手術(shù)相比，ICL植入術(shù)具有矯治屈光不正范圍較大、不受角膜條件限制、減少術(shù)后角膜擴(kuò)張及角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥、保留自然晶狀體及良好的調(diào)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn)，已在全世界廣泛開展，并已被證明是安全、有效的[1-2,12]。然而，ICL植入術(shù)后，過高或過低的拱高也會引起相應(yīng)術(shù)后并發(fā)癥[3]。根據(jù)術(shù)前眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)選擇尺寸合適的ICL，對術(shù)后獲得理想的拱高具有重要意義。本研究通過回顧分析術(shù)前主要眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)與ICL植入術(shù)后拱高的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)ICL植入術(shù)后拱高與術(shù)前ACD、WTW呈顯著正相關(guān)，與LT、CLR呈顯著負(fù)相關(guān)。ICL尺寸是影響拱高的決定性因素之一。目前ICL有4個(gè)直徑尺寸可供選擇：12.1、12.6、13.2、13.7mm。如果選擇了過大尺寸的ICL，會導(dǎo)致拱高過高，引起前房變淺、瞳孔阻滯、閉角型青光眼、色素播散綜合征等并發(fā)癥；如果選擇了過小尺寸的ICL，會導(dǎo)致拱高過低，引起晶狀體前囊下混濁、人工晶狀體偏心旋轉(zhuǎn)移位等并發(fā)癥[13]。目前，傳統(tǒng)的ICL尺寸選擇公式是根據(jù)ACD，在WTW直徑的基礎(chǔ)上增加0.5~1.0mm。當(dāng)2.8mm≤ACD≤3.5mm時(shí)，ICL尺寸為WTW直徑＋0.5mm；當(dāng)ACD＞3.5mm時(shí)，ICL尺寸為WTW直徑＋1.0mm。既往研究[11,14]表明，拱高會受WTW和ACD的影響，WTW直徑越大、ACD越深，術(shù)后拱高會越高。本研究結(jié)果與其相一致，即拱高與術(shù)前ACD、WTW均呈正相關(guān)。但近年來不少文獻(xiàn)[5-6,9]報(bào)道，單純根據(jù)ACD和WTW直徑并不能準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后拱高，拱高的評估應(yīng)結(jié)合更多的眼內(nèi)生物學(xué)參數(shù)。因此，結(jié)合既往臨床觀察，本研究同時(shí)納入了另外2個(gè)常用的晶狀體相關(guān)生物學(xué)參數(shù)LT和CLR。Zeng等的系列研究提示，較厚的LT和較淺的ACD，是引起術(shù)后異常拱高的重要因素，會增加ICL置換術(shù)的發(fā)生率[15]；并提出需要注意術(shù)前LP，認(rèn)為術(shù)后1年拱高與術(shù)前LP呈正相關(guān)，術(shù)前ACD較淺和晶狀體位置較前的眼，術(shù)后拱高較低[10]。另外，Gonzalez-Lopez等[4]的研究報(bào)道，CLR的高度會影響術(shù)前ACD的大小，從而影響ICL的尺寸選擇及術(shù)后拱高。本研究對LT和CLR分別與拱高進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，拱高與LT和CLR均呈顯著負(fù)相關(guān)，即術(shù)前LT越厚，CLR越高，術(shù)后拱高越低。這提示我們，LT和CLR也是影響ICL植入術(shù)后拱高的重要因素。在術(shù)前選擇ICL尺寸及預(yù)測術(shù)后拱高時(shí)，需要結(jié)合LT和CLR來評估眼前節(jié)的綜合形態(tài)。如果遇到晶狀體較厚、CLR較高的患者，或晶狀體雖然不厚、但CLR偏高、晶狀體整體結(jié)構(gòu)呈前移狀態(tài)的患者，為避免出現(xiàn)術(shù)后異常的低拱高，在ACD較深和周邊前房開放的前提下，可考慮選擇偏大一尺寸的ICL作為備用。Kamiya等[11]及Alfonso等[16]的研究分別納入20~59歲(123眼)及20~47歲(351眼)的患者，結(jié)果均表明，年齡與ICL術(shù)后3個(gè)月拱高呈負(fù)相關(guān)，即年齡越小，術(shù)后拱高越高。本研究結(jié)果顯示年齡與拱高無明顯相關(guān)性，與既往研究不一致，考慮是由于本研究病例數(shù)偏少，入組對象年齡較集中在21~31歲。本研究仍存在一定局限性，后續(xù)仍需要進(jìn)行更大樣本量、更長隨訪時(shí)間的觀察，并使用固定的檢查儀器分析拱高的影響因素。綜上所述，ICL植入術(shù)后拱高與術(shù)前ACD、WTW呈顯著正相關(guān)，與CLR、LT呈顯著負(fù)相關(guān)。這提示我們，在術(shù)前選擇ICL尺寸時(shí)，除了根據(jù)ACD、WTW及傳統(tǒng)公式提示的結(jié)果外，還應(yīng)該結(jié)合晶狀體相關(guān)生物學(xué)參數(shù)LT、CLR，綜合考慮酌情調(diào)整ICL尺寸，以期獲得術(shù)后理想的拱高。

參考文獻(xiàn)

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2.曲海燕,張浩潤,邵文鵬,等.高度近視患者行ICL植入術(shù)后拱高變化的影響因素分析[J].國際眼科雜志,2019,19(3):514-516.

作者：楊誠 張慧青 徐莉 藍(lán)劍青 潘羽蔚 李娟 謝文娟 廖偉雄 曾錦 單位：南方醫(yī)科大學(xué)附屬廣東省人民醫(yī)院 南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院